Diabetes felina. La editorial de los veterinarios. animales de compañía. Características Técnicas

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1 La editorial de los veterinarios animales de compañía Diabetes felina Características Técnicas Autora: Mª Dolores Pérez Alenza. Formato: 17 x 24 cm. Páginas: 96. Imágenes: 32. Encuadernado: Tapa dura. ISBN: Año: PVP: 35 e. La diabetes es una de las enfermedades que se diagnostican con más frecuencia en la clínica felina, y su control dependerá de la rápida actuación del clínico en su diagnóstico y en la instauración del tratamiento más adecuado en cada caso. En esta obra monográfica la autora nos facilita las herramientas necesarias para conseguir estos objetivos, reflejando la situación actual de esta enfermedad en la clínica, las últimas investigaciones al respecto y los diferentes enfoques de tratamiento y manejo, así como sus posibles complicaciones. Todo lo que el clínico necesita saber para el control de la diabetes felina está en este libro. Dirigido a veterinarios, estudiantes, profesores y profesionales del sector. Centro Empresarial El Trovador, planta 8, oficina I - Plaza Antonio Beltrán Martínez, Zaragoza - España Tel.: Fax: Grupo Asís Biomedia, S.L.

2 La editorial de los veterinarios Dolores Pérez Alenza Curriculum vitae Licenciada en Veterinaria por la Universidad Complutense de Madrid (UCM) en 1989 y Doctora en Veterinaria por la misma Universidad en Ha completado su formación en Medicina Interna de pequeños animales con diversas estancias: en la Facultad de Veterinaria de la Universidad de Utrecht (Holanda) (1991, 1992, 1993) y en la de California-Davis (EE UU) (2002). Es Profesora Titular del Departamento de Medicina y Cirugía Animal de la Facultad de Veterinaria de la UCM. Es miembro del equipo de Medicina Interna de Pequeños Animales del Hospital Clínico Veterinario de la UCM y responsable de la Consulta de Endocrinología y Oncología Mamaria de dicho Servicio. Miembro del comité científico del Grupo de Trabajo de Medicina Interna de AVEPA. Cuenta con más de 50 publicaciones en revistas nacionales e internacionales, ha colaborado en la elaboración de capítulos de libros y monografías y es coautora del libro Manual de endocrinología veterinaria. Centro Empresarial El Trovador, planta 8, oficina I - Plaza Antonio Beltrán Martínez, Zaragoza - España Tel.: Fax: Grupo Asís Biomedia, S.L.

3 La editorial de los veterinarios Diabetes felina índice de contenido 1.. Tipos de diabetes Diabetes mellitus tipo 1 Diabetes mellitus tipo 2 Edad Sexo Raza Depósito amiloide Toxicidad de la glucosa y de la grasa Inactividad Obesidad Dieta rica en hidratos Enfermedades concurrentes Otros tipos de diabetes mellitus Diagnóstico Diagnóstico clínico Diagnóstico laboratorial Hemograma y bioquímica sanguínea Análisis de orina Confirmación del diagnóstico Bibliografía 2. Tratamiento de la diabetes mellitus no complicada. Objetivos del tratamiento Claves del tratamiento Comunicación con el propietario Dieta y ejercicio Insulina Según su farmacocinética Según su origen Control de enfermedades y procesos concurrentes Hipoglucemiantes orales Monitorización del gato diabético Curvas de glucemia Bibliografía Centro Empresarial El Trovador, planta 8, oficina I - Plaza Antonio Beltrán Martínez, Zaragoza - España Tel.: Fax: Grupo Asís Biomedia, S.L.

