UNIDAD 16 Captura electrónica de datos (CED)

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1 UNIDAD 16 Captura electrónica de datos (CED) Alberto Cobos Doctor en Medicina; MSc Estadística Aplicada; Universidad de Barcelona. Departamento de Salud Pública - Sección Bioestadística. Josep Vives Amat Ingeniero en Informática de Sistemas. Universitat Politècnica de Catalunya Socio fundador de Demiurg Clinical Technologies, SLL Esta unidad temática del curso Monitorización de ensayos clínicos pretende presentar algunas de las características de la CED en los ensayos clínicos como alternativa a los tradicionales CRD de papel.

2 Los sistemas de captura electrónica de datos (CED) se han popularizado recientemente en el ámbito de los ensayos clínicos (EC) debido a que prometen mejorar la calidad de los datos y reducir sustancialmente los costes. Hasta la fecha no se han publicado cifras concluyentes que ilustren tales beneficios, pero más adelante intentaremos probar las bondades de la CED. El término de captura electrónica de datos hace referencia al proceso de registrar datos en el lugar y tiempo en que se originan, utilizando un sistema informático. Por el contrario, con el sistema tradicional, los datos se registran primero en papel (CRD) y posteriormente se transcriben a un soporte informático (grabación de datos). Cabe destacar sin embargo, que el procedimiento tradicional sigue siendo el más utilizado. En la industria farmacéutica, el peso de lo bueno conocido es muy importante. En cualquier caso, la CED está ganando terreno día a día al clásico CRD porque forma parte de los avances de las tecnologías de la información que ya nos parecen cotidianos (Internet, telefonía móvil,..) y, por lo tanto, somos menos reacios a utilizarlos que cuando nos resultaba algo ajeno. Esta unidad está dedicada a presentar algunas de las características de la CED en los ensayos clínicos como alternativa a los tradicionales CRD de papel. Asimismo, se explican algunos de los sistemas alternativos que pueden utilizarse para organizar una CED enfatizando sus ventajas e inconvenientes relativos. Finalmente, se ofrecen algunos consejos acerca de cuándo puede ser interesante y cómo planear una CED para un EC y cuando no lo es en absoluto. 2 de 39

3 1. Historia de la CED Hay que entender que la CED no es una herramienta de uso exclusivo en investigación clínica, sino que está ampliamente extendida como herramienta electrónica para rellenar formularios en soporte informático. La CED como herramienta electrónica para rellenar formularios en soporte informático La encuesta que rellenamos en Internet para participar en el sorteo de un viaje al Caribe para dos personas, los datos de la tarjeta de crédito que cumplimentamos cuando compramos un libro on-line, o la recarga de nuestro teléfono móvil de prepago a través de la terminal del banco, son ejemplos de transacciones cotidianas que realizamos a través de una CED. Precisamente, la banca fue uno de los sectores empresariales que antes incorporó la CED para aumentar la eficiencia de sus servicios. En España la Caixa de Barcelona puso en funcionamiento el primer cajero automático en el año 1981 (el mismo año en que IBM lanzaba al mercado su primer ordenador personal o PC). Siete años después disponía de más de cajeros y terminales Servicaixa'. Los primeros intentos de CED en el terreno de la investigación se produjeron en el campo de las encuestas sociológicas, en la modalidad de encuestas telefónicas. Se trataba inicialmente de un software manejado por el encuestador, que le permitía ir registrando los datos y las respuestas del sujeto encuestado al mismo tiempo que mantenía la conversación telefónica. Este procedimiento, que se denominó Computer Assisted Telephone Interviewing (CATI), se utilizó por primera vez en 1971 en los EEUU, se desarrolló y difundió durante la década de los 70. A finales de los 80, existían más de centros de CATI en el mundo. En 1978 el procedimiento CATI se utilizó por primera vez en el ámbito de la investigación clínica para realizar una encuesta de salud: la California Disability Survey. Las potenciales ventajas de mayor rapidez, menor coste y mejor calidad de los datos obtenidos mediante CATI fueron objeto de debate en su momento. No obstante, uno de los primeros sistemas de CED aplicado a la investigación clínica fue un estudio de histocompatibilidad en transplantes de riñón que fue promovido por el National Health Institute (de EUA) en Un PC en Dallas y otro en Houston se conectaban vía teléfono a un ordenador central situado en el Research Triangle Park para rellenar los datos del estudio en un cuaderno de recogida de datos electrónico (ecrd). Los otros 25 centros participantes en el estudio utilizaron un cuestionario de recogida de datos en papel (CRD). 1 Helms RW. Entering data from remote terminals in clinical centers using IBM's OS/TSO in the kidney transplant histocompatibility study. 1973; Technical report 007. Chapel Hill, NC : University of North Carolina, KTHS Statistics and Data Management Center, Department of Biostatistics. Unidad 16. Captura electrónica de datos (CED) 3 de 39

