REPORTE e M s e t e b a i D il l s u t 1

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1 1 REPORTE Diabetes Mellitus

2 Reporte DIABETES MELLITUS CEVECE Centro Estatal de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades 2

3 Introducción La diabetes mellitus es una enfermedad que en las últimas décadas ha mostrado el alto grado de incidencia y prevalencia en los sistemas de salud publica a nivel mundial, especialmente en el continente Americano. La carga de morbilidad y mortalidad que representa la diabetes para la población y sus gobiernos, está aumentando en todo el mundo. Las causas son complejas, pero en gran parte están relacionadas con el rápido aumento del sobrepeso, la obesidad y la inactividad física (sedentarismo). Aunque hay buenas pruebas de que una gran proporción de casos de diabetes y sus complicaciones se pueden prevenir con una dieta saludable, actividad física regular, mantenimiento de un peso corporal normal y evitación del tabaco, a menudo estas medidas no se ponen en práctica. De acuerdo con datos emitidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS), actualmente en el mundo hay más de 346 millones de personas con diabetes. Más del 80% de las muertes por diabetes se registran en países de ingresos bajos y medios, que en su mayoría se encuentran menos preparados para enfrentar esta epidemia. Las muertes por diabetes podrían multiplicarse por dos entre 2005 y Se calcula que en 2004 fallecieron 3,4 millones de personas como consecuencias del exceso de azúcar en la sangre. Casi la mitad de esas muertes corresponden a personas de menos de 70 años, y un 55% a mujeres. Según estimaciones actuales, en México la población aproximada de personas con diabetes asciende entre 10 y 15 millones de personas y ocasiona 80 mil muertes anuales, afectando a todas las clases sociales, principalmente a la población de bajos recursos económicos asentada en las áreas urbanas. De conformidad con la información de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 (ENSANUT) la prevalencia aumentó a 14%, lo que representa un total de 8 millones de personas con diabetes; en la población urbana, la prevalencia fue significativamente mayor. Por mencionar algunos datos sobre diabetes mellitus, derivados de estudios realizados por investigadores en la materia, señalaremos los siguientes: Cada hora se diagnostican 38 nuevos casos de diabetes, Cada dos horas mueren 5 personas a causa de complicaciones originadas por la diabetes, De cada 100 pacientes con diabetes, 14 presenta alguna complicación renal, El 30% de los problemas de pie diabético termina en amputación, De cada cinco pacientes con diabetes, 2 desarrollan ceguera,méxico ocupa el noveno lugar en diabetes mundial y se estima que para 2030 ocupe el séptimo puesto. 1 En el estado de México, por mencionar algunos datos, de acuerdo con la Dirección General de Información en Salud, durante el periodo , se registraron 51,950 defunciones a causa de la diabetes, siendo más afectado el género femenino. Por lo que respecta a egresos hospitalarios por este padecimiento, durante el periodo de 2005 a 2009, se registraron 26,031, siendo mayormente afectado el género femenino. 3

4 Los diferentes aspectos que se abordaran este documento, difícilmente pueden abarcar toda la complejidad de la Salud Pública relativa a la diabetes. Sin embargo, los diversos incisos que lo integraran, pretenden satisfacer criterios importantes como el epidemiológico, la detección, el diagnóstico, el tratamiento y el control; así como la prevención y la promoción de la salud. Con esto, el objetivo principal es proporcionar un panorama amplio y completo de la diabetes y sus implicaciones en la Salud Pública. Los temas centrales relacionados con la diabetes incluyen: su prevalencia, detección oportuna, control adecuado y sus complicaciones, además de la prevención y adopción de estilos de vida saludables. Como se describe más adelante, la diabetes avanza y se extiende en el mundo entero, lo que motiva la preocupación de la comunidad de salud pública y de los responsables de los sistemas de salud, por las consecuencias catastróficas y su carga socioeconómica individual, familiar y colectiva. Son varios los factores que explican el incremento de la diabetes en el mundo. Por un lado, la transición demográfica en la región; conforme envejezca la estructura poblacional de los países, mayor será la probabilidad de padecer diabetes y otras enfermedades crónicas. Por el otro lado se encuentran los factores ambientales y sociales que determinan el cambio en el estilo de vida, como la alimentación inadecuada y el sedentarismo. La atención de la diabetes demanda integridad en sus políticas, programas y acciones en cuanto al cuidado y control de enfermedades no transmisibles, la coordinación intersectorial, la capacitación permanente de sus responsables, sus sistemas de información, la vigilancia epidemiológica de los factores de riesgo y los efectos de la prevención secundaria, con los beneficios que brinda la detección oportuna y la prevención primaria, donde la promoción para la salud constituye el principio que busca el cambio de conducta para la adopción de estilos de vida saludables; es decir, evitar o contrarrestar los factores de riesgo propios de la enfermedad. Definición y Tipos de Diabetes Definición La diabetes es una enfermedad sistémica, crónico-degenerativa, de carácter heterogéneo, con grados variables de predisposición hereditaria y con participación de diversos factores ambientales, caracterizada por el aumento de los niveles de glucosa sanguínea (hiperglucemia), causada por un defecto (completo o no) en la secreción o acción de la insulina y o resistencia a la acción de la insulina producida por el propio cuerpo. En las personas no diabéticas los niveles de glucosa se mantienen dentro de límites estrechos, que muy rara vez sobrepasan los 130 mg/dl, incluso cuando se haya tomado alimentos muy ricos en azúcares o grasas. La estabilidad de la glucemia se debe a la existencia de mecanismos reguladores extraordinariamente finos y sensibles: cuando una persona no diabética ingiere alimentos, los sustratos que éstos contienen se absorben desde el intestino y pasan a la sangre, donde elevan los niveles de glucosa. Tal tendencia en la elevación de glucosa es inmediatamente detectada por las células productoras de insulina en el páncreas que responden con una secreción rápida de la misma; ésta, a su vez, pasa a las células de los músculos, del tejido graso y del hígado, disminuyendo su nivel en la sangre. Una vez que la glucosa ha entrado en los tejidos, se metaboliza y produce energía, 4