4 La editorial de los veterinarios 3. Diagnóstico y tratamiento de la cetoacidosis diabética. Causas y patogenia de la cetoacidosis diabética Diagnóstico Diagnóstico clínico Cuadro clínico Confirmación de la cetosis y cetonuria Evaluación diagnóstica completa Hemograma Bioquímica Gasometría Osmolaridad plasmática Urianálisis Otras pruebas complementarias Tratamiento Recuperación de la volemia y corrección del desequilibrio electrolítico Fluidoterapia Electrolitos Reducción de la glucemia Corrección de la acidosis Tratamiento de los problemas concurrentes Monitorización del paciente Alta hospitalaria Bibliografía 4. Resistencia a la insulina. Cuándo se produce resistencia a la insulina? Como causa de diabetes mellitus En pacientes diabéticos en tratamiento Causas y patogenia de la resistencia a la insulina Resistencia debida a la propia insulina Resistencia a la insulina secundaria a otros procesos Diagnóstico Diagnóstico clínico Alteraciones laboratoriales Curva de glucemia Otras pruebas diagnósticas Diagnóstico de acromegalia Diagnóstico de hiperadrenocorticismo Tratamiento de la resistencia a la insulina Bibliografía Centro Empresarial El Trovador, planta 8, oficina I - Plaza Antonio Beltrán Martínez, Zaragoza - España Tel.: Fax: Grupo Asís Biomedia, S.L.

5 2 3 Tipos de diabetes y diagnóstico de la enfermedad La diabetes mellitus es, junto con el hipertiroidismo, la enfermedad endocrina más frecuente en el gato. Además, su frecuencia está aumentando en los últimos años; se ha descrito que la prevalencia de la enfermedad en 1970 era de 8 de cada gatos, frente a 124 de cada gatos en Aunque varía según el país, la prevalencia Por otro lado, en función de la causa y del grado de funcionalidad del páncreas, los gatos pueden tener varios tipos de diabetes: tipo 1, tipo 2 y otros. La denominación de los tipos de diabetes 1 y 2 es extrapolada de la clasificación de la enfermedad en el hombre. Es importante conocer el tipo de enfermedad, ya que la diabetes tipo 2 requiere un tratamiento diferente (no siempre es necesaria la administración de insulina) y puede remitir en los primeros meses después del diagnóstico en algunos casos. En la tabla 1 se muestran los distintos tipos de diabetes felina. Tabla 1. Tipos de diabetes mellitus en el gato. de la enfermedad en los últimos años es de 1 de cada 100 gatos. Este aumento en la Tipos de diabetes Alteración histológica Necesidad de administrar insulina Transitoria/ permanente frecuencia de la enfermedad es debido, probablemente, al incremento de los factores de riesgo, principalmente el cambio de hábitat (anteriormente fuera de casa, en la actualidad Tipo 1 Destrucción autoinmune de células β. Sí Permanente. en casa, en un piso), la inactividad y la obesidad. Tipo 2 Depósito amiloide. Destrucción parcial o total de células β. No inicialmente Sí Transitoria inicialmente. Permanente si se hace crónica. Tipos de diabetes Desde un punto de vista clínico, la diabetes puede presentarse de dos formas: diabetes no complicada (cuando no requieren hospitalización y pueden ser tratados en el domicilio) y diabetes complicada, que incluye la cetoacidosis diabética (fig. 1) y el coma hiperosmolar no cetoacidótico, en los que es necesario hospitalizar a los animales e instaurar un tratamiento de urgencia. Estos dos tipos de diabetes requieren un manejo diagnóstico inicial y un tratamiento diferentes. Figura 1. Gato Común Europeo macho castrado de 9 años, con cetoacidosis diabética. Hiperadrenocorticismo/ acromegalia Pancreatitis/ adenocarcinoma pancreático Destrucción/ atrofia de células β. Destrucción de células β. Sí Requiere altas dosis (resistencia) Sí Permanente. Permanente. Transitoria en algunas pancreatitis. Diabetes mellitus tipo 1 Este tipo de diabetes también se denomina insulinodependiente o juvenil y se caracteriza por una incapacidad absoluta del páncreas para producir insulina. Es debida a una destrucción autoinmune de las células β pancreáticas y en su aparición influyen factores genéticos y ambientales. En medicina humana se asocia, en la mayoría de los casos, a una alteración en el gen del antígeno leucocitario (HLA). Histológicamente se caracteriza por la presencia de un infiltrado inflamatorio en los islotes pancreáticos. Este tipo de enfermedad es más frecuente en el hombre y en el perro, aunque se han descrito casos en gatos jóvenes y adultos con la enfermedad y con infiltrados inflamatorios y elevados niveles de anticuerpos anti-células β pancreáticas.