4 Cuaderno de Recogida de Datos (ecrd): registro electrónico auditable, diseñado para recoger la información requerida por un protocolo de estudio clínico y que será reportado al espónsor para cada paciente del estudio. Guidance For Industry, Computerized Systems Used In Clinical Trials. U.S. Department of Health and Human Services Food and Drug Administration (FDA)Office of the Commissioner (OC) En 1985, MSD instauró un (entonces novedoso) procedimiento para procesar los datos de un ensayo clínico internacional de manera descentralizada, que denominó Remote Data Entry System. La logística del estudio consistía en recoger los datos en papel (CRD), para su posterior envío a distintos centros coordinadores donde se producía su grabación y verificación de un modo descentralizado. Se estimó que se producía un ahorro de tiempo aproximado de unos tres meses respecto al proceso clásico de un único centro de proceso de datos. En los 90 se llevaron a cabo las primeras experiencias con dispositivos móviles. En se realizo el primer ensayo clínico con un Pen-Computer, es decir, un ordenador dotado de lápiz digitalizador. Precisamente en España 3, también se realizó un ensayo clínico multi-céntrico con esta misma metodología, cuyos resultados 4 han sido publicados recientemente. En la segunda mitad de los 90 se realizaron los primeros ensayos clínicos a través de Internet y se organizó la primera reunión específicamente dedicada a la CED en ensayos clínicos (Londres, 1997). Desde entonces, la actividad en esta área ha sido rápidamente creciente. Anteriormente, una publicación que relata una experiencia de lo que se denominó Remote Site Data Entry (RDE) en un ensayo clínico multi-céntrico, muestra el inicio de lo que la CED es hoy en día en el entorno de la investigación clínica. En ese estudio, los investigadores entraban los datos directamente en ordenadores portátiles. La experiencia resultó ser muy prometedora, no sólo por agilizar el proceso de grabación de datos (aspecto de importancia marginal), sino porque la utilización de un CRD electrónico, permitía controlar en cierto modo la información registrada. El sistema utilizado en esta primera experiencia incorporaba una serie de funcionalidades como la verificación de los criterios de inclusión y de exclusión, la automatización de un algoritmo de aleatorización estratificada, verificaciones simples de datos (control de missings y de rangos) y un sistema de transferencia de datos a la base de datos central. 2 Beinlich, I. et al. Pen_based Remote Data Entry System A pilot clinical trial. Arzneimittel-Forschung/Drug Research 1993; 43(I), 3: Juncà S, Cobos A, Videla S, Gorina E, Delgadillo. J. Pen-based remote data entry system in a multicenter clinical trial. Controlled Clinical Trials 1997; 18 (3S): 86S-87S. 4 Miró N and the Spanish ENT Study Group. Controlled multicenter study on chronic suppurative otitis media treated with topical applications of ciprofloxacin 0.2% solution in single-dose containers or combination of polymyxin B, neomycin and hydrocorthisone suspension. Head Neck Surg 2000; 123: de 39

5 En los años 50 se realizó la primera referencia a un sistema de hipertexto, donde la información era enlazada de forma libre. Pero no es hasta marzo de 1989 cuando Tim Berners trasladó a Internet la idea de un sistema de gestión de información basado en hipertexto dando lugar al World Wide Web. En la actualidad, los sistemas de CED más extendidos son los que utilizan una entrada de datos y una gestión de los mismos a través de ordenadores personales conectados a Internet. La tendencia actual es la de integrar los dispositivos móviles capaces de generar contenido (teléfonos móviles, miniordenadores, terminales con pantallas táctiles, ) en la CED, gracias a las grandes prestaciones que ofrecen este tipo de dispositivos. 5 de 39

6 2. Papel versus CED Las diferencias principales entre un CRD en papel y un ecrd tienen mucho que ver con el soporte utilizado (escribir sobre un papel vs. escribir en un ordenador), pero sobre todo afecta a los procesos que se llevan a cabo en toda investigación clínica. Diferencias principales entre un CRD en papel y un ecrd CRD en papel Mayor tiempo desde fin seguimiento hasta BD limpia y lista para análisis. Ocupa mucho espacio. Transcripción de CRD a BD (grabación). CRD es estático. Verificación de datos demorada y difícil. No controla aplicación protocolo. CED Mayor tiempo de planificación del EC. Ocupa muy poco espacio. No hay trascripción. CRD es dinámico. Verificación de datos inmediata. = Acceso directo a los datos en tiempo real Puede controlar aplicación protocolo. Procesos de la investigación clínica En comparación con el papel, la CED facilita los procesos de entrada, manejo y análisis de los datos, requiere mucho menos espacio de almacenamiento (el formato electrónico permite almacenar todo un estudio en un CD), presenta todas las potencialidades de una herramienta dinámica y sobrepasa las funcionalidades del CRD. Por ejemplo, en la investigación realizada con dispositivos médicos (por ejemplo, marcapasos) el ecrd permite combinar las funcionalidades propias del CRD (captura de datos clínicos facilitados por el médico investigador) con la captura directa de datos (CDD) a partir del dispositivo (marcapasos). 6 de 39

7 Cuando el sistema de registro de datos es un sistema informático, dicho sistema debe estar listo y validado en el momento de la inclusión del primer paciente. Aunque las funcionalidades del sistema pueden variar, debe incluir al menos dos elementos: La base de datos (BD) del estudio (para alojar los datos). El ecrd, es decir, la interfaz (pantallas) que permitirá al usuario alimentar la BD (introducir los datos). Para aprovechar el carácter dinámico de la CED es muy deseable que incluya además: Controles sobre los datos (plan de validación). Alarmas o solicitudes de aclaración al usuario en caso de que los datos introducidos sean incompletos, inconsistentes o de algún modo problemáticos (queries). En consecuencia, ciertas tareas que, cuando se trabaja en papel, puede realizarse mientras se reclutan pacientes (definición y programación de la BD y del plan de validación de datos, y validación de ambas cosas), deben adelantarse y finalizarse antes de iniciar el reclutamiento. La planificación de un ensayo clínico en el que se pretende utilizar un sistema de CED debe hacerse con un mayor margen de tiempo que cuando se trabaja con un CRD en papel porque todas las tareas implícitas de preparación del sistema de CED son complejas, y requieren tiempo. En contrapartida, cuando se haya finalizado el seguimiento del último paciente, no hay que grabar los datos (porque ya están en soporte electrónico) y no hay que ejecutar el plan de validación ni emitir queries (porque la calidad de los datos se ha controlado desde el mismo momento en que se han introducido). Esto habría de permitir la consecución de una BD limpia más rápida que cuando se trabaja en papel (unos 6 días desde la disponibilidad del último dato (Helms. 2001)), siendo esta una de las ventajas potenciales más destacables de la CED. 7 de 39

8 Otras ventajas que ofrece la CED frente al CRD en papel son, por ejemplo, la posibilidad de disponer del protocolo u otros procedimientos del estudio incorporados al sistema, la incorporación de posibles enmiendas al protocolo, la reducción de la logística en estudios multinacionales con muchos pacientes, etc., por nombrar algunas. 8 de 39

