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1 Diabetes y Embarazo José Luis Martín Manzano C.S. Doctores. Granada

2 Introducción La diabetes mellitus constituye la alteración metabólica que más frecuentemente se asocia al embarazo afectando al pronóstico de la madre y al del futuro hijo. 1% diabetes pregestacional 5-12% diabetes gestacional

3 Fisiología La insulinemia fetal dependen de la glucemia materna El crecimiento i fetal no depende d de la hormona de crecimiento, sino de la insulinemia. La insulina es la principal hormona anabólica del feto

4 Fisiopatología DMPG: Hay disminución de los requerimientos de insulina en I trimestre y un aumento progresivo en II y III trimestre. DMG: Aparición en II trimestre en general después de las 22 semanas. Con normoglucemia en ayunas e hiperglucemia postprandial. Ambas: Aumento de la lipolisis

5 Hiperglucemia Materna Feto Mayor tasa de abortos Más malformaciones congénitas Macrosomía Hiperglucemia periconcepcional i Hiperglucemia 2º y 3º trimestre Infecciones urinarias Candidiasis vaginal Estados hipertensivos

6 Clasificación de la Diabetes en el Embarazo (OMS 1998) Diabetes Diabetes mellitus tipo 1 Pregestacional Diabetes mellitus tipo 2 Otros tipos de diabetes mellitus Diabetes Gestacional Intolerancia glucídica del embarazo Diabetes preexistente no conocida

7 Diabetes Mellitus Gestacional

8 Diabetes Gestacional. Definición Intolerancia hidrocarbonada de intensidad variable, con comienzo o primer reconocimiento durante la gestación, independientemente del tratamiento empleado para su control y de su evolución postparto. Prevalencia: 88% 8,8% (Estudio (Etdi multicéntrico ltiéti español)

9 Factores asociados con el desarrollo de diabetes gestacional Edad > 24 años Historia familiar de diabetes Etnias con alta prevalencia de DMG Antecedentes obstétricos adversos Obesidad Dislipemia Hipertensión arterial Ovarios poliquísticos Multiparidad Menarquia retrasada Empleo de corticoides o fármacos beta miméticos Empleo de corticoides o fármacos beta miméticos Peso elevado al nacer

10 Criterios Diagnósticos de DG 1. SOG 100g: más de un valor a B 105, 1h 190, 2h 165 y 3h SOG 100g: más de un valor a B 95, 1h 180, 2h 155 y 3h SOG 75 g: más de un valor a B 95, 1h 180, 2h SOG 75 g: un valor B 92, 1h 180 y 2h 153

11 Criterios Diagnósticos de DG Glucemia SOG: 100 g SOG: 75 g (mg/dl) NDDG Carpenter y 4º Workshop OMS IADPSG Coustan Diabetes y Embarazo Basal hora horas horas Diabetes Diabetes Glucemia en dos puntos de la curva Glucemia 126 mg/dl en dos ocasiones

12 Con respecto al test de O Sullivan 1. Es el test de elección para el diagnóstico de DG 2. Es imprescindible que los 50 g de glucosa se den en ayunas 3. La glucosa se puede dar a cualquier hora del día independiente de cuando ha comido 4. Se determinará la glucemia basal y a las dos horas

13 Recomendaciones previas a las SOG SOG 50 gramos. Test de O Sullivan: Cualquier hora del día independientemente de la ingesta previa de alimentos. Es positivo si glucemia a la hora 140 mg/dl SOG 100 ó 75 gramos: Test de cribado Ayunas 8-14 horas 3 días previos: Dieta normocalórica con una aporte superior de 150 gramos de hidratos de carbono. Actividad física normal los días Test previos diagnóstico (no realizar en mujeres encamadas u hospitalizadas) Ausencia de medicación concomitante que pueda alterar la tolerancia a la glucosa Reposo y no fumar durante su realización

14 Estrategia Diagnóstica de DG Primer trimestre Test de SOG 100 g Alto riesgo O Sullivan + - Segundo trimestre Universal Test de O Sullivan + SOG 100 g Tercer trimestre Macrosomía o polihidramnios SOG 100 g Alto Riesgo: Edad 35 años Índice de masa corporal 30 Kg / m 2 Antecedentes de DG previa u otras alteraciones del metabolismo de la glucosa Historia familiar de diabetes Antecedentes de macrosomía Bajo Riesgo: Edad < 25 años Normopeso Etnia de bajo riesgo No Historia familiar de diabetes No antecedentes personales de IHC No antecedentes macrosomía GEDE º Workshop-conference on gestational diabetes mellitus y ADA.

15 Tratamiento: Dieta y Ejercicio Normocalórica o moderadamente hipocalórica en diabéticas obesas (25-30 Kcal/kg peso/día) Hidratos de carbono: 35-40% a 50-60% Reparto de H de C: Desayuno 15 % Media mañana 10 % Comida 35 % Merienda 10 % Cena 25 % Antes acostarse 5 % Ejercicio Pasear 1 hora al día

16 Objetivos glucémicos Glucemia capilar basal < 95 mg/dl Glucemia 1 horas postingesta < 140 mg/dl Glucemia 2 horas postingesta < 120 mg/dl HbA1c 6% Ausencia de hipoglucemias i Ausencia de cetonuria Perímetro abdominal del feto?

