PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN ATENCIÓN PRIMARIA-SERVICIO DE DIGESTIVO ÁREA HOSPITAL VIRGEN MACARENA

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Álvaro Robles Alarcón
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1 PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN ATENCIÓN PRIMARIA-SERVICIO DE DIGESTIVO ÁREA HOSPITAL VIRGEN MACARENA Dr. F. Argüelles Arias, Dr. J Romero Vázquez. Prof. JM Herrerías Gutiérrez Servicio de Digestivo Hospital Universitario Virgen Macarena

2 PROTOCOLO SOBRE ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), se define como la presencia de lesiones o de síntomas atribuibles al material refluido desde el estómago, lo suficientemente importantes como para empeorar la calidad de vida 1. Actualmente la ERGE se clasifica en no erosiva y erosiva, representando la primera aquella en la que no existe esofagitis por reflujo y la segunda representa aquella ERGE en la que aparecen estas lesiones. El reflujo gastroesofágico es una situación frecuente. Se considera que el 7% de la población presenta pirosis diaria, el 14 % tiene pirosis semanal y el 15% mensual 2. En España se estima una prevalencia del 15% 3. CLÍNICA El espectro de las manifestaciones clínicas de la ERGE es muy amplio. Clásicamente, los síntomas causados por la ERGE se clasifican en síntomas típicos y síntomas atípicos o manifestaciones extraesofágicas. I.- Síntomas típicos: a) Pirosis: se define como la sensación de ardor o quemazón que surge del estómago y puede irradiarse por el área retroesternal hacia el cuello. Se considera el síntoma más frecuente y característico de la ERGE. Se estima que está presente hasta en el 75% de los sujetos con ERGE. No obstante, es un síntoma tan prevalente en la población general que muchos sujetos con pirosis no consultan a su médico. b) Regurgitación: se trata del paso de material contenido en el estómago, generalmente comida no digerida, hacia la boca, bien de forma espontánea o desencadenado por determinadas posturas que aumentan la presión intraabdominal. Es típico que aparezca al inclinarse hacia delante y al aumentar la presión intraabdominal. Es importante diferenciarlo de los vómitos, la regurgitación aparece sin esfuerzo ni arcadas. c) Disfagia: sensación de que el alimento se detiene en su paso desde la boca hasta el estómago. Se produce hasta en el 30% de los sujetos con ERGE 4. En la ERGE, la disfagia puede deberse a la existencia de una lesión orgánica, bien

3 sea una estenosis péptica, anillo esofágico, o por una alteración de la motilidad esofágica. La disfagia constituye un síntoma de alarma en los pacientes con ERGE que obliga realizar una endoscopia. d) Odinofagia: se define como una deglución dolorosa a nivel retroesternal si bien no es un síntoma habitual de la ERGE. Habitualmente suele ser leve la deglutir, sin embargo, en algunas ocasiones puede ser de mayor intensidad. La presencia de odinofagia obliga a derivar al Especialista para realizar una endoscopia. II.- Síntomas atípicos o manifestaciones extraesofágicas de la ERGE Existen otros procesos denominados como manifestaciones atípicas, extraesofágicas o supraesofágicas. Se han clasificado básicamente en tres grupos: manifestaciones respiratorias, dolor torácico atípico y manifestaciones del área ORL y de la cavidad oral. El hecho de que existan síntomas relacionados con la ERGE por encima del EES no se correlaciona necesariamente con la severidad de los síntomas esofágicos, que incluso pueden estar ausentes. COMPLICACIONES DE LA ERGE: Las complicaciones más habitualmente asociadas a la ERGE son: el esófago de Barrett, la estenosis esofágica, la hemorragia digestiva, la úlcera esofágica y más raramente, el adenocarcinoma de esófago. DIAGNÓSTICO En un paciente sin síntomas de alarma y con síntomas típicos de ERGE estaría indicado realizar tratamiento con un IBP a dosis doble durante 4 semanas y valorar posteriormente. El denominado test de IBP tiene un alto grado de evidencia y así actualmente, se considera que en aquellos pacientes en los que la pirosis sea el único síntoma o el síntoma fundamental se puede dar por hecho el diagnóstico de ERGE sin más pruebas 5. Sin embargo, si la pirosis lleva asociado algún otro síntoma como disfagia, odinofagia, hematemesis, anemia o melenas el algoritmo diagnóstico varía y se debería enviar al Especialista. La Endoscopia se debe realizar en el caso de cualquier paciente con un diagnóstico incierto, con complicaciones como