5 utilizada para mantener las funciones de los órganos y de su estructura; otro tanto se almacena en el hígado y en los músculos. En una persona con diabetes la producción de insulina se encuentra disminuida o su acción es menor, lo que impide que la glucosa penetre en las células y su concentración se mantiene elevado en sangre, este exceso de glucosa en sangre produce un fenómeno de diuresis osmótica y con ello deshidratación grave, así como sed intensa. Es decir, debido a los altos niveles de glucosa en sangre, el riñón, que actúa como un filtro para la glucosa, recibe una notable sobrecarga; como su capacidad para concentrarla es limitada, se ve obligado a diluirla para excretarla, utilizando agua del organismo, situación que conduce a la deshidratación. Por otro lado, la falta de acción de la insulina dificulta a la célula a recibir el aporte energético proveniente de los azúcares, el organismo intenta obtenerla de las grasas, con lo que se produce una movilización de estas últimas que se encuentran almacenadas en el tejido adiposo. Por tanto, esta es una de las causas del adelgazamiento y exceso de apetito de muchos diabéticos. Adicionalmente, se presentan trastornos en la síntesis de grasas, de glucógeno hepático y muscular, lo que conlleva a una pérdida de peso, disminución de inmunidad celular, elevación de lípidos en la sangre, entre otras consecuencias metabólicas. Estas alteraciones pueden progresar y producir situaciones de gravedad, tales como la cetoacidosis y el estado hiperosmolar no cetósico; la primera, más frecuente en DM1 y el segundo, en DM2. Tipos de diabetes Diabetes tipo 1 (DM1) La diabetes de tipo 1 (también llamada insulinodependiente, juvenil o de inicio en la infancia). Se diagnostica con mayor frecuencia en personas menores de 20 años, pero puede ocurrir a cualquier edad. En general, no afecta a todos los miembros de la misma familia y aparece comúnmente en individuos que son delgados o de peso normal. Se caracteriza porque el organismo no produce insulina y la persona debe administrársela diariamente para mantener las cifras en parámetros de control. El riesgo de cetosis está aumentado en estos pacientes. Sus síntomas consisten, entre otros, en excreción excesiva de orina (poliuria), sed (polidipsia), hambre constante (polifagia), pérdida de peso, trastornos visuales y cansancio. Estos síntomas pueden aparecer de forma súbita. De acuerdo con la Federación Internacional de Diabetes, en 2010, 0.03% del total de la población en América Latina y el Caribe (ALC), menor de 15 años vivía con DM1, lo que equivale a 37,000 personas. Diabetes tipo 2 (DM2) La diabetes tipo 2, conocida anteriormente como diabetes no insulinodependiente o diabetes del adulto, constituye más de 95% de todos los casos de diabetes diagnosticados. Se presenta en personas con grados variables de resistencia a la insulina, pero se requiere también que exista una deficiencia en la producción de insulina que puede o no ser predominante. Ambos fenómenos deben estar presentes en algún momento para que se eleve la glucemia. 5

6 Aunque no existen marcadores clínicos que indiquen con precisión cuál de los dos defectos primarios predomina en cada paciente, el exceso de peso sugiere la presencia de resistencia a la insulina, mientras que la pérdida de peso sugiere una reducción progresiva en la producción de la hormona. Se considera que una persona tiene DM2 cuando presenta un valor de glucosa en ayuno por encima de 126 mg/dl, o bien que la curva de tolerancia a la glucosa, con una carga de 75 g resulte en más de 200 mg/dl a las dos horas de haberla ingerido. Los síntomas pueden ser similares a los de la diabetes de tipo 1, pero a menudo menos intensos. En consecuencia, la enfermedad puede diagnosticarse sólo cuando ya tiene varios años de evolución y han aparecido complicaciones. Desafortunadamente, la detección de DM2 es tardía. En general, se acostumbra realizar una primera prueba de diagnóstico en gente de 40 años y más, pero la experiencia en México indica que la diabetes inicia entre los 20 y los 40 años de edad y tiende a afectar a personas en la misma familia. Hasta hace poco, este tipo de diabetes sólo se observaba en adultos, pero en la actualidad también se está manifestando en niños. Diabetes mellitus gestacional (DMG) La DMG se define como una alteración del metabolismo de los hidratos de carbono, de gravedad variable durante la gestación. Puede diagnosticarse por primera vez en el embarazo, bien sea que la paciente sea sana y a causa de las hormonas del embarazo la haya desarrollado, o bien, que ya tuviera diabetes y que ésta se diagnostique con motivo del embarazo. Sus síntomas son similares a los de la diabetes de tipo 2, pero suele diagnosticarse mediante las pruebas prenatales, más que porque el paciente refiera síntomas. Desafortunadamente, no existen registros confiables que permitan contar con cifras de prevalencia de DMG para ALC, debido a que no existe un estándar de diagnóstico. Coustan lleva a cabo un análisis de distintos estudios diagnósticos de DMG en EU y encuentra que la prevalencia varía entre 1.1 y 14.3%. 2 Etiología de la Diabetes Para lograr entender las bases moleculares de este padecimiento no es suficiente conocer solo las alteraciones estructurales o funcionales a nivel molecular, sino también las interacciones del individuo con el medio ambiente ya que ello conduce a la alteración o al aumento de la expresión de uno o de varios genes (Panduro y cols., 2001). En la diabetes participan diversos genes y sus productos por lo cual se considera poli-genética (Honeyman y cols., 1995). Dedoussis y cols. (2007) sugirieron que los genes/proteínas que se expresan y regulan el funcionamiento de las células pancreáticas pueden ser genes candidatos para desarrollar la diabetes; sin embargo, estos genes pueden ser utilizados como marcadores para el diagnostico temprano de esta. Se creía que los principales generadores de riesgo genético para desarrollar diabetes se encuentran en los genes HLA; los cuales se localizan en el cromosoma 6 y presentan varios polimorfismos 6