9 2.1. Control sobre la calidad de los datos Podríamos decir que la utilización de un sistema CED incide positivamente en la calidad de la investigación clínica porque mejora la calidad de los datos, pero decir esto sin más sería una afirmación gratuita. Así que mejor será empezar por definir qué entendemos por calidad de los datos. Los datos en sí, son los que son, pero se pueden cometer (y de hecho se cometen) errores durante la recolección de los mismos. Así pues, la máxima calidad de los datos se dará, cuando no exista ninguna discrepancia entre los datos fuente y los datos recogidos en la base de datos. Básicamente, puede ser que un dato fuente esté mal recogido o que simplemente no se recoja. De modo que la calidad de los datos es inversamente proporcional a la cantidad de errores y omisiones. También es importante tener en cuenta el impacto de un error u omisión concretos: no es lo mismo un error en la variable principal del estudio que en una variable secundaria. Así que para estimar la calidad de los datos hay que buscar omisiones y errores y determinar su impacto en el resultado final. La detección de omisiones es conceptualmente trivial, solamente hay que contar cuantas variables que debían ser cumplimentadas han quedado sin respuesta, pero la detección de errores es más complicada. La detección de errores sólo se puede basar en información redundante 5. En un sentido amplio se puede considerar información completamente redundante (cuando disponemos de una segunda representación del valor de una misma variable) e información parcialmente redundante (cuando se dispone de información adicional sobre una variable, como ciertos límites admisibles o una variable relacionada). En el caso de contar con información totalmente redundante, la localización de errores proviene de la detección de discrepancias entre la primera y la segunda representación de la variable (por ejemplo, el dato en CRD y el dato en historia clínica). 5 Altman DG. The revised CONSORT statement for reporting randomised trials: Explanation and elaboration. Ann Intern Med 2001; 134: de 39

10 Cuando tenemos información parcialmente redundante sobre una variable, se puede detectar un valor que esté fuera de rango (se sospechará de una Hb de 19 mg/dl por estar muy por encima del límite superior de normalidad, si el rango de normalidad es de 11 a 13 mg/dl), o detectar un valor que sea inconsistente con el valor de otra variable relacionada (un peso de 45 Kg y una talla de 195 cm ). Es muy importante no olvidar que en ausencia de información sobre los datos (rangos de normalidad, valores de datos relacionados,...) sólo podría detectarse errores de trascripción por comparación con la fuente original (historia clínica). Una de las ventajas de la CED es que elimina uno de los procesos de trascripción de datos que resulta necesario cuando se trabaja en papel: la grabación de datos. Esta tarea, que no es particularmente problemática ni demasiado costosa, representa sin embargo una oportunidad para introducir errores en los datos (errores de grabación). Sin embargo, la grabación de datos a partir de un CRD en papel no es la única transcripción que tiene lugar. El investigador realiza habitualmente dos transcripciones: Escribe lo que constata durante la visita en la historia clínica (primera trascripción). Posteriormente, desde la historia clínica al CRD (segunda trascripción). Estos dos procesos de trascripción siguen existiendo cuando se utiliza un sistema de CED (o al menos el primero, cuando se utiliza el CED durante la visita) y siguen siendo una oportunidad de generar errores. Al contrario que los CRD en papel, los ecrd pueden tener reglas de validación incorporadas que eviten o hagan más improbables los errores y las omisiones en el momento en que el investigador facilita los datos. Esta es una de las virtudes fundamentales de la CED, ya que asegura la calidad de los datos registrados en la BD del estudio en mayor medida de lo que se consigue cuando se trabaja en papel. Cuando se trabaja con un CRD de papel, cualquier tarea de verificación sistemática (informatizada) de la exhaustividad y consistencia de los datos debe realizarse con posterioridad al momento en que éstos han sido registrados por el investigador. En ocasiones, esto representa una limitación definitiva. Limitación definitiva Por ejemplo, si una pregunta del CRD es: Pregunte al paciente acerca de su estado general actual y el investigador la ha omitido inadvertidamente, no habrá ninguna oportunidad de recuperar este dato por mucho que se emita un query al cabo de semanas o meses porque ni el propio paciente recordaría cuál era su estado en el momento en que se solicitaba. 10 de 39

11 Otras veces, el dato que se reclama en un query es recuperable, pero a costa de cierta inversión de tiempo por parte del gestor de datos (que debe detectar el problema y emitir el query), el monitor (que debe visitar de nuevo el centro) y del investigador (que debe recuperar la historia y bucear en ella). La posibilidad que ofrece la CED de que el ecrd sea dinámico (en el sentido de que puede reaccionar ante la entrada de un dato) posibilita un control más eficiente de los datos registrados. Control de los datos registrados Por ejemplo, se puede programar el CRD electrónico de forma que, al introducir un valor atípico ( habrá que definir qué es atípico!), el usuario reciba un aviso, como por ejemplo: Valor atípico. Por favor, confirme o rectifique. Si se trata de un error de tecleo, el investigador no tendrá ningún problema en rectificarlo. Si lo confirma, esto equivale ya a un query emitido e inmediatamente solucionado. En algunos casos, el propio diseño de las pantallas de entrada de datos de una CED elimina por completo la posibilidad de cometer cierto tipo de inconsistencias. Un ejemplo muy evidente son las preguntas condicionadas. El simple condicionamiento de preguntas, puede ahorrar un número de queries muy considerable. Preguntas condicionadas Por ejemplo, los campos destinados a registrar ausencia de embarazo, lactancia o presencia de anticoncepción pueden estar condicionados a la una respuesta previa (sexo = mujer), de forma que es imposible llenar esos campos cuando no procede (sexo = hombre). En tal caso, el propio diseño de las pantallas de entrada de datos impide completamente que se produzcan inconsistencias del tipo hombre y embarazo. En general, la probabilidad de recuperar un dato o de verificar su corrección, es inversamente proporcional al tiempo transcurrido desde que se generó el dato hasta que se solicita la aclaración (query). Por ello, un ecrd dinámico, que pueda reaccionar de inmediato solicitando las aclaraciones necesarias, en el mismo momento en que se le introduce un dato conflictivo, es más eficiente que el proceso tradicional basado en papel, para conseguir datos completos y de calidad. Una vez el monitor ha contrastado los datos con la historia clínica, el sistema de CED deberá disponer de la facilidad de bloquear el campo, de tal manera que no se introduzcan más cambios sin su conocimiento. Evidentemente esta facilidad debe poder ser reversible (bloqueo-desbloqueo) por si surgiera algún cambio necesario después de la verificación por parte del monitor (por ejemplo, después de una revisión médica de los datos). 11 de 39

12 Igual que en los CRD en papel, para todas las correcciones, adiciones o eliminaciones de alguno de los datos previamente introducidos debe quedar constancia de cuándo se llevó a cabo y quién lo realizó. En el ecrd dichas modificaciones quedarán registradas en el Audit Trial. El Audit Trial está compuesto de registros electrónicos generados de forma automática por el sistema, conteniendo la fecha, la hora, el autor y el cambio que se ha llevado cabo en un registro permitiendo hacer un seguimiento de la historia de un campo concreto. Al finalizar el ensayo clínico se requerirá que el investigador, igual que en los CRD en papel, certifique la veracidad de los datos contenidos en el ecrd. Dado que estamos hablando de un sistema informático se tratará de una firma electrónica (generalmente el código de usuario y la contraseña vigente en el momento de la firma). Cualquier cambio que se produjera en los datos después de haber firmado requerirá una nueva firma electrónica. La firma electrónica, por tanto, es la responsable de disponer del Audit Trail de cambios. Los sistemas de CED mantienen los mismos estándares de calidad que los basados en el papel, siendo incluso más estrictos. En este sentido, la CED facilita la disociación de los datos registrados de los datos personales de los pacientes. 12 de 39

13 2.2. Control sobre la ejecución del ensayo clínico El carácter dinámico del ecrd permite que éste pueda reaccionar ante determinadas violaciones del protocolo. Por ejemplo, se puede controlar el incumplimiento de criterios de inclusión, la cadencia de las visitas o la exclusión de pacientes. También se pueden incluir recordatorios sobre aspectos importantes, como la notificación de acontecimientos adversos graves o inesperados. Cuando el diseño del ensayo clínico requiere la implantación de procesos de aleatorización, el incorporar este proceso al ecrd evita equivocaciones y demoras, minimizando la proporción de casos inválidos. La posibilidad de que la aplicación de CED incorpore algoritmos o cálculos puede ser también de utilidad para evitar ciertas desviaciones del protocolo. Por ejemplo, en hipertensión suele exigirse que el paciente presente determinadas cifras de presión arterial (PA) como criterio de inclusión. Estos criterios deben verificarse sobre la media de tres determinaciones de la PA. En otras indicaciones, se exige que el paciente tenga determinados valores de índice de masa corporal (IMC = peso en Kg / talla en m2) para su inclusión en el ensayo. No es infrecuente que el investigador cometa errores de cálculo, lo que a veces resulta en inclusiones indebidas. Un ecrd puede calcular automáticamente la media de tres determinaciones de PA, o el IMC (a partir del peso y la talla) sin equivocarse. En los ensayos clínicos con escalonamiento de dosis, la decisión de mantener, incrementar, o disminuir la dosis suele derivarse de un algoritmo más o menos complejo. Cuando dicho algoritmo debe implementarse sin ayuda, el investigador puede hacerlo incorrectamente por error. En el caso de un ecrd, el algoritmo puede programarse y validarse, lo que evitará errores en su implementación. El acceso directo a los datos proporciona información en tiempo real sobre el estado del ensayo, permitiendo realizar, informes precisos y actualizados (por ejemplo interim análisis durante el curso del estudio), a la vez que permite controlar procesos clave. Conocer este tipo de información dará la oportunidad a los responsables del estudio de poder realizar acciones correctivas, si fuese necesario. Muchos ecrd proporcionan datos sobre el ritmo de reclutamiento de pacientes, permitiendo detectar aquellos centros poco activos, lo que permite tomar acciones motivadoras o incluso retirar el centro del estudio. 13 de 39

14 En los ensayos clínicos con dispositivos médicos, el envío de la información almacenada en éstos a través del ecrd (en vez de mandar un disquete por correo), o la posibilidad de adjuntar ficheros (por ejemplo, electrocardiograma de superficie), permiten un mejor control del paciente y facilitan el análisis de su estado, consiguiéndose una mayor rapidez de respuesta en caso de detectar ficheros corruptos o ante la necesidad de introducir modificaciones en la programación del dispositivo. El diseño de un estudio puede llegar a estar condicionado en parte por la tecnología disponible para llevarlo a cabo. Con la CED se pueden plantear protocolos en los que los pacientes pueden pasar por diversas fases dependiendo de su estado y diseñar un ecrd específico para cada una de las fases según un esquema tan complejo que sería prácticamente inviable o muy arriesgado con un CRD en papel. El control de la implementación del protocolo puede reducir muy significativamente el número de pacientes inválidos en un ensayo clínico, siendo éste un hecho trascendente dado que la proporción de casos inválidos es un criterio habitual e importante para juzgar la calidad de un ensayo clínico 6. 6 Herreras A. Monitorización de ensayos clínicos <<on-line>>. Investigación Clínica y Bioética 2001;38: de 39

15 2.3. Facilitación de la monitorización Cuando se trabaja en papel, el monitor debe revisar los CRD durante las visitas de monitorización. Esta revisión pretende verificar si se han cometido errores de cumplimentación o de trascripción de datos. Además de que es una tarea muy difícil (un error en una fecha, puede pasar desapercibido entre decenas de paginas), también consume mucho tiempo. Cuando se utiliza una CED, el monitor puede tener acceso de consulta a la BD del estudio y revisar los datos desde su despacho. Además, es muy deseable que el software de CED incluya un módulo de monitorización que facilite las tareas de monitorización 7 de forma remota. Por ejemplo, detección de omisiones, de valores atípicos, de violaciones del protocolo, etc. Seria deseable que el módulo de monitorización tuviera las siguientes herramientas : - revisión de datos entrados - calendario de fechas de visita previstas: - Audit.Trail de cambios - gestión de queries - validación de visitas Es especialmente importante la gestión de queries: permite revisar los queries generados de form automática por el propio ecrf, mientras que por otro lado permite al monitor crear y enviar queries al investigador. Idealmente, estos queries serán resueltos por los investigadores desde su herramienta de CED, antes de realizar las visitas a los centros. Tener acceso directo a la información ayuda al monitor a planificar mejor la carga de trabajo prevista en las visitas de monitorización, siempre necesarias, permitiendo planearlas en función del reclutamiento y la calidad de los datos registrados. En consecuencia, se logran visitas de monitorización más eficientes ya que el monitor podrá concentrarse en la resolución de problemas de datos detectados previamente, así como en otras tareas que no pueden realizarse de forma remota (como la verificación de la documentación fuente, tiempo que no se reduce con el uso de la CED). Usando la CED, los monitores se ahorran algunas tareas propias de los estudios en papel, como por ejemplo sacar páginas de los cuadernos, solicitar clarificaciones por teléfono, separar originales y copias, o empaquetar y enviar originales al personal de data management. 7 Hopp DI. Three topics integral to the use of the internet for clinical trials: Connectivity, communication, and security. Drug Inf J. 1998;32: de 39

16 Por último, la CED permite también generar informes de monitorización automáticos o semiautomáticos. Por ejemplo, es muy sencillo obtener automáticamente documentos con actualizaciones a tiempo real del ritmo de reclutamiento y la progresión del estudio, las violaciones del protocolo, los acontecimientos adversos, el estado de la alimentación de los datos (omisiones y queries pendientes de resolución) y, en general, cualquier información que pueda derivarse de los datos contenidos en la base de datos del estudio. 16 de 39

17 3. Impacto en las distintas tareas y roles cuando se utiliza una CED Cuando utilizamos una CED debemos tener en cuenta el impacto que representa en algunas de las tareas y en los roles que forman parte del ensayo clínico. Ya se ha mencionado anteriormente que la planificación del ensayo debe hacerse con un mayor margen de tiempo. Así pues, cuando usamos una CED aparecen algunas tareas que anteriormente no existían. Por ejemplo, el rol que deberá verificar que el ecrd se comporta exactamente como debe comportarse o algunas de las que ya existían aparecen ampliamente modificadas, por ejemplo el entrenamiento en el sistema del personal involucrado en la introducción (investigador) o revisión de los datos (monitor). Uno de los impactos más evidentes es el rol del grabador de datos que desaparece cuando usamos una CED, siempre y cuando no consideremos al investigador un grabador de datos. Las reuniones de investigadores y las visitas de inicio son una buena oportunidad para demostrar el potencial de la CED y para mandar el mensaje de que la industria no está usando a los investigadores como grabadores de datos. El investigador o personal del centro no tienen que ser forzosamente personas acostumbradas a trabajar en sistemas informáticos, por lo cual se requerirá un entrenamiento más exhaustivo del que se requería con los grabadores de datos profesionales. No podemos olvidar que puede darse el caso que el investigador esté trabajando con más de un sistema informático de diferentes compañías. Además, algunos sistemas de CED permiten, aparte de la creación automática de queries (queries automáticos), la creación de forma manual por parte del monitor de queries que el sistema no puede detectar (queries manuales). Estas queries serán fruto, generalmente de contrastar los datos fuente con los datos grabados, o de revisar información textual difícilmente procesable de forma automática (comorbilidades o medicaciones prohibidas o inconsistentes entre sí). El investigador deberá acostumbrarse a ver aparecer preguntas sobre los datos que está introduciendo y que deberá resolver (queries). Deberá crear su propio método para la resolución de queries en el caso que no las pueda resolver directamente en el momento de la introducción de los datos. En el caso del monitor su trabajo también se verá afectado. Con la CED aparece una tarea para el monitor que antes era inexistente: comprobar las facilidades que dispone el centro para la transmisión de datos (si hablamos de sistema off-line) o para la conexión a internet (si hablamos de sistema on-line). Esta tarea, a menudo, requiere tiempos largos de gestión, incluso a veces con los departamentos de informática de los centros participantes en el ensayo clínico o con la gestión del centro, por ejemplo para la instalación de líneas para la transmisión o conexión. 17 de 39

18 Aunque anteriormente se ha mencionado como ventaja la posibilidad de revisar los datos antes de ir a visitar a los centros, las visitas de monitorización acostumbran a durar más tiempo que cuando se trabaja en CRD en papel. No obstante, en las últimas fases del ensayo, para la resolución de las últimas queries, especialmente si no se requiere revisión de datos fuente, se acelera el proceso si hablamos de CED. Otro de los roles que se ven afectados con la CED es el del gestor de datos y los procedimientos de la gestión de los mismos. Aparecen dos niveles de validación de los datos, el primero, que se incorpora al sistema (cálculos, valores fuera de rango, etc.) y el segundo, que se lleva a cabo a posteriori y generalmente en bloques (codificación de términos, revisiones médicas ). Anteriormente, con los CRD en papel la validación de los datos se llevaba a cabo exclusivamente en bloques y no campo por campo como requiere la CED. El gestor de datos también deberá encargarse de gestionar la incorporación de los datos provenientes de proveedores externos, como por ejemplo, laboratorios centrales o ECGs y finalmente transferir toda la información al sistema apropiado para el posterior análisis de los datos. El rol del entrenador del sistema de recogida de datos, si bien ya existía cuando se trataba de CRD en papel, toma más relevancia en el ecrd, apareciendo la necesidad en muchos casos de hacer entrenamientos de repaso especialmente si durante el ensayo clínico hay cambios del personal responsable para la introducción (investigador) o revisión de los datos (monitor). El elearning a través de Web aparece como una de las soluciones más idóneas para que los usuarios puedan repetir el entrenamiento en caso necesario. En algunas ocasiones esta tarea de repaso recae en el monitor del centro. Los anteriormente mencionados cambios de roles y procesos deberán quedar reflejados en los procedimientos de la compañía (por ejemplo, redacción de nuevos PNTs). TAREA CRD en PAPEL CRD en CED Impresión de Sí No necesario CRDs Entrada de datos Doble entrada Entrada única (centro) Chequeos A posteriori (SAS,..) Durante la entrada de datos Gestión de queries Papel, , teléfono Registros electrónicos Data Management Data Quality A partir de los formularios Al final del estudio Después de grabar los datos Queries al final Durante entrada de datos Audit Trail automático Monitorización durante la entrada de ddatos 18 de 39

19 Monitorización Efectuada en centro Problemas identificados en visitas al centro Solucionar problemas después de visita al centro Combinación de en centro y remota Muchos problemas identificados con antelación Solución antes de la visita Los coordinadores del proyecto deberán mantener a los equipos de trabajo motivados ante la previsible resistencia al cambio de los roles anteriores, y deberán ser sensibles a sus problemas logísticos y a los problemas técnicos que puedan aparecer en los centros. 19 de 39

20 4. Dos formas básicas de organizar una CED La CED es la herramienta que permite recolectar los datos en un único repositorio (BD) sin que medien procesos de trascripción. Básicamente, hay dos posibles formas de organizar un sistema de CED: Sistemas con BD múltiples o distribuidas (BDD) o sistemas off line. Sistemas con BD única o centralizada (BDC) o sistemas on line. 20 de 39