INFECCIÓN CORIOAMNIÓTICA Y PREMATURIDAD

Transcripción

1 INFECCIÓN CORIOAMNIÓTICA Y PREMATURIDAD M. Valverde Pareja, MM. Sánchez Gila, MT. Aguilar Romero, AM. Puertas Prieto. 1- INTRODUCCIÓN. El término corioamnionitis se refiere a la inflamación o infección de la placenta y de las membranas fetales; corion y amnios. Esto se acompaña de la infección del contenido amniótico: feto, cordón umbilical y líquido amniótico 1. La corioamnionitis aguda es la causa de morbilidad febril más frecuente del periodo periparto, está asociada con un 20-40% de los casos de sepsis neonatal temprana y neumonía. Además se ha demostrado que la excesiva respuesta inmune del feto hacía esta infección se asocia a un daño importante del tejido neuronal y a parálisis cerebral. 2- INCIDENCIA. La incidencia de la corioamnionitis o infección intraamniótica es muy variable, según los factores de riesgo de la población estudiada, los criterios usados para su diagnóstico (clínicos o histológicos), etc. Se sabe que la incidencia de corioamnionitis en los partos pretermino es mayor que en las gestaciones a término. Representa una de las tres principales causas de parto pretermino con membranas íntegras y en caso de rotura prematura de membranas (RPM) está presente en el 40% de las mujeres con contracciones y en el 75% de aquellas en las cuales se desencadena el parto tras ingresar por RPM pertermino 2. En el caso de las gestaciones a término, típicamente la corioamnionitis ocurre en el contexto de una RPM y complica aproximadamente el 2-4% de los 1

2 nacimientos a término. El 12% de las gestantes que al final acaban en cesárea, tienen signos clínicos diagnósticos de corioamnionitis TIPOS. La corioamniotinis puede ser: - Corioamnionitis clínica o corioamnionitis aguda: Se trata de un cuadro infeccioso con afectación materna y fetal y con repercusión analítica. Los factores de riesgo de corioamnionitis clínica son: edad joven, bajo nivel socioeconómico, nuliparidad, parto prolongado, rotura de membranas prolongada, múltiples exploraciones vaginales, monitorización fetal interna prolongada, vaginosis bacteriana, colonización por estreptococos del grupo B y líquido amniótico meconial 5. - Corioamnionitis histológica o subclínica: Se define por la infiltración de las membranas fetales por leucocitos polimorfonucleares. Suele ser más frecuente que la anterior y se suele observar en ausencia de signos clínicos o síntomas de infección. 4- MICROBIOLOGÍA Y PATOGENIA. La mayoría de los casos de corioamnionitis son de origen ascendente, con microorganismos que se encuentran en vagina y ganan acceso en el tracto genital superior a través del cérvix. También hay una mínima parte de los casos causados por diseminación hematógena o en relación con procedimientos invasivos como amniocentesis. Se trata de un tipo de infección polimicrobiana en su origen. Los microorganismos aislados con mayor frecuencia en el líquido amniótico de las pacientes con corioamnionitis clínica son: micoplasmas, como Mycoplasma 2

3 hominis y Ureaplasma urealiticum; bacilos anaerobios gramnegativos, como los del género Bacteroides y Prevotella; coniformes, como Escherichia coli, y estreptococos anaerobios y estreptococos del grupo B 6. Los anaerobios aparecen más frecuentemente en corioamnionitis en gestantes pretérmino. Los micoplasmas genitales son altamente prevalentes; más del 70% en el tracto genital inferior y su patogenicidad es controvertida. Así algunos autores atribuyen su crecimiento en cultivos de pacientes con corioamnionitis a contaminación o colonización del tracto genital inferior y rara vez a una infección verdadera 7,8. 5- DIAGNOSTICO. Los criterios clínicos utilizados para establecer el diagnóstico de corioamnionitis aguda se establecieron en 1982 por Gibbs y colaboradores, y son 9 : - Fiebre materna superior a 37,8 º C. - Dos o más de los siguientes criterios clínicos menores: Taquicardia materna; más de 100 latidos por minuto. Taquicardia fetal: más de 160 latidos por minuto. Leucocitosis materna; más de leucocitos. Irritabilidad uterina (dolor a la palpación abdominal y/o dinámica uterina). Leucorrea vaginal maloliente. La leucocitosis materna apoya el cuadro pero no es imprescindible para el diagnóstico de corioamnionitis clínica; ya que el parto o el propio embarazo pueden dar lugar a una discreta leucocitosis. Será altamente sospechosa de infección si hay más de leucocitos por mililitro y aparecen un aumento de neutrófilos y formas inmaduras (desviación izquierda). 3

4 5.1- Amniocentesis. En los casos donde hay dudas en el diagnóstico o se sospecha una corioamnionitis subclínica, la amniocentesis puede proporcionar información de utilidad. La amniocentesis con el fin de obtener líquido amniótico y realizar un cultivo del mismo es el mejor método para el diagnostico de una corioamnionitis subclínica en gestaciones pretermino. Este procedimiento debe realizarse en mujeres que son refractarias a tratamiento tocolítico en una gestación pretermino para determinar cuáles pueden continuar con la tocolisis y además en casos de RPM pretermino para determinar cuando está indicado la inducción del parto. Las pruebas que se llevan a cabo habitualmente en el líquido amniótico para diagnosticar coriamnionitis incluyen esterasa leucocitaria, determinación de glucosa, tinción de Gram y cultivo. El gold standard y la prueba más específica es el cultivo de líquido amniótico pero el inconveniente es que los resultados tardan 48 horas. La prueba más específica para predecir un cultivo positivo de líquido amniótico es la determinación de glucosa. La interleuquina 6 es incluso más sensible y específica 3, sin embargo no suele estar disponible en la mayoría de los centros. Los estudios que utilizan la reacción en cadena de la polimerasa dirigida contra la subunidad ribosómica común de las bacterias (PCR) han demostrado que quizá el cultivo de líquido amniótico no sea un patrón oro satisfactorio para la detección de corioamnionitis subclínica, ya que existen muchas más pacientes con parto prematuro y membranas intactas que tienen gérmenes detectables con la PCR que las que presentan un cultivo con crecimiento bacteriano 10. Actualmente se están investigando nuevos biomarcadores en el líquido amniótico o en el suero materno para poder identificar corioamnionitis subclínica 11. En pacientes con parto pretermino, la combinación de un resultado positivo en la tinción de GRAM, una esterasa leucocitaria positiva, baja concentración de glucosa y una elevada cantidad de células blancas sanguíneas en líquido amniótico tienen una sensibilidad del 90% y una 4

5 especificidad del 80% en la predicción de un valor positivo del cultivo de líquido amniótico. Sin embargo como la prevalencia de corioamnionitis es muy baja (aproximadamente un 10%), esta combinación de pruebas tiene una tasa de falsos positivos de un 67%, es por ello que los clínicos deben ser cautos e intentar esperar a un resultado positivo del cultivo, sobre todo si se va a inducir el parto a una gestante con un feto pretérmino. Con idea de disminuir las pruebas invasivas y encontrar un test no invasivo que tenga una predicción más fiable para la detección de corioamnionitis se han realizado distintos estudios. Así hay estudios sobre la relación de la concentración de glucosa detectada en vagina. Si esta es menor a 5 mg/dl, la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo para identificar a las mujeres con un cultivo positivo de líquido amniótico será de 47, 100, 100 y 67%, respectivamente 12. Respecto a las corioamnionitis histológicas, estas se presentan en un 60-80% de las placentas producto de nacimientos antes de la semana 28, en un 40-50% de las placentas de los recién nacidos entre 29 y 34 semanas y en un 5-30% de los recién nacidos de más de 34 semanas 13. Además en estos casos el daño producido es por la respuesta inmune materna y no hay una causa infecciosa detrás. Así la evidencia histológica de inflamación placentaria no siempre se asocia a un microorganismo infeccioso. La evidencia de corioamnionitis histológica es 2-3 veces mayor que la infección clínica con cultivo positivo del líquido amniótico COMPLICACIONES MATERNAS. El riesgo de shock séptico, coagulopatía o síndrome de distres respiratorio del adulto asociado a corioamnionitis es bajo si se ha iniciado el tratamiento con un antibiótico de amplio espectro. Las complicaciones más frecuentes se relacionan con el parto y la alteración del mismo, como: cesáreas, atonía uterina, hemorragia postparto. Además si se realiza una cesárea en una gestante diagnosticada de corioamnionitis se incrementa el riesgo de 5