6 4 5 Los gatos con diabetes tipo 1 desarrollan la enfermedad de forma rápida, necesitan la administración de insulina para sobrevivir y nunca se consigue una remisión de la enfermedad (fig. 2). Figura 2. Gato Siamés macho castrado de 8 años. Diabético desde los 4 años (diabetes tipo 1). En la actualidad con fallo renal concurrente. Figura 3. Imagen histológica de un páncreas con depósito amiloide en un gato macho castrado Común Europeo diabético de 12 años. Imagen cedida por el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Clínico Veterinario de la Universidad Complutense de Madrid. Diabetes mellitus tipo 2 Este tipo de diabetes, también denominada no insulinodependiente, es el tipo de diabetes más frecuente en el gato (aproximadamente un 80%). La denominación de no insulinodependiente no es correcta, ya que en muchos de estos gatos es necesaria la administración de insulina. Se caracteriza por una secreción de insulina inadecuada y por una disminución de la acción de la insulina en los tejidos, que se denomina resistencia a la insulina. La deficiencia en la secreción de insulina y la resistencia periférica son variables, según los individuos, y pueden dar lugar a una pérdida progresiva de la funcionalidad de las células β y a su total destrucción. La resistencia a la acción de la insulina hace que se aumente la secreción de la misma, de forma que a mayor resistencia, mayor síntesis de insulina, hasta que la insulina no es capaz de mantener la glucemia en niveles adecuados, apareciendo entonces hiperglucemia, glucosuria y la sintomatología característica de la enfermedad. La producción excesiva de insulina aumenta la liberación de amilina, sustancia que favorece la aparición de un depósito amiloide en los islotes pancreáticos (fig. 3), que contribuye a la destrucción de las células β. Si el proceso continúa y no se reducen las causas que provocan la resistencia a la insulina, las células β pancreáticas se destruyen. En la aparición de la diabetes tipo 2 influyen diversas causas. A continuación se citan los factores de riesgo de la misma. Factores de riesgo de diabetes mellitus tipo 2 en el gato. Edad avanzada. Sexo macho castrado. Raza Burmés. Depósito amiloide en páncreas. Toxicidad de la glucosa y de los lípidos. Inactividad. Obesidad. Dieta rica en hidratos. Enfermedades concurrentes (infecciones). Medicamentos (corticoesteroides, progestágenos). Estrés.

7 6 7 Edad La edad es un factor de riesgo de la enfermedad, y la mayoría de los gatos diagnosticados son mayores de 6 años, siendo la incidencia más elevada entre los 10 y los 13 años de edad. Sexo En la especie felina, la diabetes mellitus es más frecuente en los machos que en las hembras. Se ha comprobado que los gatos machos no obesos tienen una menor sensibilidad a la insulina, sensibilidad aún menor en los machos obesos. Además, después de un incremento en el peso corporal, los niveles basales de insulina son más elevados en los machos que en las hembras (hiperinsulinemia probablemente por escasa sensibilidad a la insulina). Raza Los gatos de raza Burmés tienen mayor predisposición a desarrollar diabetes que los de otras razas. En un estudio se ha descrito una predisposición 3,7 veces mayor en esta raza que en otras. En el hombre, hay varios genes implicados en el riesgo de aparición de diabetes tipo 2, unos genes denominados primarios, relacionados con la secreción y acción de la insulina, y Los gatos de raza Burmés tienen genes secundarios, relacionados con mayor predisposición a desarrollar factores como la obesidad. En medicina veterinaria no se conocen con exactitud diabetes que los de otras razas. los genes implicados en la aparición de la diabetes felina, aunque se sabe que En un estudio se ha descrito una no es una herencia ligada al sexo, ni es predisposición 3,7 veces mayor una herencia de tipo dominante y que no da lugar a alteraciones pancreáticas diferentes a las de otros gatos diabéticos. en esta raza que en otras. Por otro lado, algunos gatos delgados presentan