Candidatos para el campamento FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO

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1 Candidatos para el campamento FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO A través de este documento solicito que admitan a mi hijo (nombre) en el campamento de niños diabéticos que maneja Yuma Regional Medical Center. Entiendo que a mi hijo se le aplicarán las mismas reglas que a los demás niños del campamento. Doy mi consentimiento para que mi hijo reciba todos los cuidados médicos, tratamientos y exámenes que el proveedor de atención médica del campamento, a su juicio, considere necesarios por razones médicas, (los cuales incluirán, entre otros, alimentación, dosificación de insulina y/o medicación oral para la diabetes tipo 2 y control diario del nivel de glucosa en la sangre). Doy mi consentimiento para que mi hijo reciba cualquier otro cuidado médico, tratamiento y examen que sea necesario por razones médicas y que la persona del campamento encargada de brindar cuidado para la diabetes solicite que realice un profesional de la salud con licencia, personal médico de emergencia en cualquier centro de atención, clínica u hospital mientras mi hijo participe del campamento. Estos cuidados, tratamientos y exámenes incluirán, entre otros, una prueba de tuberculina y una radiografía si se obtiene un resultado positivo en dicha prueba, así como exámenes de sangre para detectar anticuerpos de hepatitis B y/o VIH, en caso de pinchazos accidentales en el dedo con un material que pudiese estar contaminado (por ejemplo, la aguja de una jeringa o una lanceta). Acepto que tendré la responsabilidad personal de pagar todo cargo o gasto médico derivado del tratamiento que reciba mi hijo, ya sea dentro de los terrenos de propiedad del campamento o en una institución externa, y que mi seguro, si lo tengo, será el plan de seguro primario. También doy mi consentimiento para que se revelen todos los resultados de los exámenes a las Autoridades de Salud Pública, si las leyes o reglamentaciones vigentes exigen que se divulgue esa información. Doy voluntariamente mi permiso para que los profesionales de la salud de mi hijo, incluidos, entre otros, médicos, auxiliares del médico, enfermeras profesionales de una clínica, enfermeras diplomadas o nutricionistas diplomados, instructores certificados de diabetes, terapeutas, psicólogos, etc., revelen toda la información perteneciente a mi hijo a Yuma Regional Medical Center y a otros proveedores de atención médica o instituciones que Yuma Regional Medical Center considere necesario por razones médicas a fin de brindar tratamiento a mi hijo mientras dure el campamento. Este consentimiento vence al finalizar el período de duración del campamento o el último día en que se complete cualquier trámite necesario derivado del tratamiento de mi hijo, la fecha que sea posterior. Este documento se podrá revocar en cualquier momento mediante notificación por escrito a Yuma Regional Medical Center. A través de este documento doy mi consentimiento y permiso para que mi hijo salga de las instalaciones del campamento en visitas ocasionales a lugares de interés cercanos bajo la supervisión del personal del campamento. Entiendo que Yuma Regional Medical Center podrá proporcionar insulina, jeringas, suministros de control y la atención de rutina de primeros auxilios que sea necesaria en el campamento. Sin embargo, yo tendré la responsabilidad primaria de pagar todos los otros tratamientos médicos que necesite mi hijo, que incluyen, entre otros, pruebas de laboratorio, radiografías y tratamientos de emergencia en un hospital o clínica. Para ayudar a que mi hijo reciba tratamiento de inmediato, doy mi consentimiento para que se le realice cualquier examen o procedimiento médico o quirúrgico de emergencia que sea necesario y para que reciba atención médica externa en el centro médico más cercano que esté disponible. Después de mi firma, indico el número de póliza correspondiente al seguro de hospitalización que tiene mi hijo (que incluye asistencia médica). Autorizo al representante correspondiente de Yuma Regional Medical Center para que divulgue la información relacionada con mi seguro de hospitalización a cualquier proveedor de servicios médicos o quirúrgicos que atienda a mi hijo. Por el hecho de que Yuma Regional Medical Center permita que mi hijo asista al campamento, eximo voluntariamente y con conocimiento de ello a Yuma Regional Medical Center, así como a sus representantes, empleados, cesionarios, voluntarios, directores, funcionarios y personal médico, de toda responsabilidad o reclamo que se derive o relacione, por cualquier razón, con la participación de mi hijo en el campamento. He leído y conozco las políticas para recoger a los participantes del campamento y asumo la obligación de respetarlas. Autorizo que se incluya el nombre, la dirección, el número de teléfono y la dirección de correo electrónico de mi hijo en el Directorio de Participantes del Campamento que se entrega a cada uno de los participantes.

