Guía clínica de actuación en diabetes y riesgo cardiovascular

Transcripción

1 Estudios para la Salud 19 Guía clínica de actuación en diabetes y riesgo cardiovascular Coordinación Antonio Picó Alfonso Presidente de la Sociedad Valenciana de Endocrinología, Diabetes y Nutrición Domingo Orozco Beltrán Presidente de la Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria 2006

2 de la presente edición: Generalitat Valenciana, 2006 de los textos, los autores Prohibida la reproducción total o parcial de la presente publicación por cualquier procedimiento mecánico o electrónico, incluyendo fotocopia, sin la autorización expresa de la Generalitat Valenciana. Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat. EVES Depósito legal: V Imprime: Gráficas Andrés, SL. Jerónimo Monsoríu, 39 - Valencia

3 PRESENTACIÓN Hoy en día, cualquier actuación sanitaria, ya sea en problemas emergentes de salud, prevención de riesgos, o cualquiera de las prácticas médicas habituales de los servicios de salud que se dispensan a los ciudadanos, debe seguir una pautas de actuación que tengan en cuenta tanto los riesgos y las complicaciones potenciales de cualquier intervención o tratamiento, como las particularidades de los pacientes objeto de las mismas. Los distintos controles de rutina, tratamientos específicos, y recomendaciones se revisan y actualizan continuamente a tenor de las evidencias científicas, y no es necesario decir que los documentos de consenso constituyen en la actualidad uno de los instrumentos más fiables para abordar un problema sanitario, y en consecuencia, una de las prácticas más habituales para la elaboración de guías clínicas. La aplicación de una rigurosa y contrastada metodología hace a éstas especialmente idóneas, razón por la cual su desarrollo se ha visto impulsado últimamente por la mayoría de los modernos Sistemas de Salud, enfrentados al doble reto de optimizar los recursos optimizando la asistencia. La diabetes constituye hoy en día un problema sanitario de primera magnitud a nivel mundial, y es una de las enfermedades crónicas que más crecerá en un futuro inmediato, debido, fundamentalmente, tanto al incremento de incidencia (cambios alimentarios y de estilos de vida) como a la disminución de la mortalidad. La Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana, es consciente de la magnitud del problema. Según datos preliminares del estudio epidemiológico que estamos realizando en la Comunidad Valenciana, en el marco del Plan de Diabetes, su prevalencia es del 14%, mientras que un 45% de los enfermos desconocen padecer la enfermedad. Es además la quinta causa de mortalidad en nuestra Comunidad y genera costes elevados, tanto directos como indirectos.

4 Los objetivos del Plan de Salud de reducir la diabetes desconocida en un 25%, de disminuir la morbilidad de enfermedades crónicas asociadas con la diabetes (ceguera por retinopatía en un 25%, amputación por pie diabético en un 25%, infarto agudo de miocardio en un 10% e insuficiencia renal por neuropatía diabética en un 10%), de disminuir la enfermedad cardiovascular y cerebrovascular en un 10%, son claros exponentes de la sensibilidad de la Conselleria de Sanitat en fomentar actuaciones sanitarias en la atención a los pacientes con diabetes. El compromiso firme de la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana en cumplir las recomendaciones de la Declaración de St Vincent, se evidencian en el esfuerzo continuado para incrementar los recursos humanos y tecnológicos, tanto en las Unidades de Diabetes como en Atención Primaria, con la finalidad de alcanzar los objetivos fijados en el Plan para la Asistencia Integral del Paciente Diabético en la Comunidad Valenciana. El modelo de asistencia sanitaria que se propugna en el Plan de diabetes, que fue el primero en implantarse en España, y ha sido tomado como modelo para otras comunidades, pretende proporcionar a los pacientes diabéticos una asistencia de máxima calidad, integral y humanizada, con la finalidad de mantener la salud y conseguir una expectativa de vida normal, tanto en calidad como en duración, reducir la incidencia de la enfermedad y de sus complicaciones crónicas, así como la reducción de costes. Por todo ello, la asistencia protocolizada, basada en un programa consensuado con las Unidades de Diabetes, es fundamental para mejorar los parámetros asistenciales de calidad y eficacia. La Dirección General de Asistencia Sanitaria y la Dirección del Plan de Diabetes, a instancias de la Sociedad Valenciana de Endocrinología Diabetes y Nutrición y de la Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria, han colaborado estrechamente en la gestación de la presente guía que será la base, y aquí radica toda su importancia, del programa de formación en diabetes y riesgo cardiovascular para los profesionales de la Comunidad Valenciana, facilitando la coordinación entre Atención Primaria y Especializada y permitiendo tomar decisiones basadas en las evidencias científicas y actuar con criterios homogéneos, respetando siempre el principio de autonomía en la toma de decisiones clínicas de los profesionales sanitarios. Vicente Rambla Momplet Conseller de Sanitat

