VIGILANCIA DE INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS

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1 ÁREA DE VIGILANCIA DIRECCIÓN DE EPIDEMIOLOGÍA BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO 1 AÑO2011 VIGILANCIA DE INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS ANÁLISIS DE SITUACIÓN AÑO 2011 M I N I S T E R I O DE S A L U D - G O B I E R N O DE E N T R E R Í O S

2 INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS Infecciones Respiratorias Agudas Análisis de Situación Años Introducción: Las infecciones respiratorias agudas (IRA) se definen como aquellas infecciones del aparato respiratorio, causadas tanto por virus como por bacterias, que tienen una evolución menor a 15 días y que se manifiestan con síntomas relacionados con el aparato respiratorio tales como tos, rinorrea, obstrucción nasal, odinofagia, disfonía o dificultad respiratoria, acompañados o no de fiebre. Las infecciones respiratorias pueden presentarse clínicamente de diferentes formas: De forma similar a una gripe, cuadros denominados como Enfermedad Tipo Influenza (ETI) a los efectos de la vigilancia epidemiológica. Con manifestaciones clínicas severas que pueden darse tanto en casos de neumonías como de bronquiolitis en menores de dos años, y también en algunos casos de ETI. A este tipo de cuadros graves, que requieren hospitalización, se los denomina Infecciones Respiratorias Agudas Graves (IRAG). Si el cuadro de infección respiratoria aguda grave se presenta en pacientes entre 5 y 64 años previamente sanos, sin antecedentes de riesgo aumentado, se denomina IRAG Inusitada (IRAGI). Estos casos deben ser especialmente observados porque pueden ser causados por nuevas cepas de virus influenza. A través del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS) implementado en la Provincia de Entre Ríos se monitorea el comportamiento de las Infecciones Respiratorias Agudas utilizando diferentes estrategias, las cuales nos aportan información útil para la toma de decisiones, especialmente en la etapa invernal. Material y Métodos Vigilancia basada en la Notificación de Enfermedades transmisibles (SNVS- módulo C2) Los datos que se obtienen en este subsistema se originan en el registro que realizan los médicos en las consultas ambulatorias, de urgencia e internación y luego de su recolección en los Centros de Atención Primaria de Salud y h ospitales son incorporados al SNVS. Estos procedimientos de recolección, carga y aprobación presentan diferentes grados de demora en los nodos provinciales pero en algunos permite el análisis oportuno de la información. Actualmente existe un atraso promedio de 4 a 5 semanas, aspecto que le hace perder oportunidad al sistema. Las Infecciones Respiratorias Agudas, incluidas en el Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud

3 (SNVS), están definidas en las siguientes entidades: Neumonías y Enfermedades Tipo Influenza (ETI), Bronquiolitis en menores de 2 años y las Infecciones Respiratorias Agudas Graves (IRAG) es decir la suma de las tres anteriores que requieran internación. Estos eventos, por su frecuencia en la población, especialmente en la época invernal, se registran como casos atendidos por grupos de edades (notificación agrupada semanal). El SNVS tiene datos históricos que permite aplicar una serie de herramientas de análisis para identificar si lo que está ocurriendo o casos observados son diferentes a lo esperado, según los registros históricos.

4 TASAS POR HAB. NEUMONÍAS Neumonías La Neumonía de la Comunidad (NAC) es una infección aguda del parénquima pulmonar que se manifiesta por signos y síntomas de infección respiratoria baja, asociados a un nuevo infiltrado en la radiografía de tórax, en pacientes que no han estado internados en los catorce días previos. La NAC es en general un proceso de curso benigno pero, ocasionalmente, puede evolucionar hacia una enfermedad grave. El 80% de los pacientes puede atenderse en forma ambulatoria. De los pacientes con NAC que son hospitalizados, entre el 10% y el 25% puede requerir cuidados intensivos, principalmente cuando se requiere asistencia respiratoria mecánica o de soporte hemodinámico. Las personas de 65 y más años tienen mayor incidencia de neumonía y mayor frecuencia de formas graves: la mayoría de los pacientes internados por NAC tienen más de 65 años. En la provincia de Entre Ríos, la tasa de notificación de neumonías durante los años muestra una tendencia al ascenso considerando el período analizado. Las mayores tasas de notificación se dieron en los años 2007 (66.57) y 2010 (61.15) Gráfico 1: Tendencia de tasas de notificación de Neumonía por habitantes Entre Ríos ,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0, TASAS POR AÑO 40,25 52,55 53,81 66,57 47,95 55,80 61,15 Fuente: SNVS- Dirección de Epidemiología. Ministerio de Salud de Entre Ríos Si analizamos la notificación de casos de neumonía según su estacionalidad, las mismas, muestran en el invierno (mes de agosto) como los de mayor número de casos notificados en el año Durante el 2010, se observaron varios picos de notificación por encima de lo esperado, en el período de SE 10 a la 20. Este comportamiento se repite en la SE 35 y

5 Casos desde la SE 44 hasta finalizar el año en zona epidémica. En Entre Ríos se evidenció la circulación del Virus Influenza A H3N2 en un estudio de brote de neumonías que se dio a fines de 2010 (SE 50) en un hogar de ancianos de la localidad de Crespo en el departamento Paraná con una tasa de ataque de 62.1% y una tasa de letalidad del 16.7% Para el año 2011 se ve que los casos notificados superaron a los esperados al comienzo del año, presentando actualmente una notificación en el canal de seguridad, aunque hay que considerar que hay un atraso importante que afecta el análisis de este último período (gráfico 5). Gráfico 5: Estacionalidad de la notificación de Neumonía. Corredor endémico año 2010 y año 2011 hasta la SE Alerta Seguridad Exito Casos Nuevos Año 2010 Año 2011 Semanas Epidemiológicas Fuente: SNVS- Dirección de Epidemiología. Ministerio de Salud de Entre Ríos Si analizamos las neumonías a nivel Provincial del año 2011 haciendo un corte a la SE 18, se observa un descenso en la tasa de notificación con casos por habitantes, siendo el porcentaje relativo de % con respecto al año 2010 (13.78). El índice epidémico es de 0.96 mostrando hasta el momento una notificación normal con respecto a la mediana de los últimos 5 años. La distribución geográfica a n i v e l d e p a r t amento de las tasas de notificación de neumonía a la SE 18 durante los años 2010 y 2011 muestra mayores tasas para Feliciano, Uruguay, San Salvador y Villaguay y para el resto de los departamentos la notificación es inferior con respecto al 2010 (Tabla 1). En lo que va de 2011, 6 departamentos superan la media provincial, Diamante (15.70), Federal (26.32), Feliciano (11.68), Gualeguaychú (13.33), Tala (21.42) y Uruguay (23.24) (gráfico 2). 1 No se han excluido los años de brote, el mayor en el año 2007 con casos por habitantes.

6 Colón Concordia Diamante Federación Federal Feliciano Gualeguay Gualeguaychú Islas del Ibicuy La Paz Nogoyá Paraná San Salvador Tala Uruguay Victoria Villaguay Tabla 1: Tasas de notificación de neumonías por departamentos SE 18 Años 2010 y Entre Ríos DEPARTAMENTO Casos Tasas Casos Tasas Colón 38 6, ,35 Concordia , ,84 Diamante 80 16, ,70 Federación 28 4, ,18 Federal 76 27, ,32 Feliciano 3 1, ,68 Gualeguay 68 12, ,03 Gualeguaychú , ,33 Islas del Ibicuy 56 45, ,19 La Paz 73 10, ,57 Nogoyá 42 10, ,71 Paraná , ,19 San Salvador 1 0, ,14 Tala 66 23, ,42 Uruguay , ,24 Victoria 11 2,96 6 1,61 Villaguay 14 2, ,22 Total ENTRE RÍOS , ,72 Gráfico 2: Tasas de notificación de neumonías por departamentos a la SE 18 años Entre Ríos 50,0 45,0 40, ,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 Fuente: SNVS- Dirección de Epidemiología. Ministerio de Salud de Entre Ríos Haciendo un análisis grupos etarios en los años 2009 y 2010 se observa que los grupos de 2 a 4 años, y los mayores de 44 años son los que mayor notificación de casos de neumonías presentan. Además se observa un mayor aumento en la notificación de casos de 2010 en los menores de 1 año y los de 65 y más con respecto al 2009; y en el 2009 como se viera con la pandemia de Influenza A-H1N1 donde se superó la notificación en los adultos jóvenes (gráficos 3). Para el año 2011, se observa el mismo patrón de neumonías por grupos de edades (gráfico 4).