6 complicaciones como hemorragia, infección, absceso pélvico, tromboembolismo y endometritis 3. El hecho de aparecer fiebre intraparto incrementa el riesgo de cesárea 3. Mark y colaboradores 15 realizaron un estudio de cohortes para evaluar la relación entre corioamnionitis y función uterina anormal. Así analizaron la alteración de la dinámica de parto, el porcentaje de cesáreas y los casos de hemorragia postparto. Según sus resultados; la corioamnionitis se asoció con un incremento en el riesgo de distocia dinámica y de cesárea. El grupo diagnosticado de corioamnionitis tuvo un 50% (95%, CI 20-80) más de probabilidades de presentar una hemorragia tras la cesárea y un 80% (95%, CI ) más tras el parto vaginal. Por tanto aunque los mecanismos fisiopatológicos de las alteraciones durante el parto relacionadas con la corioamnionitis están por determinar, sí se ha establecido una relación entre fiebre intraparto y hemorragia con un aumento del riesgo de esta debido a un descenso de la contractilidad uterina 3, MANEJO MATERNO. a) Tratamiento antibiótico: La corioamnionitis es una enfermedad relativamente frecuente con alta morbi-mortalidad neonatal, de ahí la importancia de su manejo apropiado. El tratamiento de las pacientes con corioamnionitis clínica se basa principalmente en antibioticoterapia de amplio espectro y debe instaurarse inmediatamente tras su diagnóstico. A veces el diagnostico de infección intraamniótica es difícil durante el parto, ya que la causa de fiebre más frecuente en gestantes nulíparas es la analgesia epidural, así en muchas ocasiones se deben analizar los factores de riesgo como: paridad, tiempo prolongado de rotura prematura de membranas, muchos tactos vaginales, etc e individualizar los casos con el objetivo de iniciar tratamiento con prontitud si hay cierta certeza de este diagnóstico. 6

7 El régimen antibiótico más ampliamente aceptado es ampicilina 2g cada 6 horas, intravenoso y gentamicina en una única dosis diaria de 5mg/kg peso 16,17. No se debe olvidar que el tratamiento antibiótico debe continuar una dosis más tras el nacimiento 18 que será intravenosa también y no es necesario mantener un tratamiento antibiótico oral posterior 19. Otros regímenes alternativos serán: ampicilina-sulbactam, (3g cada 6 horas, intravenoso); ticarcilina-clavulánico (3,1 gr, cada 4 horas, intravenoso) o cefoxitina (2gr cada 6 horas, intravenoso). Los gérmenes anaerobios juegan un papel más importante en la patogénesis de los partos pretérmino y en las complicaciones infecciosas de las gestantes que al final tienen que ser sometidas a cesárea. Es por ello que se recomienda añadir al régimen antibiótico anterior, clindamicina 900 mg o metronidazol 500 mg, intravenosos, cuando la paciente es sometida a una césárea 16. b) Corticoides. Respecto al uso de corticoides para favorecer la maduración pulmonar, es un punto controvertido, ya que se puede pensar que el tratamiento con estos fármacos puede empeorar la morbilidad infecciosa tanto materna como fetal. No hay datos de ensayos clínicos respecto a este tema ya que las gestantes con sospecha de infección corioamniótica son excluidas de los estudios. Por otro lado no hay evidencia de que el uso de corticoides para favorecer la maduración pulmonar de los fetos empeore el cuadro infeccioso de una gestante que está siendo sometida a tratamiento con antibióticos de amplio espectro. En una revisión recientemente publicada se analiza el uso de corticoides anteparto y la morbi-mortalidad fetal y se obtienen los siguientes resultados; respecto a la corioamnionitis histológica, este tratamiento se asocia a una reducción de la mortalidad (OR = 0.45; 95% CI = ; P = ), una reducción del síndrome de distres respiratorio (OR = 0.53; 95% CI = ; P < ), una reducción de la hemorragia intraventricular (OR = 0.35; 95% 7

8 CI = ; P = 0.001). En las corioamnionitis clínicas, el tratamiento con corticoids se asoció a un descenso del riesgo de hemorragia intraventricular severa (OR = 0.29; 95% CI = ; P = 0.03) y de leucomalacia periventricular (OR = 0.35; 95% CI = ; P = 0.02). Así en esta revisión se concluye diciendo que el tratamiento con corticoides reduce los resultados neonatales adversos en recién nacidos pretérmino que han sufrido corioamnionitis 20. También existe evidencia sobre el efecto beneficioso de los corticoides en los casos de shock séptico 21. c) Finalización de la gestación: Es muy controvertido definir cuánto tiempo puede estar el feto dentro del útero con una infección intraamniótica. Pero debe finalizarse la gestación en cuanto se realice el diagnostico de corioamnionitis. Muchos clínicos afirman que cuanto más tiempo esté el feto en un ambiente infectado más probabilidad de afectarse por dicho cuadro y de complicaciones neonatales. Por otro lado, se sabe que el tratamiento antibiótico produce concentraciones bactericidas del antibiótico en el feto y en el líquido amniótico sólo entre media y una hora tras la administración de los mismos, así no es necesario la realización de una cesárea urgente siempre que el parto esté progresando. Además no hay evidencias disponibles que relacionen la duración de la infección o el tiempo hasta el parto con resultados neonatales adversos 3, por tanto las cesáreas electivas deben limitarse a las indicaciones obstétricas habituales. 8- COMPLICACIONES FETALES Y NEONATALES. La morbilidad y mortalidad neonatal relacionada con infección corioamniótica incluye neumonía, meningitis y sepsis. La aparición de morbilidad y mortalidad neonatal es inversamente proporcional con la edad gestacional al nacimiento 22. En modelos animales se ha comprobado que la hipertermia materna y la subsecuente hipervetilación conlleva a una reducción de la perfusión 8

9 sanguínea uterina y a la aparición de acidosis fetal. En estudios en humanos se ha visto que la combinación de fiebre materna y acidosis neonatal da lugar a un incremento del 12,5% del riesgo de encefalopatía neonatal (OR 94, 95% CI ), además cada uno de estos factores tiene un efecto independiente sobre el riesgo de encefalopatía 23. Gracias a esto se aconseja añadir antitérmicos al tratamiento de las gestantes con corioamnionitis. Una revisión de la literatura publicada en 2010 y que analiza todos los datos entre el año 2000 y 2009 nos habla de una relación entre la corioamnionitis clínica y la parálisis cerebral de 13,91 (p< con OR 2,42) y entre la corioamnionitis histológica y la parálisis cerebral del 6,86 (p=0,009 con OR 1,83). Así afirma un incremento del riesgo de corioamnionitis del 140% y 80%, respectivamente infección clínica o histológica para recién nacidos expuestos 24. Se han propuesto tres mecanismos para explicar la asociación entre corioamnionitis y desarrollo neourológico; respuesta aberrante de las citoquinas fetales, asfixia y productos tóxicos procedentes de las bacterias implicadas en el cuadro. Altos niveles de citoquinas fetales o neonatales se han asociado a daño cerebral sobre todo el factor de necrosis tumoral (FNT) 25. Estas citoquinas inflamatorias pueden causar isquemia cerebral y acabar produciendo hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular. Un interesante estudio ha mostrado que el tratamiento materno intraparto con citoquinas antiinflamatorias puede prevenir el daño cerebral en los fetos de madres con infección intrauterina 26. En cuando a la morbilidad pulmonar, varios estudios observacionales han afirmado que la corioamnionitis puede favorecer la maduración pulmonar. Es decir, la maduración pulmonar puede favorecerse por el síndrome sistémico inflamatorio fetal o gracias a la acción directa de las endotoxinas 27. Sin embargo estos niños están predispuestos al desarrollo de síndromes de distres respiratorio y displasia broncopulmonar, posiblemente esto se produzca por un aumento de la vulnerabilidad del tejido pulmonar inflamado 28. 9

10 BIBLIOGRAFÍA 1. Edwards R. Corioamnionitis y parto. Obstet Gynecol Clin N Am. 2005; 32: Yoon BH, Romero R, Moon JB, Shim SS, Kim M, Kim G, Jun JK. Clinical significance of intra-amniotic inflammation in patients with preterm labor and intact membranes. Am J Obstet Gynecol. 2001; 85: Rouse DJ, Landon M, Leveno KJ, Leindecker S, Varner MW, Caritis SN, et al. The Maternal-Fetal Medicine Units cesarean registry: chorioamnionitis at term and its duration-relationship to outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2004;191: Gibbs R S, Duff P. Progress in pathogenesis and management of clinical intraamniotic infection. Am J Obstet Gynecol. 1991; 164: Newton ER, Prihoda TJ, Gibbs RS. Logistic regression analysis of risk factors for intramniotic infection. Obstet Gynecol. 1989;73: Romero R, Sirtori M, Oyarzun E, Avila C, Mazor M, Callahan R, Sabo V, Athanassiadis AP, Hobbins JC.Infection and labor. V. Prevalence, microbiology, and clinical significance of intraamniotic infection in women with preterm labor and intact membranes. Am J Obstet Gynecol. 1989;161: Yoon BH, Romero R, Park JS, Chang JW, Kim YA, Kim JC, et al. Microbial invasion of the amniotic cavity with Ureaplasma urealyticum is associated with a robust host response in fetal, amniotic, and maternal compartments. Am J Obstet Gynecol. 1998;179: Waites KB, Katz B, Schelonka RL. Mycoplasmas and ureaplasmas as neonatal pathogens. Clin Microbiol Rev. 2005; 18: Newton ER. Chorioamnionitis and intraamniotic infection. Clin Obstet Gynecol. 1993; 36: Gojnic M, Fazlagic A, Pervulov M, Petkovic S, Mostic T, Jeremic K. The significance of C-reactive protein in the diagnosis of fetal 10

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