Insulinoterapia: distintos esquemas, distintos objetivos.

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1 Curso Internacional Niños y Jóvenes con Diabetes. 129 considerar la edad y el estadío de desarrollo puberal para la correcta interpretación de los resultados. Los puntos de corte para insulina en la PTOG son, según el Criterio de Reaven: Insulinemia en ayunas hasta 15 μ U/ml, 120 min hasta 75 μ U/ml. Pico max. de secreción hasta 150 μ U/ml. La PTOG tiene como desventajas la variabilidad intraindividuo y el requerir una reserva estimulable de insulina endógena La formula de HOMA para insulinorresistencia es HOMA (IR) = Ins ay (μ U/ml) x Gluc ay (mmol/l) / 22,5 Se debe medir glucemia e insulinemia por la mañana luego de 10 a 12 horas de ayuno y realizar la medida en 3 oportunidades con un intervalo de 5 minutos entre cada una de ellas. En ocasiones es difícil realizar el diagnóstico diferencial entre Diabetes M. tipo 1 y Diabetes M. tipo 2 en pediatría. El laboratorio puede ser orientador, utilizando la determinación de Autoanticuerpos, Estudios de genética molecular, Pruebas e Indices para Insulinoresitencia y Péptido C como indicador de reserva pancreatica. La clínica y la evolución tendrán la última palabra en el diagnostico de estos casos. Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 1 Montagna G., Manucci C. Ramos O., Santillán S., Agnese L., Moreno I Insulinoterapia: distintos esquemas, distintos objetivos. Ramos O. Presidente del 36º Meeting ISPAD La insulina es una hormona cuya actividad primaria es la regulación del metabolismo de la glucosa. Tiene además actividades anabólicas y anticatabólicas en varios tejidos del organismo humano. En el músculo y otros tejidos (excepto el cerebro), la insulina causa un rápido transporte de glucosa y aminoácidos intracelularmente, promueve el anabolismo e inhibe el catabolismo proteico. En el hígado, la insulina favorece la captación y almacenamienbto de glucosa en forma de glucógeno, inhibe la gluconeogénesis y promueve la conversión del exceso de glucosa en grasa. La insulinoterapia es un elemento fundamental del tratamiento de los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1 y la industria farmaceutica ha respondido a la necesidad de lograr controles glucémicos cada vez más cercanos a la normalidad ofreciendo al mercado distintas insulinas con diferentes acciones farmacocinéticas. De todos modos como los niveles glucémicos son modificados por muchos factores como son las características del paciente, alimentación, actividad física, nivel de stress etc. no siempre se logran los resultados deseados a pesar de las nuevas insulinas así como los diferentes esquemas terapéuticos. Lograr que un niño o un adolescente transcurra el camino hacia la adultez sin presentar descompensaciones agudas (hipo y/o hiperglucemia) graves y sin o con mínimas complicaciones crónicas es una tarea artesanal, que involucra al niño, su familia, y los profesionales a cargo en una tarea mancomunada donde esfuerzo siempre tiene su recompensa. Cuáles son los objetivos del tratamiento de la Diabetes tipo 1 en niños y adolescentes? Favorecer el desenvolvimiento normal de la vida del paciente Mantener el crecimiento y el desarrollo según los patrones genéticos Prevenir las complicaciones agudas Prevenir o posponer las complicaciones crónicas Detectar y tratar enfermedades asociadas Cuál es el tratamiento? El esquema del tratamiento ideal es el que permite cumplir con los objetivos clínicos y metabólicos de la manera más simple, manteniendo al paciente con valores glucémicos cercanos a la normoglucemia sin hipoglucemia, evitando alterar en lo posible su ritmo de vida habitual. El tratamiento consiste en: Insulina Plan de alimentación Actividad física Educación diabetológica Apoyo psicoterapéutico Niño y su familia Está ampliamente comprobado que la hiperglucemia permanente o la hiperglucemia postprandial son deletéreas para el sistema micro y macrovascular del paciente. Por lo tanto es imprescindible lograr glucemias dentro de un rango que se acerque a los valores normales durante la mayor parte del día. Cuáles son los valores que se consideran normales? De acuerdo a las normas de ISPAD 2000 podemos considerar: Glucemia Ideal Optimo Suboptimo Preprandial <150 Postprandial <250 HbA1c <6.05 < Insulinoterapia La administración de insulina debe realizarse tratando

