44 Hrs. Médico Jefe SAMU Región de Los Lagos. Imágenes de ventiladores meramente referenciales

Transcripción

1 Dr. Alan Bazán

2 TRABAJO: Médico Anestesiólogo 44 Hrs. Médico Jefe SAMU Región de Los Lagos Sin conflicto de interés No van ni los Visitadores Médicos Imágenes de ventiladores meramente referenciales

3 El traslado de un paciente crítico con Ventilación Mecánica tiene en sí mismo el objetivo de conseguir una mejora en la cadena asistencial. Como premisa debe estar garantizados los aspectos de RRHH y RRFF de UCI en los medios que realizan el traslado.

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5 Inicio Inspiración: VM Controlada Asistida (sincronizada o gatillada por el paciente) Flujo de gas durante la Inspiración, limitado por: Presión Volumen Término Inspiración: Ciclado por tiempo Ciclado por flujo Ciclado por volumen

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8 VT FR VM TIM IMV TI-TE PIM PEEP Ciclados por volumen: Ciclados por presión: Presión Inspiratoria y Compliance Pulmonar

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11 Apoyar el intercambio gaseoso con mínimos efectos adversos (hemodinámicos y cerebrales) Mejorar distensibilidad pulmonar Reclutamiento alveolar óptimo prevenir atelectasias Reducir requerimientos de oxígeno Minimizar el volu-trauma e hiperventilación inadvertida (hipocapnia) Hipercapnia permisiva leve Favorecer respiración espontánea Evitar aspiración rutinaria

12 Operatividad Portabilidad Fuente de poder Montaje fácil Seguridad Resistencia

13 Modos Ventilatorios: Controlado Asistido-controlado Asistidos Mandos y parámetros: Volumen corriente Frecuencia respiratoria Volumen minuto I:E PEEP FiO2: Ajustable 0,21 a 1 Compresor (micro pistón) Bajo consumo de gas: < 5 litros por minuto Trigger

14 Peso y volumen reducidos Menor de 5 kg. Cada mando regla una sola función Fácil de usar Seguros y protegidos

15 Compactos Sólidos Consistentes Panel a prueba de golpes Parámetros fiables (Pº ATM, vibraciones, temperatura) Norma militar MILSTD 810 Norma antiestática Norma evacuaciones aeromédicas

16 Montaje y desmontaje de circuitos simple Sencillos de acoplar Imposible de conectar en forma errónea (diámetros diferentes) No deben acodarse o desconectarse durante el traslado del paciente Pulmón artificial

17 Neumáticos: Oxígeno Aire Carga balón (litros): volumen contenedor x presión Ej. 5 lts x 200 Bar = 1000 litros Nivel crítico < 50 Bar Eléctricos: Baterías (DC) duración... Corriente (AC)

18 Vigilancia extrema monitorización clínica Válvula de sobrepresión Alarma de sobrepresión (visual y acústica) Alarma de baja presión Válvula antiasfixia Alarma de baja presión de trabajo Alarma batería baja

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20 Estabilización del paciente Valoración y previsión de problemas durante el traslado Correcta monitorización del paciente preparación del transporte Vigilancia, vigilancia, vigilancia

21 Asegurar que el habitáculo de traslado (terrestre, aéreo o marítimo) cuente con: Vías de acceso venoso Fármacos de uso en paciente crítico Cánulas orofaríngeas Tubos orotraqueales Sondas de aspiración Tubos torácicos, drenaje torácicos Sets Traqueotomía / Critotomía Laringoscopios Guías de intubación

22 Monitorización: Electrocardiográfica Oximetría de pulso Capnografía Presión arterial invasiva y no invasiva Equipos : Ventilador mecánico de transporte Bolsa de resucitación Bombas de aspiración Bombas de infusión Oxígeno: cilindros portátiles, red del móvil

23 Verificar carga de baterías de los equipos Verificar operatividad del conversor de corriente

24 Del paciente: Buena fijación TET, vías venosas y drenajes Adecuar sedación y analgesia Aspirar secreciones (TET, SNG) Vaciar drenajes y recolectores (Orina)

25 Conectar el VM de transporte al paciente en UCI: al lado de su cama 30 minutos acoplamiento confort gasometría arterial Indicación: PAS< 90 mmhg Requerimientos de vasoactivos: Dopamina > 5 mcg/kg/min Noradrenalina > 0,1 mcg/kg/min SpO2 < 90% con PEEP > 10 cm H2O y FiO2 1 Sangrado activo HTE Status Convulsivo

26 De la cinemática: Gravedad Centrífugas Velocidad Presión (presurizado vs no presurizado) Temperatura Vibraciones (4-16 Hz) Ruidos (70-80 db) Del paciente: Patología de base Miedo ansiedad Dolor

27 Estabilizar al paciente antes de movilizarlo Valorar la permeabilidad de la vía aérea permanentemente Fijar adecuadamente todas las vías, sondas y tubos del paciente Sedación, Analgesia y Bloqueo neuromuscular si procede Informar al hospital receptor (CRRA) Registro de signos vitales antes y durante el traslado

28 Todo lo anterior más: Evaluar requerimientos extras Confirmar con el hospital receptor Confirmar si la familia está informada del traslado del paciente

29 Taylor y cols, arritmias en 42 / 50 pacientes, 22 graves: Cambios PA por discontinuar drogas vasoactivas Posturales por movimiento Cambios FC y respiratoria por dolor y ansiedad Barman y cols. 36 pacientes en V. M. Hiperventilación, Alcalosis respiratoria Hipercapnia, hipotensión Andrews y cols, 50 pacientes TEC, 20 con complicaciones : Hipertensión arterial Hipertensión endocraneana Hipotensión e hipoxia

30 Atrapamiento aire Pº I.T. Precarga P.A. Alcalosis irritabilidad miocárdica Acidosis arritmias contractilidad Hipocapnia F.S.C. mortalidad * PaCo2 < 35 mmhg, 77% Hipercapnia, 61% Normocapnia, 15% * Muizelaar JP, Marmarou A, Ward JD, Kontos HA, Choi SC, Becker DP, et al. Adverse effects of prolonged hyperventilationin patients with severe head injury: a randomzed clinical trial. J Neurosurg 1991; 75: Dumont TM, Visioni A, Rughani AI, Tranmer BI, Crokes B. Inappropiate Prehospital ventilation in Severe traumatic Brain injury Increases In Hospital Mortality. J Neurotrauma 2010; 27:

31 Al final de la inspiración: volu-barotrauma VC elevado Pº Inspiratoria elevada Sobredistención alveolar Rouby JJ. Lung overinflation: The Hhdden face of alveolar recruitment. Anesthesiology 2003; 99:2-4 Al final de la espiración: PEEP insuficiente para evitar el COLAPSO- REAPERTURA Alveolar cíclico atelectrauma Halter JM, Steinberg JM, Schiller HJ, Da Silva M, Gatto LA, Landas S, et al. Positive End Expiratory Pressure after Reecruitment /Derecruitment Am J Respir Crit Care med 2003; 167: Biotrauma: FNT, IL, Citoquinas sopa Inflamatoria

32 D esplazamiento TOT O bstrucción TOT N eumotórax E quipo y distensión gástrica

33 Deterioro general del paciente Hemodinámico Oximétrico Alteración consciencia (Hipoxemia / Hipercapnia) Desacople al ventilador

34 1. Pasar a ventilación manual (Bolsa) O2 100% 2. Verificar profundidad y permeabilidad TOT 3. Verificar Cuff 4. Inspección de la expansión torácica 5. Auscultación torácica 6. Revisar circuito y ventilador 7. Aspiración gástrica

35 Cualquier modalidad de soporte ventilatorio que no emplee la IOT, u otro dispositivo que cree una vía aérea artificial, para ventilar al paciente C-PAP Bi-PAP (IPAP EPAP = PSV) PSV 1930 CPAP en EPA ( Alvan Barach) 1971 CPAP en SDR RN (Gregory) 1972 CPAP en Insuficiencia Respiratoria Aguda del Adulto

36 Objetivo: aliviar lo antes posible los signos de fatiga respiratoria e hipoxemia intensa, evitando, si es posible, la IOT en esos primeros momentos Requisitos: Consciente con reflejo de tos y deglución Respiración espontánea Insuficiencia Respiratoria Aguda Hipoxémica e Hipercápnica

37 Paro respiratorio Gasping Inestabilidad hemodinámica (PAS <90 mmhg tras reanimación con volumen y vasoactivos) Isquemia miocárdica o arritmias no controladas Alteración de consciencia Secreciones respiratorias excesivas Paciente agitado y poco colaborador Trauma, quemaduras, anatomía facial alterada Traqueostomía Cirugía gástrica o esofágica reciente

38 Exacerbación Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica: Mejora ph, pco2 y FR antes de una hora Descenso porcentaje de intubación Reduce días de hospitalización Reduce mortalidad hospitalaria

39 Edema Pulmonar Agudo Cardiogénico: Bi-PAP C-PAP Peter JV,Moran JL, Phillips Metaanálisis 2006 C-PAP es mejor que Bi- PAP Peter JV, Moran JL, Phillips-Huges J, Graham P, Bersten AD. Effect of noninvasive positive presure ventilation (NIPPV) on mortality in patient with acute cardiogenic pulmonary edema: a meta-analysis. Lancet 2006; 367:

40 Bi PAP Menor número de intubaciones Mortalidad hospitalaria inferior Tto. médico estándar Mayor número de intubaciones 50% en la primera hora Mayor mortalidad hospitalaria Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, Lofaso F, Conti G, Rauss A, et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1995; 333:

41 Mas et al, Centro Hospitalario Cardiológico de Manresa: 56 pacientes con IRA Grupo tratamiento médico convencional (TMC) Grupo Tratamiento médico convencional + VMNI Resultados: Días UCI: TMC 1,6-7 VMNI Prehosp. 0,8-1,8 Duración terapia (hrs.) TMC 1,2 21,4 VMNI Prehosp. 0,1-2,9 Mas A, Alonso G, Saura P, alcoverro JM, Guirado M. Eficacia de la Ventilación mecánica no invasiva en el ámbito prehospitalario. Med Intensiva 2002; 26:200-4

42 Grupo 1: manejo estándar más CPAP precoz (inmediata) Resultados: Intubados : 6 Muertos : 2 Grupo 2 : manejo estándar más CPAP tardía (15 minutos después) Resultados: Intubados : 16 Muertos 8 Plaisance P, Pirracchio R, Berton C, Viacut E, Payen D. A randomized study of out of hospital continousw positive airway pressure for acute cardiogenic pulmonary oedema: physiological and clinical effects. Eur Heart J 2007;

43 IRA HIPOXEMICA FR > 25 RPM SpO2 < 90% con aporte de O2 NO TRATAMIENTO CONVENCIONAL SI CONTRAINDICACIONES NO SI VMNI IOT MEJORIA DETERIORO CONTINUAR TRATAMIENTO 20%

44 Necrosis cutánea por decúbito 10% Neumonía aspirativa 5% Hipotensión 5% Distensión gástrica 3% Sequedad de ojos y boca Artacho Ruiz R, Ayuso Baptista F, Fonseca del Pozo FJ, Jiménez Moral G, Minaya García JA, García Criado EI, et al. Ventilación No Invasiva aplicada por facultativos de Urgencias de Atención Primaria. SEMERGEN 2005; 31:521-7 Artacho R, García de la Cruz JL, Panadero JA, Jurado A, Degayon H, Guerrero A, ventilación no invasiva. Utilidad clínica en Urgencias y Emergencias. Emergencias 2000; 12:

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