4 la hemorragia o disfagia, o con síntomas que son anormalmente severos o que se repiten frecuentemente. TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento de la ERGE, es conseguir a corto plazo la remisión de los síntomas de los pacientes, curar la esofagitis en el caso que la haya, resolver y mejorar las complicaciones y evitar que aparezcan en el futuro. Un objetivo a más largo plazo es evitar la recidiva de los síntomas. Hoy en día se considera la ERGE una enfermedad crónica que precisará un tratamiento de mantenimiento en un alto porcentaje de pacientes. Numerosos ensayos clínicos han demostrado la superioridad de los Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP) frente al resto de los fármacos disponibles en la ERGE. Consiguen el control de la enfermedad debido a que mantienen el ph por encima de 4 una buena parte del día. En el momento actual se dispone de cinco IBP: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol y esomeprazol. Son los fármacos de primera línea en el tratamiento de la ERGE, tanto en el tratamiento inicial de los síntomas a corto plazo, en la curación de la esofagitis, cualquiera que sea la gravedad, como en el tratamiento de mantenimiento y la prevención de las recurrencias. Los resultados de los ensayos clínicos publicados confirman la superioridad de estos fármacos frente a placebo 6,7. El tratamiento inicial de la ERGE no erosiva es de un IBP a dosis estándar durante 4 semanas. En los casos de esofagitis se suele recomendar dosis doble del IBP durante un período entre 4 a 6 semanas. La tasa de curación de la esofagitis alcanza hasta más del 80% siendo rápida y coste efectiva. Ante un fracaso terapéutico se debe enviar al Especialista. Cuando aparece la no respuesta a esta terapia (hecho que sucede en pocos casos) puede ser debido a varios situaciones: incorrecta toma de la medicación, malos hábitos higiénico-dietéticos, o bien que a pesar de tratamiento inhibidor del ácido no se consiga controlar el ácido. En estos casos es conveniente realizar una endoscopia alta.

5 Síntomas típicos de ERGE SIN SÍNTOMAS DE ALARMA CON SÍNTOMAS DE ALARMA Derivar a Especialista IBP a dosis doble durante 4 semanas Endoscopia y tratamiento que proceda Respuesta al tratamiento Sin Respuesta al tratamiento ERGE no complicada ERGE complicada Seguimiento por parte de Médico de Cabecera Informe, tratamiento y derivación a Médico Cabecera Seguimiento por Especialista BIBLIOGRAFÍA:

6 1 Dent J, Brun J, Fendrick AM, Fennerty MB, Janssens J, Kahrilas PJ et al. An evicenced-based appraisal of reflux disease management. The Genval Workshop report. Gut 1999: 44 (suppl 2): S1-S16. 2 Locke GR, Talley NJ, Fett SL et al. Prevalence and clinical spectrum of gastroesophageal reflux: a population-based study in Olmsted Country, Minnesota. Gastroenterology 1997; 112: Ponce J, Vegazo O, Beltrán B, Jiménez J, Zapardiel J, Calle D, Piqué JM; Iberge Study Group. Prevalence of gastro-oesophageal reflux disease in Spain and associated factors. Aliment Pharmacol Ther Jan 1;23(1): Richter JE. Dysphagia, odinophagia, heartburn and other esophageal symptoms. En: Sleisenger & Fordtran`s gastrointestinal and liver diseases. 7 th ed. Philadelphia: Saunders; 2002: E. Rey Díaz Rubio, F. Gómez Serrano, M. Díaz Rubio: Enfermedad por reflujo gastroesofágico. En JM Herrerías, FJ Amador Romero (eds.): Gastroenterología y Hepatología en atención primaria. Grupo Aula Médica. Madrid Richter JE, Kovacs TO, Greski-Rose PA, Huang B, Fisher R. Lansoprazole in the treatment of heartburn in patients without erosive oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13 (6): Richter JE, Peura D, Benjamin SB, Joelsson B, Whipple J. Efficacy of omeprazole for the treatment of symptomatic acid reflux disease without esophagitis. Arch Intern Med 2000; 160 (12):

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