2 Además, he leído, entiendo totalmente y acepto los términos y condiciones de este formulario de consentimiento. Firma del padre o de la madre Fecha Firma del tutor legal Fecha La siguiente información es solamente a los fines de facturación de un hospital o centro de atención inmediata: Compañía de seguro Número de póliza Número de grupo Información del titular de la póliza: Nombre Fecha de nacimiento Nº del Seguro Social Información del niño: Nombre Fecha de nacimiento Nº del Seguro Social

3 Contrato de conducta de los participantes y los padres en relación con las reglas y expectativas del campamento No saldré de la propiedad durante el período de duración del campamento. No me causaré daño ni me expondré a una situación de peligro en forma intencional, ya sea física o emocionalmente, ni tampoco causaré daño ni pondré en peligro a otras personas. Esto incluye mantener mi nivel de azúcar en la sangre muy elevado o muy bajo a propósito. Respetaré el medio ambiente, el campamento, los bienes del campamento y los objetos personales de los demás. Si no lo hago, mi familia será responsable de los daños ocasionados. No usaré lenguaje inapropiado. No tendré ningún contacto de tipo sexual. No usaré productos con tabaco, drogas, alcohol o armas. Mostraré respeto hacia el personal y hacia mis compañeros del campamento en todo momento. No participaré en burlas, acoso o calumnias por motivos de origen étnico, raza, religión o política hacia ninguna persona o grupo. Si estoy con alguien que viola alguna de las reglas anteriores, me podrán echar a mí también. Me podrán negar el acceso al campamento si muestro una conducta amenazadora o de intimidación hacia otro compañero del campamento y ésta se denuncia antes, durante o después del campamento. No traeré teléfonos, reproductores de música o video ni juegos electrónicos al campamento. Si no respeto estas reglas, 1) me pueden echar del campamento de inmediato. 2) mi padre, madre o tutor tendrá que venir a retirarme del campamento. 3) no se podrá reclamar ningún arancel correspondiente al campamento. 4) correré el riesgo de perder el privilegio de volver al campamento en el futuro. He leído y entiendo las reglas y ayudaré a que se cumplan. Además, he leído y he explicado las reglas del campamento a mi hijo y considero que las entiende. Acepto que iré a buscar a mi hijo y lo retiraré del campamento si no cumple este contrato. Firma del participante del campamento Firma del padre, de la madre o del tutor Fecha Fecha Numero de talla de camiseta para el participante:

4 SOLICITUD DE AYUDA FINANCIERA PARA EL CAMPAMENTO Las becas de ayuda financieras se basan en la necesidad económica de la familia para pagar el costo asociado para el campamento. INGRESO BRUTO TOTAL AJUSTADO DE LA FAMILIA: Nombre del participante del campamento: Edad: PADRE: MADRE: CANTIDAD Dirección: DE PERSONAS EN LA FAMILIA: INDIQUE LA CANTIDAD DE DINERO QUE PUEDE PAGAR DEL ARANCEL DE INSCRIPCIÓN DEL CAMPAMENTO: Ciudad: $ Estado: (INCLUIDO EL DEPÓSITO) Código postal: NOMBRE DEL PADRE: DIRECCIÓN (Si es diferente) CIUDAD: ESTADO: CÓD. POSTAL: LUGAR DE EMPLEO: TELÉFONO DE LA CASA: TELÉFONO DEL TRABAJO: NOMBRE DE LA MADRE: DIRECCIÓN (Si es diferente) CIUDAD: ESTADO: CÓD. POSTAL: LUGAR DE EMPLEO: TELÉFONO DE LA CASA: TELÉFONO DEL TRABAJO:

5 INGRESO BUTO TOTAL AJUSTADO DE LA FAMILIA: PADRE: MADRE: CANTIDAD DE PERSONAS EN LA FAMILIA: INDIQUE LA CANTIDAD DE DINERO QUE PUEDE PAGAR DEL ARANCEL DE INSCRIPCIÓN DEL CAMPAMENTO: $ (INCLUIDO EL DEPÓSITO) Yuma Regional Medical Center le avisará si cumple los requisitos para recibir ayuda financiera en forma total o parcial. ENVÍE ESTA SOLICITUD DE BECA: Diabetes Program Coordinator Camp Celebrations Yuma Regional Medical Center 2400 S. Avenue A Yuma, AZ Certifico que la información anterior es fiel y correcta. TODA LA INFORMACIÓN ES TOTALMENTE CONFIDENCIAL. FIRMA DEL PADRE, DE LA MADRE O DEL TUTOR FECHA: Para uso de la oficina solamente: Se otorgó ayuda financiera: Se notificó a la familia: / /

6 Camp Celebrations Autorización para dejar salir al participante cuando finalice el campamento Nombre del participante del campamento: LA SIGUIENTE DECLARACIÓN DEBE SER COMPLETADA Y FIRMADA POR EL PADRE, LA MADRE O EL TUTOR LEGAL. Declaración para dejar salir al participante del campamento [ ] Puedo recoger a mi hijo el día que finaliza el campamento. [ ] Por el presente autorizo al personal de CAMP CELEBRATIONS para que deje salir a mi hijo cuando finalice el campamento y que lo recoja: Nombre: Relación con el participante: Dirección: Teléfono: Calle Ciudad/Estado Cód. postal Cód. de área y número Si no puedo recoger a mi hijo el último día del campamento, comprendo que esta medida se toma para garantizar la protección de mi hijo. Fecha: FIRMA DEL PADRE, DE LA MADRE O DEL TUTOR: Teléfono: El domicilio del campero es: calle ciudad/estado codigo postal El domicilio electronico del campero es: El numero celular del campero es:

7 AUTORIZACIÓN PARA COMPARTIR INFORMACIÓN PERSONAL DE SALUD PERSONAL HIPAA (Health Insurance portability and Accountability Act) Nombre del Participante: Fecha de Nacimiento del Participante Nombre del padre con la Custodia/ Guardian Legal Autorizo a Yuma Regional Medical Center (YRMC) a compartir informacion de salud de la personaanteriormente mencionada segun se indica a continuacion: El proposito de compartir la informacion es para promover o hacer publicidad al programa de campamento de YRMC, y/o recolectar fondos para Yuma Regional Medical Center. La informacion de salud que se puede compartir esta limitada a: [ ] Foto del Participante u otro documento de identificacion [ ] Otro: (especifique ) La informacion de salud personal puede ser revelada como parte de los esfuerzos de mercadeo del Yuma Regional Medical Center, incluyendo, pero no limitada al desarrollo de una lusta de contactos, panfletos de promocion del campamento y otro programa educativo, o eventos para recaudar fondos para Yuma Regional Medical Center. Fecha de cencimiento: Esta autorizacion expira el 31 de diciembre del Derecho a Revocar: entiendo que tengo el derecho a revocar esta Autorization en cualquier momento por medio de una notificacion escrita a YRMC. Entiendo que calquier revocacion no aplicara a infmacion que haya sido compartida previamente con relacion a esta autorizacion. Entiendo que tengo el derecho de negarme a firmar esta Autorizacion y que hacerio no tendra ningun impacto sobre los derechos de mi nino para recibir tratamiento, recibir pagos para tratamientos, o asistir al campamento. Entiendo que se me dara una copia de la Autorizacion firmada. Las copias de este documneto son tan validas como su version original. No se require que se presente el documento original. Nombre del Parda con la Custodia/ Guardian Legal (imprima) / Firma del Parda con la Custodia/ Guardian Legal/ Fecha

8 Relación con el Participante Health Evaluation Form To be completed by camper s diabetes health care provider. Dear Doctor: Your cooperation in supplying the following information about an applicant for camp will be greatly appreciated. The child will not be accepted at camp without this form. To Parent: Please complete boxed information BEFORE submitting to Physician. Name of Applicant: Gender: (circle one) M F Date of Birth: / / Date of Exam: Last hemoglobin A1C: (lab normal range ) Date: Target Blood glucose range: Pre- breakfast Pre- Super Pre-lunch Bedtime What is child s nutrition program? Current Weight: Current Height: Is child on a continuous glucose monitoring system? If yes, what system? Is Camper in a clinical trial that will require specific medical treatment/care at camp? If yes, please attach specific information. Yes No Please Note: It may be necessary, with more exercise to increase caloric intake. This will be done under the camp physician s supervision and noted in the camper s chart. INDICATE THE LAST PRESCRIBED INSULIN DOSE FOR THE CHILD If child is on a pump, please list insulin to carb ratio for each meal/snack.

9 UNITS/ TYPE (per grams of carbohydrate if applicable) Before Breakfast Before Lunch Before Super Before Bedtime Morning Snack Afternoon Snack Bedtime Snack PLEASE CIRCLE ALL THAT APPLY: Lilly (Humulin) Humalog, Humulin N, Humulin R, Humulin 70/30, Humulin 50/50, Humalog Mix 75/25, Humalog Mix 50/50 Novo-Nordisk (Novolin) Novolog, Novolin N, Novolin R, Novolin 70/30, Novolog Mix 70/30, Levemir, ReliOn Sanofi-Aventis Lantus, Apidra Other (Specify) Pen Pump: Please list brand and model: What is the correction dose of insulin prescribed for high glucose boluses? (e.g. 1 unit per 50 mg/dl for BG>140) Note: If insulin dose is changed during camp parent will be notified at departure interview. Have any complications of diabetes or disabilities been detected? Yes/ No (circle one) If yes, please specify: Emotional Status: It is imperative that the camp medical team be aware of any family or camper emotional problems which may affect the camper s health at camp or the health and safety of other campers and staff. Has the child of family been in counseling over the past year? YES NO Has the family been referred for counseling? YES NO If yes, what is the nature of the problem? Do you have any specific concerns regarding the management of the child s diabetes or health at camp? If so please explain: Do you have any suggestions for the care of this particular child at camp or for areas of diabetes management and education focus: Do you recommend any limitations on child s activity while at camp? NO YES If yes, Please describe:

10 Are there any reasons that you feel your patient should not participate in the Yuma Regional Medical Center camp program? [ ] NO [ ] YES If no, why not? Physician s Name (typed or printed) Address: Phone: ( ) Physician s Signature: Mail Form to: Diabetes Program Coordinator Camp Celebrations Yuma Regional Medical Center 2400 S. Avenue A Yuma, AZ Fax:

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