5 PRÓLOGO La Agencia Valenciana de Salud, es consciente de la problemática que ocasiona la prevalencia elevada de diabetes en nuestra comunidad, el gran porcentaje de pacientes que desconocen ser diabéticos y el posible desarrollo de complicaciones crónicas, en ocasiones evitables. Todas estas circunstancias proporcionan un incremento persistente en la actividad asistencial y cada día es mayor utilización de los servicios sanitarios de salud por nuestros conciudadanos con diabetes. El modelo asistencial para la prevención y el control de la diabetes, requiere estrategias de actuación basadas en las necesidades y en los objetivos propuestos en nuestro Plan de Diabetes y en el nuevo Plan de Salud y que precisa de un abordaje multidisciplinar de todos nuestros dispositivos asistenciales, en sus diferentes niveles. El esfuerzo que supone la elaboración de una Guía de actuación en diabetes y riesgo cardiovascular, impulsado por las Sociedades Científicas y con la participación de personal sanitario de Atención Primaria y Especializada, ha recibido el apoyo incondicional de la Consellería de Sanitat tanto en su elaboración como en su posterior difusión. El documento final, lo consideramos como una respuesta organizada a los retos de nuestro sistema sanitario frente a la diabetes y los factores de riesgo cardiovascular. La excelente labor realizada por los participantes para elaborar este documento de consenso, debe verse recompensada con la posterior utilización por parte de los profesionales a la hora de tomar decisiones tanto diagnósticas como terapéuticas en la atención de los pacientes con diabetes. Manuel Cervera Taulet Director Gerente de la Agencia Valenciana de Salud

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7 GRUPO DE CONSENSO EN DIABETES Y RIESGO CARDIOVASCULAR COORDINACIÓN Domingo Orozco Beltrán Presidente Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Babel. Alicante Antonio Picó Alfonso Presidente de la Sociedad Valenciana de Endocrinología, Diabetes y Nutrición Especialista en Endocrinología y Nutrición. Hospital General de Alicante GRUPO DE CONSENSO Remedios Alarcón Barbero Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, C. S. La Florida, Alicante Concepción Carratalá Munuera Cátedra de Medicina de Familia. Universidad Miguel Hernández. Alicante José Ignacio Fernández Navarro Especialista en Endocrinología y Nutrición. C. Especialidades Aldaia, Valencia Vicente F. Gil-Guillén Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Universidad Miguel Hernández. Alicante. Cintia González Blanco Especialista en Endocrinología y Nutrición, H. General de Castellón Santiago Grass Balaguer Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud Villareal II, Cariñena, Castellón José Mateo Olmo Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, C. S. Rafelcofer. Valencia Francisco Merino Torres Especialista en Endocrinología y Nutrición, H. La Fe, Valencia Dr. Carlos Morillas Ariño Especialista en Endocrinología y Nutrición. H. Dr. Peset, Valencia Ricardo Muñiz Albert Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital de La Ribera, Valencia Jorge Navarro Pérez Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, C.S. Salvador Pau, Valencia Alejandro Navarro Adam Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Urgencias H. Dr Peset, Valencia José Manuel Navarro Quesada Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, C. S. Salvador Pau, Valencia Francisco Pomares Gómez Especialista en Endocrinología y Nutrición, H. San Juan de Alicante Ignacio Ramos Casamayor Especialista en Endocrinología y Nutrición, Hospital de Rquena, Valencia Manuel Ruiz Quintero Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, C. S. Agost, Alicante Sol Serrano Corredor Especialista en Endocrinología y Nutrición, H. General de Elda, Alicante Joaquín Serrano Gotarredona Especialista en Endocrinología y Nutrición, H. General de Alicante Dra. Eva Sola Izquierdo Especialista en Endocrinología y Nutrición, H. Dr. Peset, Valencia Susana Tenes Rodrigo Especialista en Endocrinología y Nutrición, H. La Plana, Castellón Dantés Tórtola Graner Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, C. S. Fte. San Luis, Valencia Pilar Valencia Valencia Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Unidad Docente MF y C, Alicante COORDINACIÓN DEL PROGRAMA Alfonso Bataller Vicent Director General de Asistencia Sanitaria de la Agencia Valenciana de Salud Miguel Catalá Bauset Director del Plan de Diabetes de la Comunidad Valenciana