2 130 Curso Internacional Niños y Jóvenes con Diabetes. de semejar la secreción de la insulina por la célula del Islote de Langerhams. El perfil fisiológico de secreción consta de un perfil basal constante mínimo acompañado por excursiones prandiales rápidas y de corta duración. Los requerimientos de la insulina a inyectar tienen en general las siguientes características, de acuerdo a: Al debut de la enfermedad la dosis es aproximadamente de U/kg La dosis usual en los prepúberes es de 0.7 1U/kg La dosis usual en los adolescentes es de /kg Terminado el crecimiento disminuyen los requerimientos de insulina Por otra parte la dosis depende de múltiples factores como ser: Edad, peso, estadío puberal Tiempo de evolución de la diabetes (período de luna de miel, remisión, etc.) Alimentación: cantidad, calidad y distribución Actividad física: intensidad, frecuencia, etc Exámenes: glucemia, glucosuria, cetonuria, HbA1c Enfermedades intercurrentes Cuál podría ser entonces un esquema de insulinoterapia? Un esquema clásico de insulinoterapia consiste en aplicar insulina NPH porcina o tipo humana en 1, 2 o 3 aplicaciones en distintas proporciones a lo largo del día de acuerdo a las necesidades del paciente, así puede inyectarse: 100 % de la dosis antes del desayuno 75% antes del desayuno 25% antes de la cena 50% antes del desayuno, 35% antes del almuerzo, 15% antes de la cena Agregando insulina corriente porcina o tipo humana ó preferentemente análogos rápidos antes de las comidas en pequeñas cantidades de acuerdo al valor glucémico y en algunos casos teniendo en cuenta la cantidad de hidratos de carbono a ingerir. Cuáles son los nuevos análogos de insulina? Análogos acción rápida Lispro: Humalog Aspártica: NovoRapid Glulisima: Apidra Cuáles son los tipos y acción? Análogos acción prolongada Glargina: Lantus Detemir: Levemir Tipos de acción Tipo Inicio Max Duración Acción rápida Análogos 15 min min 3-4 hs. Aspártica, Lispro y Glulisina Acción prolongada (Análogos basales) Glargina / Detemir 1-2 hs hs Qué debemos tener en cuenta para la utilización de los análogos rápidos? El tiempo que dura su acción es independiente de la dosis. La insulina lispro y la aspártica tienen efectos idénticos. Pueden ser intercambiables Empiezan a los 5 a 10 minutos, alcanzando el máximo de acción a la hora y media ó 2 horas y desaparecen a las 4 a 6 horas de aplicada. Pueden ser administrados antes o después de las comidas Con los análogos rápidos se logra una reducción de la hiperglucemia postprandial y de la hipoglucemia tardía, especialmente nocturna. Su utilización es segura y útil en niños pequeños con un menor riesgo de hipoglucemias severas. Chase Diabetes Care 24(3): 430-4, 2001 Qué sucede con los análogos de acción prolongada (insulinas basales)? La insulina Glargina es una solución ácida que precipita en hexámeros y se libera lentamente. La insulina Detemir es un análogo insulínico acilado con un ácido graso de 14 carbonos que permite su unión reversible con la albúmina, lo que conduce a una lenta absorción. Cuáles son sus características? La curva de acción de la insulina basal tiene un perfil plano salvo la elevación que se produce a la hora ó dos horas de su aplicación. No se recomienda la mezcla con preparaciones de insulina de acción rápida Su impacto más importante parece ser una reducción de los episodios hipoglucémicos nocturnos y graves mas que una mejoría importante del control metabólico. No hay suficiente experiencia aún en su utilización en la edad pediátrica. Cual sería un esquema con análogos? La aplicación de 1 o 2 dosis de análogo de acción prolongada separadas en el caso de 2 dosis por 12hs aproximadamente, con el agregado preprandial de análogos de acción rápida. La dosis de estos últimos estará relacionado con las glucemias y con la cantidad de Hidratos de Carbono a ingerir. Se deberá ser cauto en estas dosis ya que el exceso puede llevar a la ganancia rápida de peso Métodos de aplicación La insulina puede administrarse mediante las clásicas jeringas de insulina descartables preparadas para distintas concentraciones de insulina. En la actualidad se prefieren las de 100 U.I./ml, ya que los viales o frascos de insulina utilizados habitualmente tienen la insulina en concentración 100 U.I./ ml. En estas jeringas cada división o rayita equivale a 2 U. Existen jeringas de 1/3 ó 1/2 ml que permiten graduar la insulina de a 1 U por rayita o división, estas son ideales en el tratamiento de niños pequeños. Otros métodos de aplicación son los distintos tipos de VOL. XVI - Nº 4 - Año 2008

