Se asocia el trastorno por déficit de atención/hiperactividad con otras patologías prevalentes de la infancia?

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1 trastorno por déficit de atención/hiperactividad Se asocia el trastorno por déficit de atención/hiperactividad con otras patologías prevalentes de la infancia? Esther Cardo, Marta Amengual-Gual Objetivo. Revisar si el trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) se asocia con otras patologías médicas prevalentes de la edad pediátrica. Desarrollo. Se han seleccionado varias patologías pediátricas con el objetivo de revisar su asociación con TDAH: en neumología pediátrica, asma y otros procesos alérgicos; en neurología pediátrica, cefalea y convulsión febril; en gastroenterología pediátrica, diarrea, estreñimiento, dolor abdominal, reflujo gastroesofágico e infección por Helicobacter pylori; en nefrología pediátrica, enuresis; en cardiología pediátrica, soplos y cardiopatías congénitas; en endocrinología pediátrica, alteraciones tiroideas y obesidad, y en oftalmología pediátrica, ametropía y estrabismo. Conclusión. Se han encontrado varios estudios que relacionan el TDAH con procesos alérgicos, sobrepeso/obesidad, resistencia periférica a la hormona tiroidea, enuresis, convulsión febril, cefalea, cardiopatías congénitas, alteraciones oftalmológicas y caries, con algunas controversias y detalles por definir. Se puede concluir que son necesarios más estudios interdisciplinarios para esclarecer las asociaciones y los mecanismos subyacentes implicados, con la finalidad de conocer mejor la compleja entidad TDAH y plantearse intervenciones preventivas, diagnósticas y terapéuticas en cuanto a sus comorbilidades se refiere. Palabras clave. Asociaciones. Comorbilidad. Patología común. Pediatría. Revisión bibliográfica. TDAH. Trastorno por déficit de atención/hiperactividad. Servicio de Neuropediatría; Hospital Son Llàtzer; Universitat de les Illes Balears (E. Cardo). Servicio de Pediatría; Hospital Son Espases (M. Amengual-Gual). Palma de Mallorca, España. Correspondencia: Dra. Esther Cardo Jalón. Servicio de Neuropediatría. Hospital Son Llàtzer. Ctra. Manacor, km Palma de Mallorca. Declaración de intereses: Las autoras manifiestan la inexistencia de conflictos de interés en relación con este artículo. Aceptado tras revisión externa: Introducción El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es una patología de alta prevalencia con una gran repercusión escolar, social y emocional. Se sabe que este trastorno presenta asociación o comorbilidad con otras entidades psíquicas o del comportamiento con una frecuencia mayor a la esperada en la población general [1]. Estas entidades sobreañadidas o concomitantes, también llamadas comorbilidades, coexisten con la sintomatología nuclear del TDAH, dificultan el diagnóstico y ensombrecen en algunos casos el pronóstico. Los estudios sobre el TDAH muestran que su etiopatogenia no se puede basar solamente en la herencia [2]. Se ha calculado que un 20-25% de la etiología se explica por factores ambientales individuales, específicos y no compartidos con otros sujetos de la familia [3]. De los factores ambientales asociados en diversos estudios, pocos han mostrado una asociación sólida, ya que su mayor frecuencia en TDAH respecto a otros grupos no demuestra causalidad y se recomienda usar diferentes enfoques y metodologías [3]. En este sentido, en comparación con otros trastornos comórbidos típicos, como los trastornos de conducta, depresivos, de ansiedad y de aprendizaje, la relevancia específica de la asociación del TDAH con otras patologías prevalentes en la edad pediátrica a menudo se descuida tanto en la investigación como en la práctica clínica. El objetivo del artículo es dirigir la atención hacia el estudio de la asociación del TDAH con otras patologías comunes médicas de la edad pediátrica de tal manera que permita definir y conocer mejor los factores genéticos y ambientales potencialmente relacionados con esta entidad. Desarrollo Las patologías comunes de la edad pediátrica seleccionadas para estudiar su asociación con TDAH han sido las siguientes: en neumología pediátrica, asma y otros procesos alérgicos; en neurología pediátrica, cefalea y convulsión febril; en gastroenterología pediátrica, diarrea, estreñimiento, dolor abdominal, reflujo gastroesofágico e infección por Helicobacter pylori; en nefrología pediátrica, enuresis; en cardiología pediátrica, soplos y cardiopatías congénitas; en endocrinología pediátrica, alteraciones Cómo citar este artículo: Cardo E, Amengual-Gual M. Se asocia el trastorno por déficit de atención/hiperactividad con otras patologías prevalentes de la infancia? Rev Neurol 2015; 60 (Supl 1): S Revista de Neurología S109

