Malaria Control Project TEN YEAR ANNIVERSARY

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1 Bioko Island Malaria Control Project TEN YEAR ANNIVERSARY Isla de Bioco Proyecto de Control del Paludismo DÉCIMO ANIVERSARIO

2 This book commemorates the 10th anniversary of the life-saving Bioko Island Malaria Control Project in Equatorial Guinea. It tells the story of the people who are working together and overcoming challenges with the common goal of eliminating deadly malaria from Bioko Island. What is malaria? Malaria is caused by parasites that are transmitted to people through the bites of infected mosquitoes. In the human body, the parasites multiply in the liver, and then infect red blood cells. World Health Organization

3 Este libro conmemora el décimo aniversario del Proyecto de Control del Paludismo en la Isla de Bioco que salvó tantas vidas en Guinea Ecuatorial. Cuenta la historia de la gente que trabaja en estrecha colaboración y supera las dificultades que se le presentan en pro del objetivo común de eliminar la mortal enfermedad de paludismo en la Isla de Bioco. Qué es el paludismo? El paludismo es causado por un parásito que se transmite a través de la picadura de mosquitos infectados. En el organismo humano, los parásitos se multiplican en el hígado y después infectan los glóbulos rojos. Organización Mundial de la Salud 1

4 Malaria: The number one killer on Bioko Island By bringing together an integrated team of companies from the private sector, leading health specialists, and Equatorial Guinea s Ministry of Health and Social Welfare, we created a successful partnership and a malaria intervention model for the whole of sub-saharan Africa. His Excellency Teodoro Obiang Nguema Mbasogo President of the Republic of Equatorial Guinea For generations, families on Bioko Island, Equatorial Guinea, have understood the significant risk that they would lose loved ones to the scourge of mosquito-borne malaria. The island of more than 250,000 residents had one of the highest rates of malaria transmission in the world. The virulent infectious disease accounted for more than one-third of all deaths on Bioko Island, and the most vulnerable people had the highest risk of succumbing to malaria: children under 5 years of age, pregnant women with reduced immunity to malaria and people with HIV/AIDs. As recently as the early 2000s, malaria was the number one cause of death among children on Bioko Island. Children and adults who survived a bout of malaria frequently suffered repeated episodes of malarial fever, anemia and other symptoms because they did not acquire sufficient protective immunity. Malaria threatened the health, productivity and financial wellbeing of the people of Bioko Island, but no island-wide measures were in place to control the preventable disease. In 2003, this deadly situation began to change when a unique public-private partnership launched the Bioko Island Malaria Control Project (BIMCP). The project was a collaborative effort of Marathon Oil Corporation and its business partners (Noble Energy, GEPetrol and SONAGAS), the private nongovernmental organization (NGO) Medical Care Development International (MCDI), and the Government of Equatorial Guinea. Together, they committed to reducing malaria transmission with the aim of eliminating malaria, and in doing so to reduce illness and deaths caused by malaria. The BIMCP set out on a far different course than government-run malaria control programs and industry public health programs at the time. Working together to reach common goals, the partnership achieved technical and public health successes that the individual partners could not have accomplished working alone. Over the last decade, Phases I and II of the BIMCP substantially reduced the number of malaria cases while overcoming numerous operational challenges. The partners pioneered an integrated intervention program that has transformed malaria control efforts around the world. Project data collected and analyzed on all facets of malaria control and treatment have become the benchmark in global malaria elimination efforts. The BIMCP s successes and challenges have been widely shared through scientific publications and the press. As a result of the BIMCP, many families on Bioko Island have experienced a dramatic reduction in the many impacts of malaria, and have begun to forget the toll that malaria once took on children and pregnant women. Malaria transmission is down by nearly 70 percent among children 2 to 14 years old, and malaria-related deaths of children under age 5 have declined by 65 percent. Improved health and wellbeing is helping to reduce the economic burden of malaria and alleviate poverty. Even after a decade of impressive inroads against malaria and partner investments totaling approximately US $50 million, malaria persists on Bioko Island. Yet, the challenges and opportunities have only renewed the partners resolve to fight the disease. In 2013, they agreed to extend the BIMCP through 2018 to continue the use of standard anti-malaria control measures. In addition, the BIMCP and Equatorial Guinea will play a major role researching a promising vaccine designed to prevent parasite infection and disease in people and block transmission of malaria. If this vaccine proves effective and is licensed for use, malaria experts are optimistic that the vaccine, when used together with the other established control measures, will wipe out malaria on Bioko Island. 2