17 Tratamiento. Insulina Qué insulina basal utilizaría? 1. Insulina glargina 2. Insulina detemir 3. Insulina NPH 4. Cualquiera de ellas

18 Tratamiento Farmacológico. Qué? Glibenclamida? Metformina? Insulina Humana: NPH y Actrapid Humana: NPH y Actrapid Análogos: Lispro y Aspart

19 Tratamiento: Insulina Dosis inicial: 0,1-0,2 U/Kg/día 1 dosis 0,2-0,3 0,3 U/Kg/día 2 dosis

20 Pautas de Insulina más Utilizadas Glucemia Desayuno Comida Cena Acostarse alterada Basal NPH NPH Basal + Pre-P NPH NPH Pre-P + Pos- P Si Hipoglu. Nocturna NPH + R R NPH + R NPH + R R R NPH Sólo Pos-P R* R* R*

21 Autodeterminaciones en domicilio Pacientes con insulinoterapia Controladas con insulina NPH: Diariamente: gluc. en ayunas, postalmuerzo y postcena 2 veces/semana: perfil glucémico completo Controladas con pauta múltiple: DPG Pacientes sin insulinoterapia 2 controles /semana con gluc. ayunas, postalmuerzo y postcena. 1 perfil glucémico completo

22 Control Obstetrico Similar a las gestantes sin diabetes Control ecográfico en S para detectar macrosomía Vigilancia RN de posibles hipoglucemias Suspender tratamiento tras el parto

23 En una diabetes gestacional, 2 meses tras el parto o cuando ha dejado la lactancia, se aconseja reclasificar esa diabetes mediante: 1. SOG con 75 g y valorar la glucemia a las dos horas 2. SOG con 100 g y valorar la glucemia basal, 1h, 2h y 3h 3. SOG con 50 g y valorar la glucemia a la hora 4. En ningún caso se recomienda realizar una SOG

24 Reclasificación postparto 2 meses tras el parto a cuando finalice la lactancia SOG con 75 g 75 % Normal 5,8 % GBA 3,7 % TAG + GBA 5,4 % Diabetes 10,4 % TAG Síndrome Metabólico?

25 Seguimiento Siguiente embarazo: DG 35-55% Diabetes en 5 años: 40% SOG: Normal SOG: TAG o GBA Cambios estilos de vida SOG cada 3 años SOG anual

26 Conclusiones Realización del cribado (test O Sullivan) universal y según factores de riesgo 1er trimestre Test diagnóstico SOG con 100 grs Tratamiento con dieta y ejercicio físico individualizado id d Insulinización con criterios metabólicos y de crecimiento fetal? Controles obstétricos habituales salvo complicaciones Finalización de la gestación por criterios obstétricos Recalificación de la diabetes tras la lactancia

27 Diabetes Pregestacional

28 DPG: Clínica Preconcepcional Determinar en función del control metabólico y de las complicaciones maternas secundarias a la DM, el riesgo que conlleva una gestación. Evaluación diabetológica: Tipo de DM Complicaciones y patologías asociadas Control metabólico Evaluación ginecológica i

29 Valorar Patología Asociadas Retinopatía diabética: fondo del ojo Nefropatía: microalbuminuria y aclaramiento creatinina Neuropatía: especialmente il neuropatía autonómica Macroangiopatía: cardiopatía isquémica DM2: otros componentes S. Metabólico DM1: enf. tiroidea

30 Control Metabólico Control de peso HbA1c 6%. No pasar de 7% Glucemia Basal y preprandial: mg/dl Glucemia postprandial 1 hora: mg/dl Autocontroles 3 preprandiales diarias 3 postprandiales cada 2 días HbA1c cada 4-8 semanas

31 Tratamiento farmacológico Insulina NPH Rápida Lispro y Aspart Fármacos orales suspender Glibenclamida Metformina Antihipertensivos Alfa-metildopa, labetalol o antagonistas del calcio No IECA ni ARA-II Dislipemia suspender

32 Desaconsejan la gestación HbA1c > 8,5% Nf Nefropatía grave (creatinina tii > 2 mg/ml o proteinuria > 3 g/24h y/o HTA de difícil control) Cardiopatía isquémica Retinopatía proliferativa grave Neuropatía autonómica grave

33 Control Durante el Embarazo Control metabólico Menor necesidad insulina 1º trimestre y t 2 3º t i t aumento en 2 y 3º trimestre Examen fondo del ojo trimestral Microalbuminuria trimestral

34 Problemas Específicos HMD Hipoglucemias: 2 primeras horas Hipocalcemia e hipomagnesemia: horas Macrosomía: asfixia perinatal y traumatismos durante el parto Inmadurez funcional: pulmones, paratiroides e hígado

35 Clasificación de White Clase A.- Cualquier comienzo o duración con tratamiento dietético Clase B.- Comienzo > 19 años y duración < 10 años Clase C.- Comienzo años o duración años Clase D. - Comienzo < 10 años, duración > 20 años, RND no proliferativa o HTA Clase Case R.- RND proliferativa o hemorragia a vitrea Clase F.- Nefropatía diabética establecida Clase FR.- Coexistencia de R y F Clase H.- Cardiopatía isquémica Clase T- T.- Post-trasplante renal

36 Gracias por vuestra atención Feliz día 10 de junio de 2010 son las 12:31 hrs.

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