Desarrollo de infraestructura y servicios hospitalarios en México: los casos de los HRAE del Bajío y Mérida. Eduardo Morin Maya

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1 Desarrollo de infraestructura y servicios hospitalarios en México: los casos de los HRAE del Bajío y Mérida Eduardo Morin Maya Belo Horizonte, Brasil Noviembre de 2008

2 Contenido Antecedentes Guanajuato HRAE del Bajío (PPS) HRAE del Bajío HRAE de Mérida Conclusiones

3 Antecedentes

4 Plan Nacional de Desarrollo Programa de Reforma del Sector Salud Descentralizar responsablidades y recursos Acercar los servicios básicos de salud a la población Descentralizar los recursos federales a través de la Secretaría de Salud Que la Secretaría de Salud sea normativa y coordinadora del Sector Salud Fortalecer con recursos y atribuciones la capacidad de respuesta de los estados Los servicios estatales contribuyan al reordenamiento del sistema Eliminar duplicidades Hacer un uso más eficiente de recursos

5 Ley General de Salud Corresponde al Ejecutivo Federal, por conducto de la Secretaría de Salud: Tit. 2o Cap II, Art 13 A) VII Coordinar el Sistema Nacional de Salud; Tit. 3o Cap. I Art. 77 Bis 5 A) II Proveer servicios de salud de alta especialidad a través de los establecimientos públicos de carácter federal creados para el efecto. Corresponde a los gobiernos de las entidades federativas: Ti.t 2o Cap II, Art 13 B II Coadyuvar a la consolidación y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud, y planear, organizar y desarrollar sistemas estatales de salud, procurando su participación programática en el primero.

6 Modelo Integrado de Atención a la Salud (MIDAS) Cirugía especializada Cirugía reconstructiva Oncología quirúrgica Cirugía maxilofacial Cirugía ambulatoria Medicina interna Traumatología Hemodiálisis Proctología Neurología Urología HRAE y UNEMES Hospital General Atención Hospitalaria CAPASITS Centro de Atención Ambulatoria a pacientes con VIH y enfermedades de transmisión sexual CAAPS Centro Avanzado de Atención Primaria en Salud Estabilización de urgencias, atención de partos, consulta en ginecología y pediatría y laboratorio e imagenología Centro de Salud Atención Primaria Gastroenterología Endocrinología Medicina física Cirugía vacular Oftalmología Hematología Neumología Alergología Cardiología Angiología Etc.

7 Red de Hospitales Regionales de Alta Especialidad en México Chihuahua, Chih. Culiacán, Sin. León, Gto. 26 Abr Torreón, Coah. Victoria, Tamps 5 Oct Villahermosa, Tab. 29 Mzo Mérida, Yuc. 24 Sep Ixtapaluca, Mex. Querétaro, Qro. Acapulco, Gro. Oaxaca, Oax. 12 Ene.2006 Tuxtla Gtz., Chis. 28 Mzo Tapachula, Chis. 28 Mzo.2006

8 Guanajuato

9 Guanajuato 5 millones de habitantes 6 o más poblado del país Ciudad más importante: León 1.5 millones de habitantes 8,932 localidades (7,603 menores a 500 hbs.) Principales causa de muerte: enfermadades del corazón, diabetes y cáncer (42.3 %) Esperanza de vida 75.1 (Nacional 74.8) Población derechohabiente a SS: 49.5% (Lugar 20 nacional) Mortalidad infantil 17.1 (Nacional 16.2)

10 Indicadores de salud Recursos humanos por cien mil habitantes Recursos físicos por cien mil habitantes Servicios por mil habitantes Concepto Personal médico en contacto directo con el paciente Lugar Nacional 30 Enfermeras 27 Camas censables 26 Consultorios 30 Quirófanos 28 Consultas generales 31 Intervenciones quirúrgicas 15 Egresos hospitalarios 12 En todas por debajo de la media nacional a excepción de interveciones quirúrgicas

11 Infraestructura de salud pública en el Estado Hospitales Especializados 2 Hospitales Generales 14 Centros de salud urbanos 60 Centros de salud híbridos 11 Centros de salud rurales unidades de atención médica Unidades móviles 44

12 Situación sin proyecto Ciudad de México Guadalajara Monterrey Unidades Móviles Hospitales Generales Centros de Salud Urbanos

13 Situación con proyecto Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío Unidades Móviles Hospitales Generales Centros de Salud Urbanos

14 HRAE del Bajío

15 Descripción del proyecto Nombre: Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío y UNEME Ubicación: León, Guanajuato Esquema de ejecución Proyecto para la Prestación de Servicios (PPS) Extensión territorial: 7.9 Has. Superficie construida 24,000 m 2 Camas censables: 184 (40 pediátricas) Especialidades: 27 Consultorios: 26 Días promedio de estancia: 5 Cajones de estacionamiento 627 Población por atender: 5,000,000 Area de influencia: Guanajuato, Aguascalientes, Querétaro, Jalisco, San Luis Potosí, Michoacán y Zacatecas

16 Proceso general seguido por la SS para la estructuración del proyecto Asesoría Productos Autorizaciones Sí Asesores financiero, legal y técnico Análisis C-B a perfil Suficiencia presupuestal 1a autorización por parte de la SHCP No Sí No Asesores financiero, legal y técnico Análisis C-B prefactibilidad Proyecto de Contrato de Servicios de Largo Plazo Suficiencia presupuestal Sí 2a autorización por parte de la SHCP No Fuente: SHCP Contrato No PPS

17 Proceso particular seguido por la SS para la estructuración del proyecto

18 Lineamientos de la SHCP para la elaboración Análisis Costo y Beneficio

19 Análisis Costo y Beneficio

20 Objetivos de la eficiente asignación de riesgos Que el gobierno se concentre en sus actividades sustantivas. Que los riesgos se asignen a la entidad que esté mejor preparada para controlarlos o administrarlos. Que el proyecto opere con la mayor eficiencia y se mantenga en óptimas condiciones durante la vigencia del contrato. Que el gobierno solo desembolsa recursos hasta que el proyecto está listo para operar. Que el proyecto opere de acuerdo a un plan de tiempo calidad y costo definidos.

21 Servicios considerados en el esquema Portería Equipamiento general Equipamiento médico Almacén Esterilización

22 Estudio Costo y Beneficio Proyecto de referencia (PDR): Parámetro de comparción de las propuestas entregadas por los inversionistas para asegurar que el PPS genera valor por el dinero. Costos considerados en el PDR: Compra de terreno, diseño y construcción Costos de reposición de activos Costos relacionados con la administración de instalaciones Costos de la plantilla laboral (médicos y enfermeras) Tiempos considerados en el PDR: Construcción del nuevo hospital Periodo de provisión de servicios a partir del inicio de la construcción: 15 meses 25 años

23 Estudio Costo y Beneficio Costo Base del PPS (PPS): Costo total del PDR: Plantilla laboral: Valor de los riesgos retenidos: Costo base total 1, mdp 1, mdp mdp 3, mdp

24 Estudio Costo y Beneficio Costo PPS. Costos considerados en el PPS: Requerimientos del servicio de la deuda Requerimiento del retorno de capital Gastos de operación, mantenimiento, reposición de activos y por desarroloo de la propuesta Costos de la plantilla laboral (médicos y enfermeras) Tiempos considerados en el PPS: Construcción del nuevo hospital Periodo de provisión de servicios a partir del inicio de la construcción: 15 meses 25 años

25 Estudio Costo y Beneficio Costo Base del PPS: VPN del PPS: Valor de los riesgos retenidos Costos de la plantilla laboral: Otros pagos: Costo base total 1, mdp mdp 1, mdp mdp 2, mdp

26 Estudio Costo y Beneficio Plantilla de Personal: 1, ,680 1, Ahorro = 17.4%

27 Estudio Costo y Beneficio Fuentes de ahorro Eficiente distribución y administración de riesgos en las etapas de diseño, construcción, financiamiento, operación, mantenimiento entre los sectores, público y privado. Aprovechamiento de las eficiencias y ventajas operativas del sector privado. El esquema de contratación y prestación de servicios inventiva al privado al cumplimiento de la calidad y los niveles de los servicios pactados

28

29 Fechas claves durante la licitación Licitación pública internacional 10 de marzo de 2005 Participantes inscritos 23 Apertura de propuestas técnicas 30 de septiembre de 2005 Apertura de propuestas económicas 14 de octubre de 2005 Fallo y firma de cotrato 7 de noviembre de 2005 Empresa ganadora Acciona S. A. (España) Inicio de la obra civil 6 de diciembre de 2005 Puesta en marcha 26 de abril de 2007

30 Alcances de la prestación de servicios Contrato de Prestación de servicios de LP

31 Propuesta Ganadora Empresa ganadora Acciona S. A. (España) Monto total de inversión inicial (mdp) Recursos propios 22% Crédito Senior 78% Estructurador Financiero para Acciona BBVA Periodo de Concesión Nov Sep TIR del Accionista vía dividendos 17.55% TIR de proyecto antes de impuestos 16.55% VPN 3,131 mdp

32 Costo y Beneficio 3,437 2,839 3,131 PDR PPS Propuesta

33 Involucrados Proveedores de servicios Constructores Contrato de Prestación de servicios de LP Otros proveedores Asesores técnicos, financieros y jurídicos Proveedores de capital

34 Situación actual Contratación de personal Permisos Nivel de atención

35 HRAE del Bajío y Mérida

36 HRAE Bajío PPS / HRAE Mérida OPT Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío Proyecto para la Prestación de Servicios (PPS) Indicador Esquema de ejecución Hospital Regional de Alta Especialidad de Mérida Obra Pública Tradicional (OPT) 7.9 Has. Extensión territorial 10 Has 24,000 m2 Superficie construida 32,000 a 47,000 m2 27 Número de especialidades Camas censables millones de personas Potencial de población a atender 623 mdp Inversión en obra física y equipamiento 2 millones de personas 854 mdp (más solicitud de ampliación por 500 mdp) 6 de diciembre de 2005 Inicio de obra civil 24 de septiembre de de noviembre de 2006 (entrega) Fecha esperada de conclusión de obra civil 1er trimestre de 2006 Marzo de 2007 Entrega del hospital equipado Julio de de abril de 2007 Puesta en operación del hospital Julio de 2008

37 HRAE del Bajío

38 Asociación Público Privada Contrato de Prestación de servicios de LP

39 HRAE del Bajío

40 HRAE del Bajío

41 HRAE del Bajío

42 HRAE del Bajío

43 HRAE del Bajío

44 HRAE del Bajío

45 HRAE del Bajío

46 HRAE del Bajío

47 HRAE del Bajío

48 HRAE de Mérida

49 Esquema Tradicional

50 Esquema Tradicional 14 contratos de obra civil 17 contratos de servicios de 1 a 3 años (Outsourcing) En 25 años Contratos al menos 116 contratos en 25 años

51 HRAE de Mérida

52 HRAE de Mérida

53 HRAE de Mérida

54 HRAE de Mérida

55 HRAE de Mérida

56 HRAE de Mérida

57 Costo y Beneficio 3,437 2,839 3,131 >4,000 PDR PPS HRAE Bajío HRAE Mérida

58 Conclusiones

59 Conclusiones Los compromisos no cumplidos por parte del estado o del inversionsta proveedor afectan finalmente las acciones de la contraparte y, por lo tanto, la operación del proyecto. Con políticas públicas comunicadas es más factible alcanzar el éxito esperado Con el HRAE del Bajío cambia el paradigma del desarrollo de infraestructura de salud en el país El HRAE del Bajío es un ejemplo demostrativo de la operatividad de los esquemas PPS en México Los esquemas de APP son alternativas factibles para los estados en el desarrollo de infraestructura pública

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