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9 INDICE Presentación... 5 Prólogo... 7 Metodología del Consenso y Plan de Difusión Antonio Picó Alfonso y Domingo Orozco Beltrán Objetivos de control glucémico y pautas de actuación Francisco Pomares Gómez y Pilar Valencia Valencia Objetivos de control en la tensión arterial y pautas de actuación Joaquín Serrano Gotarredona y Manuel Antonio Ruiz Quintero Objetivos de control en metabolismo lipídico y pautas de actuación Jorge Navarro Pérez e Ignacio Ramos Casamayor Evidencia del beneficio de la antiagregación y pautas de actuación José Ignacio Fernández Navarro y Santiago Gras Balaguer Evidencia en los cambios en el estilo de vida y pautas de actuación Alejandro Navarro Adam y Susana Tenes Rodrigo Cumplimiento en diabetes mellitus Vicente Gil-Guillen, Concepción Carratalá-Munuera y José Mateo

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11 Metodología del Consenso y Plan de Difusión Antonio Picó Alfonso y Domingo Orozco Beltrán

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13 Metodología del Consenso y Plan de Difusión A finales de 2004 la Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria y la Sociedad Valenciana de Endocrinología, Diabetes y Nutrición nos planteamos un reto, elaborar de manera integrada y conjunta una Guía clínica de actuación en diabetes y riesgo cardiovascular con el fin de establecer programas de actuación para intentar reducir los eventos vasculares y su gravedad en la población con diabetes en la Comunidad Valenciana. Se hacía imprescindible la implicación de todos los estamentos sanitarios, y por ello esta iniciativa fue planteada a la Conselleria de Sanitat y Agencia Valenciana de Salud que se implicó activamente desde un principio en este proyecto. Con este objetivo común, invitamos a una selección de veinte médicos de ambas sociedades, diez endocrinólogos y diez médicos de familia de Valencia, Castellón y Alicante a participar en la elaboración de la guía mediante una reunión de consenso que realizamos en Jávea los días 29 y 30 de abril de Diez médicos de ambas sociedades fueron seleccionados como ponentes, cinco endocrinólogos y cinco médicos de familia, que trabajaron de manera conjunta previamente a la reunión para preparar el contenido de cada uno de los cinco capítulos abordados: importancia del control glucémico, lipídico, de tensión arterial, la importancia de la antiagregación y de la modificación del estilo de vida, así como la importancia del cumplimiento terapéutico para prevenir los eventos vasculares en las personas con diabetes. Cada pareja (Primaria/Especializada) de ponentes realizó un borrador en papel y confeccionó unas diapositivas para presentar en la reunión. Los borradores se hicieron llegar al resto del grupo de consenso al menos con una semana de antelación a la reunión. Los veintidós integrantes del grupo de consenso participaron en la reunión bien como ponentes o bien como moderadores o chairman, ya que cada tema fue debatido en grupos de trabajo paritarios y posteriormente las conclusiones fueron expuestas por los chairmans y debatidas por el total del grupo hasta llegar a consenso. El documento resultante de esta reunión fue posteriormente modificado y revisado por los autores durante los siguientes meses hasta disponer del documento final. 15