2 E. Cardo, et al tiroideas y obesidad, y en oftalmología pediátrica, ametropía y estrabismo. Neumología y alergia Son múltiples los estudios que asocian el TDAH con patología alérgica: asma, rinitis alérgica, dermatitis atópica, conjuntivitis alérgica, etc. [4-13]. En una revisión reciente se concluye que el TDAH se asocia de forma positiva con el asma, aunque se precisan más estudios para dilucidar la etiopatogenia de esta asociación [4]. La posible conexión entre dermatitis atópica y TDAH fue descrita por primera vez por Schmitt et al en un estudio poblacional de personas procedentes de Alemania, que, posteriormente, corroboraron en una revisión sistemática de 20 estudios poblacionales [12]. Desde entonces, la asociación independiente entre la dermatitis atópica y TDAH se ha visto confirmada en varios estudios [11] y, más recientemente, en una actualización de la dermatitis atópica [13]. Chou et al [10] publicaron una prevalencia de rinitis alérgica del 28,4 y del 9,6% para asma en pacientes con TDAH. Aunque no hay datos sólidos en cuanto a la cifra de prevalencia de esta asociación, todos los autores coinciden en que la comorbilidad de varios trastornos alérgicos aumenta el riesgo de TDAH [5,7]. El mecanismo de asociación entre enfermedades alérgicas y TDAH se desconoce. Se postula que podría haber mecanismos inmunológicos implicados. La hipersensibilidad tipo I tras exposición a alérgenos podría ser una conexión [14]. La hipersecreción de inmunoglobulina E, y especialmente la sobresecreción de citocinas proinflamatorias Th2 helper que aparecen durante una respuesta alérgica, penetrarían la barrera hematoencefálica [15] y activarían mecanismos neuroinmunológicos implicando algunos circuitos neuronales específicos relacionados con la modulación emocional y de comportamiento [16]. Este planteamiento se ve reforzado por algunos estudios de imagen con resonancia magnética funcional en los que se observa una disfunción regional cerebral común entre TDAH y enfermedades alérgicas [17]. Además, autores como Mogensen et al defienden una predisposición genética compartida [18]. Por tanto, los estudios publicados hasta el momento apuntan a mecanismos subyacentes comunes con base inmunológica y genética. Neurología pediátrica No se incluye en esta revisión la asociación de TDAH con epilepsia y tics, ya que está bien documentada. En cuanto a las convulsiones febriles, en un estudio se observa que los niños que presentaron más de dos convulsiones febriles mostraban una mayor incidencia acumulada de TDAH, por lo que dichas convulsiones podrían aumentar el riesgo de aparición posterior de TDAH en los niños [19]. En cuanto a las cefaleas, en una revisión de la bibliografía [20] se recogen estudios que concluyen que la migraña y la cefalea tensional presentan comorbilidad con el comportamiento hiperactivo-impulsivo pero no con TDAH, en contraposición a otros estudios que sí las asocian con TDAH. El hecho de que la cefalea y el TDAH tengan comorbilidad común con trastornos del estado de ánimo y ansiosos podría orientar hacia una posible base fisiopatológica común, como la alteración del sistema dopaminérgico, ya que su implicación está demostrada en las tres entidades. Otras posibles explicaciones fisiopatológicas son la alteración del metabolismo del hierro cerebral, una causa genética o un trastorno del sueño común subyacente [20]. Gastroenterología pediátrica Existen menos estudios que relacionen patología digestiva con TDAH y sin asociaciones concluyentes. Recientemente, un estudio retrospectivo poblacional de más de niños evidenció que los niños con TDAH son significativamente más propensos a sufrir estreñimiento crónico (casi se triplicó) e incontinencia fecal (se multiplicó por seis) en comparación con los niños sin TDAH [21]. No se ha encontrado comorbilidad entre TDAH y enfermedad celíaca. En una extensa revisión sobre el tema, la tasa de seropositividad para la enfermedad celíaca era similar en los grupos con TDAH y en los controles. Determinan que no se recomienda la dieta exenta de gluten ni cribado rutinario para enfermedad celíaca en los pacientes con TDAH [22]. Nefrología pediátrica Varios estudios muestran asociación de TDAH con enuresis [23-28]. Uno de ellos sostiene que los déficits en arousal podrían contribuir tanto a la enuresis como al TDAH inatento y que la enuresis nocturna podría ser un marcador clínico útil para identificar un subtipo de TDAH inatento [23]. Von Gontard et al publicaron una revisión sobre la comorbilidad del TDAH y trastornos de eliminación en los niños [27]. Todos los estudios revisados hallan de forma consistente una mayor prevalencia de incontinencia en niños con TDAH. Esta prevalencia se sitúa en el 16,9-33%. Explican las diferencias en las S110

3 Trastorno por déficit de atención/hiperactividad tasas de comorbilidad debido a factores metodológicos. En el mismo sentido, hallan una mayor prevalencia de TDAH (9,1-53,2%) en los niños con enuresis. Además, concluyen que la asociación con el TDAH es aún mayor en aquellos niños con incontinencia urinaria en comparación con los que sólo tienen enuresis. En cualquier caso, la comorbilidad del TDAH con enuresis, incontinencia urinaria e incontinencia fecal tiene implicaciones clínicas relevantes: son más difíciles de tratar, muestran peor adherencia al tratamiento y una peor respuesta al tratamiento de la enuresis. Demuestran que el TDAH y la incontinencia no sólo son trastornos comunes en la infancia, sino que además coexisten e interactúan entre sí, con lo que confieren mayor gravedad a ambos trastornos. Cardiología pediátrica En un estudio [29] se concluye que los síntomas del TDAH son más frecuentes en niños con cardiopatía congénita. Las calificaciones para padres para síntomas de falta de atención e hiperactividad de pacientes con cardiopatía congénita fueron similares a las calificaciones de niños con diagnóstico de TDAH. En el estudio se observó también una tendencia hacia una mayor prevalencia de síntomas de falta de atención en pacientes con cianosis o ventrículo único funcionante. Endocrinología pediátrica Son conocidos los estudios que señalan el síndrome de resistencia periférica a las hormonas tiroideas como causa de TDAH y algunos que vinculan alteraciones tiroideas maternas durante el embarazo con TDAH [30]. Múltiples estudios relacionan el TDAH con obesidad [31-40], uno de ellos sólo con sobrepeso pero no obesidad [41]. Se postulan varias hipótesis en cuanto al mecanismo de asociación, pero ninguna se ha confirmado. Un artículo plantea la posibilidad de que pudiera haber un gen implicado que explicara la asociación [39]. Oftalmología Los estudios apuntan a una asociación significativa de TDAH con defectos congénitos de refracción del ojo (ametropía), en especial con hipermetropía [42]. Se ha descrito una mayor asociación con estrabismo (heterotropía) y ojo vago (ambliopía). En un estudio de Estados Unidos [43] advirtieron una incidencia de TDAH tres veces mayor entre pacientes con estrabismo que en la población general y una incidencia tres veces mayor de estrabismo entre los pacientes con TDAH. En otro estudio [44] observaron, además de que el rasgo de TDAH era relativamente común en los niños con exotropía intermitente, que tras la cirugía de estrabismo los padres de los niños notaban mejoría de los rasgos de TDAH. Concluyen que se debe recomendar una evaluación oftalmológica con medición de agudeza visual y detección precoz de estrabismo, ya que son patologías fácilmente tratables. Otro tipo de optometría o ejercicios oculares no están indicados ni han demostrado ninguna eficacia en pacientes con TDAH [45]. Conclusión La conceptualización actual del TDAH está evolucionando desde una visión teórica más simple que ha buscado marcadores biológicos concretos, estructurales, funcionales o moleculares hacia modelos más complejos que integren la heterogeneidad de las manifestaciones clínicas del TDAH [3]. Aunque cada vez se conoce más acerca del TDAH, aún queda una discusión activa acerca de su etiología, sus variantes y sus límites. Existe una asociación entre el TDAH con otras patologías médicas prevalentes en la edad pediátrica, como los procesos alérgicos, sobrepeso/obesidad, enuresis, convulsión febril, cefalea, cardiopatías congénitas, alteraciones oftalmológicas y caries. Algunos de estos hallazgos muestran una mayor prevalencia del TDAH en patologías de base inmunológica (dermatitis atópica, asma, rinitis alérgica, síndrome de resistencia periférica a las hormonas tiroideas, etc.), lo que abre la puerta a la hipótesis de la implicación de mecanismos inmunológicos, de autoinmunidad, como factores que podrían contribuir a la aparición de los síntomas de TDAH. En este sentido, la relevancia específica de la asociación del TDAH con otras patologías prevalentes en la edad pediátrica a menudo se descuida tanto en la investigación como en la práctica clínica. Por esta razón, este artículo sólo pretende dar unas pinceladas y dirigir la atención sobre la necesidad de profundizar y realizar más estudios en esta dirección, para esclarecer las asociaciones y los mecanismos subyacentes implicados, con la finalidad de conocer mejor la compleja entidad TDAH. Bibliografía 1. Cardo E, Servera M. Trastorno por déficit de atención/ hiperactividad: estado de la cuestión y futuras líneas de investigación. Rev Neurol 2008; 46: S111

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