ORIGINAL RESUMEN ABSTRACT

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1 ORIGINAL Fracturas bicondileas de tibia: tratamiento con fijación interna vs fijación externa. Resultados clínico-laborales Bicondylar tibial fractures: treatment with internal fixation vs external fixation. Clinical and laboral results Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica Delgado Serrano P. J. Centro de Prevención y Rehabilitación Fremap Sánchez Lorente T. J. Majadahonda (Madrid) López-Oliva Muñoz F. RESUMEN Objetivo: Valorar los resultados funcionales y laborales del tratamiento quirúrgico de las fracturas de alta energía de la extremidad proximal de la tibia. Material y método: Diecisiete pacientes con fracturas desplazadas de los platillos tibiales se trataron quirúrgicamente mediante placas y tornillos (65%) o fijación externa (35%). La edad media en el momento del accidente era de 38 años, con un seguimiento medio de 27 meses (rango, meses). Todos los pacientes presentaban fracturas tipos V (65%) y VI (35%) de Schatzker y en el 41% presentaban lesiones asociadas. Los resultados funcionales se valoraron mediante la Knee Society Score y la evaluación radiológica mediante la escala de Honkonen. Resultados: 11 pacientes precisaron una reintervención quirúrgica. El rango de movilidad activa de la rodilla fue de 0º de extensión a 100º de flexión. La puntuación media de la Knee Societu Score fue 135 y en el 59% se obtuvo un resultado radiológico satisfactorio. Todos los pacientes volvieron a su trabajo, pero en el 45% con trabajos de menor demanda física. El 85% de los pacientes presentaban signos artrósicos al final del seguimiento. La técnica quirúrgica no influyó en el resultado final, pero los tratados mediante reducción abierta y fijación interna obtuvieron mejores resultados radiológicos y menos dias de baja que los tratados mediante fijación externa. La mayoría de las complicaciones relacionadas con la herida, infecciones y ausencias de consolidación se presentaron en pacientes tratados con doble placa mediante incisión longitudinal anterior. Conclusiones: El tratamiento quirúrgico de las fracturas de alta energía de los platillos tibiales presenta un resultado satisfactorio. Las lesiones de partes blandas y la fijación con placas con abordaje longitudinal anterior ampliado son factores que condicionan peores resultados. Palabras clave: Platillos tibiales, fractura, tratamiento quirúrgico. Delgado Serrano P. J., Sánchez Lorente T. J., López-Oliva Muñoz F. Fracturas bicondileas de tibia: tratamiento con fijación interna vs fijación externa. Resultados clínico-laborales Patología del Aparato Locomotor, 2005; 3 (4): ABSTRACT Objectives: Review the functional and labour results of the surgical treatment of high-energy tibial plateau fractures. Patients and methods: Seventeen displaced fractures of the tibial plateau were treated with single or dual plates (65%) or external fixation (35%).The average age of the patients at the time of injury was 38 years and the average follow-up was 27 months (range, months). All patients were classified as Schatzker types V (65%) and VI (35%) and 41% of the patients had concomitant lesions. Functional results were assesed with the Knee Society score and radiological evaluation was performed with Honkonen scale. Results: After healing, 11 patients required a secondary surgical procedure. The range of motion of the knee avereged 0 degrees of extension to 100 degrees flexion. The average Knee Society score was 135 and 59% had excellent-good radiological results. All patients were able to return to but 45% of them performing less strenuous activities. Radiographs showed evidence of osteoarthritis in 85% of the patients at the end of follow-up. Surgical technique did not influence the final functional result, but patients treated with open reduction and internal fixation with plates had better radiologycal results and less days on duty than the external fixation group. The mayority of wound complications, infections and no-union have presented in patients treated with bilateral plate fixation by a long anterior incision. Conclusions: Surgical treatment had a safisfactory results in patients with high-energy tibial plateau fractures. Soft tissue injury and plates with long anterior approach were factors that conditioned less favorable results. Key words: Tibial plateau, fracture, surgycal treatment. Delgado Serrano P. J., Sánchez Lorente T. J., López-Oliva Muñoz F. Bicondylar tibial fractures: treatment with internal fixation vs external fixation. Clinical and laboral results Patología del Aparato Locomotor, 2005; 3 (4): Correspondencia: Pedro José Delgado Serrano Centro de Prevención y Rehabilitación Fremap Carretera de Pozuelo, Majadahonda (Madrid) pedrojose_delgado_serrano@fremap.es 228 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2005; 3 (4):

2 Tratamiento de fracturas bicondileas de tibia INTRODUCCIÓN Los accidentes de trabajo suponen hoy en día un problema social, económico y sanitario. Durante el año 2004 fueron atendidas en nuestro centro un total de pacientes diagnosticados de fracturas por accidentes de trabajo, de los cuales el 1,3% presentaban fracturas de la extremidad proximal de la tibia, estimándose un incremento de 0,9% con respecto a los datos del año anterior. Las fracturas de los platillos tibiales representan el 1% de todas las fracturas y en al 10-30% de los casos se afectan ambos platillos (1). Ocurren como resultado de un traumatismo en valgo o varo forzado asociado a una carga axial violenta que origina un incremento de las fuerzas a través de los cóndilos femorales que, si se encuentran en extensión completa en el momento de aplicarse la fuerza, se transmite a la zona de carga de ambas mesetas tibiales, generándose un trazo de fractura que se dirige de proximal a distal, afectando a las dos tuberosidades con origen en la zona de las espinas tibiales (2, 3). Se caracterizan por el desplazamiento de las mesetas con mayor o menor hundimiento articular, la extensión metafisodiafisaria del trazo de fractura y el compromiso de las partes blandas vecinas. Las complicaciones dependen en gran medida del grado de energía absorbida durante el traumatismo y pueden asociar lesiones del nervio peroneo (5%), afectación vascular (0,9%), síndrome compartimental y lesiones de tejidos blandos, que pueden precisar intervenciones de cobertura. Otras lesiones que pueden condicionar el pronóstico a medio-largo plazo son: lesiones de ligamentos cruzados (10-15%), lesión de ligamentos colaterales (30%), roturas meniscales y fracturas de fémur y tibia ipsilaterales. El objetivo del tratamiento es reconstruir las superficies articulares, restaurar los ejes de la extremidad y estabilizar la conminución metafisaria, sin empeorar las lesiones de las partes blandas y minimizar el riesgo de artrosis postraumática (4). Los mejores resultados se obtienen mediante fijación interna, externa o la combinación de ambas (5, 7, 8). Presentamos nuestra experiencia y resultados en el tratamiento quirúrgico de las fracturas complejas de los platillos tibiales. MATERIAL Y MÉTODOS Entre los años 1997 y 2002 fueron atendidas en nuestro centro 214 pacientes con el diagnóstico de fractura de la extremidad proximal de tibia, de las que se trataron quirúrgicamente un total de 70 fracturas. De los pacientes intervenidos, se seleccionaron para este estudio 17 casos que presentaban fracturas bituberositarias desplazadas, con desviación angular mayor de 5º y hundimiento articular superior a 3 mm. Todas cumplían los requisitos de seguimiento superior a 12 meses, resultado laboral definitivo y estudio radiográfico y evolutivo completo. Se realizó un estudio retrospectivo con un seguimiento medio de 27 meses (mínimo de 12 meses y máximo de 64 meses). En todos los pacientes se realizó profilaxis antitrombótica con heparina de bajo peso molecular e inmovilización con tracción transcalcánea hasta el momento de la cirugía. Todos los procedimientos utilizados en el tratamiento fueron realizados tras la obtención de un consentimiento informado por parte del paciente. En el postoperatorio continuaron con el tratamiento antitrombótico y recibieron profilaxis antibiótica mediante cefazolina 1 gramo cada 8 horas IV por 48 horas o clinamicina 600 mg cada 12 horas IV por 48 horas en caso de alergia a penicilina o derivados, según protocolo de la comisión de infecciones del centro. Se inició el tratamiento rehabilitador a las 3 semanas de media, mediante medidas antiinflamatorias y antiedema, ejercicios de movilización activa y pasiva y potenciación muscular según protocolo de rehabilitación del centro, permitiendo la deambulación en descarga y reeducación de la marcha hasta la consolidación radiográfica. Se valoró la edad, sexo, lado, tipo de accidente, causa del traumatismo y mecanismo de producción. Se registró el tipo de fractura (abierta o cerrada), la clasificación según los tipos de Schatzker (10) (figura 1), lesiones asociadas, el tiempo medio antes de la cirugía, el tipo de fijación, la vía de abordaje, el uso de injertos o suplementos óseos, las complicaciones en el periodo postoperatorio y las reintervenciones quirúrgicas. Se realizó un análisis de los resultados desde punto de vista funcional, radiológico y laboral. Los resultados funcionales se valoraron median- 7 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2005; 3 (4):

3 P. J. Delgado Serrano, T. J. Sánchez Lorente, F. López-Oliva Muñoz Fig. 1. Clasificación de Schatzker. te la Knee Society Score de Insall (11) y los radiológicos mediante el sistema de Honkonen (12) (tabla I). El resultado laboral se analizó valorando los días de baja totales y la medición de las secuelas e incorporación a su trabajo, siguiendo la escala de valoración del Instituto Nacional de la Salud (INS) (13). El análisis estadístico de los resultados se llevó a cabo con medidas de centralización y descentralización y el análisis de la varianza de una vía con el paquete estadístico SPSS. Se consideró que existían diferencias estadísticamente significativas cuando p<0,05. RESULTADOS La edad media en el momento del traumatismo era de 38 años (mínimo 24 y máximo 59 años) todos eran hombres, con predominio de afectación del lado izquierdo (59%). El mecanismo de producción más frecuente fue por accidente de tráfico (53%) seguido del laboral (47%). El 77% de los casos se originó por un traumatismo directo y el 23% tras caída de altura. Según la clasificación de Schatzker (figura 1), 11 pacientes eran del tipo V (65%) y 6 del tipo VI (35%) (tabla II). 3 pacientes presentaban fracturas abiertas (2 grado II y 1 grado III-A) según la clasificación de Gustilo y Anderson y el 35% asociaban fractura del peroné. En el 41% de los pacientes presentaban lesiones asociadas, siendo la más frecuente la fractura de las espinas tibiales (24%), seguido de roturas meniscales (6%). Hubo un caso de lesión del nervio ciático poplíteo externo y un caso de rotura de la arteria poplítea, que precisó intervención quirúrgica de urgencia. El tiempo medio transcurrido entre el ingreso y la cirugía fue de 6 días. Se trataron mediante reducción abierta y fijación interna con placa y tornillos (65%) y fijación externa (35%) (figuras 2 y 3). Como gesto coadyuvante de la fijación, se utilizó fosfato tricálcico en 4 casos e injerto autólogo de cresta iliaca en 2 casos. 230 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2005; 3 (4):

4 Tratamiento de fracturas bicondileas de tibia Tabla I. Valoración de resultados radiológicos según Honkonen Inclinación de los platillos No 1º a 5º 6º a 10º > 10º Escalón articular No 1 a 3 mm 4 a 6 mm > 6 mm Inclinación varo-valgo No 1º a 5º 6º a 10º > 10º Anchura condílea No 1 a 5 mm 6 a 10 mm > 10 mm Pinzamiento articular No < 50% > 50% Obliterado El 24% de los pacientes presentaron complicaciones precoces leves (dehiscencia o infección de la herida quirúrgica), que se trataron de forma sintomática y no presentaron secuelas. En el 52% de los casos aparecieron complicaciones tardías tales como osteomielitis (2 casos), ausencia de consolidación (3 casos), rigidez articular (6 casos), fracaso de la osteosíntesis (1 caso) e intolerancia del material de osteosíntesis (2 casos). El 65 % (11 pacientes) los pacientes intervenidos precisaron una segunda cirugía a los 3,5 meses de media (1-9 meses). De estos, el 36% (4 pacientes) se reintervinieron en 2 o más ocasiones, a los 10 meses (6-13 meses) desde la primera cirugía. Con respecto a la evaluación funcional, el Knee Score medio obtenido fueron 137 puntos (tabla III). En la valoración radiológica, el 61% presentaban una alineación en valgo. El eje anatómico medio fue de 7,5º, el escalón articular residual de 3 mm, 5,5º de inclinación de los platillos y 2,8 mm de anchura condílea. El 85% presentaban algún grado de artrosis, con una afectación leve (pinzamiento menor del 50%) en el 15%, moderada (mayor del 50%) en 62% y grave (colapso completo de la articulación femorotibial) en el 8% de los pacientes. Siguiendo la clasificación de Honkonen, se obtuvieron resultados satisfactorios en el 59% de los casos tratados (tablas IV y V). Entre el momento del traumatismo y el alta transcurrieron una media de 316 días de baja ( días). El 18% de los pacientes presentaron secuelas baremables y el 48% lesiones que justificaron la obtención de una incapacidad permanente parcial o total. No se concedieron incapacidades absolutas ni grandes incapacidades (tabla VI). DISCUSIÓN En nuestra serie existe un claro predominio de afectación del sexo masculino (100%), muy superior al de la población general y de otras series publicadas, donde la proporción hombremujer es de 2:1. Esto puede explicarse teniendo en cuenta la población expuesta al riesgo laboral según sexo. La incidencia de accidentes laborales en la población masculina es tres veces mayor a la femenina y estas diferencias se acentúan cuando se incluyen los accidentes mortales. Esta desigual incidencia se explica, en parte, por la diferente distribución de la población ocupada según sexo y actividad. Así, en el sec- Tabla II. Distribución de las fracturas según la clasificación de Schatzker Tipo N.º de casos Edad media V 11 (65%) 44 años VI 6 (35%) 37 años 9 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2005; 3 (4):

5 P. J. Delgado Serrano, T. J. Sánchez Lorente, F. López-Oliva Muñoz Fig. 2. Fractura bituberositaria tipo VI tratada mediante reducción cerrada y fijación externa con tornillos percutáneos. Estado de las partes blandas a los 7 dias del accidente (A). Radiografías iniciales (B). Control postoperatorio (C). Imagen radiológica a los 3 meses, tras la retirada del fijador externo (D). Aspecto radiológico a los 12 meses del traumatismo (E y F). tor de la construcción, cuyos índices de siniestrabilidad son los mayores, trabaja menos del 2% de la población ocupada femenina y cerca del 18% de la masculina (14, 15). La indicación de tratamiento quirúrgico es objeto de controversia, sobre todo con respecto al escalón articular (12, 16, 17). En nuestra serie se indicó la cirugía en todas las fracturas bituberositarias desplazadas y aquellas con escalón articular >3 mm. En general se recomienda el tratamiento temprano de las fracturas articulares para obtener los mejores resultados (18). En nuestro estudio, el tiempo transcurrido entre el ingreso y la cirugía fue de 6 dias de media. Los mejores resultados en el tratamiento de las fracturas de alto 232 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2005; 3 (4):

6 Tratamiento de fracturas bicondileas de tibia Fig. 3. Fractura bituberositaria tipo V tratada mediante reducción abierta y fijación interna con doble placa (anterolateral y posteromedial) por doble via con aporte de injerto óseo y fosfato cálcico. Radiografías (A) y TAC (B) iniciales. Control postoperatorio en 4 proyecciones (C). Imagen radiográfica a los 8 meses en carga (D). grado se obtuvo cuando la cirugía se realizó en las primeras 48 horas. Aquellos que se intervenían entre el 2.º y 7.º día presentaban mayor incidencia de infección o dehiscencia de la herida quirúrgica y osteomielitis. Los que se intervenían con más de 7 días, tenían menos complicaciones con la herida quirúrgica, pero mayor incidencia de pseudoartrosis. La reducción abierta y fijación interna con placa simple o doble fue el método de más utilizado en la mayoría de los casos y es el tratamiento de elección por la mayoría de autores. La aplicación de dos placas (medial y lateral) sigue siendo el tratamiento más recomendado para fracturas complejas bicondileas de las mesetas tibiales (tipos V y VI de Schaztker). Sin embargo, esta técnica presenta muchas complicaciones por la amplia disección y desperiostización de la tibia proximal. Están descritas una alta incidencia de infección profunda y complicaciones con el empleo de doble placa (19,20), sobre todo cuando se asocian a una única incisión en línea media. Actualmente se recomienda retrasar el tratamiento definitivo hasta que las condiciones de las partes blandas sean óptimas, mediante un fijación externa temporal (4). En los casos de severidad de las partes blandas, gran conminución metafisaria o subcondral, fracturas abiertas o síndrome compartimental se reco- 11 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2005; 3 (4):

7 P. J. Delgado Serrano, T. J. Sánchez Lorente, F. López-Oliva Muñoz Tabla III. Resultados clínicos y funcionales. Resultado Global Fijación externa Placas y tornillos Excelente 18% 17% 18% Bueno 47% 33% 54% Regular 17% 33% 10% Malo 18% 17% 18% Tabla IV. Resultados radiológicos Resultado Global Fijación externa Placas y tornillos Excelente 27% 15% 35% Bueno 32% 42% 24% Regular 32% 35% 31% Malo 9% 8% 10% Tabla V. Parámetros radiológicos Resultado Global Fijación externa Placas y tornillos Inclinación de los platillos No 15% 0% 20% 1º - 5º 30% 33% 20% 6º - 10º 39% 50% 40% > 10% 16% 27% 20% Escalón articular No 15% 33% 10% 1 a 3 mm 46% 33% 50% 4 a 6 mm 31% 33% 30% > 6 mm 8% 1% 10% Inclinación en varo No 61% 50% 70% 1º a 5º 22% 33% 10% 6º a 10º 17% 16% 20% > 10º 0% 1% 0% Anchura condílea No 46% 0% 50% 1 a 5 mm 31% 50% 40% 6 a 10 mm 8% 50% 0% > 10 mm 15% 0% 10% Pinzamiento articular No 15% 0% 20% < 50% 15% 67% 0% > 50% 62% 33% 70% Obliterado 8% 0% 10% 234 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2005; 3 (4):

8 Tratamiento de fracturas bicondileas de tibia Tabla VI. Resultados laborales Resultado Global Fijación externa Placas y tornillos Curado 35% 33% 36% Baremo 18% 22% 19% Incapacidad permanente parcial 12% 22% 9% (IPP) Incapacidad permanente total 35% 33% 36% (IPT) mienda la utilización de los sistemas de fijación externa. Veri et al (21) describieron un 44% de infección profunda en las fracturas bituberositarias tratadas con reducción abierta y fijación con placas contra un 12% en las tratadas mediante fijadores circulares. Weigel et al (22) han descrito un 63% de resultados excelente-bueno que no presentaban cambios en el SF-36 a los 5 años de seguimiento. El 65% de los pacientes con fracturas bituberositarias de nuestra serie fue tratado mediante fijación interna con placas y tornillos y el resto con fijación externa con o sin tornillos (tabla VII). Los resultados clínicos fueron similares, sin embargo presentaron peor resultado radiológico y laboral (mayor número de días de baja y concesión de incapacidades) en los tratados con fijación externa, que se puede atribuir más al tipo de fractura y lesión de partes blandas que al método de fijación utilizados. Los pacientes tratados con doble placa presentaron un 36% de complicaciones, tales como infección de la herida, dehiscencia de la sutura, osteomielitis o pseudoartrosis que incrementan el número de reintervenciones. Estas complicaciones están más relacionadas con la elección de la via de abordaje o los dias transcurridos hasta la cirugía que con la técnica de osteosíntesis. Coincidimos con otros autores en que la fijación externa híbrida es un término ambiguo que no señala ninguna estrategia de tratamiento y que no presenta un montaje único estable ni está universalmente aceptado, por lo que se acepta la fijación con doble placa como el patrón oro de tratamiento de estas fracturas, que ofrece los mejores resultados cuando se asocia a una vía de abordaje anterolateral o doble. Las complicaciones de las fracturas tibiales varían desde un 12-56%. La infección ocurre casi siempre de forma temprana y se asocia a Tabla VII. Resultados globales comparados entre fracturas tratadas con fijación externa e interna Parámetros Fijación externa Placa y tornillos N.º pacientes 6 (35%) 11 (65%) Rango de movilidad (flexión / extensión) 112º/9º 100º/1º Knee Score medio 136/ /200 Resultado funcional satisfactorio 60% 72% Resultado RX satisfactorio 57% 59% Complicaciones precoces 0% 24% Complicaciones tardías 25% 52% Reintervenciones 0% 100% Concesión de incapacidad (IPP o IPT) 55% 45% Dias de baja PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2005; 3 (4):

9 P. J. Delgado Serrano, T. J. Sánchez Lorente, F. López-Oliva Muñoz fracturas multifragmentarias y el uso de gran cantidad de implantes. En el 24% de los pacientes aparecieron complicaciones y el 10% presentaron infecciones. El 55% de los pacientes tratados mediante fijación con placas se realizó por una vía longitudinal anterior. Si comparamos los resultados finales y de complicaciones halladas, respecto a la vía de abordaje anterolateral, encontramos un 60% de complicaciones (problemas con la herida, osteomielitis o pseudoartrosis) con la vía anterior frente a un 9% en la anterolateral. Llama la atención el alto número de reintervenciones de las fracturas tratadas mediante fijación externa (100%), dato que no es valorable, al necesitar todos los pacientes al menos una reintervención para retirar el fijador externo. La recuperación del arco de movilidad mediante el tratamiento rehabilitador precoz se ve condicionado por el grado de lesión de las partes blandas. El balance articular activo de nuestros pacientes era de 0º de extensión y 100º de flexión de media. A pesar del tratamiento intensivo rehabilitador, en 3 pacientes hubo que practicar una movilización bajo anestesia y 3 casos precisaron una artrolisis abierta. Cuando se valora el resultado laboral, a pesar de los malos resultados y su mayor número de complicaciones, el 65% vuelven a su actividad laboral previa (el 35% como curados y sin secuelas) y el 12% con restricciones (IPP). El 35% no vuelven a su trabajo previo, aunque pueden realizar otro distinto adecuado a sus secuelas, por lo que se les concedió una incapacidad total permanente (IPT) por el tribunal de valoración de incapacidades. CONCLUSIONES El tratamiento de las fracturas bicondíleas se debe enfocar hacia los elementos óseos y las partes blandas. La fijación con placa y tornillos es el patrón oro pero se debe retrasar el tratamiento hasta que las partes blandas se encuentren en estado óptimo. En nuestra serie, los pacientes intervenidos tienen resultados funcionales similares, pero los intervenidos con placa y tornillos presentan más menor número de dias de baja pero mayor número de complicaciones, sobre todo cuando se asocian la fijación con doble placa y abordaje longitudinal anterior. No obstante, necesitamos series más grandes y seguimientos mayores para confirmar estos buenos resultados. BIBLIOGRAFÍA 1. HOHL M. Part I: Fractures of the proximal tibia and fibula. En: Rockwood C, Green D, Bucholz R, eds. Fractures in adults, 3 rd ed. Philadelphia: JB Lippincott. 1991: LEUNIG M, HERTEL R, Siebenrock The evolution of indirect reduction techniques for the treatment of fractures. Clin Orthop. 2000; 375: WHATSON J T. High energy fractures of the tibial plateau. Orthop Clin North Am. 1994; 25: MILLS W J, NORK S E. Open Reduction and internal fixation of high-energy tibial plateau fractures. Orthop Clin North Am. 2002; 33: WADDELL J P, JOHNSTON D W C, NEIRE A: Fractures of the tibial plateau: a review of ninety-five patients and comparision of treatment methods. J Trauma ANGLEN J, HEALY W L: Tibial plateau fractures. Orthopaedics DUVELIUS P J, CONNOLLY J F: Closed reduction of tibial plateau fractures. A comparision of functional and roentgenographic end results. Clin Orthop DELAMARTER R B, HOLH M: The cast brace and tibial plateau fractures. Clin Orthop JENSEN D B, RUDE C, DUUS B, BJERG-NIELSEN A: Tibial plateau fractures. A comparision of conservative and surgical treatment. J Bone Joint Surg Br SCHATZER J, MCBROOM R, BRUCE D. The tibial plateau fracture: The Toronto Experience Clin Orthop. 1979; 138: INSALL J N, DOOR L D, SCOTT R D, SCOTT W N. Ratinale of the Knee Society Clinical Rating System. Clin Orthop. 1989; 248: HONKONEN S E, JÄRVINEN M J. Clasification of fractures of the tibial condyles. J Bone Joint Surg. 1992; 74B: HEVIA-CAMPOMANES E, MIRANDA F, VIVANCO M C, GÓMEZ F. Los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales. Gestión, prestaciones, procedimiento y jurisprudencia. Madrid: Colex, htm PERRY C R, HUNTER R E, OSTRUM R F, SCHENCK R C. Fractures of the proximal tibia. Instr Course Lect. 1999; 48: PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2005; 3 (4):

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