5 Paludismo: La primera causa de muerte en la isla de Bioco. Al reunir un equipo integral de empresas del sector privado, prestigiosos especialistas en salud y el Ministerio de Sanidad y Bienestar Social de Guinea Ecuatorial, creamos una alianza exitosa y un modelo de intervención para el paludismo que sirve para todos los países de África Meridional. Su Excelencia, Teodoro Obiang Nguema Mbasogo Presidente de la República de Guinea Ecuatorial Durante generaciones, las familias en la Isla de Bioco, Guinea Ecuatorial, han sabido que corren un gran riesgo de perder a un ser querido como consecuencia del flagelo que representa el paludismo transmitido por los mosquitos. La isla de más de habitantes tenía uno de los índices más elevados de transmisión de paludismo en el mundo. Esta virulenta enfermedad infecciosa representaba más de un tercio de todas las muertes en la Isla de Bioco y las personas más vulnerables corrían más riesgo de sucumbir al paludismo: los niños menores de 5 años, las mujeres embarazadas con menor inmunidad al paludismo y la gente con VIH/SIDA. Hasta principios del siglo XXI, el paludismo era la primera causa de muerte infantil en la Isla de Bioco. Los niños y adultos que sobrevivían a un brote de paludismo con frecuencia sufrían episodios repetidos de fiebre palúdica, anemia y otros síntomas ya que no adquirían suficiente inmunidad protectora. El paludismo representaba una amenaza para la salud, productividad y bienestar económico de la gente de la Isla de Bioco, pero no se habían implementado medidas para controlar esta enfermedad prevenible en toda la isla. En 2003, esta situación mortal comenzó a cambiar gracias a una singular alianza entre los sectores público y privado que lanzaron el Proyecto de Control del Paludismo en la Isla de Bioco (PCPIB). El proyecto fue una colaboración de Marathon Oil Corporation y sus socios comerciales (Noble Energy, GEPetrol y SONAGAS), la organización no gubernamental Medical Care Development International (MCDI) y el Estado de Guinea Ecuatorial. En conjunto, se comprometieron a reducir la transmisión del paludismo con el objeto de eliminar la enfermedad y, de ese modo, reducir los casos de enfermedad y muerte causados por el paludismo. El PCPIB trazó un curso muy diferente a los programas de control del paludismo manejados por el estado y los programas de salud pública de la industria que estaban vigentes en esa época. Esta alianza trabajó en estrecha colaboración para lograr objetivos comunes y llegó a tener éxitos técnicos y de salud pública que sus integrantes no podrían haber alcanzado si hubieran actuado en forma individual. Durante la última década, las Fases I y II del PCPIB redujeron sustancialmente la cantidad de casos de paludismo a la vez que superó muchos otros desafíos operativos. Los aliados estuvieron a la vanguardia con el programa de intervención integral que transformó las actividades destinadas a controlar el paludismo en todo el mundo. Los datos que el proyecto recabó y analizó en todas las facetas del control y tratamiento del paludismo se han convertido en referencia para todas las actividades mundiales de eliminación del paludismo. Los aciertos y las dificultades del PCPIB han sido ampliamente compartidas en publicaciones científicas y la prensa. Como resultado del PCPIB, muchas familias que viven en la Isla de Bioco han vivido una marcada reducción en los muchos efectos que tiene el paludismo y han empezado a olvidarse de los estragos que solía causar el paludismo en los niños y las mujeres embarazadas. La transmisión del paludismo disminuyó en casi 70% entre los niños de 2 a 14 años y las muertes infantiles asociadas con el paludismo en el grupo menor de 5 años se redujeron un 65%. Las mejoras en materia de salud y bienestar general ayudan a reducir la carga económica que representa el paludismo y a aliviar la pobreza. Aun luego de una década de adelantos impresionantes en la lucha contra el paludismo y de inversiones que ascienden aproximadamente US$ 50 millones, el paludismo persiste en la Isla de Bioco. No obstante, las dificultades y oportunidades han servido para acrecentar la resolución de los aliados para seguir luchando contra la enfermedad. En el 2013, se comprometieron a extender el PCPIB hasta el año 2018 para continuar utilizando las medidas estándar de control antipalúdico. Además, el PCPIB y Guinea Ecuatorial desempeñarán una función importante en las investigaciones de una vacuna muy promisoria destinada a prevenir la infección del parásito y la enfermedad en las personas y bloquear la transmisión del paludismo. Si esta vacuna demuestra ser eficaz y se otorgan licencias para su uso, los expertos en paludismo son optimistas y opinan que la vacuna, utilizada en conjunción con las demás medidas de control ya establecidas, habrá de lograr eliminar el paludismo en la Isla de Bioco. 3

6 Identifying the risk We entered Equatorial Guinea not simply to develop the natural resources, but to develop the people resources, as well. It was our intent to be in the country for many decades, and to invest in our business and the people. The children we are saving because they don t contract malaria today are the future Marathon Oil employees and citizens of Equatorial Guinea. Clarence P. Cazalot Jr. Retired Executive Chairman of the Board of Marathon Oil Late in 2001, Marathon Oil Corporation began work to establish a world-class natural gas processing business at Punta Europa on northwestern Bioko Island. Adel Chaouch, Marathon Oil s sustainable growth manager at the time, said the company intended for Equatorial Guinea to be a significant, core asset area for decades to come. Rampant malaria was the largest social risk to Marathon Oil and the community, Chaouch recalled. We had no hesitation that something had to be done to show our commitment to Equatorial Guinea, to be good citizens and to reduce the risk to the community and our employees in the country. As the asset operator, Marathon Oil conducted a malaria reduction feasibility study with the Government of Equatorial Guinea and external experts in The study assessed the forces driving the disease and what could be done to drastically reduce the high number of cases and the burden of malaria on Bioko Island. We realized we had to commit to a malaria control pilot program, and we honestly did not know it would become so large and comprehensive, Chaouch said. The biggest challenges initially were to define the project approach, format, size and delivery mechanism. It had to be designed to be delivered locally over time. And it would take a significant financial commitment to support a project of this magnitude. By late 2002, Marathon Oil s senior leaders were convinced that a community-based malaria control program on Bioko Island was both possible and appropriate. 4