3 Curso Internacional Niños y Jóvenes con Diabetes. 131 lapiceras (pens) de distintas marcas y modelos que han facilitado enormemente el tratamiento. Finalmente las Bombas de Infusión de Insulina en sus distintas presentaciones acompañadas en algunos casos de sensores glucémicos externos constituyen otra posibilidad para la administración de la insulina. En nuestro Servicio de Nutrición y Diabetes se colocan Bombas de Infusión desde el año 1980, o sea que hemos acumulado una vasta experiencia y consideramos que realizada una indicación correcta es la manera más fisiológica de administrar insulina. Sin embargo no se debe olvidar que es una herramienta en el tratamiento y por lo tanto no reemplaza al pensamiento y al accionar del médico, del paciente y su familia y del equipo multidisciplinario. El costo elevado de la bomba y su mantenimiento así como las características del niño y su familia deben hacer pensar al profesional si es válida su indicación. El futuro de nuestros pacientes es promisorio, múltiples propuestas como serán expuestas a lo largo de este curso nos brindarán un lógico optimismo que deberemos transmitir a nuestros pacientes. Educación. La importancia del Automonitoreo: nuevos métodos didácticos y su alcance pedagógico Santillan S. Educación Terapéutica de Enfermedades Crónicas - Federación Argentina de Diabetes - Sociedad Argentina de Diabetes Siempre al hablar de tratamiento de la diabetes, se consideró a la educación como uno más de los pilares del tratamiento. Actualmente y siguiendo la línea Khuniana de pensamiento, sobre el avance de las ciencias, la medicina actual frente al advenimiento de las enfermedades crónicas, da cabida al nuevo paradigma de tratamiento en dichas patologías donde emerge con increíble fuerza una nueva visión de complejidad tanto en la consideración del paciente ( como una integralidad junto a su familia y entorno social); como del avance en los tratamientos médicos, donde la educación se ubica ya en la base misma de los pilares del tratamiento de la diabetes. De esta manera la exaltación del conocimiento de los conceptos sobre esta patología crónica, deben incluir a los conocimientos sobre el procedimiento mismo frente al manejo de la terapia por parte del paciente; que incluya el cambio en la actitud de la persona educada, en la prevención a través del autocontrol. Por lo tanto el automonitoreo como parte de uno de los pilares necesarios junto al plan alimentario, la actividad física y la medicación, son las cuatro caras de la educación diabetológica, donde el proceso de enseñanzaaprendizaje cobra un gran protagonismo tanto en la figura de quien enseña como de quien aprende. Enfatizando en el interjuego mismo de este proceso de enseñanza-aprendizaje el intercambio en los roles educativos, generando una mayor complementariedad en la tarea misma del aprender a aprender. Así el automonitoreo trasciende lo meramente conceptual para convertirse en un verdadero contenido procedimental en donde se evidencia esta dialéctica del aprendizaje; y se enfatiza la internalización del proceso de aprender, a partir de la conjugación de una habilidad motora desprendida de una habilidad cognitiva y viceversa. El aprendizaje del automonitoreo como contenido procedimental implica aplicar una determinada secuencia o serie de pasos para la concreción del autocontrol como medida preventiva cuyo objetivo es el mantenimiento de los niveles normales de glucemia y/o para la resolución de problemas que se puedan presentar en determinadas situaciones de la cotidianeidad de una persona con diabetes; de aquí su carácter fundamentalmente metodológico pues enfatiza un orden en la realización de las tareas con un objetivo; el alcance en su concreción. El aprendizaje del automonitoreo como contenido procedimental en la planificación didáctica del tutor en diabetes debe basarse fundamentalmente en la ejercitación y aplicación del procedimiento en sí, que ira complejizándose a medida que se incorpore en la tarea pedagógica, una enseñanza que apunte