14 Metodología del Consenso y Plan de Difusión Pero de nada sirve un libro o una guía si no se aplica en la práctica clínica. Para ello la SVEDYN y la SVMFYC han elaborado, conjuntamente con la Conselleria de Sanitat y la Agencia Valenciana de Salud, un programa de difusión de la misma a través de los Departamentos de Salud. En una primera fase y en cada Departamento de Salud, un miembro de la Sociedad Valenciana de Endocrinología, Diabetes y Nutrición y un miembro de la Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria impartirán un taller a un especialista en Medicina Familiar y Comunitaria de cada Centro de Salud. Estos especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria difundirán en una segunda fase las recomendaciones de actuación clínica en su propio centro de salud. Estamos completamente convencidos de que se trata del proyecto más ambicioso que hasta ahora se ha realizado en la Comunidad Valenciana para trasmitir hasta el último médico de familia de nuestra Comunidad unas recomendaciones de actuación. 16

15 Objetivos de control glucémico y pautas de actuación Francisco Pomares Gómez y Pilar Valencia Valencia

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17 Objetivos de control glucémico y pautas de actuación INTRODUCCIÓN La Diabetes Mellitus (DM) constituye un grupo de enfermedades metabólicas (tabla 1) caracterizado por hiperglucemia resultante de defectos en la secreción insulínica, en la acción de la insulina o en ambos, con alteración de los hidratos de carbono, lípidos y proteínas. El diagnóstico de DM se establece si la glucemia plasmática en ayunas es 126 mg/dl en al menos 2 días distintos, o bien por glucemia en cualquier momento 200 mg/dl asociada a síntomas de diabetes. También se puede diagnosticar tras sobrecarga oral con 75 gramos de glucosa que además permite valorar las fases previas a la diabetes (tabla 2). tabla 1 Clasificación etiologica de la Diabetes Mellitus (ADA 2005) Tipos de Diabetes Tipo 1 a) De origen autoinmune b) Idiopática Tipo 2 Otros tipos específicos de DM a) Defectos genéticos de la función de la célula beta b) De la acción de la insulina c) Enfermedades del páncreas exocrino d) Endocrinopatias e) Inducida por fármacos o agentes químicos f) Infecciones g) Formas poco comunes de DM autoinmune h) Otros síndromes genéticos que ocasionalmente asocian DM Diabetes gestacional Fisiopatología Destrucción de la célula beta que induce un déficit absoluto de insulina Resistencia insulina (RI) predominante con déficit relativo de insulina o bien déficit de insulina predominante con RI relativo DM que aparece durante la gestación 19

18 Objetivos de control glucémico y pautas de actuación tabla 2 Diagnóstico de las alteraciones del metabolismo glucídico (ADA 2005) Diagnóstico Glucemia basal Normal 100 y <140 Glucemia alterada en ayunas >100 y <126 Glucemia a las 2 horas tras 75 g de glucosa Tolerancia anormal a la glucosa 140 y < 200 Glucemia al azar Diabetes mellitus >=126 o >=200 >=200 La DM-2 supone el 85-95% de todos los casos de diabetes y es una de las enfermedades crónicas más importantes y con mayor impacto sociosanitario, tanto por su relevancia clínica como epidemiológica, debido a su alta prevalencia, a la posibilidad de desarrollar complicaciones crónicas y la elevada mortalidad que asocia. En la Comunidad Valenciana afecta a un 6-10% de los ciudadanos y representaba en 1998 la quinta causa de muerte en mujeres (tasa ajustada por edad de 18.9x10 5 ) y la décima en hombres (tasa ajustada por edad de 20.0x10 5 ) (plan de salud ). En sus fases iniciales se presenta una resistencia a la insulina, con hiperglucemia postprandial, que tiende a compensarse con un aumento de la secreción de insulina. Cuando este mecanismo fracasa aparece un defecto de secreción de insulina que se manifiesta con alteración de la glucosa en ayunas y posterior DM tipo 2 (figura 1). figura 1 Fisiopatología de la diabetes mellitus tipo 2 Evolución de la DM 2 Glucemia Postpandrial Basal Insulina Resistencia Secreción Tolerancia anormal Glucosa alterada en ayunas Diabetes mellitus tipo 2 duración en años 20