menor sensibilidad a la insulina y están más predispuestos a desarrollar intolerancia a la glucosa y diabetes si aumentan de peso. Hacen falta más estudios para conocer qué genes están implicados en esta predisposición al desarrollo de la enfermedad. Depósito amiloide La mayoría de los gatos y de las personas con diabetes tipo 2 presentan un depósito de sustancia amiloide en el páncreas. Este depósito amiloide contribuye a la destrucción de las células β y está relacionado con un polipéptido denominado amilina. Se ha comprobado que los gatos con niveles elevados de amilina presentan un depósito amiloide mayor. Además, la obesidad probablemente contribuye también al desarrollo del depósito amiloide al estimular la hiperamilinemia y la hiperinsulinemia, secundarias a la resistencia a la insulina. Por otro lado, los gatos machos tienen mayor predisposición a la obesidad. Al administrar alimento ad líbitum, los machos ganan más peso y acumulan más grasa corporal que las hembras. Probablemente hay otros factores, aparte de la obesidad, que favorecen la aparición del depósito amiloide, ya que no todas las personas obesas presentan un depósito amilode en el páncreas. Toxicidad de la glucosa y de la grasa La hiperglucemia crónica favorece la destrucción de las células β del páncreas. Siempre que hay hiperglucemia crónica la secreción de insulina se reduce, fenómeno conocido como toxicidad de la glucosa. Inicialmente esta disminución de la secreción de insulina es funcional y reversible; aunque si la hiperglucemia dura más de dos semanas, se producen lesiones histológicas en el páncreas, principalmente depósito de glucógeno y muerte celular. La gravedad de la toxicidad de la glucosa depende del grado y de la duración de la hiperglucemia. Hay que tener en cuenta este fenómeno ya que, en gatos diabéticos, es importante iniciar un tratamiento lo antes posible para reducir la hiperglucemia y minimizar este efecto tóxico. De forma similar, el exceso de ácidos grasos provoca un efecto parecido al de la hiperglucemia, denominado lipotoxicidad. Inactividad La mayoría de los gatos en los países industrializados han pasado de ser animales cazadores, cuya dieta era rica en proteínas, a animales sedentarios, no cazadores, cuya dieta es rica en hidratos de carbono. Recientemente se

8 8 9 ha comprobado que precisamente el estilo de vida sedentario la mayor parte del tiempo están solos, sin compañía, aburridos e inactivos- es uno de los factores de riesgo de diabetes mellitus tipo 2 en el gato. La inactividad provoca resistencia a la acción de la insulina, por lo que gatos que viven dentro de casa tienen más riesgo de diabetes que aquellos que viven fuera y desarrollan una mayor actividad. Obesidad Dentro de los factores que provocan resistencia a la acción de la insulina y que favorecen la aparición de diabetes tipo 2, la obesidad es el factor más importante, tanto en el hombre, como en el gato (fig. 4). En un estudio en el que se administró una dieta rica en energía durante 10 meses y se provocó un incremento de peso del 44%, la sensibilidad de la insulina se redujo a más de la mitad. De hecho, el 25% de estos gatos que habían ganado peso, presentaban una sensibilidad de insulina similar a la de los gatos diabéticos. Figura 4. Gata mestiza castrada de 7 años, obesa. Dieta rica en hidratos Los gatos son carnívoros estrictos, es decir, que su dieta natural cuando viven fuera y cazan, es rica en proteínas y baja en hidratos de carbono. Sin embargo, en las últimas décadas muchos gatos han pasado de vivir una vida activa, cazando y defendiendo su territorio, a vivir una vida sedentaria y a consumir una dieta diferente a la natural. Muchas dietas comerciales para gatos son ricas en hidratos de carbono (> 50% de las calorías procedentes de este macronutriente), lo que provoca una liberación crónica de insulina para mantener la glucemia en niveles adecuados. Esta demanda de insulina, si se hace crónica y coexiste con otros factores que provocan resistencia a la