Sistema de Autorización Prestaciones Médicas

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1 Sistema de Autorización Prestaciones Médicas Presentación Situación actual Propuesta de solución Descripción de la solución Beneficios de la Solución Acerca de Acriter 1 de 21

2 Situación n General de las Empresas Prestadoras de Servicios de Salud Procesamiento manual y tardío Funcionamiento estanco de las distintas áreas Descentralización Duplicidad de controles Distintas propuestas de automatización Control limitado Procedimientos no estandarizados de intercambio de información Fraudes Situación de crisis por los altos costos de procesamiento 2 de 21

3 Objetivos de mejora generales Brindar una solución integral que permita: Estandarización de procedimientos Centralización de información Unificación de controles Minimizar los fraudes Enfoque: Interconexión de las distintas áreas a través de una red de servicios nacional Arquitectura tecnológica adecuada Alta Disponibilidad Facilidades de conectividad Control de Afiliados/Prestación a través del Centro Autorizador con manejo automático por sistemas y autorizaciones manuales por excepción 3 de 21

4 Solución n Propuesta Es un Sistema Informático que permite, en forma online, la gestión de autorizaciones, el control y la auditoría del conjunto prestacional de los Sistemas de Salud. Permite la administración del gasto prestacional a través de la vinculación entre la administradora de Salud, sus beneficiarios y los Prestadores, optimizando la calidad de atención a partir de la gestión de autorizaciones en forma online - real time. Valor Agregado para los Beneficiarios/Pacientes para los Financiadores para los Prestadores Médicos 4 de 21

5 Solución (esquema de procesamiento) Sistema de Administración n de Autorización n de Prestaciones MédicasM Financiadores Bancos Beneficiario /Paciente Médicos / Clínicas Hospitales / Laboratorios 5 de 21 Prestadores MédicosM

6 Solución ( n (Esquema Global) Integración POS PC 1 2 CONTROL DE PRESTACIONES MEDICAS 3 Financiador o Prestador de Servicios de Salud Internet IVR 1. Solicitud de autorización 2. Respuesta de autorización 3. Información permanente Médico, farmacia o laboratorio 6 de 21

7 Solución (esquema de autorización n y ruteo) Sistema de Administración n de Autorización n de Prestaciones Medicas Modelo de Arquitectura Tipo Hospital Financiador 1 Médico Financiador 2 Médico Ruteo / Autorización Labor. / Clínica Financiador 3 Farmacia Auditor 7 de 21

8 Descripción n de la Solución 8 de 21

9 Descripción n de la Solución ( n (Alcance del Sistema) Validación de beneficiarios. Validación del servicio. Autorización de la prestación. Habilitación de prescripciones. Control de derivaciones. Auditoría médica online. 9 de 21

10 Descripción n de la Solución (Alcance del Sistema) Sistema de Administración n de Autorización n de Prestaciones MédicasM Consultas en Consultorio y Domicilio Ejecución Practicas y Diagnósticos Preautorización Ejecución Ejecución sin Preautorización Autogeneradas Farmacias Autorización Ejecución 10 de 21

11 Descripción n de la Situación (Alcance del Sistema Alcance del Sistema) Sistema de Administración n de Autorización n de Prestaciones Medicas Internación Ingreso Pases Prórrogas Alta Médico Cabecera Derivación Consulta Derivación Fin Derivación 11 de 21

12 Descripción n de la Situación (Alcance del Sistema) Sistema de Administración n de Autorización n de Prestaciones Medicas Odontología Fichado y Tratamiento Preautorización Ejecución Ejecución sin Preautorización Auditoria Auditor en línea Auditor de Campo Consultas de Auditoría 12 de 21

13 Beneficios de la Solución Beneficios para la Financiadora Reducción del nivel de fraude Mejora en gestiones operativas claves Planeamiento de Flujo de Caja de servicios a pagar Mejora del servicio brindado a los prestadores médicos Ahorro en el gasto prestacional Reducción del costo de procesamiento Controles y validación automáticas Auditoria médica en línea 13 de 21

14 Beneficios de la Solución Beneficios para la Financiadora Ahorro de tiempo y gastos administrativos en: Documentación-imprenta Eliminación del ingreso de datos (grabo-verificación) Reasignación de tareas del personal Disminución de estructura de liquidación Fortalecimiento de la Imagen Institucional Información para la conducción estratégica Controles previos y precisos Agiliza la facturación y presupuestación Fidelización de los Beneficiarios y Prestadores Automatización de procesos 14 de 21

15 Beneficios de la Solución Beneficios para los Beneficiarios/Pacientes Acceso directo a las prestaciones, sin traslados a la entidad financiadora Minimiza: esperas y traslados, trámites administrativos Mejor servicio y calidad de atención Afirmación del sentido de pertenencia 15 de 21

16 Beneficios de la Solución Beneficios para los Prestadores Autorización y controles instantáneos de las prestaciones a brindar Disminución de débitos Cobro del co-seguro o copago en el momento Simplificación administrativa Registración confiable de la información prestacional administrativa 16 de 21

17 Características Distintivas Primera implementacion del sistema en 1997 En línea, en tiempo real Implementación distribuida Total Confidencialidad Disponibilidad 24 horas al día los 365 días del año Distintas alternativas de conexión de Prestadores Call Center y HelpDesk 24hs. La principal ventaja estratégica de IMED es la capacidad de autoalimentarse en tiempo real transacción a transacción para la toma de decisiones 17 de 21

18 Acriter S.A. - Introducción Acriter S.A. se constituyó en Buenos Aires a inicios de 1997, integrando a dos grupos de profesionales provenientes de distintas áreas de tecnología informática, contando con una experiencia superior a los 15 años en consultoría en el mercado de medios de pago y el desarrollo de soluciones para la industria financiera. En el año 2000 comenzó el proceso de expansión mediante la incorporación de empresas locales en Montevideo (R.O. del Uruguay) y en México DF. 18 de 21

19 Hace más de una década que brindamos soluciones compuestas por productos y servicios de alto valor agregado que permiten manejar eficientemente transacciones a nuestros más de 50 clientes en 14 países incluyendo líderes en la industria en Latinoamérica. 19 de 21

20 20 de 21

21 Servicios diseño de soluciones de negocio basado en los productos venta de licencias instalación y configuración del producto de base y soluciones de negocio capacitación en el producto desarrollo de aplicaciones de negocio basados en el producto soporte y mantenimiento evolutivo y correctivo de las instalaciones migración a las nuevas versiones 21 de 21

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