PATRICIA BOLAÑOS RÍOS. Diplomada en Nutrición Humana y Dietética. Instituto de Ciencias de la Conducta, Sevilla. Correspondencia: pbr@tcasevilla.

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1 DIABETES Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA: UTILIZACIÓN DE LA INSULINA RESUMEN PATRICIA BOLAÑOS RÍOS Diplomada en Nutrición Humana y Dietética Instituto de Ciencias de la Conducta, Sevilla Correspondencia: pbr@tcasevilla.com Se presenta un caso de anorexia nerviosa restrictiva en el que, con el tiempo, se manifiesta una diabetes tipo 1, la cual empeora el curso del trastorno alimentario debido al mal uso de la insulina. PALABRAS CLAVE Anorexia nerviosa, diabetes. 998

2 INTRODUCCIÓN En los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) de larga evolución, pueden aparecer alteraciones y patologías asociadas, con un posible agravamiento recíproco, llevando en ocasiones a la muerte. En concreto, la existencia de diabetes en los TCA, ha dado lugar a una nueva patología llamada coloquialmente diabulimia, basada en la manipulación de las dosis de insulina para conseguir la pérdida de peso. En otros casos, la aparición de diabetes en adolescentes influye en el desarrollo de un TCA, dado que la inicial pérdida de peso característica de la diabetes tipo 1, recuperado con el tratamiento correcto, hace que algunos adolescentes, con predisposición a padecer un TCA, cambien las dosis de insulina en función de la pérdida de peso deseada. Hay numerosos estudios en relación con esta alteración conductual que relaciona diabetes tipo 1 y TCA. Se ha podido observar, que un aumento del índice de masa corporal (IMC), desde la adolescencia a la edad adulta, se asocia con niveles más altos de preocupación por la forma y el peso y una dieta más restrictiva, sobre todo, en las mujeres. En casos de diabetes tipo 1, es frecuente la omisión de las dosis de insulina en un intento de reducir el peso corporal, lo que contribuye a un mal control gucémico y a un riesgo elevado de complicaciones. Se ha comprobado que los TCA no son más frecuentes en la muestra de adolescentes con diabetes tipo 1 que en la población en general, sin embargo sí hay más formas leves de estos trastornos teniendo consecuencias en la correcta gestión de la diabetes 1. Las personas con algún TCA se caracterizan, en muchas ocasiones, por la realización de ejercicio de forma intensa, que en los casos de diabetes tipo 1 puede dar lugar a graves consecuencias, si el tratamiento con insulina no se sigue de forma correcta. El ejercicio de alta intensidad y poca duración en individuos sanos, generalmente, se asocia con una elevación transitoria de la glucemia, que llega al máximo entre 5 y 15 minutos después de finalizar el ejercicio y vuelve a los niveles basales a los minutos. Esto se debe al aumento de catecolaminas y glucagón y a una supresión de la liberación de la insulina, provocando un aumento en la producción hepática de glucosa. En el sujeto diabético, la respuesta al ejercicio de alta intensidad es anormal produciéndose una mayor hiperglucemia que persiste más tiempo. A ello contribuye el hecho de que no aumentan las cantidades de insulina en el tiempo postejercicio, pudiendo provocar por tanto un estado de hiperglucemia grave. Además, al disminuir el consumo periférico de glucosa, dada la falta de insulina, crece la producción hepática de glucosa, lo que empeora la hiperglucemia. Al no poder ser utilizada la glucosa por parte del organismo como combustible energético, aumenta el metabolismo de las grasas para la obtención de energía, produciéndose cuerpos cetónicos y dando lugar a la cetosis 2. La irregularidad en la alimentación, saltándose comidas, no respetando los horarios, comiendo de forma insuficiente, o realizando ejercicio físico de forma intensa sin suficiente energía pero con dosis de insulina correctas, etc., pueden provocar la 999

3 aparición de hipoglucemias graves, ya que estas personas precisan un correcto cumplimiento de las normas de alimentación. Cuando no existe energía suficiente durante el ejercicio, pero sí dosis de insulina correctas, existe un consumo exagerado de glucosa hepática que da lugar a una hipoglucemia, al igual que ocurre en el periodo de ayuno, aumentando esta hipoglucemia en el caso del ejercicio, dado que al finalizarlo hay un mayor consumo de glucosa por parte del hígado y del músculo para recuperar las reservas. Estos riesgos se han confirmado en estudios donde se ha visto que estos pacientes con diabulimia, tienen un mayor riesgo de padecer las complicaciones típicas de la diabetes tanto a corto, como a medio y largo plazo. Como se ha citado anteriormente, a corto plazo, un mal control puede manifestarse en síntomas recurrentes de hiperglucemia como la sed o el cansancio, frecuentes episodios de cetoacidosis o hipoglucemia llegando a producir incluso inconsciencia si es grave. A largo plazo, se ven incrementadas las complicaciones físicas de la diabetes tales como retinopatía, nefropatía o neuropatía, viéndose además afectado el crecimiento y desarrollo puberal en niños prepúberes 3. Comparando en estas adolescentes diferentes métodos para tratar la diabetes, en concreto las bombas de infusión continua de insulina y las inyecciones de insulina, se ha podido comprobar, que el uso de las bombas de insulina da lugar a un mejor control glucémico, un aumento en la calidad de vida y más auto-eficacia. Sin embargo, independientemente del método utilizado, los comportamientos y actitudes alimentarios desordenados y patológicos persisten en las mujeres con TCA 4. Se ha podido comprobar, que esta manipulación de la insulina en los TCA eleva la mortalidad en diabéticas tipo 1. Las mujeres con diabetes tipo 1 que se administran menos insulina de la prescrita, o se saltan dosis, tienen triplicado el riesgo de mortalidad y de complicaciones asociadas a su patología, en comparación con aquellas mujeres que cumplen la prescripción de forma correcta. Esto se ha confirmado en un estudio de seguimiento de 234 mujeres durante once años, que muestra un aumento de las complicaciones de la diabetes, como las nefropatías o el pie diabético, así como de la mortalidad, todo ello directamente relacionado con la incorrecta administración de la insulina. La edad media de mortalidad discrepa de forma importante entre las mujeres que se aplicaban correctamente la insulina y aquéllas que llevaban a cabo una restricción de la misma, siendo la edad media de mortalidad 58 y 45 años respectivamente. En dicho estudio, el 30% de las participantes afirmó restringir las dosis de insulina, lo que provocaba como se ha citado anteriormente más complicaciones derivadas de la diabetes y mayor mortalidad, destacando la temprana edad de muerte de estas mujeres, considerándose por tanto estas conductas de extremo riesgo. Además, hay que mencionar que en este grupo, que restringe las dosis de insulina, es más frecuente la existencia de TCA. Es necesario recalcar la importancia de cumplir las prescripciones médicas en la diabetes, ya que su mal cuidado puede traer graves consecuencias

4 CASO CLÍNICO Paciente, mujer, atendida por primera vez en Julio de 2006, fecha en la que tiene 26 años de edad. Es licenciada en Economía ejerciendo como funcionaria con un puesto de administrativa. Asiste a la consulta acompañada por sus padres. El núcleo familiar está formado por el padre de 57 años de edad, camionero, la madre de 58 años cuyo trabajo es auxiliar de enfermería, un hermano de 30 años y la paciente. En cuanto a los antecedentes familiares, es importante destacar que el hermano padece obesidad. No hay otros antecedentes familiares de especial relevancia de tipo orgánico o psiquiátrico. Con respecto a los antecedentes personales, no hay que destacar nada relevante de tipo orgánico. Sin embargo, sí existen antecedentes psiquiátricos, estando la paciente en tratamiento psiquiátrico y psicológico en el año Poco tiempo antes de acudir a la consulta, estaba siguiendo un tratamiento con un nutricionista que la derivó al psicólogo. Ha sido diagnosticada previamente de anorexia nerviosa. Es alérgica a la penicilina. La paciente tenía menstruaciones regulares hasta 2004 aproximadamente, año en el que presentó una amenorrea secundaria de seis meses de duración aproximadamente, momento desde el cual tiene ciclos irregulares. En el momento de la primera entrevista, la paciente y los padres coinciden en señalar que desde la infancia tuvo problemas para comer correctamente. Al llegar la adolescencia comenzó a verse gorda, aunque todos los que la conocían lo negaban. En este momento empezó a llevar a cabo dietas restrictivas, algo que en el año 2004 empeoró coincidiendo con la preparación de las oposiciones: mayor restricción, realización de ejercicio excesivo (iba al gimnasio diariamente), vómitos autoinducidos durante unos meses, sin atracones previos, y toma de pastillas para quemar las grasas. También aparecen otras actitudes anoréxicas como esconder, tirar y desmenuzar la comida, además de comer lentamente y preocuparse en exceso por la comida de los demás. Todo esto llevó a la paciente a una pérdida de peso y la citada amenorrea secundaria durante seis meses. La paciente manifiesta un extremo temor a engordar, mostrándose además muy insatisfecha con su cuerpo, pensando continuamente en el peso y condicionando su forma de vestir a la percepción de su imagen corporal. Además, la paciente se encuentra más irritable y susceptible y presenta autolesiones el día de la primera entrevista, apreciándose diversas escoriaciones en el antebrazo realizados con un cutter. En el momento de evaluación, la paciente presenta un IQ de con menstruación irregular, consecuencia de la citada amenorrea secundaria que mantuvo durante seis meses y expresa sensación de debilidad y frío. 1001

5 La paciente refiere dificultad en las relaciones sociales. Intenta evitar las comidas con su familia, dado que ellos prestan mucha atención a la paciente. En el trabajo tiene buen rendimiento. La paciente muestra al inicio del tratamiento una sintomatología depresivo ansiosa moderada. Señala sentir ansiedad al terminar la comida. Muestra menos dificultades que hace un tiempo para conciliar el sueño. Se describe como una persona exigente y perfeccionista que siempre se ha preocupado mucho de la opinión de los demás tanto en su vida personal como laboral, siendo una persona bastante insegura, mostrando sentimientos de inferioridad. Describe sentir tristeza, ganas de llorar, apatía y tener que realizar un mayor esfuerzo para motivarse. El psicodiagnóstico confirma la sintomatología señalada. Con el diagnóstico de Anorexia Nerviosa tipo Restrictivo, según criterios DSM IV se inicia el tratamiento en régimen ambulatorio incluyendo un abordaje psicofarmacológico, psicoterapia de orientación cognitivo-conductual y consejo familiar. Durante el tratamiento, la paciente mejora su peso y comienza a realizar ejercicio de forma moderada. Sigue presentando autolesiones durante toda su evolución, provocadas en circunstancias que la someten a una situación de ansiedad. En una analítica inicial todos los parámetros bioquímicos permanecían dentro de los límites normales. Sin embargo a los 4 meses de comenzar el tratamiento, la glucemia alcanzó un valor de 134 mg/dl, además de presentar bacteriuria, motivo por el cual se le recomienda una nueva analítica. Mientras sigue en estudio, la paciente refiere, además, sangrado gingival, acudiendo por este motivo también a revisiones odontológicas. La paciente sigue con revisiones periódicas de su glucemia hasta dos años después de iniciar el tratamiento, cuando en una nueva analítica obtiene valores de 121 mg/dl para la glucemia y 6.9% de hemoglobina glicosilada, (los valores normales se estiman en 4-6% para personas con diabetes bien controlada). Finalmente, se recoge una curva de glucemia claramente patológica. La paciente es remitida a endocrinología. Inicialmente es diagnosticada de diabetes tipo 2, y se instauran antidiabéticos orales. A los tres meses se modifica el diagnóstico a diabetes tipo 1, con la consiguiente prescripción de insulina. Dicha diabetes tipo 1, es perfectamente controlada al inicio, ya que la alimentación que en este momento lleva la paciente es totalmente completa, organizada y equilibrada con restricción de dulces, grupo cuyo consumo no se había normalizado. En posteriores visitas, la paciente expresa la necesidad de comer dulces, algo que no recordaba haber sentido anteriormente, sin embargo por prescripción de su endocrinóloga estos alimentos están limitados. La correcta alimentación que la paciente llevaba hasta el momento, basada en cinco comidas al día, siguiendo la estructura de primer plato, segundo plato, pan y postre en almuerzo y cena, siendo rica en grupos de alimentos como verduras, frutas y legumbres, y realizando normalmente las comidas en casa, empieza a deteriorarse hasta el punto de saltarse comidas, aumentar la cantidad de dulces en su alimentación, incrementar las comidas fuera de casa, sustituir el primer y 1002