insulina, puede provocar un agotamiento de las células β pancreáticas y, finalmente, la aparición de diabetes mellitus. Enfermedades concurrentes La presencia de enfermedades crónicas o recurrentes es un factor de riesgo de diabetes mellitus en el gato. La inflamación juega un importante papel en el desarrollo de la diabetes tipo 2 en el hombre, y puede provocar cambios oxidativos y muerte celular. Una de las enfermedades concurrentes asociadas a la aparición de diabetes es la enfermedad periodontal, especialmente en los gatos de raza Burmés. Además, en los gatos diabéticos, al tratar la enfermedad periodontal, mejora el control de la glucemia y se reducen las necesidades de insulina. Otras enfermedades que pueden favorecer la aparición del proceso en un gato predispuesto son las infecciones del tracto urinario, las piodermas (fig. 5) y la pancreatitis. Figura 5. Gato Siamés macho castrado de 11 años. Diabético y con pioderma recurrente. Por otro lado, la forma de distribución de la grasa corporal en las personas obesas se relaciona con la resistencia a la insulina; en general, la obesidad central (abdominal) se asocia a mayor resistencia a la insulina y a un mayor riesgo de diabetes que la obesidad periférica. Curiosamente, los gatos obesos de raza Burmés tienden a presentar más grasa abdominal que inguinal, como sucede en otras razas.

9 10 11 La diabetes mellitus tipo 2 puede ser transitoria. Muchos gatos con diabetes tipo 2 incipiente, dejan de necesitar insulina tras un tratamiento adecuado de la hiperglucemia y de los factores que provocan la resistencia a la acción de la insulina (obesidad, glucocorticoides, infecciones, etc.). Esta remisión de la enfermedad puede suceder tras semanas o meses (1-4 meses) después de iniciar el tratamiento con insulina. La remisión dependerá del buen control de la glucemia y de los factores concurrentes y, sobre todo, del grado de afectación de los islotes pancreáticos. Muchos de estos gatos con diabetes transitoria tienen un cierto grado de afectación pancreática, es decir, están más predispuestos a desarrollar diabetes mellitus. Por ello, es recomendable evitar la obesidad, las infecciones, especialmente orales, y administrar una dieta baja en hidratos de carbono. Figura 7. Imagen de resonancia magnética de un gato macho Común Europeo diabético y con acromegalia, en la que se observa un aumento del tamaño de la región hipofisaria (tumor hipofisario productor de GH). Otros tipos de diabetes mellitus La diabetes mellitus puede aparecer provocada por otros procesos diferentes a los descritos en los tipos 1 y 2. La presencia de enfermedades que cursan con un aumento de hormonas que producen resistencia a la acción de la insulina, como el hiperadrenocorticismo (exceso de cortisol) o la acromegalia (exceso de hormona del crecimiento), favorece la aparición de diabetes mellitus. El hiperadrenocorticismo (síndrome de Cushing) es menos frecuente en el gato que en el perro; sin embargo, la mayoría de los gatos con hiperadrenocorticismo presentan diabetes mellitus. Es una enfermedad de gatos geriátricos, que cursa con polidipsia, poliuria, polifagia y fragilidad cutánea (fig. 6). En la mayoría de los casos, lo primero que se diagnostica es la diabetes, que, además, requiere grandes dosis de insulina para ser estabilizada (resistencia a la insulina). La acromegalia se caracteriza por un exceso de hormona del crecimiento y es también una enfermedad poco frecuente en el gato. Aparece en gatos geriátricos, machos castrados con más frecuencia, y la causa es un tumor hipofisario productor de hormona del crecimiento (fig. 7). El exceso de esta hormona provoca una resistencia a la acción de la insulina, que provoca el agotamiento del páncreas y la aparición de diabetes. Al igual que en los gatos con hiperadrenocorticismo, lo que suele diagnosticarse en primer lugar es la diabetes mellitus, y suelen necesitarse grandes dosis de insulina para regular Figura 6. Gato Siamés macho castrado de 13 años. Hiperadrenocorticismo y pioderma secundaria. la enfermedad (resistencia a la insulina). Son gatos obesos, con polidipsia, poliuria, polifagia, sobrecrecimiento de tejidos blandos, y organomegalia. Aunque es una enfermedad poco frecuente, su prevalencia en gatos diabéticos es más elevada de lo esperado, ya que hasta un 15-20% de los gatos diabéticos pueden padecer acromegalia. Por otro lado, puede aparecer diabetes mellitus secundaria a una pancreatitis o un adenocarcinoma pancreático. Si la pancreatitis es aguda y grave, puede afectar a los islotes pancreáticos y dar lugar a una diabetes mellitus permanente. Sin embargo, muchos gatos diabéticos padecen cierto grado de pancreatitis crónica, de hecho, la mitad de ellos presentan lesiones histológicas compatibles con pancreatitis. Los gatos obesos y con diabetes mellitus muestran polifagia e hiperlipemia, lo que favorece el desarrollo de pancreatitis. La aparición de diabetes mellitus secundaria al diestro o a la gestación, como sucede en la perra y en la mujer, es muy rara en la gata. En la perra, cuando los niveles de progesterona se elevan, se induce la producción de hormona del crecimiento en la glándula mamaria, hormona que, a través del factor IGF-I (insulin growth factor-i), produce resistencia a la acción de la insulina. En la gata, los niveles de hormona del crecimiento inducidos por la progesterona son menores y no suelen provocar resistencia a la acción de la insulina.

10 12 13 Diagnóstico El diagnóstico de la enfermedad está basado en el diagnóstico clínico (cuadro clínico) y laboratorial (analítica sanguínea y urinaria). En algunos casos, es necesario confirmar el diagnóstico de diabetes y descartar una hiperglucemia de estrés mediante la determinación de los niveles plasmáticos de proteínas glucosiladas (fructosamina). Por tanto, para diagnosticar la enfermedad se debe realizar un examen clínico completo, una analítica de sangre que incluya electrolitos y un análisis y cultivo de orina. Hay que tener en cuenta que debemos conocer las complicaciones metabólicas de la enfermedad y las posibles enfermedades concurrentes. Diagnóstico clínico Los gatos con diabetes pueden mostrar dos presentaciones clínicas: no complicada o diabetes complicada (que incluye gatos con cetoacidosis y en coma hiperosmolar no cetoacidótico). En este capítulo se describe el cuadro clínico de la diabetes no complicada, ya que la forma complicada se detalla en el capítulo de cetoacidosis. La mayoría de los gatos diabéticos se presentan con un cuadro clínico no complicado, mientras que un porcentaje de ellos, especialmente cuando la capacidad de producción de insulina se ha agotado, o cuando existen enfermedades concurrentes graves, se presentan con un cuadro grave de acidosis metabólica que requiere un tratamiento hospitalario. Tabla 2. Hallazgos de la historia clínica y de la exploración física en gatos con diabetes no complicada. Hallazgos Porcentaje Polidipsia/poliuria 77% Pérdida de peso 68% Apatía 47% Disminución del apetito 29% Historia clínica Vómitos 23% Aumento de apetito 23% Debilidad 20% Diarrea 14% Ataxia 8% Menor masa muscular 50% Deshidratación 50% Mal pelaje 49% Obesidad 38% Examen físico Delgadez 37% Hepatomegalia 21% Renomegalia 18% Hipotermia 17% Ictericia 5% Plantigradismo 3% Datos obtenidos de: Crenshaw, K.L. y Peterson, M.E. Pretreatment clinical and laboratory evaluation of cats with diabetes melljitus: 104 cases ( ). J Am Vet Med Assoc, 1996; 209(5): En la tabla 2 se indican los síntomas y hallazgos más frecuentes en gatos diabéticos. Los síntomas más frecuentes en los gatos con diabetes no complicada son polidipsia, poliuria y pérdida de peso (fig. 8). Cuando la hiperglucemia supera el límite de resorción tubular renal, se produce glucosuria, que provoca una diuresis osmótica. Este aumento de volumen de orina es compensado con un mayor consumo de agua. Estos síntomas están presentes siempre que la hiperglucemia excede los mg/dl, aunque pueden aparecer de forma progresiva y pasar desapercibidos para el propietario. Figura 8. Gato Siamés macho castrado de 10 años. Diabético con mal control de la enfermedad, está caquéctico y con neuropatía diabética. Otro síntoma frecuente es la pérdida de peso, a pesar de que el apetito es normal o incluso aumentado. Cuando la insulina no actúa, en los tejidos periféricos hay una incapacidad para obtener glucosa, por lo que se pierde masa muscular y, además, para obtener energía se puede activar el mecanismo

11 14 15 de la lipólisis, que obtiene energía a partir de la grasa, por lo que el tejido graso también se empieza a consumir. La pérdida de peso también suele ser progresiva y puede pasar desapercibida inicialmente. En la fase inicial de la enfermedad, suele haber polifagia, ya que la hiperglucemia actúa sobre los centros hipotalámicos de la saciedad y del hambre. Sin embargo, a medida que avanza la enfermedad, el apetito se normaliza o disminuye, por las complicaciones metabólicas de la enfermedad. En la exploración física, los hallazgos más frecuentes son la pérdida de masa muscular, la deshidratación y el mal pelaje, que aparecen en el 50% de los gatos con diabetes no complicada. En el momento del diagnóstico, aproximadamente un 40% de los gatos están obesos (tipo 2), mientras que la pérdida de peso aparece cuando avanza la enfermedad. De hecho, un 30-40% de los gatos están delgados en el momento del diagnóstico. Una de las complicaciones de la hiperglucemia crónica más frecuente, que aparece siempre que no hay buen control de la enfermedad y que puede estar ya presente en el momento del diagnóstico, es una postura plantígrada y una marcha alterada debidas a una neuropatía diabética (fig. 9). La neuropatía diabética es una degeneración de las fibras nerviosas asociada a una patología microvascular, con alteraciones similares a las descritas en ratones y en personas diabéticas. Afecta a la actividad sensorial y motora y se caracteriza por déficits de conducción en las extremidades, en general, de mayor intensidad en las posteriores que en las anteriores. En gatos con esta neuropatía, se ha descrito que existe alteración de las células de Schwann, defectos de mielina y desmielinización, incluso degeneración axonal en gatos gravemente afectados. Suele ser reversible después de varios meses de buen control de la enfermedad. Diagnóstico laboratorial Hemograma y bioquímica sanguínea En el hemograma pueden aparecer distintas alteraciones, dependiendo del grado de deshidratación, de la existencia de complicaciones (cetoacidosis) y de enfermedades concurrentes (infecciones). Aproximadamente, la mitad de los gatos diabéticos presenta hemoconcentración, por la deshidratación y un 40% tiene leucocitosis, por la existencia de infecciones secundarias. En la bioquímica sanguínea, la hiperglucemia (> 120 mg/dl) aparece en todos los casos. A diferencia de lo que sucede en el perro, la hiperglucemia en el gato puede no ser debida a diabetes mellitus. Así, puede ser consecuencia de una elevación por estrés, que puede ser puntual y transitoria (por el manejo en la clínica) o bien por una enfermedad crónica que origina una hiperglucemia de estrés por enfermedad. Esta última puede cursar con glucosuria. Por otro lado, los tratamientos con glucocorticoides y progestágenos pueden provocar hiperglucemia. A continuación se citan las causas de hiperglucemia en el gato. Causas de hiperglucemia en el gato. Diabetes mellitus. Estrés transitorio. Estrés por enfermedad (renal, hepática, pancreática, infecciosa...). Hiperadrenocorticismo. Acromegalia. Tratamiento con glucocorticoides. Tratamiento con progestágenos. Posprandial. Figura 9. Gato mestizo de 15 años, macho castrado, con debilidad y disminución de la consciencia. Diabetes mellitus descompensada. Es frecuente, además, que las enzimas hepáticas estén elevadas, tanto la fosfatasa alcalina como la ALT, por la lipidosis hepática de grado variable que aparece en la mayor parte de los gatos diabéticos. Sin embargo, la mayoría de los gatos con diabetes no complicada no presentan niveles elevados de bilirrubina ni de ácidos biliares, a no ser que exista una hepatopatía concurrente. Por otro lado, los gatos con la enfermedad no complicada no suelen presentar azotemia, a diferencia de aquéllos con cetoacidosis diabética, en los que es frecuente que aparezca azotemia, generalmente, de origen

12 16 17 prerrenal. Es raro que los gatos desarrollen un fallo renal secundario a una glomeruloesclerosis por la diabetes, como sucede en personas diabéticas. La mayoría de los gatos diabéticos presentan hiperlipemia, principalmente hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia, debido a varios factores, entre otros, por el déficit de insulina y por una actividad de lipoproteína-lipasa reducida, por una mayor producción hepática (sobre todo de ácidos grasos), por la obesidad y por el consumo calórico elevado. Finalmente, es imprescindible conocer los niveles séricos de los electrolitos, ya que la poliuria y, sobre todo cuando hay cetoacidosis, la cetonuria, favorecen la pérdida de sodio, potasio y fósforo. No sólo en el momento del diagnóstico, sino a lo largo de la monitorización de la enfermedad, la hipopotasemia es muy frecuente en gatos moderadamente o mal controlados, y debe ser tratada de forma adicional. La hipopotasemia es responsable del agravamiento de la debilidad en estos animales (fig. 10). Análisis de orina El análisis de orina es imprescindible para diagnosticar la enfermedad, ya que la glucosuria, junto con la hiperglucemia y la sintomatología, son los datos claves para establecer el diagnóstico. Aunque los gatos pueden mostrar hiperglucemia por estrés, esta hiperglucemia no suele producir glucosuria tan marcada. En el análisis de orina también se evalúa de forma indirecta el grado de cetoacidosis, ya que cuando la producción En un estudio se ha observado que un 13% de los gatos de cuerpos cetónicos es elevada y éstos superan el límite renal, aparecen en la orina. La cetonuria es más frecuente diabéticos en tratamiento en gatos con diabetes tipo 1 o en gatos con enfermedades presentan infección del tracto concurrentes, sin embargo, en diabéticos tipo 2 es muy rara. Otras alteraciones que pueden aparecer en el urianálisis son la presencia de leucocitos, bacterias, sangre y urinario, de los que un 67% está producida por E. coli. proteinuria, generalmente asociada a infección del tracto urinario (ITU). Las ITU son muy frecuentes en los gatos diabéticos, tanto en el momento del diagnóstico, como en gatos tratados. En un estudio se ha observado que un 13% de los gatos diabéticos en tratamiento presentan infección del tracto urinario, de los que un 67% está producida por E. coli. Las hembras están más predispuestas a estas infecciones, y la incidencia no depende del estado de control de la diabetes (buen control, moderado o malo), ni de la existencia de neuropatía ni de enfermedades concurrentes. Muchos gatos con ITU no presentan signos clínicos de infección y tienen un sedimento urinario normal, por lo que se recomienda realizar un cultivo de orina en el momento del diagnóstico de la diabetes. Figura 10. Gato mestizo macho castrado de 14 años. Diabético con mal control de la enfermedad e hipoproteinemia. Se observa la debilidad y ligera ventroflexión del cuello. Confirmación del diagnóstico Con la presencia de signos clínicos (polidipsia, poliuria, polifagia, pérdida de peso), hiperglucemia y glucosuria, se puede establecer el diagnóstico de diabetes mellitus en la mayoría de los casos. Sin embargo, a diferencia de lo que sucede en el perro, esta combinación de síntomas de hiperglucemia y glucosuria puede ser debida a estrés agudo o crónico, fenómeno conocido como hiperglucemia de estrés, provocado por una enfermedad crónica moderada o grave. Para diferenciar diabetes mellitus de hiperglucemia de estrés, aparte de la historia clínica, la exploración física, la analítica de sangre y de orina y el diagnóstico por imagen (ecografía, radiología), que permiten

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