7 (HLA-A2, Cw1, B56, DR4, DQw8) (Honeyman y cols., 1995; Permutt y cols., 2005). Al respecto, Florez y cols. (2008) buscaron polimorfismos de un simple nucleótido (SNP por sus siglas en ingles) en el gen WFS1, este se localiza en el cromosoma 4p16, codifica para una proteína transmembrana de 100 kilodaltones (KDa) y se expresa en neuronas y células β pancreáticas. Los resultados indicaron que este gen puede estar asociado a la diabetes insípida, mellitus y atrofia óptica (síndrome de Wolfram). Los genes ABCC8 y KCNJ11 (Kir6.2) se localizan en el cromosoma 11p15.1, presentan SNPs como 74(3p+215), 76(A190) y 77(E23K), estos se asocian a desordenes en la secreción de insulina. El gen CAPN10, conocido como el gen común de la diabetes, se localiza en el cromosoma 2 y codifica para la calpaina-10, una cisteína-proteasa. Ciertos polimorfismos en este gen están relacionados con la diabetes. Otro gen relacionado con la diabetes es el gen PPAR, este presenta varios subtipos conocidos como PPARα, PPARβ/δ y PPARγ. Este último es codificado por 3 genes diferentes; PPARγ1, PPARγ2 y PPARγ3. Existe una variante de este gen conocido como PPARγ2 que se expresa solo en tejido adiposo, donde regula la diferenciación adipogenica. En ratones knockout se demostró que mutaciones en PPARγ2 provocan variación en la sensibilidad a la insulina (Lyssenko y cols., 2005; Permutt y cols., 2005; Dedoussis y cols., 2007; Florez y col., 2007). Otros productos de los genes que pudieran estar relacionados con la diabetes son los derivados de las citosinas del tejido adiposo, Factor de necrosis tumoral α (TNFα) e interleucina 6 (IL6). En la mayoría de los casos de diabetes más de un gen esta desregulado; sin embargo, también existe la diabetes considerada como monogenética, en donde existen una o más mutaciones en un sólo gen, es la principal causa de la diabetes juvenil (Slingerland, 2006). El incremento de personas con diabetes en años recientes no solo se debe a los factores genéticos si no al incremento de personas obesas (Dedoussis y cols., 2007). Previas investigaciones sugieren que la resistencia a la insulina se debe al incremento de los ácidos grasos en la célula provocando la inhibición de las vías implicadas en el catabolismo de la glucosa, además de la deficiencia en el metabolismo de los ácidos grasos en los adipocitos y deficiencia en la oxidación de estos en las mitocondrias. Sin embargo, la relación molecular y fisiológica entre la diabetes y la obesidad no esta bien documentada. En África se observo que el incremento de la mancha urbana provoco el aumento de personas con diabetes, además, este hecho también se observo en personas que migraron de África a los Estados Unidos de América (Permutt y cols., 2005; Dedoussis y cols., 2007). 3 Factores de riesgo para el desarrollo de la diabetes mellitus tipo 2 1. Edad mayor de 45 años, 2. Tener familiares de primer grado con diabetes (papá, mamá, hermanos, hijos), 3. Diámetro de cintura abdominal > 90 cm en hombres, > 80 cm en mujeres, o bien índice de masa corporal (IMC) > 25 kg/m2, 4. Haber tenido hijos que hayan pesado más de gramos al nacer Haber presentado diabetes gestacional, 5. Poca o nula actividad física cotidiana, 6. Tener niveles de presión arterial alta: por encima de 140/90 mm Hg, 7. Tener niveles bajos de colesterol HDL en sangre, < 40 mg/dl, y/o niveles de triglicéridos en sangre iguales o > 150 mg/dl, 8. Mujeres con síndrome de ovario poliquístico, 7

8 9. Presentar alteración de la glucosa en ayuno (entre 100 y 125 mg/dl), 10. Presencia de otras condiciones clínicas asociadas con insulinorresistencia, como obesidad importante (IMC > 30) o acantosis nigricans. 4 Diagnóstico de diabetes tipo 1 La diabetes tipo 1 basa su diagnóstico, al igual que otros tipos de diabetes, en el nivel de glucemia en ayunas, en la aleatoria (sin ayunar), en el examen de hemoglobina A1c y en la prueba de tolerancia a la glucosa. El examen de cetonas en este tipo de diabetes se lleva a cabo tomando muestras de orina cuando la glucemia supera los 240 mg/dl, durante el embarazo, cuando se presentan síntomas como náuseas o vómitos o en enfermedades como la neumonía, un accidente cerebrovascular o un ataque cardíaco. Otros exámenes preventivos, aunque necesarios, consisten en: Inspeccionar piel y huesos en los pies y las piernas. Estar atento a la sensibilidad en los pies. Revisar habitualmente la presión arterial. Revisar la hemoglobina glucosilada. Revisar los niveles de colesterol y triglicéridos. Examinar los riñones. Visitar al oftalmólogo. Visitar al odontólogo. Un segundo criterio diagnóstico se refiere a la curva de tolerancia a la glucosa, mediante la administración oral de 75 g de glucosa anhidra. Se realiza una toma de glucosa basal en ayuno, posteriormente se administra la carga de estos 75 g de glucosa oral y se toman muestras séricas de glucosa, tanto a la hora como a las 2 horas. Se clasifica de la siguiente forma: Glucosa < 140 mg/dl. Se cataloga a la persona como sana. Sin embargo, es necesario tomar en cuenta el contexto del paciente. Si es obeso o tiene algunas otras enfermedades concomitantes, se podrá catalogar como un paciente sano pero con factores de riesgo asociados con la DM2. Glucosa entre 140 y 199 mg/dl. Se considera prediabético. Glucosa = 200 mg/dl. Se considera diabético. A partir de este momento habrá que valorar el contexto del paciente para determinar si es necesario iniciar o no con una terapia farmacológica. Además de la medición del nivel de glucosa para llegar al diagnóstico de diabetes mellitus, es importante conocer el perfil de lípidos ya que la mayoría de las personas que viven con diabetes presenta dislipidemias. El personal de salud deberá solicitar una prueba de colesterol y triglicéridos en ayuno, e interpretar los resultados con base en los siguientes parámetros: Colesterol total < 200 mg/dl Colesterol LDL o de baja densidad < 100 mg/dl Colesterol HDL o de alta densidad > 40 mg/dl en hombres y > 50 mg/dl en mujeres Diagnóstico de diabetes gestacional (DMG) 8