6 segundo plato de la cena por patatas fritas de bolsa o algún bocadillo, o una simple ensalada de lechuga. A todo esto, además, se añade la manipulación de las dosis de insulina prescritas por su endocrinóloga, que comienza a los seis meses de llevar a cabo el tratamiento, coincidiendo con el desorden y el abandono de una correcta alimentación. Las dosis de insulina que tiene prescritas son: 9 unidades antes del desayuno (insulina rápida), 7-8 unidades antes del almuerzo, dependiendo de lo que coma (insulina rápida), 4-5 unidades antes de cenar (insulina rápida) y 11 unidades antes de acostarse. La paciente a veces realiza las cinco comidas y cuando es así suele tomar a media mañana un zumo y en la merienda fruta. Pero en otras ocasiones se salta una de las dos comidas. Al aumentar el periodo de ayuno, cuando se salta comidas, desciende la glucemia bruscamente necesitando tomar algún alimento con urgencia. Las subidas y bajadas de glucosa en sangre son bastante alarmantes, siendo la máxima que recuerda de 300 mg/dl y la mínima de 32 mg/dl. Con respecto al consumo de dulces, ha aumentado desde que le diagnosticaron la diabetes. La paciente piensa que el hecho de tenerlos prohibidos crea un sentimiento de necesidad por estos alimentos. Cuando toma dulces, no se inyecta insulina, con el objeto de no absorber la glucosa proporcionada por este alimento. Seguidamente al consumo de dulces en la merienda, no cena, saltándose también las dosis de insulina de la cena y de antes de acostarse. No suele experimentar niveles bajos de glucemia por la noche pero sí hiperglucemias por la mañana, de alrededor de 200 mg/dl. La paciente observa que la cantidad de glucosa en sangre se ve alterada por el estrés en el trabajo, la ansiedad o el hecho de inyectar una unidad más o menos de lo correcto. A esta descompensación natural, hay que añadirle la ocasionada por los deteriorados hábitos alimentarios llevados a cabo por la paciente combinados con la manipulación de las dosis de insulina. En recientes análisis, la hemoglobina glicosilada ha alcanzado niveles de 7.2%, una consecuencia directa de una diabetes mal controlada, una de las muchas complicaciones que esta paciente podría experimentar si no lleva a cabo un correcto uso de la insulina, junto a la recuperación de buenos hábitos alimentarios. 1003

7 DISCUSIÓN - La manipulación de las dosis de insulina en la diabetes tipo 1, es llevada a cabo sobre todo por mujeres para conseguir la pérdida de peso deseada, indicando este hecho la presencia de algún TCA, aunque en muchos casos de forma leve o moderada 1. - Este uso indebido de la insulina provoca en estas personas un agravamiento de la diabetes de forma acelerada, elevando la mortalidad en dichos casos. Complicaciones como retinopatías o nefropatías aparecen de forma más frecuente, dado el mal control glucémico, además de incrementar el riesgo de muerte que suponen los picos de glucemia que estas personas experimentan. - En un paciente con TCA y diabetes tipo 1, es necesario considerar ambas patologías conjuntamente para llevar a cabo un adecuado tratamiento. Por una parte, debe tener un control endocrinológico, y por otra, un tratamiento psicológico y nutricional para evitar manipulaciones de la insulina con el objeto de perder peso, así como para lograr un control de las actitudes que pueden elevar las posibilidades de desarrollar graves complicaciones y aumentar la mortalidad en estos pacientes. 1004

8 BIBLIOGRAFÍA 1. Bryden KS, Neil A, Mayou RA, Peveler RC, Fairburn CG, Dunger DB. Eating habits, body weight, and insulin misuse. A longitudinal study of teenagers and young adults with type 1 diabetes. Diabetes Care 1999; 22(12): Turner H, Peveler R. Eating disorders and type 1 diabetes mellitus. Psychiatry: Eating Disorders 2005; 4(4): Battaglia MR, Alemzadeh R, Katte H, Hall PL, Perlmuter LC. Brief Report: Disordered Eating and Psycholosocial Factors in Adolescent Females with Type 1 Diabetes Mellitus. Journal of Pediatric Psychology 2006; 31(6): Goebel-Fabbri AE, Fikkan J, Franko DL, Pearson K, Anderson BJ, Weinger K. Insulin Restriction and Associated Morbidity and Mortality in Women with Type 1 Diabetes. Diabetes Care 2008; 31: