ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA. IP QUIROZ LIZETTE COORDINA: Dra. Claudia Vargas Pamela Vázquez TITULAR: Dr.

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1 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA IP QUIROZ LIZETTE COORDINA: Dra. Claudia Vargas Pamela Vázquez TITULAR: Dr. Eduardo Bonnin

2 DEFINICIÓN Es una enfermedad caracterizada por la obstrucción crónica y poco reversible del flujo aéreo 1.Progresiva 2.Crónica 3.Irreversible 4.Inflamatoria: Tabaco 5.Sistémica 7.Prevenible 8.Tratable

3 DEFINICIÓN EPOC Bronquitis Crónica: criterios Clinicos Enfisema: Criterios anatomopatologicos

4 EPIDEMIOLOGIA 4ta Causa de Muerte Prevalencia en Latinoamérica 7,8% Prevalencia en México 19.7% Hombres=Mujeres Clínica de EPOC, INER, 2007

5 FACTORES DE RIESGO Tabaco: 90% de los pacientes con EPOC son fumadores 20% de los fumadores desarrollan EPOC Índice Tabáquico Factores Genéticos: Deficiencia de α-1-antitripsina Ambiental: Exposición laboral, atmosférica, doméstica (humo de leña, minería carbón, minería de oro, polvo de algodón, cadmio) Infecciones de vías aéreas

6 FACTORES DE RIESGO HUESPED Hiperreactividad Bronquial Deficiencia de alfa-1-antitripsina Prematurez Exposición a tabaco en etapa fetal MEDIO AMBIENTE Tabaco Humo de leña en lugares encerrados Contaminación ambiental: grandes biomasas Mineros Infecciones: estreptococo, influenza

7 FISIOPATOLOGIA INFLAMACION ESTRÉS OXIDATIVO DESBALANCE: PROTEINASAS- ANTIPROTEINASAS

8 INFLAMACION Inflamación Crónica VIAS AEREAS PARENQUIMA PULMONAR ARTERIAS PULMONARES

9 INFLAMACION Proceso Inflamatorio infiltrado de macrófagos + neutrófilos+ CD8 Estrechamiento de la luz de vías aéreas y parénquima pulmonar + Enfisema pulmonar Disminución persistente del flujo espiratorio forzado

10 INFLAMACION Barnes P. N Engl J Med 2000;343:

11 INFLAMACION Barnes P. N Engl J Med 2000;343:

12 DESBALANCE: PROTEASA vs ANTIPROTEASA TEORIA: Elastina: Elastasa-Antielastasa Neutrófilo: Proteinasa serínica3 catepsina G Metaloproteinasa de la matriz PROTEOLISIS: REPARACION INEFECTIVA Barnes, P. J. N Engl J Med 2000;343:

13 ESTRÉS OXIDATIVO Barnes, P. J. N Engl J Med 2000;343:

14 BRONQUITIS CRÓNICA -Tos crónica y productiva más de 3 meses al año -más de 2 años consecutivos Ensanchamiento de vías respiratorias finas/bronquiolos

15 BRONQUITIS CRONICA Vías respiratorias de < 2 mm: aumenta resistencia REMODELACION INFLAMACION Aumento de producción de moco: Metaplasia de células caliciforme Hipertrofia músculo liso Reemplazo de células de Clara: factor tensoactivo Aumento de la permeabilidad de la barrera epitelial

16 ENFISEMA Del griego soplar el aire o insuflar Pérdida de elasticidad Destrucción de estructuras que soportan el alveolo Destrucción de capilares que suministran sangre = Colapso de vías aéreas pequeñas Retención de aire

17 Humo de Cigarro Reclutamiento de células inflamatorias NEUTROFILOS MMP-Proteinasa sérica Inhibidores Proteasas Macrófago MMP-Proteinasa cisteínica DESTRUCCION DEL PULMON + ECM AGRANDAMIENTO ESPACIOS AEREOS ENFISEMA

18 ENFISEMA 1 2 Destrucción de paredes alveolares Ensanchamiento de espacios aéreos Alteración en elasticidad Alteración a nivel de difusión 3 OBSTRUCCION DE VIAS AEREAS

19 ENFISEMA Centrolobulillar: tabaco Lóbulos superiores y segmentos superiores de lóbulos inferiores Panlobulillar: deficiencia alfa-1-antitripsina Uniforme lóbulos inferiores Barnes P. N Engl J Med 2000;343:

20 CUADRO CLINICO AZUL ABOTARGADO/BRONQUITIS Cianosis Edema Sibilancias SOPLADOR ROSADO/ENFISEMA Sin Cianosis Caquectico Disminucion del murmullo vesicular SX RAREFACCION Inspeccion Palpacion Percusion Auscultacion Tonel Hipertimpanismo

21 CUADRO CLINICO Tos Expectoración Disnea Broncoespasmo EXPLORACION FISICA EN EPOC ESPIRACION PROLONGADA INSUFLACION DEL TORAX AUSCULTACION: SIBILANCIAS ESPIRATORIAS; RONCUS A LA ESPIRACON FORZAERAD DISMINUCION DEL MURMULLO VESICULAR GRAVES: PERDIA DE PSO Y MASA MUSCULAR CIANOSIS CENTRAL EDEMAS PERIFERICOS SIGNOS DE SOBRECARGA VENTRICULAR DERECHA Guías de practica clinica, diagnostico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. SEPAR-ALAT 2007

22 TOS Matutina Productiva Empeora al fumar Mejora al dejar de fumar Progresiva Sincope

23 EXPECTORACION Purulenta con las exacerbaciones Bronquitis Crónica = proporcional a la hiperplasia de glándula mucosa BRONCOESPASMO Hiperreactividad bronquial: hipertrofia musculo liso

24 DISNEA Escala British Medical Research Council Grado Dificultad Respiratoria 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria o tener que descansar al andar en llano al propio paso 3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos 4 Disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividad como vestirse o desvestirse

25 DIAGNOSTICO PATRON BRONCO-OBSTRUCTIVO:ESPIROMETRIA VEF 1 menor del 80% del valor predicho Relación VEF 1 /CVF menor de 70% Además: _ del VR=atrapamiento de aire capacidad pulmonar total=sobredistensión

26 ESPIROMETRIA Obstrucción aérea cociente: FEVI1/CVF -equilibrio entre el retroceso elástico de los pulmones en pro del flujo y la resistencia de las vías respiratorias que lo limita -Hiperinsuflación=atrapamiento de aire: aumento del volumen residual y CPT

27 FEVI1 vs # Paquetes por año Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Harrison's Principles of Internal Medicine, 17e

28 FEVI1 vs Edad Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Harrison's Principles of Internal Medicine, 17e

29 30ml por año ESPIROMETRIA

30 ESPIROMETRIA Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Harrison's Principles of Internal Medicine, 17e

31 ESPIROMETRIA

32 GASES ARTERIALES La Pa02 disminuye hasta que FEVI1 disminuya 50% del valor previsto La PaCO2 aumenta hasta que FEVI1 disminuya 25% el valor previsto Hipoxemia crónica Pa02<55mHg + FEVI1 <25%: HAP y Cor pulmonale

33 CLASIFICACION GOLD ETAPA Espirómetro Clínica O(riesgo) Normal Tos productiva I(leve) II(moderada) III(severa) VEF1/CVF<70% VEF % VEF1/CVF<70% VEF % VEF1/CVF<700% VEF1<30% Con o sin síntomas Con o sin síntomas Con o sin síntomas IV(muy severa) VEFI1/CV<70% VEF1<30% O< VEF150% Insuficiencia respiratoria o falla cardiaca(disnea, tos, hipercapnia)

34 BODE Predice mejor que el FEVI1 el riesgo de muerte en EPOC avanzada 0-10 puntos B Índice de Masa Corporal O Obstrucción Bronquial: VEFI1 D DISNEA (escala) E Distancia Caminada 6 minutos