7 Identificación del riesgo Vinimos a Guinea Ecuatorial no sólo a desarrollar los recursos naturales, sino también los recursos humanos. Tenemos la intención de quedarnos en el país durante varias décadas e invertir en nuestros negocios y en la gente. Los niños que estamos salvando porque hoy no contraen paludismo representan los futuros empleados de Marathon Oil y ciudadanos de Guinea Ecuatorial. Clarence P. Cazalot Jr. ex presidente ejecutivo del directorio de Marathon Oil fines de 2001, Marathon Oil Corporation empezó las obras para establecer una planta de procesamiento de A gas natural de primera clase en Punta Europa en la región noroeste de la Isla de Bioco. Adel Chaouch, gerente de crecimiento sostenible de Marathon Oil en ese momento, manifestó que la compañía tenía la intención de que Guinea Ecuatorial pasara a ser un área importante con activos clave durante muchas décadas por venir. El descontrol que representaba el paludismo constituía el riesgo social más grande que corría Marathon Oil en la comunidad, recordó Chaouch. No dudamos ni un minuto en darnos cuenta de que teníamos que hacer algo para demostrar nuestro cometido a Guinea Ecuatorial, nuestro afán de ser buenos ciudadanos y reducir el riesgo que corría la comunidad y nuestros empleados en el país. En su calidad de operador del lugar, Marathon Oil realizó un estudio de factibilidad de la reducción del paludismo en colaboración con el Gobierno de Guinea Ecuatorial y expertos externos en El estudio evaluó los factores que incidían en la enfermedad y qué se podía hacer para reducir drásticamente el alto número de casos y la carga del paludismo en la Isla de Bioco. Nos dimos cuenta de que teníamos que comprometernos a realizar un programa piloto para el control del paludismo y, sinceramente, no sabíamos que se iba a convertir en algo tan amplio y global, declaró Chaouch. El desafío más grande que se presentó inicialmente fue definir el enfoque del proyecto, así como su formato, envergadura y mecanismo de ejecución. Debía responder a un diseño que se pudiera poner en ejecución a nivel local y con el transcurso del tiempo. Y se necesitaría un importante compromiso financiero para contar con los fondos para un proyecto de esta magnitud. Para fines de 2002, los directivos principales de Marathon Oil ya estaban convencidos de que un programa de control del paludismo basado en la comunidad de la Isla de Bioco no sólo era posible sino apropiado. 5

8 Phase I, : A new goal for malaria control Bioko Island A t l a n t i c O c e a n Luba MAURITANIA Malabo MALI BURKINA FASO BENIN GHANA TOGO EQUATORIAL GUINEA NIGER NIGERIA CAMEROON GABON CONGO CHAD SUDAN AFRICA CENTRAL AFRICAN REPUBLIC DEMOCRATIC REPUBLIC OF CONGO RWANDA UGANDA BURUNDI KENYA TANZANIA ERITREA SAUDI ARABIA ETHIOPIA DIJIBOUTI I n d YEMEN SOMALIA i a n O c e a n OMAN ANGOLA ZAMBIA MALAWI MOZAMBIQUE NAMIBIA ZIMBABWE BOTSWANA MADAGASCAR We always thought that having malaria was normal. One has malaria, one gets sick and one deals with it. Through this initiative, we have learned that having malaria is not normal. Something can be done about it. Gabriel Mbaga Obiang Lima Minister of Mines, Industry and Energy The choice of a partner to implement a comprehensive malaria control program on the ground was critical. Marathon Oil issued a request for applications to potential NGO partners and selected the proposal by MCDI. The MCDI team had assisted Belize with its national anti-malaria indoor residual spraying program and supported malaria prevention in Africa through USAID-funded Child Survival Grants. By late 2003, the BIMCP was under way with a team of three expatriates and 60 Equatoguineans. The initial $14.9 million investment in Phase I was possible because of the corporate partners long-term plans to extract oil and gas in Equatorial Guinea and the resulting revenues for the country. The corporate partners committed two-thirds of the investment and the Government of Equatorial Guinea committed one-third of the total funds for Phase I. The government contribution was paid through the production sharing agreement, with the government share debited from production revenue payments, an arrangement designed for transparency. The country s Ministry of Mines, Industry and Energy (MMIE) ensured the government delivered its share of funding and that funds were used as intended. The objectives of Phase I were to substantially reduce malaria transmission, and as a consequence to reduce illness and death; to improve the welfare of Equatoguineans and create conditions for enhanced economic development; and to reduce deaths of infants and children under age 5. The main interventions were mosquito (vector) control, case management through new protocols for malaria diagnosis and treatment, behavior change communications promoting prevention, and a monitoring and evaluation system to support evidence-based decision-making. 6

9 Fase I, : Un nuevo objetivo para el control del paludismo Siempre pensamos que tener paludismo era algo normal. Uno tiene paludismo, se enferma y lo afronta. A través de esta iniciativa, aprendimos que tener paludismo no es normal... Se puede hacer algo al respecto. Gabriel Mbaga Obiang Lima Ministerio de Minas, Industria y Energía La elección de un socio para implementar un programa global de control del paludismo en el lugar fue crítica. Marathon Oil solicitó propuestas a posibles ONG aliadas y seleccionó la presentada por MCDI. El equipo de MCDI había ayudado a Belice con su programa nacional de fumigación de interiores con insecticidas de acción residual contra el paludismo y prestado apoyo a las actividades de prevención del paludismo en África por intermedio de subsidios en pro de la supervivencia infantil con el financiamiento de la USAID. Para fines de 2003, el PCPIB ya estaba en marcha con un grupo de tres expatriados y 60 ecuatoguineanos. La inversión inicial de $14,9 millones en la Fase I fue posible gracias a los planes a largo plazo que tenían los socios corporativos para extraer petróleo y gas en Guinea Ecuatorial y las consiguientes recaudaciones que iban a lograr para el país. Los socios corporativos se comprometieron a aportar dos tercios de la inversión y el Gobierno de Guinea Ecuatorial aportó un tercio del total de los fondos para la Fase I. La contribución del gobierno se pagó mediante el contrato de participación en la producción y la parte correspondiente al gobierno se debitó de los pagos correspondientes a los ingresos derivados de la producción, un arreglo contractual destinado a mantener la transparencia. El Ministerio de Minas, Industria y Energía (MMIE) del país se aseguró de que el gobierno aportara su parte de los fondos y que fueron utilizados como correspondía. Los objetivos de la Fase I fueron reducir sustancialmente la transmisión del paludismo y, como consecuencia de ello, reducir la enfermedad y muertes, mejorar el bienestar de los ecuatoguineanos y crear condiciones propicias para acrecentar el desarrollo económico, y reducir la muerte de los niños menores de 5 años. Las principales intervenciones fueron el control de los mosquitos (vector), la gestión de casos a través de protocolos nuevos para el diagnóstico y tratamiento del paludismo, comunicaciones relativas a cambios de conducta que promuevan la prevención, y un sistema de seguimiento y evaluación para tomar decisiones basadas en la evidencia. 7

10 The starting point When I think about malaria, I think of all the children who die needlessly. Malaria control is about saving lives. We re there to make sure the next generation starts healthy. The work we are doing is hugely important for bringing forward the next generation. Without it, the next generation is going to suffer from the scourge of malaria. It is entirely solvable and no child should have to die from malaria. Janet Hemingway Professor of Insect Molecular Biology at Liverpool School of Tropical Medicine (LSTM); Chief Executive Officer, Innovative Vector Control Consortium (IVCC); International Director, Joint Centre for Infectious Diseases Research, Jezan, Saudi Arabia Before starting control efforts, the BIMCP gathered baseline data on malaria transmission and other public health indicators. Data on mosquitoes were collected monthly in 2003 from 18 sites established around Bioko Island. Window traps were installed in houses at each site to monitor the number of mosquitoes and the rates at which they were infected with the malaria parasite, and an annual survey of the population was undertaken to determine the level of malaria infection in children and mothers. These sites served as an early warning system when mosquitoes became resistant to the insecticides used in indoor spraying. The Malaria Indicator Survey conducted in 2004 on 575 households with 2,500 children provided the baseline data on the presence of malaria-causing parasites in the blood of children and pregnant women, the BIMCP target groups. The survey showed that every year, every person on the island had an average of one suspected case of malaria, and it was not uncommon for children to have several suspected cases. The BIMCP continues to conduct the indicator survey annually, with analysis of the health and socioeconomic data by researchers from the London School of Hygiene and Tropical Medicine and MCDI. 8

11 El punto de partida Cuando pienso en el paludismo, pienso en todos los niños que mueren innecesariamente. El control del paludismo es equivalente a salvar vidas. Estamos en eso para asegurarnos de que la próxima generación sea sana desde el principio. El trabajo que realizamos es sumamente importante para la próxima generación. Sin ello, va a sufrir los estragos causados por el paludismo. Es totalmente remediable y ningún niño debe morir de paludismo. Janet Hemingway Profesora de Biología Molecular e Insectos de la Liverpool School of Tropical Medicine (LSTM); Directora Ejecutiva de, Innovative Vector Control Consortium (IVCC); Directora Internacional de Joint Centre for Infectious Diseases Research, Jezan, Arabia Saudita Antes de iniciar las actividades de control, el PCPIB recopiló datos básicos de referencia sobre la transmisión del paludismo y otros indicadores de salud pública. Los datos relativos a los mosquitos se recolectaron mensualmente en 2003 en 18 sitios establecidos alrededor de la Isla de Bioco. Se instalaron trampas en las ventanas de casas de cada sitio para efectuar un seguimiento de la cantidad y el grado de infección de los mosquitos con el parásito del paludismo, y se realizó un sondeo anual de la población para establecer el nivel de infección palúdica en los niños y las madres. Estos sitios funcionaban como un sistema que advertía en forma prematura cuando los mosquitos se tornaban resistentes a los insecticidas que se usaban en el rociado de interiores. El Sondeo de Indicadores de Paludismo que se hizo en 2004 en 575 domicilios con niños proporcionó los datos base de referencia con respecto a la presencia de los parásitos que producen paludismo en la sangre de los niños y mujeres embarazadas, los grupos objeto del PCPIB. El sondeo demostró que, todos los años, cada una de las personas de la isla tenía, como promedio, una sospecha de posible caso de paludismo y que no era raro que los niños pasaran por varias sospechas de caso de paludismo al año. El PCPIB sigue realizando el sondeo de indicadores en forma anual, junto con un análisis de los datos sanitarios y socioeconómicos por parte de los investigadores de la London School of Hygiene and Tropical Medicine y MCDI. 9

12 Initial successes t the time the BIMCP was launched, the World Health Organization (WHO) and the Roll Back Malaria global Apartnership promoted personal protection methods. These included long-lasting insecticide-treated bed nets (LLINs), prevention, and prompt and effective drug treatment to reduce the burden of disease associated with malaria. In contrast, the BIMCP emphasized reducing transmission through the use of indoor residual spraying (IRS). By combining mosquito control through IRS with personal prevention and prompt and effective treatment, the project sought to achieve the secondary objective of reducing the burden of disease. Spraying all vertical surfaces in houses and other structures with insecticides is an effective way to break the cycle of infected mosquitoes biting and infecting new victims. The BIMCP was one of the first programs that identified that controlling mosquitoes with both indoor residual spraying and longlasting insecticidal bed nets is effective. It is challenging because it requires a number of resources and you have to persuade people to comply and use the nets. But we have shown that it provides additional protection when both of these controls are in place. Immo Kleinschmidt Reader in Epidemiology, London School of Hygiene and Tropical Medicine (LSHTM) IRS was the cornerstone of WHO s Global Malaria Eradication Program in the 1950s and 60s. Due to funding limitations and the ban on the use of DDT, IRS was largely abandoned for malaria control. However, South Africa and Mozambique continued to use IRS. In 1999, Dr. Brian Sharp at the Medical Research Council of South Africa led a control initiative based on IRS in South Africa, Mozambique and Swaziland. This cross-border initiative drew the attention of Professor Andrew Spielman of the Harvard School of Public Health in the U.S., a long-time proponent of IRS. When these two globally respected malariologists were contracted to design the BIMCP, they anticipated that the project could achieve its goal within five years largely through the use of indoor spraying. The first round of indoor spraying of about 19,000 structures was completed on Bioko Island in It reduced by 80 percent the numbers of two of the three malaria-carrying mosquito species. In late 2004, data from window trap surveillance showed evidence that the mosquitoes were developing resistance to the low-cost insecticide being used. This important discovery was just the first of many for the Technical Advisory Group (TAG) assembled by the BIMCP to review project data and advise on the best strategies to achieve project goals and objectives. As a result of the TAG s recommendations, the BIMCP switched to a different insecticide that was five times more expensive and required at least two rounds of spraying per year instead of one round. However, it ensured that spraying would continue to be effective in controlling mosquitoes. This was the first of four major budget adjustments required during Phase I adjustments that were instrumental in ensuring the project s continued success. Starting in 2005, two rounds of indoor spraying were conducted annually using the higher cost insecticide. By the time Phase I ended in 2008, spraying had by available evidence eliminated one of the three subspecies of malaria-carrying mosquito from Bioko Island, and substantially reduced the abundance and infectivity rates of the two remaining species. 10

13 Éxitos iniciales El PCPIB fue uno de los primeros programas que identificó que el control de los mosquitos con rociado intradomiciliario residual y telas mosquiteras con insecticida de larga duración o efecto prolongado es eficaz. Es difícil porque se requiere una cantidad de recursos y es necesario convencer a la gente que tiene que cumplir y usar las telas mosquiteras. Pero se ha demostrado que se brinda mayor protección cuando estos dos controles están presentes. Immo Kleinschmidt Profesor de Epidemiología, London School of Hygiene and Tropical Medicine (LSHTM) uando se lanzó el PCPIB, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la alianza global llamada Roll Back CMalaria promovieron los métodos de protección personal. Ellos incluían las telas mosquiteras tratadas con insecticidas de larga duración o efecto prolongado, la prevención y el pronto tratamiento farmacológico eficaz para reducir la carga de la enfermedad asociada con el paludismo. En contraste, el PCPIB destacó la reducción de la transmisión a través del uso de rociado residual intradomiciliario con insecticidas de acción residual (IRS, por sus siglas en inglés). Al combinar el control de los mosquitos mediante ese tipo de rociado con la prevención personal y el pronto tratamiento eficaz, el proyecto procuró alcanzar el segundo objetivo de reducir la carga de la enfermedad. El hecho de rociar todas las superficies verticales de la casa y demás estructuras con insecticidas representa una manera eficaz de romper el ciclo de mosquitos infectados que pican e infectan a víctimas nuevas. El rociado residual intradomiciliario fue la piedra angular del Programa Mundial de Erradicación del Paludismo de la OMS en las décadas de 1950 y A raíz de las limitaciones financieras y la prohibición del uso de DDT, se dejó de hacer ese tipo de rociado (IRS) para controlar el paludismo. Sin embargo, Sudáfrica y Mozambique siguieron usando el rociado residual intradomiciliario. En 1999, el Dr. Brian Sharp del Medical Research Council of South Africa estuvo al frente de una iniciativa de control basada en ese tipo de rociado en Sudáfrica, Mozambique y Suazilandia. Esta iniciativa transfronteriza atrajo la atención del Profesor Andrew Spielman de la Harvard School of Public Health en EE. UU., alguien que venía proponiendo esa clase de rociado desde hace mucho tiempo. Cuando se contrató a estos dos especialistas en paludismo de gran prestigio mundial para diseñar el PCPIB, ellos predijeron que el proyecto podría alcanzar su objetivo en un plazo de cinco años si se usaba, fundamentalmente, el rociado residual intradomiciliario. La primera ronda de rociado intradomiciliario abarcó alrededor de estructuras y se completó en la Isla de Bioco en Redujo en un 80% la cantidad de mosquitos en dos de las tres especies de mosquitos portadores de paludismo. A fines de 2004, los datos obtenidos con la vigilancia de trampas en las ventanas demostró que los mosquitos estaban desarrollando resistencia a los insecticidas de bajo costo que se estaban utilizando. Este descubrimiento importante fue tan sólo el primero de muchos para el Grupo Técnico Asesor (GTA) que formó el PCPIB para analizar los datos del proyecto y asesorar con respecto a las mejores estrategias para alcanzar las metas y los objetivos del proyecto. Como resultado de las recomendaciones del GTA, el PCPIB empezó a utilizar un insecticida diferente que era cinco veces más costoso y requería por los menos dos rociados por año en vez de una sola. Sin embargo, se aseguró que la fumigación iba a seguir siendo eficaz en el control de los mosquitos. Se trató del primero de cuatro ajustes importantes en el presupuesto que fueron necesarios durante la Fase I, ajustes que fueron fundamentales para garantizar el éxito continuo del proyecto. A partir de 2005, se llevaron a cabo dos rondas de rociado intradomiciliario por año en las que se usaron insecticidas de costo más alto. Para cuando finalizó la Fase I en 2008, el rociado había eliminado una de las tres subespecies de mosquitos portadores de paludismo en la Isla de Bioco y reducido notablemente la abundancia y los porcentajes de infectividad de las otras dos especies. 11

14 Better diagnosis and treatment I have many bad memories of malaria. During my childhood we didn t have mosquito nets, the treatments weren t safe, we didn t have the resources we have now. At the time, a lot of children wouldn t even reach 5 years old because of malaria. We, the ones who survived, could feel the signs before we would get sick. All of us had at least three to four malaria episodes per year. Diosdado Vicente Nsué Milang Minister of Health and Social Welfare By the time fever and other malaria symptoms set in, from 10 to 15 days after the bite of an infected mosquito, the infection is already in the human host s bloodstream. This is why early, improved diagnosis and treatment of malaria is a primary BIMCP control measure. In 2005, Equatorial Guinea became one of the first 10 African countries to use new combination therapies recommended by the World Health Organization. The mix of short- and long-acting drugs helped to overcome resistance to long-standing treatments based on the use of a single drug, such as chloroquine. With funding from the BIMCP partners, new combination therapy drugs were distributed free-of-charge to children under age 15 and pregnant women. Pregnant women also began receiving Intermittent Preventive Therapy to prevent malaria and reduce risks to the fetus and newborn. As recommended by the World Health Organization, the preventive therapy involved giving all pregnant women anti-malarial medicine at prenatal visits. The BIMCP set up a system for managing procurement and supplies and began distributing malaria drugs and rapid diagnostic tests to all government health facilities every month. The potent mix of better diagnosis and combination therapies worked: The number of malaria cases treated at government facilities dropped from 55,000 in 2005 to 14,000 in

15 Mejor diagnóstico y tratamiento Tengo muchos malos recuerdos del paludismo. Durante mi niñez, no teníamos telas mosquiteras, los tratamientos no eran seguros, ni contábamos con los recursos que tenemos ahora. En ese entonces, muchos niños ni siquiera llegaban a cumplir cinco años a raíz del paludismo. Nosotros, los que sobrevivimos, sentíamos los síntomas antes de enfermarnos. Todos nosotros hemos tenido por los menos tres o cuatro episodios de paludismo por año. Diosdado Vicente Nsué Milang Ministro de Sanidad y Bienestar Social Para cuando se empieza a sentir fiebre y otros síntomas del paludismo, de 10 a 15 días después de la picadura de un mosquito infectado, ya la infección se encuentra en el flujo sanguíneo de la persona. Es por ello que el diagnóstico temprano y el buen tratamiento del paludismo constituyen la principal medida de control del PCPIB. En 2005, Guinea Ecuatorial se convirtió en uno de los primeros 10 países africanos que usaba la nueva combinación de terapias recomendada por la Organización Mundial de la Salud. La combinación de fármacos de corta y larga duración ayudó a superar la resistencia a los tratamientos de efecto prolongado basados en el uso de un solo fármaco, como la cloroquina. Con el financiamiento de los socios del PCPIB, se distribuyeron los nuevos fármacos de la terapia combinada, sin cargo alguno, a los niños menores de 15 años y a las mujeres embarazadas, quienes también empezaron a recibir Terapia Preventiva Intermitente para prevenir el paludismo y reducir los riesgos que pudieran afectar al feto y recién nacidos. Según lo que recomienda la Organización Mundial de la Salud, la terapia preventiva consistió en dar a todas las mujeres embarazadas medicamentos contra el paludismo en sus visitas prenatales. El PCPIB estableció un sistema para la gestión de adquisiciones y provisiones y empezó a distribuir mensualmente fármacos para el paludismo y pruebas para diagnóstico rápido a todos los establecimientos de salud del gobierno. La potente combinación de mejor diagnóstico con terapias combinadas funcionó: El número de casos de paludismo tratados en los establecimientos del gobierno disminuyó de en 2005 a en

16 Additional prevention tools My children haven t been infected with malaria because I am taking the right measures. We are using mosquito nets all night long, spraying the house, and getting rid of all puddles and garbage. By following these steps, malaria has been reduced in my home. If you take the preventive measures seriously, you won t get sick that often. Purita Johnson Community malaria agent In 2007, the BIMCP added long-lasting insecticide-treated bed nets to its malaria prevention toolkit. Funded by the BIMCP, 10 teams of volunteers from the Red Cross of Equatorial Guinea and supervisors from the Spanish Red Cross distributed and hung 111,300 bed nets free-of-charge in 94 percent of the houses on Bioko Island. The volunteers educated users and helped hang the nets as an extra personal protective barrier against mosquitoes. As an added benefit, they conducted a census of all households on Bioko Island during the process. According to the 2008 Malaria Indicator Survey, 76 percent of children under age 5 were reported to be sleeping under a net, the highest proportion reported in Africa at the time. Prior to the BIMCP, malaria was simply a part of life on Bioko Island. The prevalence of infection in humans had built up over many decades, so that on some parts of the island, up to 60 percent of people had the malaria parasite in their bloodstream. Overall, 45 percent of the children between 2 and 15 years of age were infected. With this long history of malaria, residents needed to be educated about malaria control and the services provided with the BIMCP s support. This is because accepting having one s house sprayed and adopting personal protective measures such as sleeping regularly under an LLIN often required changes in behavior and a willingness to put up with some inconvenience. Residents also had to learn to recognize the early signs and symptoms of malaria and be willing to seek prompt and effective treatment from a qualified provider. An Information, Education and Communication (IEC) strategy was developed to help the community understand the need for indoor spraying, bed nets and malaria treatment. The BIMCP developed materials describing the signs and symptoms of the disease, the importance of seeking care in a timely manner and getting appropriate follow-up care, IRS safety and proper use of bed nets. Radio, television and community-based approaches were used to communicate messages about the availability of free malaria care and the schedule for indoor spraying. 14