19 Objetivos de control glucémico y pautas de actuación DM Y RIESGO CARDIOVASCULAR La DM2 es una de las principales causas de morbimortalidad prematura en países desarrollados, por su capacidad de desencadenar complicaciones microvasculares (retinopatía, nefropatía, neuropatía) y macrovasculares (cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular e isquemia arterial periférica). El 50% de los diabéticos tipo 2 tienen ya complicaciones en el momento del diagnóstico. Las complicaciones microvasculares y el pie diabético afectan notablemente la calidad de vida de estos pacientes y suponen un elevado coste para el sistema sanitario. En cuanto a las complicaciones cardiovasculares es conocido que los pacientes diabéticos presentan un riesgo cardiovascular 2 a 4 veces superior al observado en el resto de la población. Estas complicaciones, atribuibles a la arteriosclerosis, representan el 75% de las hospitalizaciones por complicaciones diabéticas y un 70-80% de las causas de muerte entre los pacientes diabéticos. Este aumento de lesiones cardiovasculares también se observa en pacientes con síndrome metabólico y tolerancia alterada a la glucosa, por lo que el concepto de normoglucemia no se refiere a una glucosa plasmática <126 mg/dl, sino a valores en ayunas inferiores a 100 mg/dl. Esto es así porque entre 100 mg/dl y 125 mg/dl se manifiesta resistencia a la insulina y pueden aparecer complicaciones macrovasculares. EVIDENCIAS DE LA NECESIDAD DEL CONTROL GLUCÉMICO El beneficio del control glucémico ha quedado demostrado con el estudio UKPDS 1,2,3, el único ensayo diseñado para investigar si el control glucémico puede reducir el riesgo cardiovascular. Entre las enseñanzas que este estudio ha ofrecido hay que destacar una reducción del 25% de las complicaciones microangiopáticas en los pacientes con HbA1c <7%. Sin embargo, inicialmente no se observó mejoría respecto a las complicaciones macrovasculares. Evaluaciones posteriores de estos resultados aisladamente y de forma conjunta en el metaanálisis de Selvin et al. 4 han demostrado el beneficio de la reducción de las cifras de glucemia, ya que con incrementos del 1% de HbA1c aumenta paralelamente el riesgo cardiovascular en aproximadamente 11%. Por tanto se acepta la necesidad del tratamiento de la hiperglucemia en el paciente diabético, al menos para alcanzar la cifra de HbA1c del 7%, teniendo en cuenta además que el beneficio persiste al menos hasta 5 años después de haber cesado los esfuerzos por mantener la cifra de HbA1c. El abordaje global del diabético, no sólo de la hiperglucemia, se ha valorado en el estudio Steno-2 5, en el que se demostró que el tratamiento intensivo y multifactorial basado en el control estricto del conjunto de factores de riesgo cardiovascular reduce la incidencia de episodios cardiovasculares y microvasculares en un %. 21