35 TRATAMIENTO Guías de practica clinica, diagnostico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. SEPAR-ALAT 2007

36 TRATAMIENTO Aliviar los síntomas Prevenir la progresión Mejorar la tolerancia al ejercicio Mejorar el estado de salud Prevenir y tratar complicaciones Prevenir y tratar exacerbaciones Reducir la mortalidad

37 TRATAMIENTO Farmacológico Quirurgico Medidas Generales

38 MEDIDAS GENERALES Abandono del tabaco=principal medida Ejercicio físico regular Vacuna Antigripal: Anual, disminuye mortalidad y hospitalizaciones. Vacuna Antineumocócica: + 65 años, previene neumonía H. Influenza Mucolíticos Guías de practica clinica, diagnostico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. SEPAR-ALAT 2007

39 FARMACOLOGICAS 1.BRONCODILATADOERS Agonistas B2: salbutamol, salmeterol Anti colinérgicos: bromuro ipratropio, bromuro de tiotropio 2. ESTEROIDES Inhalados Budesonida y Fluticasona Guías de practica clinica, diagnostico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. SEPAR-ALAT 2007

40 BRONCODILATADORES Acción Corta: bromuro de ipratropio y agonistas B2 de corta acción (salbutamol, fenoterol, terbutalina) -control rápido de los síntomas Acción Larga: salmeterol, formoterol, bromuro de tiotropio -tratamiento regular Preferible el uso COMBINADO Mejoran 10% FEVI1 + síntomas Guías de practica clinica, diagnostico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. SEPAR-ALAT 2007

41 FARMACOLOGICO Metilxantinas -mejoría clínica y espirométrica leve -2nda línea -5-15mcg/ml Glucocorticoides FEVI1 <50% Exacerbaciones repetidas No modifica FEVI1 No efecto sobre mortalidad Guías de practica clinica, diagnostico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. SEPAR-ALAT 2007

42 EXACERBACIONES Guías de practica clinica, diagnostico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. SEPAR-ALAT 2007

43 EXACERBACIONES Agudo : Sintomatologia Aumento en la disnea Tos, sibilancias Esputo GOLD III O IV: 1 a 3 episodios al año Gasometria: Severidad Pa02<60mmHg o Sat <90% PaCo2> 50mmHg

44 EXACERBACIONES Guías de practica clinica, diagnostico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. SEPAR-ALAT 2007

45 MANEJO O2 B2 de acción corta Glucocorticoides sistémicos: disminuyen el tiempo de recuperación, mejoran FEVI1 e hipoxemia orales PDN 30 a 40 mg por 7 a 14 días 160 mg c/6 hrs de MPD por 72 horas Antibioticos Asistencia Mecanica Ventilatoria asistida o no asistida Guías de practica clinica, diagnostico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. SEPAR-ALAT 2007

46 OXIGENOTERAPIA/OID Única terapia que disminuye la mortalidad Beneficio = Proporcional al uso en # horas Mejora sobrevida si hipoxemia de < 55mHg Pa02 Objetivo: manenter Pa02>60mmHg y Sat + 90% Guías de practica clinica, diagnostico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva

47 OXIGENOTERAPIA No se recomiendo menos de 12 horas +15 horas mejora el pronostico 18 horas tiene mejores efectos que 15-18horas Ejercicio= mejoría clínica Sueño con desaturaciones Guías de practica clinica, diagnostico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. SEPAR-ALAT 2007

48 RX TORAX

49 RX TORAX

50 RX TORAX

51 TAC TORAX

52 TAC DE TORAX

53 TAC TORAX

54 BIBLIOGRAFIA The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007 Clínica de EPOC, INER, 2007 Guías de practica clinica, diagnostico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. SEPAR- ALAT 2007 Fishman-Manual de enfermedades pulmonares 3era edicion. McGrawHill. Mexico 2004 Barnes P. N Engl J Med 2000;343: Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Harrison's Principles of Internal Medicine, 17e