17 Otras herramientas de prevención Mis hijos no han sido infectados con paludismo porque estoy tomando las medidas correctas. Estamos usando las telas mosquiteras toda la noche, rociamos la casa y eliminamos todos los charcos y la basura. Al seguir estos pasos, hemos reducido el paludismo en mi hogar. Si tomas las medidas preventivas en serio, no se van a enfermar tan a menudo. Purita Johnson Agente Comunitaria de Paludismo En 2007, el PCPIB agregó telas mosquiteras tratadas con insecticidas de efecto prolongado a su botiquín para la prevención del paludismo. Con fondos aportados por el PCPIB, 10 equipos de voluntarios de la Cruz Roja de Guinea Ecuatorial y supervisores de la Cruz Roja Española distribuyeron y colgaron telas mosquiteras, sin cargo alguno, en el 94% de las casas de la Isla de Bioco. Los voluntarios educaron a los usuarios y ayudaron a colgar las telas mosquiteras como barrera extra de protección personal contra los mosquitos. Como beneficio adicional, se realizó un censo de todos los domicilios de la Isla de Bioco durante el proceso. De acuerdo con el Sondeo de Indicadores de Paludismo de 2008, el 76% de los niños menores de 5 años dormían con telas mosquiteras, la mayor proporción registrada en África en ese momento. Antes del PCPIB, el paludismo simplemente era parte de la vida en la Isla de Bioko. La prevalencia de la infección en la gente se había ido acumulando durante varias décadas, por lo cual en algunas partes de la isla hasta el 60% de la gente tenía el parásito del paludismo en su torrente sanguíneo. En general, el 45% de los niños entre 2 y 15 años de edad habían sido infectados. Con esta larga trayectoria histórica de paludismo, los habitantes tenían que informarse bien del control del paludismo y los servicios provistos con el apoyo del PCPIB. Ello se debe a que aceptar que rocíen la casa de uno y adoptar medidas de protección personal como dormir normalmente debajo de telas mosquiteras impregnadas con insecticidas exige cambios en el comportamiento y una buena disposición para aceptar algunos inconvenientes. La gente debía aprender a reconocer los primeros indicios y síntomas del paludismo y estar dispuesta a buscar pronta atención y tratamiento eficaz brindado por un proveedor cualificado. Se desarrolló la estrategia de Información, Educación y Comunicación (IEC) para ayudar a la comunidad a entender la necesidad del rociado intradomiciliario, las telas mosquiteras y el tratamiento contra el paludismo. El PCPIB elaboró materiales para describir los indicios y síntomas de la enfermedad, la importancia de buscar atención con celeridad y recibir un seguimiento apropiado, la seguridad del rociado intradomiciliario y el uso adecuado de las telas mosquiteras. Se usaron medios como la radio, televisión y enfoques comunitarios para transmitir mensajes acerca de la disponibilidad de atención gratuita para casos de paludismo así como los horarios y fechas para el rociado intradomiciliario. 15

18 Encouraging outcomes set the stage for Phase II As Phase I came to a close in 2008, the BIMCP was widely regarded as a lifesaver. The number of mosquitoes infected with the malaria parasite was down 95 percent, based on specimens collected from window traps. Malaria infection in children 2 to 5 years old was down by more than half, as was the prevalence of the malaria-carrying parasite in children 2 to 14 years old. The number of suspected malaria cases dropped from an estimated 250,000 in 2004 to about 30,000 in Cases of moderate to severe anemia in children under age 5 were down 80 percent. The Bioko Island Malaria Control Program is better positioned than any such intervention program I have seen in action on the African continent to exploit its current achievements and lead the way in demonstrating how malaria transmission reduction can lead toward elimination. Patrick Kachur, MD, MPH, FACPM Chief of the Division of Parasitic Diseases and Malaria, U.S. Centers for Disease Control and Prevention, in an external audit of the BIMCP in 2007 The 2008 Malaria Indicator Survey revealed that deaths of children under 5 from all causes on Bioko Island had declined by about two-thirds in four years. This translated into saving the lives of between 4,500 and 7,500 children under age 5 in With no other major changes in health, the BIMCP was believed to be a key factor in increased survival. In just four years, the project had met the United Nations Millennium Goal to reduce the death rate of children under 5 by two-thirds between 1990 and The positive outcomes extended well beyond the notable increase in child survival and reductions in the rate of malaria infections and the number of cases. Based on a comprehensive strategy for integration and capacity-building developed with the Ministry of Health and Social Welfare (MOHSW), by 2005 nearly the entire project staff was made up of national employees. All MOHSW doctors, nurses, lab technicians and pharmacists, as well as indoor spraying teams, were Equatoguinean. The government strengthened its commitment to address public health problems as well as to its National Malaria Control Program (NMCP). The projected savings from not having to pay for malaria treatment benefited the entire population, particularly the poorest citizens. In addition, the project was gaining global recognition as a pioneer in the fight against a leading cause of disease and death in sub-saharan Africa. With a growing worldwide focus on eradicating malaria, the BIMCP felt a responsibility to share its findings in scientific papers and conference presentations. To reduce malaria transmission nationwide, the project sought additional resources and funding. In 2006, the Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria granted $26 million over five years to control malaria on mainland Equatorial Guinea based on the BIMCP model, with Marathon Oil adding $1 million to fund start-up activities. In addition, the U.S. President s Malaria Initiative (PMI) validated the effectiveness of indoor spraying by adopting it as a major malaria control component. This resulted in the PMI making large investments in indoor spraying in countries participating in its malaria control program. The PMI also made a grant to the BIMCP through the U.S. Centers for Disease Control and Prevention in 2005 to support the development of Equatorial Guinea s National Health Information System. All patients and illnesses diagnosed and treated at government health facilities are processed through this system so the Ministry of Health and Social Welfare can monitor the incidence of disease. Over the years, the BIMCP has provided technical, financial and material support to develop the system into the primary source of data on the number of malaria cases on Bioko Island. 16

19 Resultados alentadores preparan el camino para la Fase II El Programa de Control del Paludismo de la Isla de Bioco está mejor posicionado que ninguna otra intervención de ese tipo que yo haya visto instituida en el continente africano para aprovechar sus actuales logros y estar al frente en demostrar cómo la reducción de la transmisión del paludismo puede llevar a su eliminación. Patrick Kachur, MD, MPH, FACPM Jefe de la División de Enfermedades Parasitarias y Paludismo, Centros de EE. UU. para el Control y Prevención de las Enfermedades, en una auditoría externa del PCPIB en Cuando culminó la Fase I en 2008, el PCPIB era ampliamente considerado como programa salvavidas. La cantidad de mosquitos infectados con el parásito del paludismo disminuyó un 95%, según las muestras recolectadas en las trampas instaladas en las ventanas. La infección palúdica en los niños de 2 a 5 años de edad se redujo en más de la mitad, al igual que la prevalencia del parásito portador de paludismo en los niños de 2 a 14 años. Según las estimaciones, el número de sospechas de casos de paludismo disminuyó a en 2004 y a casi en Los casos de anemia moderada a grave en los niños menores de 5 años se redujo en un 80%. El Sondeo de Indicadores de Paludismo de 2008 reveló que la muerte de niños menores de 5 años, por todas las causas, en la Isla de Bioco, había disminuido alrededor de dos tercios en cuatro años. Esto significa que se salvaron entre y vidas de los niños menores de 5 años en Sin que haya otros cambios importantes en materia de salud, se cree que el PCPIB constituye un factor clave en el mayor índice de supervivencia. En tan solo cuatro años, el proyecto había cumplido el Objetivo del Milenio de las Naciones Unidas de reducir en dos tercios la tasa de mortalidad de los niños menores de 5 años entre 1990 y Los resultados positivos se extendieron más allá del notable aumento en supervivencia infantil y las reducciones del índice de infecciones de paludismo y la cantidad de casos. En función de una estrategia global de integración y formación de capacidad desarrollada con el Ministerio de Salud y Bienestar Social (MSBS), para 2005 todo el personal del proyecto estaba formado por empleados nacionales. Todos los médicos, las enfermeras, los técnicos de laboratorio y farmacéuticos, así como los equipos encargados del rociado intradomiciliario eran ecuatoguineanos. El gobierno fortaleció su compromiso de ocuparse de los problemas de salud pública, así como del Programa Nacional de Control del Paludismo (PNCP). Los ahorros previstos por no tener que pagar por los tratamientos del paludismo beneficiaron a toda la población, especialmente los ciudadanos más pobres. Además, el proyecto fue obteniendo reconocimiento mundial por ser pionero en la lucha contra una importante causa de enfermedades y muerte en los países de África Meridional. El PCPIB, con su creciente enfoque mundial en la erradicación del paludismo, sintió la responsabilidad de compartir sus resultados en publicaciones científicas y presentaciones en congresos. Para reducir la transmisión de paludismo a nivel nacional, el proyecto procuró más recursos y financiamiento. En 2006, el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria otorgó $26 millones durante cinco años para controlar el paludismo en el territorio principal de Guinea Ecuatorial basándose en el modelo del PCPIB, y Marathon Oil contribuyó $1 millón para financiar las actividades preliminares. Además, la Iniciativa de Malaria de la Presidencia de EE. UU. convalidó la eficacia del rociado intradomiciliario residual al adoptarlo como su principal componente para el control del paludismo. Ello resultó en grandes inversiones por parte de dicha Iniciativa en el rociado intradomiciliario residual en países que participan en su programa de control del paludismo. Dicha Iniciativa también concedió un subsidio al PCPIB por intermedio de los Centros para el Control y la Prevención de las Enfermedades de EE. UU. en 2005 para financiar el desarrollo del Sistema Nacional de Información de Salud de Guinea Ecuatorial. Todos los pacientes y las enfermedades diagnosticadas y tratadas en los establecimientos de salud del gobierno se procesan por medio de este sistema para que el Ministerio de Salud y Bienestar Social pueda efectuar el seguimiento de la incidencia de la enfermedad. Con el transcurso de los años, el PCPIB ha prestado apoyo técnico, financiero y material al desarrollo del sistema para convertirlo en la fuente primaria de datos sobre la cantidad de casos de paludismo en la Isla de Bioco. 17

20 PHASE II, : Strengthening national capacity to fight malaria Each mother knows that if her child is having a fever, she needs to take her child to the hospital. They know they will get tested for free and receive the treatment free of charge. The spraying is also free of charge. It has been hard, but we have focused our efforts in the community because without the community, we couldn t have achieved most of the things we have. Gloria Nseng Former National Director of Malaria Control, Ministry of Health and Social Welfare Commitment to the BIMCP was reaffirmed after its funding extension in The aim of Phase II was to build on the documented accomplishments of Phase I and accelerate the attainment of project goals, while continuing to build national capacity to make malaria control sustainable. One-third of the $35 million in project funds for Phase II was a direct investment by the Government of Equatorial Guinea, with the remaining funds provided by Marathon Oil, Noble Energy and other business partners. To strengthen the National Malaria Control Program, the BIMCP assisted the Ministry of Health and Social Welfare in developing and implementing a transparent, competitive process to recruit Equatoguineans to serve as NMCP technical and management officers. In 2010, eight recruits spent nine months receiving specialized training in public health, malaria control and planning at the National Institute of Public Health in Mexico and later at Cayetano Heredia University in Peru. They also attended an intensive English language program at the School for International Training in Vermont, USA. The officers included medical doctors, an entomologist, a communications specialist, a vector control manager and administrative and finance officers. They received on-the-job training through the BIMCP and continuing education support coordinated with the Baylor College of Medicine in Houston, Texas, USA. National counterparts also engaged with members of the Technical Advisory Group. During Phase II, the TAG consisted of experts from Hydas World Health, the Ifakara Health Institute of Tanzania, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Liverpool School of Tropical Medicine and Innovative Vector Control Consortium (IVCC), the Pasteur Institute in Madagascar, Sanaria Inc., the Swiss Tropical and Public Health Institute, Texas A&M University, the World Health Organization and World Health Technologies. In annual meetings, the team reviews surveillance data to assess progress and recommend changes to improve outcomes. Guest experts were invited to the meetings to share new control mechanisms, emerging diagnostic techniques and out-of-the-box solutions. 18

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