20 Objetivos de control glucémico y pautas de actuación La literatura también ha aportado datos sobre la utilidad de las distintas opciones terapéuticas. El estudio UKPDS ha demostrado que reducir la glucemia con cualquier agente es beneficioso, sobre todo hay que destacar las ventajas de la metformina en los diabéticos obesos porque disminuye la mortalidad global y cardiovascular, con reducciones del riesgo de hasta el 40% de los eventos macrovasculares, además de la menor incidencia de efectos colaterales al no inducir ganancia ponderal ni hipoglucemias. El papel de la insulina también ha quedado satisfactoriamente establecido por este trabajo y por el estudio Kumamoto 6, en el que el riesgo de retinopatía y nefropatía se reduce en un 68% y un 74% respectivamente en diabéticos no obesos. RECOMENDACIONES DE CONTROL GLUCÉMICO EN LA DM TIPO 2 La hemoglobina glucosilasa (HbA1c) es el mejor parámetro para estimar el control glucémico. Aporta información sobre el grado de control en los últimos 2-4 meses y se correlaciona con la aparición de complicaciones a largo plazo. La asociación entre control glucémico y desarrollo de complicaciones, especialmente microvasculares, está claramente establecida. Según aumenta la cifra de HbA1c se produce un incremento de todas las complicaciones. Las recomendaciones de la mayoría de consensos y sociedades científicas, como la Asociación Americana de Diabetes (ADA) 7, la Sociedad Española de Diabetes (SED) 8 y el Grupo de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de Salud (GEDAPS) 9, consideran como objetivo de control, valores de HbA1c por debajo de 7% (tabla 3). Este punto de corte se justifica por el aumento del riesgo de complicaciones por encima de este valor. El Consenso Europeo 10 sin embargo hace mención a la cifra objetivo de HbA1c según niveles de riesgo. Establece riesgo macrovascular para cifras 6.5% y riesgo microvascular si HbA1c 7.5. Los objetivos terapéuticos se deben individualizar en cada caso de DM, pero deben ser más estrictos en pacientes jóvenes, ya que tienen más posibilidades de desarrollar complicaciones. Así, cabría aceptar como objetivo una HbA1c < 7%, para aquellos sujetos con una expectativa de vida larga, sin complicaciones crónicas por la diabetes, o bien si están presentes en grado leve y que no plantean barreras psicosociales. Sin embargo hay que valorar si el sujeto padece enfermedades graves o avanzada edad que amenazan la vida en breve plazo, así como considerar el riesgo de hipoglucemia y sus implicaciones en pacientes con neuropatía autonómica, hipoglucemia inadvertida, insuficiencia renal avanzada, defectos de visión graves, trastornos psiquiátricos o problemas sociales. En estos casos podrían plantearse objetivos terapéuticos menos estrictos, siendo aceptables HbA1c del 8% o incluso del 9% si la esperanza de vida es menor de 5 años

21 Objetivos de control glucémico y pautas de actuación tabla 3 Recomendaciones de control glucémico del Consenso Europeo, el Grupo de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria (GEDAPS), la Asociación de Diabetes Americana (ADA) y la Sociedad Española de Diabetes (SED) Consenso Europero GEDAPS ADA / SED Bajo Riesgo Riesgo Arterial Riesgo Microvascular Objetivo de control Intensificar tratamiento Objetivo de control HbA1c (%) <=6.5 >6.5 >7.5 <7 >8 <7 Glucemia (Plasma Venoso) Basal/ preprandial < >125 <130 Autoanálisis domiciliario Basal/ preprandial Postprandial (pico) < < > >200 <180 PAUTAS DE ACTUACIÓN En la aparición de la diabetes mellitus tipo 2 tienen un papel primordial, además del condicionamiento genético, los cambios del estilo de vida con una adquisición de hábitos más sedentarios e ingestas hipercalóricas. El resultado es el sobrepeso y la obesidad, que están presentes en la mayoría de los pacientes con DM-2. El control de la obesidad con adecuación de la actividad física y la dieta permite, no sólo retrasar la aparición de la diabetes sino evitar la toma de fármacos en las fases iniciales, y debe estar presente permanentemente en el tratamiento como adyuvante de las medidas farmacológicas. Cuando fracasan las medidas higiénico-dietéticas es conveniente indicar tratamiento farmacológico de forma precoz. La selección de los fármacos hipoglucemiantes debe razonarse según las alteraciones fisiopatológicas que predominan en cada fase (resistencia a la insulina o déficit de secreción). Los agentes hipoglucemiantes disponibles actualmente se describen en la tabla 4. En el paciente con exceso de peso el fármaco de elección, si no existen contraindicaciones, es la metformina, mientras que en el normopeso o delgado se recomendaría iniciar con secretagogo de acción intermedia (Sulfonilureas) o rápida (glinidas). En caso de no alcanzar el objetivo de tratamiento se recomienda insulinizar si el paciente es delgado o asociar una glitazona si el paciente es obeso. En el paciente obeso si no se alcanza la diana terapéutica con metformina y glitazonas, estaría indicado asociar un secretagogo de 23

22 Objetivos de control glucémico y pautas de actuación acción intermedia (Sulfonilureas) o rápida (glinidas) previa a la insulinización. Actualmente se preconiza la asociación precoz de fármacos orales sinérgicos o insulinizacion precoz asociada o no a fármacos orales antes que agotar las dosis máximas de cada fármaco. Las decisiones que afecten a cambios de escalón terapéutico basadas en niveles de HbA1c no deben demorarse más de 3 meses, para evitar la aparición o progresión de las complicaciones crónicas (figura 2). figura 2 Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 Dieta + ejercicio Mal control (*) o Fármacos orales si HbA1c > 7% insulina (si criterios mayores de insulinización) Sulfonilureas o secretagogos rápidos No Sobrepeso SI Metformina Mal control Mal control Fármacos orales + Insulina nocturna Metformina + Insulina nocturna Mal control Añadir glitazona o inhibidor de α glicosidasa Criterios mayores para insulinizar (**) Cetoacidosis diabética Embarazo Mal control Mal control Mal control Mal control Insulina en monoterapia o múltiples dosis Metformina + múltiples dosis de insulina Añadir 3 fármaco (Glinida o SU) (*) Se recomienda no demorar más de 3 meses los cambios de escalón terapéutico (**) Si pérdida de peso o cetonuria, indicar también insulina. tabla 4 Mecanismo de acción Sulfonilureas aumento de la secreción de insulina Secretagogos de acción rápida Aumento de la secreción de insulina Meftormina Disminuye la producción hepática de glucosa Inhibidores de la α glucoacidasa Reducción de la absorción de HdC complejos Glitazonas Aumento de la captación periférica de glucosa Descenso de glucemia Preferentemente basal Preferentemente postpandrial Preferentemente basal Preferentemente postpandrial Prefernetemente basal Descenso medio de HbA1c 1,5%-2% 0,5%-2% 1,5%-2% 0,5%-1% 1%-1,5% Insulinemia Aumento Aumento Descenso No Descenso Cambios del peso aumento aumento No No Aumento Efectos en lípidos No No colesterol total, LDL y triglicéridos HDL triglicéridos HDL triglicéridos y colesterol total Particularidades Repaglinida: no asociar a genfibrozilo. Útil en No asociar a insulina insuficiencia renal leve Hipoglucemias si (+++) si (++) No No No Otros efectos secundarios Diarrea Flatulencia Hepatotoxicidad, edemas, insuficiencia cardiaca 24