9 Se considera que una mujer tiene alto riesgo de padecer DMG cuando: Tiene más de 25 años de edad Presenta obesidad antes del embarazo Pertenece a un grupo étnico de alto riesgo de padecer diabetes mellitus (origen africano, amerindio, asiático, originario de las islas del Pacífico Sur) Tiene antecedentes familiares de primer grado con DM Tiene una historia de intolerancia a la glucosa o historia previa de DMG Tiene antecedentes obstétricos desfavorables: muerte fetal sin causa aparente, dar a luz un bebé de gran tamaño y bebé con defectos congénitos. Debido a que la DMG es generalmente asintomática, el personal de salud debe buscarla. Ante la presencia de uno o varios factores de riesgo, es necesario practicar una prueba de tamizaje. El tamiz de glucosa se realizará entre las semanas 24 y 28 de gestación debido a que las hormonas en el embarazo, sobre todo el cortisol y la progesterona, tienen su pico máximo en la semana 26. Estas hormonas son capaces por sí mismas de elevar los niveles de glucosa, lo que significa que van a provocar trastornos metabólicos graves y por lo tanto, favorecen el desarrollo de DMG. Existen varios criterios que permiten confirmar el diagnóstico de DMG Glucemia en ayuno = 126 mg/dl, o casual = 200 mg/dl, se confirma el diagnóstico. Glucemia en ayuno < 126 mg/dl, o casual < 200 mg/dl, realizar una prueba de tamiz. La mujer embarazada debe ingerir una solución de 50 g de glucosa anhidra y una hora después el personal de salud debe tomar una muestra de glucosa en sangre, con los siguientes resultados:»» Si la glucosa en sangre es < 180 mg/dl, se considera que la futura madre no tiene riesgo de desarrollar DMG y el control de su embarazo continuará de manera normal.»» Si la glucosa es = 180 mg/dl, deberá realizarse una prueba de tolerancia a la glucosa para confirmar el diagnóstico. La prueba de tolerancia a la glucosa puede realizarse mediante ingesta de glucosa oral de 75 o 100 g. Características Epidemiológicas de la Diabetes Tipo 1 y Tipo 2 Características Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 Etiología Desconocida Desconocida Factores de Riesgo Relacionada al estilo de vida. Obesidad Falta de Ejercicio. Edad > 40 años Antecedentes de Diabetes gestacional Comienzo Abrupto Insidioso Tratamiento Único (insulina) Múltiple. Múltiples formas clínicas algunas relativamente estables. Numerosos casos subclínicos Componente hereditario Relativo Fuerte 9

10 Variación estacional Reconocido aumento de la incidencia en el otoño No Indicador más importante Incidencia Prevalencia Edad de aparición Mayor frecuencia durante la niñez Mayor frecuencia después de los 40 años. Comportamiento epidémico No Reconocido aumento global de la preva-lencia Variación geográfica Reconocida. Mayor incidencia en países situados en el hemisferio norte No. Afecta todas las poblaciones. Fuente: Organización Mundial de la Salud, Organización Panamericana de la Salud, Curso de Apoyo al Auto-Manejo en Diabetes, Módulo 6 Epidemiología y costo de la diabetes Epidemiología de la Diabetes La diabetes es sin duda un problema creciente de salud pública y una de las principales causas de muerte y discapacidad, además del empobrecimiento de la calidad de vida. Por ende, requiere de altos costos para su cuidado. La Organización Mundial de la Salud la considera una amenaza mundial y su prevalencia continúa ascendiendo en todo el orbe. Diabetes mellitus en el mundo La diabetes provoca en el mundo alrededor de 3 millones de muertes cada año. En un estudio publicado en la revista The Lancet, señala de acuerdo con la OMS que el número de adultos con diabetes en todo el mundo aumentó de 153 millones en 1980 a casi un poco más de 300 millones en El 70% del aumento se debió al envejecimiento de la población y el 30% a una mayor prevalencia, por obesidad. Se estima que en 2010 hubo más de 300 millones de personas en el mundo con diabetes mellitus y se espera que el número de diabéticos crezca a 439 millones para el Este incremento es atribuido a varios factores: 1. Incremento en la detección de casos 2. Incremento de la esperanza de vida al nacer 3. Estilos de vida poco saludables 4. Mejoras en los sistemas de registro. Se espera que este incremento sea aún más marcado en los países en desarrollo, donde se estima que el aumento en el número de casos será de 170%, comparado con 42% de los países desarrollados. Es importante resaltar que alrededor de 80% del total de muertes ocurridas en el mundo a causa de la diabetes y otras enfermedades crónicas se presentaron en países de ingresos bajos o medios. De acuerdo con datos emitidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS), actualmente en el mundo hay más de 346 millones de personas con diabetes. Más del 80% de las muertes por diabetes se registran en países de ingresos bajos y medios, que en su mayoría se encuentran menos preparados para enfrentar esta epidemia. Las muertes por diabetes podrían multiplicarse por dos entre 2005 y Se calcula que en 2004 fallecieron 3,4 millones de personas como consecuencias 10

11 del exceso de azúcar en la sangre. Casi la mitad de esas muertes corresponden a personas de menos de 70 años, y un 55% a mujeres. Diabetes mellitus en América Latina y el Caribe En América Latina y el Caribe (ALC), durante 2010 hubo aproximadamente 24 millones de personas con diabetes mellitus tipo 2 (DM2), esto es, una prevalencia estimada de 5.3% del total de la población entre 20 y 79 años de edad, donde Guyana Francesa presentó la prevalencia más alta (11.99%) y Paraguay la más baja (4.91%). El aumento de la prevalencia se debe a una serie de factores, entre los que destaca una mayor longevidad de la población, el progresivo incremento de la obesidad y el sedentarismo entre los diversos grupos sociales, así como cambios en los hábitos alimentarios. Otro factor que condiciona enormemente la prevalencia de la diabetes tipo 2 es el origen étnico. Destaca un crecimiento acelerado de la población adulta mayor, en la que el riesgo de padecer y morir por enfermedades crónico-degenerativas se incrementa. Es de estimarse que el ritmo en el crecimiento del número de adultos mayores se mantendrá durante los próximos 50 años. Las personas adultas y jóvenes de hoy formarán parte del grupo de los adultos mayores durante la primera mitad del siglo XXI. Otro dato importante a destacar es que alrededor de 13% del total de personas que tienen DM2 en ALC son menores de 40 años. Estas personas se encuentran en mayor riesgo de desarrollar complicaciones crónicas al estar expuestas a los efectos de la hiperglucemia por periodos más prolongados, comparados con quienes adquieren la enfermedad después de la quinta o sexta década de su vida. Fuente: Organización Mundial de la Salud, Organización Panamericana de la Salud, Curso de Apoyo al Auto-Manejo en Diabetes, Módulo 6 Epidemiología y costo de la diabetes

12 Por tratarse de una enfermedad crónica, las personas con DM2 no son regulares en la demanda de su atención. De acuerdo con Bloom, sólo 50% de los pacientes cumple con el tratamiento prescrito por el médico, sin importar su edad o condición de salud. Sólo una pequeña fracción de los afectados acude regularmente a los servicios de salud y de éstos sólo 25 a 40% controla sus condiciones metabólicas. Ello conduce a un incremento en la prevalencia de las complicaciones. En América Latina y el Caribe, se observa que en 12 países de la región la mortalidad por DM2 se encuentra entre las 10 principales causas de muerte en Vale la pena resaltar que la mortalidad causada por diabetes mellitus es mayor en las mujeres que en los hombres, con excepción de Argentina, medida la tasa de mortalidad como el número de muertes por cada habitantes. El caso de Perú merece mención especial, pues la mortalidad a causa de diabetes mellitus en hombres no aparece entre las 10 primeras causas. Diabetes mellitus en México Para el caso de México, en 1993 se levantó la primera Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas (ENEC), donde se encontró una prevalencia de 4.0% de diabetes mellitus. Posteriormente se realizó un segundo levantamiento en 2000 con la Encuesta Nacional de Salud (ENSA), donde se incrementó la prevalencia a 5.8%. Finalmente, en 2006 se realizó un tercer levantamiento en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT), donde se encontró un importante incremento, que llegó a 7.0%. Dicho de otro modo, en sólo 13 años la prevalencia de DM2 creció 75% en México. Los egresos hospitalarios relacionados con Diabetes, reportados durante el período de 2005 a 2009, fueron de 248,965, viéndose afectado mayormente el género femenino. En México, de acuerdo a la Dirección General de Información en Salud del gobierno federal, existen 375,217 registros de defunciones por diabetes durante el periodo Para 2010, México es el país de ALC que presenta la mayor tasa de mortalidad a causa de la diabetes mellitus. Las muertes por diabetes mellitus ocupan el primer lugar en número de defunciones por año, tanto en hombres como en mujeres. La tendencia es ascendente en ambos géneros, con 36,248 muertes en mujeres (16.5% del total) y 30,842 muertes en hombres (11.4% del total), para un total de 67,090 muertes. Según estimaciones actuales, en México la población aproximada de personas con diabetes ascendió a 15 millones de personas y ocasiona 80 mil muertes anuales, afectando a todas las clases sociales, principalmente a la población de bajos recursos económicos asentada en las áreas urbanas. 12

13 De los 15 millones de diabéticos, por lo menos 50% no lo sabe y llega a los hospitales hasta que tiene complicaciones. Por mencionar algunos datos que se derivan de algunos estudios realizados por investigadores de la enfermedad, tenemos los siguientes: Cada hora se diagnostican 38 nuevos casos de diabetes, Cada dos horas mueren 5 personas a causa de complicaciones originadas por la diabetes, De cada 100 pacientes con diabetes, 14 presenta alguna complicación renal, El 30% de los problemas de pie diabético termina en amputación, De cada cinco pacientes con diabetes, 2 desarrollan ceguera, México ocupa el noveno lugar en diabetes mundial y se estima que para 2030 ocupe el séptimo puesto. Notificación Semanal de Casos Nuevos de Enfermedad Distribución de casos nuevos de enfermedad por fuente de notificación Estados Unidos Mexicanos, julio 2012 Población General Institución Padecimiento CIE10a. Total Salud IMSS-Ord ISSSTE IMSS-Op DIF PEMEX SEDENA SEMAR Otras Diabetes mellitus insulinodependiente (Tipo I) E Diabetes mellitus no insulinodependiente (Tipo II) Diabetes mellitus que se origina con el embarazo E11-E O Fuente: SINAVE/DGE/Salud/Subsistema de Notificación Semanal de Casos Nuevos de Enfermedad/Acceso al cierre de Nota: El cierre del sistema de notificación semanal corresponde a los casos que se registraron como sospecha diagnóstica, en apego al criterio del médico tratante que otorga consulta de primera vez. El sistema no realiza seguimiento para confirmación o descarte y refleja la intensidad con la que se buscan los casos. Casos probables de Diabetes mellitus insulinodependiente (Tipo I) (E10) por fuente de notificación Estados Unidos Mexicanos 2012 Población General Institución Estado TOTAL Salud IMSS-Ord ISSSTE IMSS-Op DIF PEMEX SEDENA SEMAR Otras Aguascalientes S.R. 0 S.R. 0 S.R Baja California S.R. S.R Baja California Sur S.R. S.R. S.R. 0 0 S.R. 45 Campeche Coahuila S.R. 2 S.R Colima S.R. 0 S.R Chiapas S.R Chihuahua S.R. S.R. 2 S.R Distrito Federal Durango S.R. S.R Guanajuato S.R. 1 0 S.R Guerrero S.R. S.R

14 Hidalgo S.R Jalisco México S.R. 3 S.R Michoacán S.R. S.R. 0 1 S.R. 97 Morelos S.R. S.R. 1 S.R. S.R. 547 Nayarit S.R Nuevo León S.R S.R Oaxaca Puebla S.R Querétaro S.R. 0 S.R Quintana Roo S.R. S.R. S.R San Luis Potosí S.R. 0 0 S.R Sinaloa Sonora S.R. S.R Tabasco S.R. S.R Tamaulipas Tlaxcala S.R. 0 S.R Veracruz Yucatán S.R Zacatecas S.R. 0 S.R TOTAL GLOBAL Fuente: Salud/DGE/SINAVE/Subsistema de Notificación Semanal de Casos Nuevos de Enfermedad/Acceso al cierre de 2012 S.R.= Sin representación de la institución en la entidad federativa. Nota: El cierre del sistema de notificación semanal corresponde a los casos que se registraron como sospecha diagnóstica, en apego al criterio del médico tratante que otorga consulta de primera vez. El sistema no realiza seguimiento para confirmación o descarte y refleja la intensidad con la que se buscan los casos. Casos probables de Diabetes mellitus no insulinodependiente (Tipo II) (E11-E14) por fuente de notificación Estados Unidos Mexicanos 2012 Población General Institución Estado TOTAL Salud IMSS-Ord ISSSTE IMSS-Op DIF PEMEX SEDENA SEMAR Otras Aguascalientes S.R. 9 S.R. 0 S.R Baja California S.R. S.R Baja California Sur S.R. S.R. S.R. 0 0 S.R Campeche Coahuila S.R. 5 S.R Colima S.R. 0 S.R Chiapas S.R Chihuahua S.R. S.R. 150 S.R Distrito Federal Durango S.R Guanajuato S.R S.R Guerrero S.R. S.R Hidalgo S.R Jalisco México S.R. 347 S.R Michoacán S.R. S.R S.R Morelos S.R. S.R. 11 S.R. S.R Nayarit S.R

15 Nuevo León S.R S.R Oaxaca Puebla S.R Querétaro S.R. 10 S.R Quintana Roo S.R. S.R. S.R San Luis Potosí S.R S.R Sinaloa Sonora S.R. S.R Tabasco S.R. S.R Tamaulipas Tlaxcala S.R. 3 S.R Veracruz Yucatán S.R Zacatecas S.R. 2 S.R TOTAL GLOBAL Fuente: Salud/DGE/SINAVE/Subsistema de Notificación Semanal de Casos Nuevos de Enfermedad/Acceso al cierre de 2012 S.R.= Sin representación de la institución en la entidad federativa Nota: El cierre del sistema de notificación semanal corresponde a los casos que se registraron como sospecha diagnóstica, en apego al criterio del médico tratante que otorga consulta de primera vez. El sistema no realiza seguimiento para confirmación o descarte y refleja la intensidad con la que se buscan los casos. Casos probables de Diabetes mellitus que se origina con el embarazo (O24.4) por fuente de notificación Estados Unidos Mexicanos 2012 Población General Institución Estado TOTAL Salud IMSS-Ord ISSSTE IMSS-Op DIF PEMEX SEDENA SEMAR Otras Aguascalientes S.R. 0 S.R. 0 S.R Baja California S.R. S.R Baja California Sur S.R. S.R. S.R. 0 0 S.R. 24 Campeche Coahuila S.R. 0 S.R Colima S.R. 0 S.R Chiapas S.R Chihuahua S.R. S.R. 0 S.R Distrito Federal Durango S.R. S.R Guanajuato S.R. 3 1 S.R Guerrero S.R S.R Hidalgo S.R Jalisco México S.R. 0 S.R Michoacán S.R. S.R. 0 0 S.R. 72 Morelos S.R. S.R. 0 S.R. S.R. 76 Nayarit S.R Nuevo León S.R. 1 0 S.R Oaxaca Puebla S.R Querétaro S.R. 0 S.R Quintana Roo S.R. S.R. S.R San Luis Potosí S.R. 1 0 S.R

16 Sinaloa Sonora S.R. S.R Tabasco S.R. S.R Tamaulipas Tlaxcala S.R. 0 S.R Veracruz Yucatán S.R Zacatecas S.R. 0 S.R TOTAL GLOBAL Fuente: Salud/DGE/SINAVE/Subsistema de Notificación Semanal de Casos Nuevos de Enfermedad/Acceso al cierre de 2012 S.R.= Sin representación de la institución en la entidad federativa Nota: El cierre del sistema de notificación semanal corresponde a los casos que se registraron como sospecha diagnóstica, en apego al criterio del médico tratante que otorga consulta de primera vez. El sistema no realiza seguimiento para confirmación o descarte y refleja la intensidad con la que se buscan los casos. Diabetes mellitus en el Estado de México Esperanza de vida.- Es uno de los indicadores de la calidad de vida más comunes y se refiere a la estimación del promedio de años que viviría un grupo de personas nacidas el mismo año si los movimientos en la tasa de mortalidad de la región evaluada se mantuvieran constantes. En el Estado de México la esperanza de vida en el periodo 1990 al 2009 se incrementó de 72 a 76 años. a. Promedio de edad al morir por diabetes mellitus.- Este indicador mide la edad promedio que tenían al fallecer las personas por diabetes mellitus en un año dado. El incremento de este indicador se interpreta como una mejora en los servicios de salud del lugar, ya que expresa una mejoría en la atención a los enfermos por diabetes mellitus con lo que podrán vivir más tiempo. En el estado de México se observa, en el periodo 1990 al 2009, un incremento de dos años, ya que paso de 64 a 66 años respectivamente. b. Prevalencia de diagnóstico médico de diabetes mellitus.- Este indicador nos muestra qué porcentaje de la población con diabetes mellitus es diagnosticado por el médico antes de la aplicación de la encuesta. Comparando con lo reportado en la ENSA 2000 y la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006, el Estado de México presentó incrementos en las prevalencias de los diagnósticos médicos de para diabetes mellitus en un 25.4%, ya que subió de 5.9 en el 2000 a 7.4% en el Esperanza de vida al nacer y promedio de edad al fallecer por diabetes mellitus Estado de México

17 En el estado de México se detectan aproximadamente 25 mil nuevos casos de diabetes al año. De acuerdo con la Dirección General de Información en Salud, durante el periodo , se registraron 51,950 defunciones a causa de la diabetes, siendo más afectado el género femenino. El número de defunciones por diabetes y sus complicaciones aumentaron un 31.04% en el periodo de 2005 a 2010, según cifras de la Secretaría de Salud de la entidad, mientras que en 2005 se registraron 8,870 defunciones por esta enfermedad, en 2010 se registraron 11,624 defunciones, situando al estado de México apenas un punto por debajo del nivel nacional, cuya tasa fue durante el mismo periodo del 32.32%. Por tal razón en la entidad, al igual que a nivel nacional, la diabetes ocupa la primera causa de muerte, cabe señalar que hasta 1986 ocupaba la séptima causa de muerte en nuestra entidad. Por lo que respecta a egresos hospitalarios por este padecimiento, durante el periodo de 2005 a 2009, se registraron 26,031, siendo mayormente afectado el género femenino. Se estima que en la entidad una persona que controla su diabetes puede gastar aproximadamente como máximo 10 mil pesos al año, una persona que no lo hace y sufre sus consecuencias puede tener gastos hasta de 800 mil pesos anuales. En 2011 se destinaron aproximadamente 1,200 millones para proporcionar la atención médica que demandan los pacientes de esta enfermedad. Tratamiento de la Diabetes Los objetivos fundamentales del tratamiento para todos los tipos de diabetes son: Alivio de los síntomas, Mantener el control metabólico, Mejoría de la calidad de vida, Prevención de las complicaciones agudas y crónicas, Tratamiento de las enfermedades que acompañan a la diabetes, Disminución de la mortalidad. De acuerdo con la Asociación Americana de Educadores en Diabetes, los cambios en el comportamiento de las personas que viven con diabetes se centran en siete esferas: 1. Alimentación saludable 2. Actividad física 3. Monitoreo del alcance de las metas terapéuticas 4. Toma de medicamentos 5. Resolución de problemas y complicaciones de la enfermedad 6. Reducción de factores de riesgo 7. Confrontación de la enfermedad de forma positiva Metas básicas del tratamiento Las metas básicas del tratamiento incluyen el logro de niveles normales de glucosa, en ayuno y posprandial, colesterol total, triglicéridos, presión arterial, control de peso y la HbA1c, mismos que deberán ser monitoreados por el equipo de salud, para lo cual se cuenta con la participación informada 17

18 de la persona y su familia. Metas básicas del tratamiento y criterios para evaluar el grado de control de la persona que vive con diabetes mellitus tipo 2 1 Glucemia en ayunas (mg/dl) 70 a HbA1c* % < 7 3 Glucemia posprandial de 2 h (mg/dl) < Colesterol total (mg/dl) < Triglicéridos en ayuno (mg/dl) < Colesterol HDL (mg/dl) a. Hombres > 40 b. Mujeres > 50 7 Microalbuminuria (mg/día) < 30 8 Presión arterial ** (mm Hg) < 130/80 9 IMC < Circunferencia abdominal (cm) 1. en hombres < en mujeres < 80 Si el paciente fuma, una meta adicional es dejar de hacerlo. * Hemoglobina glucosilada A1c, en los casos en que sea posible efectuar esta prueba. ** Es necesario un control estricto de la presión arterial a fin de reducir el riesgo de daño renal. Fuente: Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-2010, Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus. Durante los primeros seis meses se manejará al paciente mediante tratamiento no farmacológico. El tratamiento farmacológico sólo se indicará cuando no se alcancen las metas de tratamiento durante este periodo inicial, o bien desde fases más tempranas cuando el médico lo juzgue pertinente. Si después de prescribir el manejo farmacológico el paciente cumple con las metas terapéuticas, se sugiere mantener un esquema que integre tanto el tratamiento farmacológico como el no farmacológico. De este modo el médico tratante establecerá un plan para que, de acuerdo con el curso clínico de la persona, los fármacos se utilicen en forma auxiliar y de ser posible, se logre el control mediante medidas exclusivamente no farmacológicas. Para medir el grado de control de una persona que vive con diabetes, se dispone de varias pruebas para medir la glucemia, ambas en laboratorio: En ayuno o basal Casual La prueba por excelencia para la medición del control glucémico, aceptada por las distintas sociedades y asociaciones de profesionales en el mundo es la medición de la hemoglobina glucosilada (HbA1c), misma que indica el nivel medio de glucosa que ha tenido la persona durante los últimos tres meses. Se considera a una persona en niveles adecuados cuando la HbA1c está por debajo de 7%. Automonitoreo en casa del paciente diabético con apoyo de su familia En el manejo eficaz de la diabetes, el propio paciente y su familia, por medio del automonitoreo, son el pilar para asegurar el adecuado seguimiento y control del padecimiento. El automonitoreo es el registro con un glucómetro de los niveles de glucosa en sangre capilar, tanto en ayuno como 18

19 posprandiales, que consiste en una medición después de cada alimento: desayuno, colación, comida, colación o cena. Esto permite: Conocer el patrón de glucemias de la persona Apreciar el efecto de la cantidad y el tipo de alimento en los niveles de glucosa sanguínea Valorar la respuesta glucémica frente al ejercicio físico y sus beneficios Prevenir, detectar, reaccionar y tratar a tiempo una hipoglucemia o una hiperglucemia Tomar decisiones referentes al manejo terapéutico La importancia de alcanzar un buen control de las personas que viven con diabetes estriba en la posibilidad de prevenir, retrasar o evitar las complicaciones. Para conseguir adecuados niveles de glucosa en la sangre se requiere, ante todo, del apego del paciente a las recomendaciones del equipo de salud, tanto en lo que se refiere a la alimentación como a los medicamentos y sobre todo, a las mediciones de los niveles de glucosa sanguínea en el domicilio de la persona (automonitoreo). Este manejo integral debe sustentarse en una buena información acerca de la diabetes y su tratamiento si se quiere alcanzar el objetivo propuesto. No es fácil, pero es factible. Tratamiento integral del paciente diabético Tratamiento no farmacológico Es imprescindible que el equipo de salud induzca a la persona que vive con diabetes y a su familia para que adopten las medidas de carácter no farmacológico, pues a largo plazo son la condición necesaria para el control de la enfermedad y lograr mejores niveles en su calidad de vida. Conviene enfatizar que el tratamiento no farmacológico de la diabetes está dirigido a la consecución de un control adecuado y se basa en dos de los tres pilares del tratamiento integral: alimentación, ejercicio y medicación. Los dos primeros son siempre necesarios, en tanto que la medicación solamente lo es cuando la alimentación y el ejercicio no resultan suficientes para lograr los objetivos de control. Además y en cualquier caso, el tratamiento debe ir de la mano de la educación para la prevención y control de la enfermedad. La educación en salud es un elemento importante para el tratamiento de cualquier enfermedad crónica, pero, en el caso de la diabetes, es mucho más que eso: debe considerarse como la base sobre la que habrá de asentarse el tratamiento de esta enfermedad. Plan de alimentación saludable El establecimiento del plan alimentario se efectuará con base en los hábitos propios del paciente, es decir, modificando aquellos nocivos y motivando los saludables. Deberá ser variado, incluyendo un consumo suficiente de verduras y frutas, hidratos de carbono complejos y fibra, además de restringir el consumo de grasas con objeto de mantener concentraciones normales de glucosa en la sangre y disminuir los niveles de lípidos. El equipo de salud responsable del tratamiento indicará el plan apropiado para cada persona que vive con diabetes de acuerdo con los requerimientos calóricos por día por kg de peso real y según las condiciones clínicas. Una alimentación correcta constituye, con seguridad, el aspecto más importante del tratamiento en cualquier tipo de diabetes. Conviene decir, desde el principio, que alimentación correcta no debe 19

20 tomarse en el sentido que habitualmente se da a la palabra dieta, término que se asocia en la mente de las personas con diabetes, a limitaciones importantes de la comida; en una palabra, con hambre. La alimentación debe ser equilibrada, bien distribuida y regular. Se procurará que toda la familia utilice el mismo plan de alimentación, cambiando solamente lo imprescindible de sus hábitos anteriores. De nada serviría una alimentación ideal que, por forzar demasiado las costumbres familiares, no fuera aceptada ni llevada a cabo. Por alimentación equilibrada se entiende aquella que contiene el balance apropiado (hidratos de carbono, proteínas y grasas) en la cantidad y proporciones adecuadas, a partir de los alimentos correctos (verduras, carnes, pescados, leche, aceites, frutas, féculas y harinas). La distribución de los alimentos a lo largo del día, especialmente de la glucosa (hidratos de carbono), es crucial para una persona con diabetes, especialmente si se inyecta insulina. Debe tenerse en cuenta que la toma de alimentos habrá de coincidir con los momentos en que la insulina tiene su acción más intensa; en general, debería distribuirse en por lo menos cinco raciones: desayuno, media mañana, almuerzo, merienda y cena, con el añadido, en ocasiones, de una última dosis antes de acostarse. Incluir colaciones (comidas intermedias) para mitigar el hambre entre las comidas principales. En caso de que exista sobrepeso u obesidad, dar plan alimentario hipocalórico durante tres meses, valorando control metabólico. Conviene evaluar el apego al plan de alimentación durante el proceso. Por último, para asegurar la continuidad en la ingesta de alimentos, debe buscarse que el plan de alimentación sea variado para así evitar la monotonía. Los horarios, composición de los alimentos y sus cantidades deben ser suficientemente estables, sin grandes variaciones de un día a otro, pues de lo contrario la dosis y el horario de los medicamentos o de la insulina tendrían también que variar, haciendo muy difícil el control adecuado de los niveles de glucosa. Un plan de alimentación debe estar distribuido de la siguiente forma: 55 a 60% de hidratos de carbono (azúcares) 20 a 25% de grasas 10 a 15% de proteínas Hidratos de carbono Restringir el consumo de carbohidratos simples para que éstos no representen más de 20% del total. Se recomienda que el 80% restante provenga de cereales, leguminosas y verduras que son hidratos de carbono complejos, los cuales suelen tener una cantidad de fibra suficiente. Grasa La ingesta de grasa se distribuye de la siguiente forma: 30% de ácidos grasos monoinsaturados: aceites vegetales de girasol, maíz, canola. 30% ácidos grasos poliinsaturados: cacahuates, nueces, aceite de oliva. 30% ácidos grasos saturados: grasas animales, mantequilla, manteca, tocino, etcétera. Cabe destacar en este rubro la utilidad y el efecto positivo de los ácidos grasos Omega 3 y 6 por sus características angioprotectoras. Estos ácidos grasos indispensables se encuentran en: 20

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