a la ejercitación desde lo simple a lo complejo, desde lo mecánico a lo concientizado. Por lo cual una acción automatizada de enseñanza del automonitoreo como un aprendizaje no reflexivo del mismo, no constituye un verdadero aprendizaje procedimental pues estaría faltando la toma de conciencia, la comprensión (como reconstrucción entendible del proceso de resolución del problema) y ulteriormente la formalización del acto mismo a través de su verbalización. Para Zabala Vidiella un contenido procedimental incluye reglas, técnicas, métodos, destrezas, habilidades, estrategias, procedimientos; en definitiva es un conjunto de acciones ordenadas y finalizadas, es decir dirigidas a la consecución de un objetivo. En el automonitoreo la adquisición y mejora de las habilidades a partir de la ejercitación reflexiva a través del uso de estrategias de acción, implica siempre el uso de secuencias ordenadas y encadenadas en mayor complejidad. Qué metodología de enseñanza se aplicaría para el aprendizaje del automonitoreo? Si el objetivo didáctico es que el paciente aprenda una estrategia para su autocontrol y no solamente el dominio de una técnica; además de las repeticiones de las acciones que incluyen el automonitoreo independientemente del reflectómetro que se utilice; resultará de alta importancia

4 132 Curso Internacional Niños y Jóvenes con Diabetes. el acompañamiento en esa repetición de una constante reflexión por parte del paciente y evaluación (tanto heteroevaluativa, es decir desde el tutor diabetológico al paciente; como autoevaluativa, es decir desde el propio paciente) de todas las acciones ejecutadas positivamente o no con la finalidad de establecer el equilibrio glucémico. El tutor diabetológico deberá recordar que para enseñar al paciente a automonitorearse, es necesario planificar la tarea, y evaluar la misma a través de diferentes actividades que involucren: Acciones ejecutables en forma ordenada y secuenciada en su técnica. Ejercitaciones variadas y abundantes. Reflexiones del paciente sobre su propio accionar. Evaluaciones de los pasos ejecutados y de los resultados obtenidos. Para ello la metodología didáctica deberá apuntar a presentar el automonitoreo como una secuencia ordenada de clara ejecución en la tarea, atendiendo a un proceso gradual y por ende debería estar siempre en manos de quienes educan en diabetes y no en quienes promocionan los aparatos. A su vez debe posibilitar un pensamiento creativo en su uso frente a situaciones hipotéticas que se le puedan presentar no sólo frente a su enfermedad, sino también con respecto al uso indebido de los elementos que se utilizan en el automonitoreo. El tutor en diabetes debe partir siempre de situaciones significativas y de su función didáctica modeladora para el paciente, dando pie a la observación detallada de cada secuencia implicada por parte del mismo, asegurándole de esta manera la internalización del procedimiento en sí. Didácticamente es de gran valor la puesta en práctica del modelado por parejas, en las que en díada cada paciente sea modelo y ejecutor alternativamente. De esta forma el alcance pedagógico encuentra sentido en la detección y corrección para generar su propio perfeccionamiento continuo, siempre respetando los ritmos de aprendizaje diferentes y el grado de complejidad de la situación presentada acorde a las características de cada paciente en particular. Observar la tarea, detectar errores a través de la verbalización de las acciones por parte del paciente, conduce a la reflexión sobre el propio accionar. Si bien el automonitoreo forma parte del saber hacer, incluyen así mismo al saber de la enfermedad y al saber ser del paciente frente a la misma en sus cambios de actitudes pues refieren a una puesta en acto e implican saberes intelectuales y valorativos manifestándose en una dimensión pragmática; que incluyen habilidades comunicativas, tecnológicas y organizativas por parte del paciente siempre acordes a su edad cronológica y madurativa. Así una buena educación en el uso de esta metodología; lo llevará al paciente a comprender que si controla sus glucemias buscando un equilibrio, el registro trimestral de su hemoglobina glicosilada será la coronación a su buena conducta y una satisfacción para los profesionales que lo han ido educando en el cambio de actitud frente a su enfermedad. En definitiva; un reflectómetro, una tira reactiva concientemente utilizada, y el saber del valor de esos registros lo ubicará tanto al paciente como al tutor en un mismo plano de éxito educativo. Bibliografía: - Cesar Coll, J. Enseñanza y aprendizaje de conceptos, procedimientos y actitudes edit Santillana, Khun Thomas S. La estructura de las revoluciones científicas edit Fondo de cultura económica, Zabala Vidiella, Antoni. "La práctica educativa: cómo enseñar edit Grao, El paciente con Diabetes Mellitus, su familia y su entorno: como atenuar el impacto del diagnóstico y la evolución de la enfermedad. Agnese L. Director del Postgrado de la Especialidad Psquiatría Infanto Juvenil de la Facultad de Medicina, Universidad de Bs As. Entre los extraordinarios adelantos en el tratamiento y evolución de la enfermedad existe un momento crítico, muy emotivo, que el médico pediatra y/o diabetólogo debe enfrentar: es comunicar a los padres y al paciente el diagnóstico. Suele ser un stress agudo que genera esta revelación, a veces sospechada por los antecedentes familiares pero siempre con la secreta esperanza de que el gen no se hubiera expresado. La familia como el entorno primario y privilegiado en relación al desarrollo del niño y del adolescente es el primer soporte para el paciente, soporte que dependerá grandemente de la unidad de criterio educativo en ambos padres así como de relaciones familiares solidarias en un clima de comunicación y calidez. Debo mencionar que nuestro enfoque de asesoramiento o terapia de familia cuando el niño o el adolescente son el paciente referido, permite incluir a todo el grupo conviviente, y si es necesario el no conviviente para permitir la expresión de sentimientos, emociones y clarificar las relaciones interpersonales incluyendo a los hermanos del niño con diabetes. Estas reuniones permiten un aspecto educacional por parte del médico tratante y un enfoque sistémico por parte del terapeuta Para el médico tratante constituye un desafío poder dar la información para el manejo de la enfermedad a padres que atraviesan una profunda crisis emocional producida por el impacto del diagnóstico donde los temores, la incertidumbre respecto del futuro, posibles complicaciones de la enfermedad generan ansiedad que en función de la personalidad previa de los padres y los pacientes, niños o adolescentes puede contenerse relativamente en un primer momento. VOL. XVI - Nº 4 - Año 2008

5 Curso Internacional Niños y Jóvenes con Diabetes. 133 Pienso que disminuir el impacto es un proceso entre el equipo tratante pediatra/ diabetólogo/ enfermera/ asistente social/ psicólogo/ psiquiatra que deberán realizar un trabajo interdisciplinario con la red familiar y escolar colaborando en forma permanente con el niño o adolescente con diabetes y su familia a fin de prestar el apoyo, clarificación e indicaciones médicas pertinentes y guiando los aspectos críticos emocionales de los padres. Al área de Salud Mental le cabe la responsabilidad de indicar tratamiento psicoterapéutico para la pareja parental, puntal básico del paciente o para uno o ambos progenitores y de acuerdo a las comorbilidades en los niños o adolescentes con diabetes, un estudio psicodiagnóstico, psicopedagógico o psicomotriz para definir que estrategia terapéutica será la más adecuada. Los tratamientos individuales, los grupos de apoyo, bicicleteadas, campamentos, etc. suelen colaborar con el paciente y su familia. Asimismo pensemos que en el momento del diagnóstico es importante que los padres y el paciente sepan que deben enfrentan un problema pero que tienen un equipo valioso multidisciplinario para ayudarlos durante las 24 hs. del día, los 365 días del año. La presencia de este soporte profesional permite atenuar el stress que produce el diagnóstico y además del seguimiento para lograr la mayor adherencia posible al tratamiento, que es lo que más va a contribuir a buenos resultados. No es cuestión de buena suerte o mala suerte ha dicho un investigador en el tema sino de que manera se enfrenta la adversidad. Si se cumplen rigurosamente las pautas del tratamiento y los controles tendremos buenos resultados, de lo contrario aumentaran sensiblemente los riesgos. Este concepto debe quedar claro en el momento del diagnóstico donde se pone la piedra fundacional de un largo camino que debe mantener unido al equipo tratante, a los padres y al paciente y al decir de la Dra. Olga Ramos la unidad conyugal constituye la mejor insulina. En el momento de informar al paciente acerca del diagnóstico, es importante recordar que el proceso de comunicación está sustentado en la bidireccionalidad. El paciente debe sentirse libre para opinar, expresar sus temores, creencias y conocimientos acerca de la enfermedad. Para el profesional, enunciar, ejemplificar, explicar los fundamentos del diagnóstico y de la estrategia terapéutica propuesta. Detallar las instrucciones y cambios en el estilo de vida. Comprobar la asimilación y acomodación de los conocimientos por parte de padres y pacientes (por favor explíqueme como va a medir la glucemia capilar). Puede ser importante contar con material audio visual para lograr mejor comprensión de lo informado. Se sugiere frases cortas, vocabulario neutro, evitando palabras que puedan stressar aún más a los padres. Dicción clara y entonación adecuada. Utilizar guías y folletos para que los padres y pacientes puedan leer en sus casas. Se pueden usar métodos conductuales induciendo el entrenamiento para habilidades y destrezas necesarias para el control de la enfermedad. También el refuerzo positivo: premiando, alabando los logros progresivos de los niños y adolescentes. La extinción de una conducta no saludable debe hacerse en forma progresiva (hoja de registro). Apoyo: proporcionar los medios para contactar al equipo de salud, por teléfono o mail cuando lo necesiten. Oportunidad de encontrarse con otros padres cuidadosamente seleccionados. El compartir sus experiencias y sensaciones con otros que han vivido una situación similar puede ser de gran ayuda. Estudios realizados por Marteau no encontraron una relación entre el adecuado control de la enfermedad con la clase social, el ingreso familiar o el estatus laboral de los padres. Estos investigadores encontraron que el escaso control estaba fuertemente ligado a problemas vinculares dentro de la familia (disfunción conyugal, competencia entre hermanos). Minuchin sugiere que la sobreprotección a los niños, la falta de flexibilidad y escasa capacidad para resolver conflictos se observan frecuentemente en estas familias. Es mucho menos claro si esa perturbación es primaria o secundaria al muy considerable estrés que produce un niño con diabetes en la familia. El manejo de la diabetes en el hogar produce numerosos momentos de conflictos; especialmente si el niño no coopera para los test en sangre, en orina, en la dieta y/o en las inyecciones de insulina. Una sobredosis de insulina puede ser una manipulación en un adolescente depresivo. Se sugiere que al menos un tercio de los niños tienen considerables trastornos emocionales y conductuales siendo menos responsables para el cuidado de su enfermedad. Es fundamental el compromiso de los padres para mantener un manejo adecuado de la enfermedad. El deporte y la actividad lúdica, como obtener solo ventajas? Moreno I. Hospital de Niños de la Plata Sor María Ludovica La actividad física ha sido considerada un pilar terapéutico en el manejo de la diabetes mellitus desde hace mucho tiempo. No obstante esto, no se la implementa con el mismo rigor que los minuciosos planes alimentarios y los esquemas insulínicos optimizados. A mediano y largo plazo, los beneficios de la actividad física en las personas mejora el perfil lipídico (disminuye los triglicéridos, aumenta el colesterol HDL, y disminuye el colesterol LDL ); aumenta el gasto energético (con lo cual disminuye la grasa corporal total y el peso); contribu-

6 134 Curso Internacional Niños y Jóvenes con Diabetes. ye a descender la tensión arterial y a madurar el sistema músculoesquelético. Estos efectos metabólicos positivos alejan el riesgo de presentar diabetes 2, y a las complicaciones de ambos tipos de diabetes. En la población pediátrica se adicionan beneficios psicosociales, como facilitar la sociabilización y la autodisciplina, desarrollando habilidades psicomotrices con afianzamiento de la autoestima y el buen humor. El metabolismo hidrocarbonado durante el ejercicio debe proveer sustrato suficiente al tejido muscular sin descuidar el flujo energético a los tejidos vitales. En actividad, se produce una relativa inhibición de la secreción pancreática de insulina mediada por neuromecanismos que liberan catecolaminas. La pequeña concentración remanente de insulina es insuficiente para evitar la glucogenolisis y lipolisis pero alcanza para facilitar la entrada de glucosa al músculo en actividad. Gran parte de la energía inicial se obtiene de los ácidos grasos libres de los depósitos lipídicos, y mas tarde se libera la glucogenolisis (por incremento de glucagón y hormona de crecimiento) y la gluconeogénesis ( por incremento del cortisol). En caso de tener diabetes, pueden producirse tres situaciones bien diferentes según el grado de insulinización y control glucémico previos a la actividad. En un diabético bien controlado, los eventos son iguales a los fisiológicos descriptos. En un niño sobreinsulinizado hay riesgo de hipoglucemia severa, ya que se mantiene el consumo pero se bloquean los eventos productores de glucosa (glucogenólisis y neoglucogénesis). En caso de subinsulinización, se empeora la hiperglucemia y se favorece la cetosis (ya que las hormonas del stress no tiene contraregulación). La actividad física aeróbica, progresiva y cotidiana, disminuye el requerimiento insulinico en la diabetes 1, y la hiperglucemia posprandial, por incremento del número y afinidad de receptores a la insulina. Cuando se prescribe la actividad física, debemos conocer al niño y su familia: lo que puede concretar según la madurez motriz de su edad, sus preferencias, las oportunidades que le ofrece su entorno y las posibilidades de la familia. Al igual que el plan alimentario, el de actividades debe ser consensuado y acompañado por la familia. Dejando de lado los riesgos inherentes a cada actividad, las áreas potenciales de problemas se resumen en: hipoglucemia, cetosis, presencia de complicaciones. Un adolescente con retinopatía proliferativa o reciente aplicación de laser debe evitar ejercicios bruscos temporariamente. Un control glucémico alto o presencia de cetonuria contraindican momentáneamente la actividad hasta la resolución del problema. Con respecto a la hipoglucemia, además de informar a su entorno con los síntomas de sospecha y su manejo, se la trata de evitar con hidratos de carbono complejos extra previos al ejercicio y un suplemento de 15 a 20 g cada 30 minutos de actividad, de mono o disacáridos (hidratos rápidos) Es importante recordar el efecto hipoglucemiante tardío que puede aparecer a la noche o madrugada de jornadas extenuantes, y monitorear la glucemia para advertir y solucionar cualquier inconveniente. El campamento educativo es un marco ideal por un lado para incentivar la actividad física, y por otro lado para experimentar el ajuste de las variables alimentación, insulina y ejercicios. Como la situación personal se multiplica con lo que le sucede al resto, son aprendizajes intensos para el niño y el equipo de salud. Distintos aspectos del diagnóstico y tratamiento de las complicacio nes crónicas García A., Arce L., Rojas MI., Badia JA., Elbert A., Trifone L., Gontaretti I. Trastornos del crecimiento y desarrollo en el paciente con Diabetes. Rojas MI Instituto Nacional de Salud del Niño, Lima, Perú Como toda enfermedad crónica, la diabetes mellitus afecta el crecimiento y desarrollo de los niños y adolescentes mediante una combinación de procesos fisiopatológicos que pueden incluir, además del gasto calórico por la hiperglucemia, una acidosis crónica, hipotiroidismo o malabsorción secundaria a una enfermedad celíaca. Antes del descubrimiento de la insulina en 1922, era común observar un grado severo de desnutrición y muerte prematura. En los años siguientes, con la reducción de la mortalidad se encontraron niños con el síndrome de Mauriac, conocido también como enanismo diabético, expresión máxima de una deficiencia crónica de insulina. El síndrome se caracterizaba por una estatura muy baja, velocidad de crecimiento disminuída, retardo puberal, piel pálida y gruesa, abdomen protuberante y hepatomegalia. Actualmente este cuadro es muy inusual ya que una adecuada atención integral a cargo de un equipo multidisciplinario permite lograr uno de los principales objetivos del tratamiento en el paciente pediátrico: mantener un crecimiento y desarrollo normales, eliminar los síntomas y prevenir las VOL. XVI - Nº 4 - Año 2008

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