7 Gráfico 3: Neumonías por grupo de edades Entre Ríos Fuente: SNVS- Dirección de Epidemiología. Ministerio de Salud de Entre Ríos Gráfico 4: Neumonías por grupo de edades SE 1-19, año 2011-Entre Ríos Fuente: SNVS- Dirección de Epidemiología. Ministerio de Salud de Entre Ríos

8 ENFERMEDADES TIPO INFLUENZA Enfermedades Tipo Influenza (ETI) Se debe sospechar Enfermedad Tipo Influenza en todo paciente de cualquier edad y sexo que presente aparición súbita de fiebre (T > 38 C) y tos u odinofagia en ausencia de otro diagnóstico. El cuadro puede estar acompañado o no de astenia, mialgias o postración, náuseas o vómitos, rinorrea, conjuntivitis, adenopatías y diarrea. A nivel nacional, las provincias con mayores tasas son Entre Ríos, Chaco, Formosa, Misiones y Jujuy con un rango comprendido de a casos por habitantes. En el segundo cuartil están Corrientes, Salta, Catamarca, La Pampa. Chubut y Río Negro (75, ); seis provincias se encuentran con la notificación más baja: Mendoza, San Luis, La Rioja, Córdoba, Santiago del Estero y Santa Fe en un rango comprendido entre y (Mapa 1) Mapa 1: Tasas de notificación de ETI por habitantes por provincias SE 18 Argentina Las tasas de notificación de las enfermedades tipo Influenza muestran una tendencia en aumento, con una diferencia de tasas de para el período 2004 a En el año 2007 el índice epidémico (IE) de 1.42 muestra que la notificación de casos superó la esperada (64601). La notificación estuvo dentro de los casos esperados (48637) para el año 2008 con un IE de En el año 2009 la tasa de notificación es la mayor registrada históricamente con casos por habitantes, con un IE de 1.65, este

9 hecho coincide con la circulación del virus Pandémico A-H1N1. En el año 2010 la notificación se mantuvo elevada con una tasa de 699.9, con un IE de 1.53 (gráfico 6). Gráfico 6: Enfermedades Tipo Influenza. Tasas por habitantes. Entre Ríos. Años ,0 700,0 600,0 500,0 400,0 300,0 200,0 100,0 0, Fuente: SNVS. Dirección de Epidemiología. Ministerio de Salud Entre Ríos En el año 2011, se observa que los casos de ETI acumulados a la SE18 observados (18062) superan a los esperados según la mediana e los últimos 5 años en 5284 casos, con una Razón Estandarizada de Morbilidad (REM) de 141,35 (Tabla 2) Tabla 2: Enfermedad Tipo Influenza Entre Ríos. SE Enfermedades Casos Acumulados Indice Epidémico Tasas Acumuladas Porcentaje Diferencia Tasas REM (MEDIANA) Acumulado Relativo Esperados REM Enfermedad Tipo Influenza (ETI) ,41 160,47 140,89-12,21-19, ,35 En 25 de abril del año 2009 la Organización Mundial de la Salud puso en alerta a los sistemas de salud acerca casos de gripe A/H1N1 notificados en México y los Estados Unidos de América, fecha que marcó el inicio de Pandemia de Influenza. La evolución en la Provincia de Entre Ríos mostró características coincidentes con la situación nacional. El pico epidémico se dio en la SE 26 donde se decretó la emergencia sanitaria en todo el territorio entrerriano hecho que impactó en forma inmediata con la disminución de las ETI. El corredor se mostró con notificaciones por encima de lo esperado al finales de 2009, inicio de 2010 hasta la SE 19 y nuevamente mostró un pico epidémico de la SE 31 a 34 y fines de 2010 coincidiendo con la circulación a nivel nacional del virus Influenza A /H3N2.

10 Casos Gráfico 7: Corredor endémico de Enfermedades Tipo Influenza. Entre Ríos. Años Fuente: SNVS. Dirección de Epidemiología. Ministerio de Salud de Entre Ríos El año 2011 continuó con alta notificación de ETI, y en las últimas semanas se observan notificaciones en el canal de alerta teniendo presente que hay un atraso promedio de 4 semanas en la notificación. Gráfico 8: Estacionalidad de la notificación de las Enfermedades Tipo Influenza Corredor endémico. Entre Ríos Fuente: SINAVE Año 2010 Exito Seguridad Alerta Casos Nuevos Año 2011 Fuente: SNVS. Dirección de Epidemiología. Ministerio de Salud de Entre Ríos La distribución geográfica p o r d e p a r t a m e n t o s de la tasas de notificación durante el año 2011, nos muestra que: Cuatro departamentos presentan tasas superiores al año anterior para el mismo período analizado (SE 18), Concordia ( ), La Paz ( ), San Salvador ( ) y Villaguay ( );

11 Cinco departamentos superan la tasa de notificación media provincial de casos por habitantes, Concordia, Diamante, Federación, Islas y La Paz (Tabla 3). Tabla 3: Tasas de Notificación por Departamento Influenza. Entre Ríos. Corte SE 18 Año DEPARTAMENTO Casos Tasas Casos Tasas Colón , ,42 Concordia , ,53 Diamante , ,02 Federación , ,44 Federal , ,66 Feliciano , ,08 Gualeguay , ,45 Gualeguaychú , ,73 Islas del Ibicuy , ,27 La Paz , ,75 Nogoyá , ,80 Paraná , ,72 San Salvador 36 20, ,19 Tala , ,98 Uruguay , ,29 Victoria , ,36 Villaguay 88 16, ,86 Total ENTRE RÍOS , ,05

12 BRONQUIOLITIS EN NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS Bronquiolitis en menores de 2 años En niños menores de 2 años la bronquiolitis es una causa frecuente de Infección Respiratoria Aguda Baja (IRAB). La mortalidad en los niños sin factores de riesgo es menor del 1%. Cuando la bronquiolitis se asocia a prematurez, la frecuencia de internación asciende al 25%, y al 50% en los niños con displasia broncopulmonar. La presencia de enfermedades subyacentes eleva considerablemente la mortalidad. El reconocimiento de los signos de alarma por parte de la población junto al diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado y oportuno, disminuye la morbimortalidad por esta patología. A partir de la incorporación de las bronquiolitis como ENO, la provincia de Entre Ríos ha mostrado una notificación acumulada en aumento del año 2008 (1837) al 2009 (5494) del 299.1% y del 2009 al 2010 (10630) del 193.5%. Para el año 2011 se observa la misma tendencia con un total de casos acumulados a la SE 21 de 4769 casos. Ver gráfico 9.

13 Tasas de BQL/10000 hab. Gráfico 9: Notificación de casos de bronquiolitis en menores de 2 años por Semana Epidemiológica. Entre Ríos. Años Fuente: SNVS. Dirección de Epidemiología. Ministerio de Salud de Entre Ríos En el año 2011 los departamentos de Concordia, La Paz, Federación y Tala presentan mayores tasas de notificación de bronquiolitis en niños menores de 2 años con respecto al año anterior haciendo un corte a la SE 18 (Gráfico 10) Gráfico 10: Tasas por hab. de notificación de bronquiolitis en menores de 2 años por departamento. Entre Ríos. Año ,0 1600,0 1400,0 1200,0 1000,0 800,0 600,0 400,0 200,0 0,0 Conc ordia La Paz Gual Feder Coló egua ación n y Para ná Tala Urug uay Gual egua ychú San Diam Victo Villag Felici Salva ante ria uay ano dor Feder al ,5 427,6 249,1 589,9 407,5 341,1 21,0 497,8 277,9 353,3 120,1 24,1 0,0 72,0 0,0 19,3 103, , 715,9 379,1 348,3 279,8 239,0 209,6 201,4 166,7 122,9 98,9 40,2 32,2 24,0 8,3 0,0 0,0 Islas del Ibicu y Nogo yá Fuente: SNVS. Dirección de Epidemiología. Ministerio de Salud de Entre Ríos

14 Cantidad de casos INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS GRAVES Infecciones Respiratorias Agudas Graves (IRAG) De acuerdo a la propuesta acordada en la reunión nacional de Directores de Epidemiologia del 9 de abril de 2010, se definió Caracterizar la "gravedad" del conjunto de las IRA por medio del registro semanal numérico por grupo de edad, en el Modulo C2 del SNVS, de la suma de los casos de los eventos clásicos (ETI, Bronquiolitis, Neumonías) internados, y denominar dichos eventos como IRA INTERNADA (IRAG). Dicho evento se comenzó a notificar oficialmente en el SNVS en Mayo del 2010, en ese año se notificaron un total de 48 casos, número que indicaría una subnotificación. Asimismo en el año 2011 donde a pesar de haber un aumento en los casos notificados, 790 casos, el 81.39% corresponden a Paraná a expensas de la notificación en el Hospital Materno Infantil San Roque, observándose aumento de la notificación de casos desde la SE 20. La mayor cantidad de casos notificados se dieron en el mes de Junio (SE23 a 26) (ver gráfica11). Gráfica Nº 11: Casos notificados de IRAG por semana epidemiológica. Entre Ríos Semanas epidemiológicas Paraná (HMISR) Provincia de Entre Ríos Fuente: Vigilancia de Virus Respiratorios Según un informe emitido por el Sistema de Vigilancia de Laboratorio de Nación resultaron positivas 7549 muestras de estudiadas y notificadas en Argentina. Entre ellas más del % correspondieron a Virus sincicial respiratorio (VSR), 4.54 % de Adenovirus, 7.39 de Parainfluenza, 2.44% Metapneumovirus, Influenza A no subtipificado 2.29% y el resto Influenza B, Influenza A H1N1, Influenza A H3estacional (gráfica 12)

15 Gráfica 12 Distribución porcentual de virus respiratorios identificados. Argentina. SE 1 a 25 de ,54% 2,44% 82,01% Influenza A no subtipificado Influenza A H1N1 pandémico Influenza A H1 estacional Influenza A H3 Estacional Influenza B Parainfluenza VSR Adenovirus Metapneumovirus 2,29% 0,70% 0,49% 0,13% 7,39% En el Hospital Materno Infantil San Roque de Paraná, se realiza la vigilancia de virus respiratorios en los pacientes internados con IRAG. De un total de 467 muestras de aspirados respiratorios, dieron positivas 117 con la técnica de inmunofluorescencia, de los cuales resultaron 91.45% positivas para Virus Sincicial Respiratorio (VSR), 4.27% a Parainfluenza III, 2.56% virus de Influenza A, 0.85% positivas para Influenza B, 0.85% de (Gráfico Nº13) Gráfica 13: Distribución porcentual de virus respiratorios identificados. HMISR SE 1 a 26 de ,00% 4,27% 0,85% 2,56% 1.1 Virus Influenza A por IF 0,85% 0,00% 2.1 Virus Influenza B por IF 3. Virus Sincicial Respiratorio 4.1 Virus Parainfluenza Virus Parainfluenza 2 91,45% 4.3 Virus Parainfluenza 3 5. Adenovirus Fuente: SiViLa. Departamento de Epidemiología. HMI San Roque. Paraná. Entre Ríos

16 VIRUS POR GRUPO DE EDAD A partir de la SE 19 se observa una tendencia en aumento de casos positivos, el máximo de casos se detectó en la SE 26 con 25 muestras positivas a VSR, Influenza A a tipificar, Parainfluenza III y Adenovirus (Gráfico Nº14) Gráfico Nº14 Virus respiratorios en pacientes pediátricos interna dos HMI Sa n Roque. SE 19 a 26. Año 2011 (n= 117) ADENOVIRUS Virus Parainfluenza III Virus Parainfluenza II Virus Parainfluenza I FLU B FLU A VSR Fuente: SiViLa. Departamento de Epidemiología. HMI San Roque. Paraná. Entre Ríos Con respecto a la distribución por edad de las muestras positivas las mismas se detectaron en niños menores de 10 años, la mayor cantidad en menores de 1 año, asimismo hay un alto déficit en el registro de edades (SE) (gráfica Nº 15) Gráfico Nº15: Distribución de muestras de virus respiratorios positivas por grupo de edad. Hospital M I San Roque. Año (n=117) < SE 5. Adenovirus Virus Parainfluenza Virus Parainfluenza Virus Parainfluenza Virus Sincicial Respiratorio Virus Influenza B por IF Virus Influenza A por IF Fuente: SiViLa. Departamento de Epidemiología. HMI San Roque. Paraná. Entre Ríos

17 Nota: Las 4 muestras de Influenza A notificadas desde el Hospital San Roque de Paraná han sido enviadas para tipificar al ANLIS-Malbrán. VACUNACIÓN ANTIGRIPAL: PROPOSITOS Disminuir la incidencia, internación, complicaciones y secuelas por virus de Influenza estacional (Influenza A H1N1, H3N2 e Influenza B) en la población de riesgo en Argentina. Ser parte de la estrategia integral de prevención de las enfermedades respiratorias en Argentina y nuestra Provincia. Disminuir el impacto de la enfermedad por Influenza en los servicios de salud, evitando la transmisión a los pacientes que integren los grupos de riesgo. OBJETIVOS Vacunar con vacuna antigripal trivalente al 95% de las embarazadas en todos los períodos de la gestación. Vacunar al 95% del personal de salud. Vacunar al 85% de los niños entre los 6 meses y los 24 meses de vida con 2 dosis de vacuna. Vacunar al 85% de las madres de niños menores de 6 meses de vida. Vacunar al 85% de la población entre 2 años y 64 años de edad con factores de riesgo asociados del sector público. Vacunar al 85% de la población mayor de 65 años del sector publico

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19 Recomendaciones Si bien una alta proporción de estos cuadros son infecciones autolimitadas de origen viral, el equipo de salud debe prestar especial atención a todos aquellos pacientes con factores de riesgo asociados, que podrían ocasionar una mala evolución del cuadro, incluyendo casos de muertes potencialmente evitables. Cuando una persona consulta por estas enfermedades es importante reconocer y valorar adecuadamente tanto los signos generales de enfermedad respiratoria, como los signos precoces de gravedad. La adecuada evaluación y valoración de los signos de infección respiratoria aguda es clave para evitar la inadecuada y excesiva prescripción de antibióticos, que es uno de los principales factores del incremento de la resistencia bacteriana. Por otra parte, una demora en la identificación de los signos y síntomas que pueden indicar el riesgo de agravamiento del cuadro, puede llevar a una demora en la administración del tratamiento oportuno o en la derivación a un servicio de salud de mayor complejidad para el diagnóstico y tratamiento. La guía completa de Abordaje integral de IRA se puede descargar del siguiente link: Vigilancia de virus influenza y otros virus respiratorios a través del laboratorio: Se debe obtener muestras para vigilancia epidemiológica de virus respiratorios en los siguientes casos 2 : Todos los pacientes menores de 2 años internados por IRA en sala común, unidades de cuidados intermedios o intensivos (excluye casos de internación abreviada o prehospitalización). Todos los pacientes de 2 años o más internados por IRA en unidades de cuidados Intensivos. Todos los pacientes adultos internados por IRA que requieran asistencia respiratoria mecánica. Un 10% de los adultos internados por IRA en sala común. 2 El Ministerio de Salud de la Nación puede modificar las indicaciones de confirmación etiológica, de acuerdo a la situación epidemiológica, por ejemplo frente a la aparición de un virus pandémico, como ocurrió durante el invierno del 2009

20 Abordaje Integral de las Infecciones Respiratorias Agudas Pacientes ambulatorios seleccionados en la estrategia de Unidades Centinela de ETI. Pacientes internados seleccionados en la estrategia de Unidades Centinela de IRAG. Los estudios realizados y resultados obtenidos por los laboratorios deben ser notificados al Sistema de Vigilancia Laboratorial SIVILA-SNVS según las normativas e instructivos de la Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de la Nación2. Qué muestras pueden ser analizadas? Hisopado nasofaríngeo Aspirado nasofaríngeo Hisopado nasal y orofaríngeo combinado En pacientes intubados: Aspirado endotraqueal Lavado broncoalveolar (BAL) Toma de muestras para aislamiento viral Recolección de las muestras La recolección de la muestra debiera ser realizada lo antes posible luego de la aparición de la enfermedad 3 Es muy importante realizar el manejo y transporte adecuado de la muestra en términos de condiciones y temperatura y bajo medidas de precaución para el manejo de muestras biológicas. El personal de salud encargado de realizar la toma de la muestra, debe colocarse los elementos de protección personal apropiados, antes de proceder a la toma de la misma. 1. Aspirado Nasofaríngeo Aspirar las secreciones faringonasales con una sonda nasogástrica conectada a una fuente de succión (bomba de vacío o jeringa de 20 ml). Introducir la sonda en una de las fosas nasales, hasta la pared posterior de la faringe paralelamente al paladar. Activar el vacío y retirar suavemente la sonda con movimiento giratorio. Repetir el procedimiento en la otra fosa nasal (las muestras de ambas fosas nasales se obtienen con la misma sonda). Lavar la sonda con 2 ó 3 ml de medio de transporte para descargar su contenido 3 LA MUESTRA OPTIMA ES AQUELLA TOMADA DENTRO DE LAS 72 HS DEL COMIENZO DE LOS SÍNTOMAS Y ANTES DEL COMIENZO DE TRATAMIENTO CON ANTIVIRALES.

21 en un tubo cónico. Este procedimiento final se lleva a cabo en el laboratorio cuando el médico envía directamente al laboratorio la sonda sellada en ambos extremos. 2. Hisopado Nasal Insertar un hisopo seco de poliéster y dacrón en una de las fosas nasales, paralelamente al paladar; mantenerlo inmóvil por unos segundos y retirarlo suavemente realizando un movimiento rotatorio. Repetir el procedimiento en la otra fosa nasal (las muestras de ambas fosas nasales se obtienen con el mismo hisopo). Inmediatamente después de haber tomado la muestra, introducir el hisopo en el tubo que contiene el medio de transporte (2-3 ml) y cortar el aplicador para poder tapar el tubo (los hisopos siempre deben mantenerse húmedos). En el caso de utilizar sistemas comerciales como Virocult (TM), colocar el hisopo dentro del tubo de manera que quede en contacto con la esponja embebida en el medio de transporte que se encuentra en el fondo del tubo. 3. Hisopado nasal y faríngeo combinados (mejor que la nasal sola) Frotar vigorosamente con un hisopo ambas amígdalas y la faringe posterior y, con otro hisopo, colectar la muestra de la manera ya descripta para el procedimiento en las fosas nasales. Los dos hisopos deberán ser colocados en un tubo cónico de plástico que contenga de 2 a 3 ml de medio de transporte para virus. Cortar el resto de los aplicadores como en el procedimiento anterior. Almacenamiento de las muestras Las muestras clínicas deberán ser almacenadas en refrigerador común a 4ºC 8ºC por no más de 4 días hasta el momento de ser procesadas (en heladera, hielo o refrigerantes, pero no congelar ni utilizar hielo seco). Sólo si no se pueden procesar en ese lapso, deben ser congeladas a 70ºC. Medios de transporte Medio comercial tipo Virocult. Solución salina tamponada sólo para diagnóstico rápido. Caldo triptosa fosfato con gelatina. Hisopos especiales para virus Deben tener una punta sintética (poliéster o Dacron) y un mango de aluminio o plástico. No se deben utilizar los hisopos de algodón con mango de madera. No son aceptables las muestras coleccionadas con hisopos hechos con alginato de calcio. Los viales para colocar los hisopos deben contener de 1 a 3 ml del medio de transporte para virus (MTV), que contenga proteína estabilizadora, antibióticos para controlar crecimiento bacteriano y micótico y una solución buffer. Las muestras remitidas en solución fisiológica no sirven para cultivo viral.

22 Transporte de las muestras Las muestras deben ser transportadas refrigeradas con hielo o refrigerantes con triple envase, pero nunca congeladas. Todas las muestras deben ser adecuadamente rotuladas y deben incluir la ficha epidemiológica completa. Las normativas e instructivos de notificación pueden consultarse en FICHA CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICA ESPECÍFICA PARA INFLUENZA A (H1N1) Datos personales: Apellido y nombre Edad:... Sexo: M... F... Domicilio: Localidad: Departamento: Ocupación: Tel Pcia.: Paciente vacunado Paciente no vacunado fecha de vacunación.../.../... Datos clínicos: Lugar de atención Fecha.../.../... Ambulatorio Comienzo de síntomas.../.../... Internado Periodo de estado (2 a 7 días) tildar lo que corresponda: Fiebre:... ºC Cefalea Mialgia Postración Coriza Dolor de garganta Tos moderada Tos intensa Nauseas Vómitos Diarrea (25% de los niños)

23 Complicaciones: Neumonía viral Neumonía bact. Pleuresía Bronquitis Bronquiolítis Otitis Faringitis Glomerulonefritis Miocarditis Pericarditis Endocarditis Nefritis aguda Encefalitis Meningitis S. Guillain Barre S. Reye Rayos X de Tórax Si No Describir imagen: Tratamiento Sintomático: SI NO Tratamiento Especifico: Antiviral oseltamivir Zanamivir Nota: Niños< 1 año y embarazadas ver Anexo correspondiente Antibacteriano (especifique): EVOLUCIÓN (Marcar con una X) FECHA DE ALTA / / CONDICIÓN AL ALTA: Hospital Fecha remisión / / Fallecido Si NO Fecha fallecimiento / / Convivientes asintomático del caso índice no vacunados en grupo de riesgo. Apellido y nombre edad sexo Patología de base Fecha de bloqueo vacuna quimio A los convivientes sintomáticos iniciar tratamiento específico.

24 DATOS DE LABORATORIO 1 Tipo de muestra Fecha toma de muestra Fecha de Procesamiento Resultados Observaciones Hisopado nasal y faríngeo ANF DATOS DEL INVESTIGADOR: Apellido y Nombre:.... Institución: Teléfono: Firma: Firma del paciente o familiar a cargo:... Teléfono del paciente o familiar a cargo:... QUIMIOPROFILAXIS Tratamiento y Quimioprofilaxis Las recomendaciones de tratamiento antiviral pueden ser periódicamente actualizadas por el Ministerio de Salud de la Nación, de acuerdo a los datos provenientes de la vigilancia epidemiológica permanente, patrones de sensibilidad antiviral o si se observaran cambios en la presentación clínica. Los medicamentos antivirales para influenza tienen el potencial de reducir la gravedad y duración de la enfermedad y el riesgo de desarrollar complicaciones por este virus, incluyendo enfermedades graves y muerte. Los virus de Influenza son sensibles a los inhibidores de la neuraminidasa: oseltamivir y zanamivir, de acuerdo a estudios realizados in vitro. La mayor efectividad del tratamiento se ha demostrado con la administración dentro de las 48 horas del inicio de los síntomas y por 5 días. Sin embargo, observaciones 1 Las muestras idealmente deberán sacarse dentro de las 72 hs del inicio de síntomas y sin tratamiento antiviral, serán correctamente identificadas con Nombre/Apellido/ fecha de muestra y si es hisopado nasal u orofaríngeo; deberán conservarse y enviarse lo antes posible refrigeradas (no congeladas), en condiciones de bioseguridad (Triple Envase) al Laboratorio de Epidemiología de Entre Ríos (calle Santa Fe 250) de lunes a viernes de 7:00 a 12:00 hs) con la Ficha Epidemiológica completa (enviar afuera del envase), caso contrario las muestras podrán ser rechazadas en el Laboratorio de Virus Respiratorios del Inst. Malbrán.

25 recientes indican que también se obtiene respuesta favorable en los pacientes con alto riesgo de complicaciones por influenza o en pacientes con enfermedad grave o progresiva, aún si se comenzara el tratamiento luego de las 48 hs de iniciados los síntomas. Así también, los pacientes hospitalizados con infecciones graves, como aquellos con infección prolongada o que requieren admisión en unidades de cuidados intensivos pueden necesitar tratamientos más prolongados. También se ha recomendado el uso de dosis dobles de oseltamivir para tratar a algunos pacientes gravemente enfermos, a pesar de que no hay información publicada que demuestre la eficacia de dichas dosis. Sin embargo, es de recordar que: Las coinfecciones bacterianas pueden ocurrir durante o después del contagio con virus influenza. El tratamiento de la neumonía debe incluir oseltamivir más antibióticos cuando el virus de la influenza circula en la comunidad y el médico considera que este puede ser causa o coincidir con neumonía de otra etiología. Haber recibido la vacuna contra la influenza, no descarta que se pueda padecer una infección por virus influenza. El tratamiento antiviral empírico temprano debe iniciarse en las personas vacunadas con sospecha de influenza si está indicado. Las recomendaciones de tratamiento antiviral pueden ser periódicamente actualizadas por el Ministerio de Salud de la Nación, de acuerdo a los datos provenientes de la vigilancia epidemiológica permanente, patrones de sensibilidad antiviral o si se observaran cambios en la presentación clínica. El uso de antivirales sin indicación justificada expone a riesgos de efectos adversos y aumenta la probabilidad de resistencia. En la situación epidemiológica actual, la quimioprofilaxis a la población general no está justificada. La quimioprofilaxis está indicada solamente en: Pacientes de alto riesgo para complicaciones de influenza, que se encuentren dentro de las dos primeras semanas de haber recibido la vacuna de influenza. Pacientes de alto riesgo para complicaciones de influenza que no hubieran recibido la vacuna. Pacientes con inmunosupresión grave. Durante un brote de influenza en una institución cerrada. Siempre la quimioprofilaxis debe ser indicada dentro de las primeras 48 horas posteriores a la exposición. Los pacientes con bronquiolitis sin fiebre, CVAS, otitis, no deben medicarse, pues no cumplen con definición de caso. Medicamentos antivirales para tratamiento o quimioprofilaxis

26 Oseltamivir Agente, grupo etario Tratamiento (5 días) Quimioprofilaxis (10 días) Niños < 3 meses 3 mg/kg VO cada 12 hs No se recomienda, excepto en situaciones críticas Niños 3 meses 11 meses 3 mg/kg VO cada 12 hs 3 mg/kg VO cada 24 hs Niños 12 meses 15 kg 30 mg VO cada 12 hs 30 mg VO cada 24 hs kg 45 mg VO cada 12 hs 45 mg VO cada 24 hs kg 60 mg VO cada 12 hs 60 mg VO cada 24 hs >40 kg 75 mg VO cada 12 hs 75 mg VO cada 24 hs Niños mayores de 13 años y adultos 75 mg VO cada 12 hs 75 mg VO cada 24 hs Zanamivir Agente, grupo etario Tratamiento (5 días) Quimioprofilaxis (10 días) Niños 5 años y adultos 10 mg (dos inhalaciones de 5 mg) cada 12 hs 10 mg (dos inhalaciones de 5 mg) cada 24 hs