23 Objetivos de control glucémico y pautas de actuación La insulinización está indicada en caso de hiperglucemia con cetosis, gestación, fracaso o contraindicación de los antidiabéticos orales y transitoriamente en caso de cirugía o proceso intercurrente. En el paciente delgado una hiperglucemia inicial >250mg/dl y pérdida de peso sería también indicativo de insulinización. Habitualmente la insulinoterapia se asocia al tratamiento previo con metformina o sulfonilureas. Las pautas de insulinización más frecuentes son: Monodosis (nocturna) de insulina combinada con antidiabéticos orales: Una dosis de insulina NPH, glargina, detemir o premezcla de NPH (con regular o con análogos de acción rápida). La dosis inicial es UI/ Kg, o de UI/Kg en obesos. Pauta convencional con 2 dosis de insulina NPH asociada o no a insulina regular o a análogos de acción rápida. Considerarla si se precisan >30 UI/día. La dosis de inicio es UI/Kg, administrada 2/3 antes de desayuno y 1/3 antes de cena. Pauta intensiva con insulina basal (NPH o glargina o detemir), correspondiente al 40% de dosis total y el resto, repartida en bolos preprandiales en forma bolos preprandiales de insulina regular o análogos de insulina de acción ultrarápida. La dosis total de inicio es UI/Kg. Los ajustes de la dosis de insulina se realizarán semanalmente en función de los controles de glucemia capilar. Hay que recordar que la asociación a glitazonas está contraindicada. Es imprescindible un programa adecuado simultáneo de educación diabetológica si se pretende optimizar el control glucémico, mejorar la calidad de vida de los pacientes y prevenir las complicaciones agudas y crónicas. Se basa en la facilitación de la adquisición de los conocimientos y las técnicas para la autogestión de los cuidados de la diabetes. Se ha demostrado que la educación diabetológica mejora sustancialmente la HbA1c, por lo que debe ser tenida en consideración por las autoridades sanitarias para la planificación de los recursos de salud 12,13. La educación diabetológica es una tarea multidisciplinar, en la que todos los profesionales del equipo deben implicarse. tabla 5 Perfil farmacocinético de los diferentes tipos de insulina. Inicio Pico Duración Lispro horas Aspart horas Regular horas 6-10 horas NPH 1-3 horas 5-8 horas horas Ultralenta 3-4 horas Impredecible horas Glargina 2-4 horas Ausencia horas 25

24 Objetivos de control glucémico y pautas de actuación CONCLUSIONES El control glucémico en el manejo del paciente diabético es básico, junto con el tratamiento del resto de factores de riesgo cardiovascular, para la prevención de las complicaciones crónicas. La mejor herramienta para su monitorización es la HbA1c. Aunque existen pequeñas discrepancias en las recomendaciones entre las distintas instituciones, todas coinciden en que cuanto mas se acerque el control a la normoglicemia, mejor, teniendo siempre en cuenta connotaciones individuales. BIBLIOGRAFÍA 1 UKPDS Study Group. Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: UKPDS Study Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998; 352: Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, Hadden D, Turner R, Colman RR. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. British Medical Journal 2000; 321: Selvin E, Marinopoulus S, Berkenbilt G, Rami T, Brancati FL, Powe NR, et al. Meta-analysis: Glycosylatede Hemoglobin and Cardiovascular Disease in Diabetes Mellitus. Annals of Internal Medicine 2004; 141: Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GNH, Parving HH, Pedersen O. Multifactorial Intervention and Cardiovascular Disease in Patients with Type 2 Diabetes. New England Journal of medicine 2003; 348: Shichiri M, Kishikawa H, Ohkubo Y, Wake N: Long-term results of the Kumamoto Study on optimal diabetes control in type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2000; 23 (Suppl. 2):B21 B29. 7 Standards of Medical Care in Diabetes. American Diabetes Associtation. Diabetes Care 2005; 28 (Supl 1) S4-S36. 8 Grupo de trabajo «Diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular»diabetes mellitus y riesgo cardiovascular. Recomendaciones del grupo de trabajo «Diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular» de la Sociedad Española de Diabetes. Avances en Diabetología 2004; 20: Cano-Perez JF, Franch J, Mata M y miembros de los gruos GEDAPS España. Guia de tratamiento de la diabetes tipo 2 en atencion primaria. Gedaps Ed Elsevier Madrid European Diabetes Policy Group 1999: A desktop Guide to type 2 diabetes mellitus Diabetic Medicine 1999; 6: Pogach LM, Brietzke SA, Cowan CL, Conlin P, Walter DJ, Sawin CT for the VA/DoD Diabetes Guideline Development Group. Development of Evidence-Based Clinical Practice Guidelines for diabetes. Diabetes Care 2004; 27 (Supl 2): B82-B Norris SL, Lau J, Smith SJ, Schimd CH, Engelgau MM. Self-management education for adults with type 2 diabetes. Diabetes Care 2002; 25: