Presentación 5 I. Introducción 7 II. Perspectivas y Desafíos de la Seguridad Social en América Latina en el Ámbito Regulatorio 11 III.

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4 Presentación 5 I. Introducción 7 II. Perspectivas y Desafíos de la Seguridad Social en América Latina en el Ámbito Regulatorio 11 III. El Contexto de los Sistemas de Regulación de los Sistemas de Salud de América Latina: Principales Tendenciasy Desafíos 15 IV. Latinoamérica: Sistemas de Salud, Sistemas de Regulación y Estadísticas 21 Sistema de Salud de Argentina 22 Sistema de Salud de Brasil 23 Sistema de Salud de Chile 30 Sistema de Salud de Colombia 37 Sistema de Salud de Ecuador 38 Sistema de Salud de México 39 Sistema de Salud de Paraguay 45 Sistema de Salud de Perú 48 Sistema de Salud de República Dominicana 54 Sistema de Salud de Uruguay 59 V. Tópicos de Regulación (Resultados del Panel y Mesas de Trabajo) 63 Panel: Sistemas de Regulación de Salud en Latino América 63 Mesas de Trabajo: Presentaciones y Discusión 69 VI. Comentarios Finales 93 Anexo N 1: Programa del Seminario 95 Anexo N 2: Acta de Santiago 97 Anexo N 3: Encuesta Sobre Sistema de Regulación en Salud 100 3

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6 Presentación Este primer libro presenta las perspectivas y desafíos de la seguridad social en América Latina en el ámbito regulatorio; en segundo lugar, se presenta un resumen de los sistemas de salud en Latinoamérica (sistemas de regulación y estadísticas), y en tercer lugar se presentan tópicos de regulación, donde se expone el trabajo y los resultados desarrollados en el marco de la realización del III Congreso de Órganos Reguladores y Control de los Sistemas de Salud: La Regulación en los Sistemas de Protección Social en América Latina celebrado en Santiago de Chile, los días 16 y 17 de noviembre del Asistieron representaciones de 9 países, cuyo trabajo esperamos se vea suficientemente reflejado en estas páginas. El citado Congreso, fue convocado y organizado por la Superintendencia de Salud de Chile en corresponsabilidad con la Superintendencia de Salud del Paraguay y auspiciado por la Organización Panamericana de la Salud (OPS). La Universidad Andrés Bello de Chile a través de su Instituto de Políticas Públicas y Gestión en salud, Salud y Futuro, en su condición de entidad universitaria dedicada al estudio, análisis y propuestas en el ámbito de Políticas Públicas para los sistemas de salud, ha sido invitada a participar con el objeto de aportar un marco conceptual, teórico y una metodología para orientar el análisis y discusión de la información que aportaron los diferentes países en relación a sus respectivos marcos regulatorios, con el objeto de lograr en forma sistemática información que permita a los diferentes países sacar conclusiones para sus propias realidades; a partir de las experiencias, avance y orientación de los marcos regulatorios de todos los sistemas de salud insertos en un contexto más amplio como es el de la seguridad social. Dentro de las responsabilidades asumidas por Salud y Futuro en su condición de Secretaría Técnica del último Congreso de autoridades reguladoras está la de producir y editar este libro conjuntamente con la Organización Panamericana de la Salud. 5

7 El título del libro tiene un alto sentido para los involucrados en esta maravillosa aventura de crear una mejor salud para nuestros ciudadanos. Su propósito final es permitir a todos los países, sin excepción, poder mostrar la realidad de sus actuales sistemas de regulación, intercambiar experiencias y poder compartir visiones, que permitan extraer lecciones e insumos para la definición de cambios, perfeccionamientos y desarrollo de los marcos regulatorios de los sistemas de salud en beneficio de los ciudadanos de nuestra América. 6

8 I. Introducción La mayoría de los países de América Latina han desarrollado modelos de salud mixtos segmentados, donde coexisten los sistemas públicos y privados en los ámbitos asegurador y prestador; los que presentan diferentes realidades producto de su historia de desarrollo, de la naturaleza de sus estructuras sociales, políticas y económicas, y de los problemas de salud que han debido enfrentar. Durante los noventa varios de estos sistemas han vivido importantes procesos de transformación, que en primera instancia dieron origen a una serie de reformas, seguidas de procesos de cambios no menos profundos durante los primeros años de la década del Transformaciones que se siguen sucediendo en los años recientes. Los primeros cambios estuvieron enfocados en aspectos organizacionales y de eficiencia en el manejo de los recursos, principalmente, financieros en el sector público y apuntando a una participación más estructurada del sector privado. Posteriormente, surgieron nuevos desafíos vinculados a temas relacionados con la equidad en el acceso y el financiamiento de los sistemas de salud, motivados con un contexto de grandes cambios demográficos y epidemiológicos, para en los últimos años centrarse en temas de derechos de las personas y satisfacción de los usuarios. Hoy en día, los sistemas de salud son el resultado de los procesos descritos y que se desarrollaron en distintas épocas con diferentes orientaciones y profundidades, que tienen como elementos comunes, a lo menos, las siguientes características: Prácticamente todos son segmentados por riesgo, por nivel de ingresos y tipo de seguridad social a la cual están adscritos los trabajadores. Todos enfrentan un conjunto de problemas de salud relacionados con el envejecimiento de la población y la pobreza. 7

9 Todos tienen en mayor o menor grado problemas de eficiencia en el manejo de los recursos y de calidad en los productos que entregan. Todos sufren problemas de inequidad en el acceso y en el financiamiento de su sistema de salud. En todos coexisten los sistemas públicos y privados en los ámbitos aseguradores y prestadores, con diferentes grados de integración y en muchos casos con un desarrollo tipo estanco, en el cual existen pocos canales de comunicación. En este entorno, los países han ido desarrollando sistemas de regulación con disímiles características y enfocadas a problemas diversos, permitiendo contar con valiosas experiencias respecto del rol del Estado en relación con los sistemas de salud. En efecto, hay países con marcos regulatorios más o menos desarrollados y con institucionalidades de diferente origen y naturaleza, que regulan a los seguros privados y en menor medida a los seguros públicos. Respecto del ámbito de la prestación de servicios de salud, fármacos e insumos y tecnología hay avances muy dispares en relación con el grado de perfeccionamiento de los instrumentos regulatorios y de la institucionalidad desarrollada para aplicarlos, lo que redunda directamente en los niveles de seguridad y calidad de los servicios que la gente recibe y, por otro lado, en los niveles de equidad ofrecidos. Así, cada país ha seguido un camino propio, acumulando experiencias y conocimientos importantes de compartir, y que permiten mirar el futuro de la regulación en América latina desde la perspectiva que brinda el participar del análisis en conjunto para definir el rumbo referente a la evolución probable y deseable de la regulación, para enfrentar con éxito los principales desafíos que los sistemas de salud tienen actualmente en nuestros respectivos países. Es por lo anterior que la Organización Panamericana de la Salud (OPS) auspicia la realización de congresos que posibilitan fomentar la transferencia de experiencias y conocimientos, estableciendo instancias de coordinación entre los órganos reguladores del sector salud entre los países de América Latina. El primer Congreso se desarrolló el año 2006 en Colombia; el segundo tuvo lugar el año 2008 en República Dominicana y el año 2009 se realizó el tercero en Chile. 8 La tercera versión del Congreso de Órganos Reguladores y Control de los Sistemas de Salud: La Regulación en los Sistemas de Protección Social en América Latina tuvo lugar en Santiago de Chile, los días 16 y 17 de noviembre del Contó con la participación de autoridades provenientes de México; República Dominicana; Brasil, Colombia; Ecuador; Perú; Paraguay; Uruguay y Chile, país que organizó el evento y contó con el auspicio de la Organización

10 Panamericana de la Salud (OPS-Chile), con el patrocinio de la Organización Interamericana de Seguridad Social (OISS) y del Instituto de Políticas Públicas y Gestión en Salud, Salud y Futuro, de la Universidad Andrés Bello, entidad que además prestó asistencia técnica. El objetivo principal de este tercer encuentro fue consolidar una instancia de colaboración activa en el intercambio de experiencias y traspaso de conocimientos que surgen de las vivencias de cada país en el área de la regulación, fiscalización y supervigilancia en salud. Como objetivos específicos este evento consideró, en primer lugar, dar a conocer y compartir las particularidades de la regulación por parte de los países participantes; en segundo lugar, mostrar y dar a conocer experiencias de los distintos países en términos de regulación, fiscalización y supervigilancia en salud para intercambiar conocimientos producto de las diversas prácticas y realidades y, por último, extraer conclusiones y consensos en relación a las tendencias en regulación, fiscalización y supervigilancia en salud para la región. Durante la preparación y desarrollo se realizaron una serie de actividades que en su conjunto se han transformado en un acervo de conocimiento y experiencias en materias de regulación y control de los sistemas de salud de los países participantes. Entre las actividades realizadas podemos destacar: valiosas presentaciones de las autoridades participantes del congreso; discusión y presentaciones de las mesas de trabajo (regulación de prestadores, regulación de los seguros, resolución de conflictos en salud, fiscalización en salud); resultados de encuestas sobre sistemas de regulación en salud y el Acta de Santiago, esta última resume las principales conclusiones y acuerdos logrados en el encuentro. En el punto número 6 del acta de Santiago, se solicitan una serie de actividades a la Superintendencia de Salud de Chile, con la colaboración técnica del Instituto de Políticas Públicas y Gestión en Salud, Salud y Futuro de la Universidad Andrés Bello. Una de esas actividades consiste en la elaboración, publicación y lanzamiento de un libro en el que se sistematicen los conceptos, información, presentaciones y resultados de las mesas de trabajo del Congreso. Este libro se organiza de la siguiente manera: en primer lugar se presentan las perspectivas y los desafíos de la seguridad social en América Latina en el ámbito regulatorio; en segundo lugar, se presenta un resumen de los sistemas de salud en Latinoamérica (sistemas de regulación y estadísticas); en tercer lugar se presentan tópicos de regulación (se expone el trabajo y resultados del Congreso) y, por último, se presenta la metodología del seminario. 9

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12 II. Perspectivas y Desafíos de la Seguridad Social en América Latina en el Ámbito Regulatorio Dr. Rubén Torres Representante OPS/OMS en Chile La mayoría de los países de América Latina han desarrollado sistemas de salud mixtos segmentados, en que coexisten subsectores públicos, privados y de la seguridad social en los ámbitos asegurador y prestador; y todos ellos presentan diferentes realidades producto de la historia de su desarrollo, la naturaleza de sus sistemas sociales, políticos y económicos y de los problemas de salud que tienen que enfrentar. A pesar de ello, todos tienen varias características comunes: Segmentación por riesgo, por nivel de ingresos y tipo de cobertura a la cual están adscriptos los ciudadanos. Un conjunto de problemas de salud relacionados con el envejecimiento de la población y la pobreza. Problemas de eficiencia en el manejo de los recursos y de calidad de los productos que entregan. Inequidad en el acceso, la calidad y el financiamiento de su sistema de salud. Coexistencia de subsistemas, con diferentes grados de integración y en muchos casos con un desarrollo tipo estanco, en el cual existen pocos vasos de comunicación. Además, los profundos cambios acaecidos en el panorama social y político de América en las últimas décadas tuvieron una importante incidencia en el campo de la seguridad social en salud. La aparición del fenómeno de la globalización y su consecuente nuevo orden económico acompañante signaron especialmente alguno de estos cambios, conjuntamente con el derrumbe de la seguridad social que continuó a la crisis del petróleo. Los niveles de desempleo; de empleo informal; sus secuelas de aumento de la exclusión y de la ampliación de las disparidades sociales, son una clara manifestación de estos cambios. La mirada de las reformas económicas, del Estado y especialmente del sector salud llevadas a cabo durante los 90, que en muchos casos tuvieron como centro al subsector de la seguridad social, contribuyeron a profundizar los problemas derivados de estos acontecimientos. 11

13 Esas reformas buscaron mejoras en el acceso y el financiamiento poniendo énfasis en mecanismos de incentivos y eficiencia más que en los de solidaridad, y trasladaron la desigualdad en la distribución de ingresos a la protección social, y la exclusión social en salud es hoy un exponente incontrastable del fracaso de las promesas incumplidas de aquellas reformas, que acentuaron -además- los niveles de segmentación y fragmentación de nuestros sistemas de salud. La protección social en Salud, como inalienable derecho ciudadano, e independiente de un Estado de Bienestar basado en la sociedad del trabajo representa el modelo a alcanzar, y un nuevo desafío para los órganos reguladores. El camino entre ambos modelos, desde una matriz de financiamiento público limitado con predominio de gasto de bolsillo, a otro con mayoría de la población cubierta a través de esquemas financiados públicamente, con seguros privados otorgando solamente cobertura secundaria de carácter complementaria o suplementaria, es la tarea prioritaria de los sistemas de salud de la mayoría de los países de Latinoamérica, y se requiere a un nuevo acuerdo social para universalizar la protección social. Aquellos cambios a que hicimos referencia, que sucedieron en la década de los noventa, estuvieron enfocados más en aspectos organizacionales y de eficiencia en el manejo de los recursos financieros, pero no atendieron los desafíos vinculados con la equidad en el acceso y en el financiamiento de los sistemas de salud; en un contexto de grandes cambios demográficos y epidemiológicos; ni tampoco los derechos de las personas; la satisfacción de los usuarios; ni y muy especialmente el problema de los recursos humanos en salud. Fruto de estas falencias, los sistemas sanitarios son el resultado de los procesos descritos, que se desarrollaron en diferentes épocas y con diferentes orientaciones y profundidades. En este entorno los países fueron desarrollando sistemas de regulación con características diferentes y enfocados a problemas distintos, y en muchos casos, el diseño de estos sistemas regulatorios pone en confrontación los roles de los distintos organismos del Estado en relación con los sistemas de salud. Hay países con marcos regulatorios más o menos desarrollados y con institucionalidades de diferente origen y naturaleza, que regulan a los seguros privados, a las entidades de la seguridad social, o en menor medida a los seguros públicos, así como la prestación de servicios de salud, el mercado de fármacos, insumos y tecnología, de manera muy dispar en relación con el grado de desarrollo de los instrumentos regulatorios y de la institucionalidad desarrollada para aplicarlos, lo que redunda en forma directa en los niveles de seguridad y calidad de los servicios que la gente recibe y, especialmente, en los niveles de equidad de dichos sistemas de salud. 12 Así, todos los países han seguido un camino propio, aunque en la mayoría de ellos, la falta de una correcta definición en los roles provoca un serio debilitamiento, o por lo menos la persistencia de zonas grises en las funciones de rectoría de las autoridades de salud, especialmente aquellas referidas a la regulación, el control y la fiscalización de los servicios.

14 A su vez, la transición demográfica, con su consecuente disminución de la población económicamente activa, la polarización epidemiológica, con la coexistencia de perfiles de riesgo y enfermedad opuestos, y el aumento de las poblaciones de trabajadores migrantes, que ponen en serio riesgo la sostenibilidad de estos sistemas basados esencialmente en impuestos al trabajo, representan además un reto para los órganos reguladores. Los tres principios básicos que Bismarck utilizara como fundamento de su creación: biografía laboral, principio generacional, forma y función de la familia, también se encuentran hoy en crisis, aumentando la incertidumbre sobre los alcances de la seguridad social tradicional como mecanismo de protección social universal en salud, y así parece aseverarlo el nivel medio de cobertura de estos sistemas en América Latina, medido en término de porcentaje de afiliados respecto de la población en edad de trabajar (37,3%). A ello, deben sumarse las notables desigualdades entre poblaciones urbanas (43,9%) y rurales (13,9%); primer (16,3%) y quinto quintiles (61,3%), y hombres (25,5%) y mujeres (15,4%), en los niveles de cobertura. Niveles de cobertura contributiva, que las reformas de los noventa, no lograron modificar, y en muchos casos empujaron a la disminución, al influjo del aumento de las tasas de desempleo y de informalidad laboral. A ello debemos agregar los bajos niveles salariales, que, aunque han descendido notablemente, aún mantienen muy elevados los índices de pobreza entre los ocupados. Por ello, logrado el acuerdo social a que hacíamos referencia, el papel de los organismos reguladores y de la autoridad sanitaria nacional deberá centrarse en superar las fuertes inequidades en el acceso y la calidad de los servicios; la falta de integración entre los sectores (público, de la seguridad social y privados) y los impactos que la transición demográfica, epidemiológica y tecnológica tienen sobre los sistemas. En este último aspecto, la velocidad de la transición demográfica, en relación a las condiciones de crecimiento económico y de sustentabilidad financiera de los sistemas, pone a los países de la región en la apremiante situación de que muchos de ellos serán viejos antes que ricos. Del mismo modo, el logro de una mayor equidad en el acceso y la calidad está necesariamente (aunque no suficientemente) ligado a las condiciones de financiamiento, y en este aspecto las medidas regulatorias debieran realizar una visión retrospectiva de lo sucedido entre los años 2002 y En ese lapso, el producto bruto interno por habitante en la región de América Latina y el Caribe, creció por encima del 3% anual consecutivamente, logrando una importante disminución de la pobreza, pero cuando se observa su impacto en los presupuestos de salud, y específicamente en las fuentes de financiamiento del gasto en salud, podemos observar una tendencia persistente en un pronunciado gasto de bolsillo por sobre las inversiones públicas y aún de la seguridad social. 13

15 Así, uno de los grandes desafíos del acuerdo social antes referido lo constituye la inclusión de más componentes solidarios, y particularmente la integración de los mismos con el resto de los subsistemas, y aumentar el nivel de financiamiento no contributivo (a través de mecanismos de reasignación de gasto, de aumento de la recaudación, etc.). Igualmente, estas decisiones están en estrecha relación con la definición de derechos explícitos, garantizables y exigibles, de alcance universal y la coordinación de las redes de servicios públicos, de la seguridad social y privados. En la definición y explicitación de estos derechos resulta de muy importante consideración por parte de los órganos reguladores la utilización del meta-análisis, la medicina basada en evidencia y la costo-efectividad, como herramientas clave para otorgar transparencia a estas decisiones, y a la vez contrarrestar la fuerte prédica mediática llevada a cabo por los productores de tecnología, que suele llegar a los ciudadanos sin una adecuada filtración que permita aseverar su disponibilidad masiva, su utilidad real y, consecuentemente, la posibilidad y sostenibilidad de financiamiento en el tiempo, sin agredir los derechos comunitarios por sobre las demandas individuales. La globalización y su consecuente aumento en la accesibilidad a la información, por diversos medios, requiere de una especial atención a este tema, al igual que una creciente judicialización de las decisiones. La definición de los modelos de atención, y especialmente de las condiciones de gestión de los mismos, constituye otro de los aspectos sobre los cuales la regulación deberá incidir en forma importante. La acreditación y la certificación de servicios y de profesionales en base a estándares mínimos, aplicables a todos los subsectores constituye un paso importante, al igual que la concentración en una Atención Primaria resolutiva, con una inclinación definida a la promoción y prevención, especialmente de estímulo a los estilos de vida saludables. Naturalmente, la mejoría de los mecanismos de pago, incluyendo la implementación de incentivos adecuados es otra de las tareas a abordar. 14 Estos innumerables desafíos, que apuntan a alcanzar la meta de una salud para todos, sustentada en una concepción de derechos humanos inalienables, con canales de información y conocimiento masivos y transparentes; apoyados en la atención primaria de la salud, como estrategia fundamental; la promoción de la salud, como herramienta indispensable, y la protección social como eje de las políticas sociales, demanda un importante fortalecimiento de la capacidad y calidad institucional del Estado, y dentro de él de los organismos reguladores, como guardianes insobornables de aquellos principios. Todo el esfuerzo que a ello dediquemos, y esta publicación es uno de ellos, representarán una contribución decisiva para transformar nuestra utopía de una América solidaria y más saludable para todos; en una realidad concreta, meta única y moral de nuestras políticas sociales.

16 III. El Contexto de los Sistemas de Regulación de los Sistemas de Salud de América Latina: Principales Tendencias y Desafíos Sr. Héctor Sánchez Director Instituto Salud y Futuro Universidad Andrés Bello Durante la década de los noventa los sistemas de salud de diversos países Latinoamericanos han vivido importantes procesos de transformación, que dieron origen a una primera generación de reformas seguidas de procesos de cambios no menos profundos durante los primeros años de la década del Estas transformaciones se han profundizado en los años recientes. Estos procesos se han aplicado casi sin excepción a países con sistemas de salud mixtos segmentados por ingreso y riesgo; con altos niveles de inequidad; con importantes problemas de eficiencia en la gestión macro y micro de los recursos que la población aporta a sus respectivos sistemas de salud; baja calidad de los servicios que la población recibe -principalmente- en los sistemas públicos y con un rápido y avanzado proceso de envejecimiento de la población con las consecuencias demográficas y epidemiológicas correspondientes. En efecto, las reformas aplicadas a comienzo de los 90 estuvieron orientadas a desarrollar modelos público-privados de aseguramiento en los países y, por otro lado, a desarrollar transformaciones en los sistemas de salud orientadas a aumentar la eficiencia en la gestión de los recursos, particularmente en los sistemas públicos enmarcadas por un principio orientador de separar las funciones de política; regulación; financiamiento y prestación de servicios de salud, para generar especialización y tensiones entre las funciones de financiamiento y prestación de servicios con el objeto de crear un marco de incentivos para aumentar la eficiencia y la calidad de los servicios. Los resultados fueron disímiles en sus alcances y en otros casos fueron limitados sus efectos para resolver problemas de inequidad, en el acceso y de aumento de la calidad de los servicios de salud que recibía la población. En la segunda mitad de los noventa y a inicios de los 2000 se desarrolla una segunda generación de reformas, esta vez más orientada a solidarizar en los sistemas de financiamiento mediante fondos compensatorios por riesgo, a generar planes de salud básicos para los sistemas públicos 15

17 y privados, y para aumentar en forma importante las regulaciones sobre los sistemas de seguros privados con el objeto de limitar o eliminar las restricciones al uso, la selección al ingreso y los cambios en las condiciones de los precios y coberturas de los planes de salud. En la última generación de reformas el énfasis ha estado puesto en el establecimiento de garantías a las personas de forma tal que, tanto en el sistema público como privado, se han establecido en diversos países planes de salud garantizados, o en otros, garantías explícitas en salud. Asimismo, se ha avanzado en introducir cambios en los modelos de atención enfatizando en aquellas políticas públicas orientadas a reducir la incidencia de enfermos crónicos y, por otro lado, a lograr sistemas inteligentes para atender a estos pacientes. Hoy nos encontramos con un continente que mantiene una estructura de sistemas de salud segmentados por ingresos y riesgos en que coexisten como verdaderos estancos los subsistemas públicos y privados, salvo excepciones tales como, Brasil; Colombia; Costa Rica y Cuba. El desafío, en consecuencia, es múltiple desde la perspectiva de la regulación ya que, por un lado, están los sistemas de salud público que concentran a la población de mayor riesgo y menor ingreso, y que han sido regulados insuficientemente en el ámbito del aseguramiento y la prestación de servicios de salud, por otro, están los sistemas privados de salud orientados a la población de mejores niveles de riesgo e ingresos, los cuales también han sido regulados en forma insuficiente o bien regulados, pero, no en los aspectos centrales que permitan evitar los problemas de funcionamiento que afectan sus niveles de calidad y eficiencia. Del análisis de los sistemas de regulación actualmente en desarrollo se observa una gran dispersión en cuanto a su nivel de desarrollo, ámbitos de acción y -finalmente- sobre los niveles de autoridad y autonomía. En efecto, es importante destacar que el ámbito que presenta mayor progreso relativo en el ámbito de la regulación es el de los seguros; sin embargo el nivel de rigurosidad con que se aplican los marcos regulatorios son diferentes en los seguros públicos y privados, toda vez que en el desarrollo inicial estas normas fueron diseñadas principalmente para los sistema privados y sólo en los últimos años se ha ido incorporando como sujeto de regulación los sistemas aseguradores públicos luego de la última generación de reformas en que se establecieron derechos explícitos o planes garantizados a las personas. 16 Esta situación ha agravado la inequidad propia de estos sistemas de salud mixtos, ya que la población más desprotegida y cubierta por los sistemas públicos aseguradores es la que ha

18 estado menos cubierta por sistemas regulatorios que contribuyeran a defender sus derechos y su acceso a los servicios de salud. No obstante lo anterior, existe una clara tendencia a modificar esta situación ya que en diversos países se avanza hacia sistemas en que se garantizan planes de salud o derechos explícitos en salud a las personas, los que favorecen evidentemente a los más pobres y, por otro lado, tiene un claro efecto en la introducción de la regulación a los sistemas públicos de salud. El grado de avance es diferente de país en país y esto se muestra más adelante en este libro pero la tendencia es clara hacia el establecimiento de sistemas de regulación únicos para ambos sistemas aseguradores -a lo menos- en el ámbito de la cobertura mínima de servicios a los cuales la población debe tener acceso. Es importante señalar que el establecimiento de planes garantizados y/o derechos explícitos para las personas no ha estado exento de problemas, en el ámbito del financiamiento y también en el del diseño de los modelos que se han utilizado en los diversos países. Por su parte, los organismos encargados de cumplir con la función de fiscalizar que estos derechos se cumplan se encuentran con diversos problemas, algunos vinculados con el campo de acción que se les entrega, el nivel de recursos que se les otorga para el cumplimiento de su función, pero, primordialmente por el grado de autonomía para desempeñar su rol respecto del sistema público de salud. En el ámbito de la prestación de servicios de salud regulación de la calidad de los servicios el desarrollo de los sistemas de regulación en nuestros países es mucho más limitado, ya que en general se ha enfocado a la etapa de autorización de funcionamiento de las instituciones de salud, pero se ha avanzado muy poco al establecimiento y regulación de sistemas de calidad que garanticen estándares mínimos de calidad a las personas. El desarrollo y aplicación obligatoria de sistemas de acreditación, y de sistemas de gestión de riesgo en los establecimientos de salud es bastante limitado en diversos países, y ya hay conciencia del impacto que esta situación produce en los niveles de salud de la población. Nuevamente aquí hay un doble estándar ya que la poca regulación que existe se aplica principalmente al sector privado y en menor medida al sector público. No obstante lo anterior, hay una clara tendencia a aplicar sistemas de regulación de calidad en ambos sistemas y bajo reglas del juego similares. Cabe señalar, sin embargo, que para que estos sistemas puedan aplicarse a plenitud se requerirá de algunos años que permitan que el sistema público se desarrolle a ciertos niveles que posibiliten la exigencia de mínimos de calidad, pero por la misma razón estos sistemas deben iniciarse a la brevedad. De lo contrario, nuevamente estamos contribuyendo a que la inequidad de los sistemas de salud segmentados se profundice, ahora por la variable calidad de los servicios a los cuales tiene acceso la población. 17

19 PRINCIPALES DESAFIOS POST REFORMA (Década 2010) Existe un ámbito particular como desafío que es la regulación de fármacos. Lo que observamos es un nivel de desarrollo absolutamente diferente entre países, toda vez que la exigencia de estándares de calidad y la capacidad para fiscalizar es completamente diferente. Sin embargo, se observan ciertas tendencias en los marcos regulatorios que son comunes a los diversos países a pesar del nivel de desarrollo en el cual se encuentran. El sector de los fármacos no fue abordado como tema en este Congreso pero me atrevo a ponerlo sobre la mesa a modo de prólogo de los siguientes desafíos: En general, podemos afirmar que el primer desafío es establecer y explicitar derechos a las personas en el ámbito de la salud independientemente si éstas se encuentran en el sistema público o privado. Lo que se observa es una tendencia al establecimiento de sistemas de financiamiento únicos, ya sean de origen público o bien sistemas basados en seguros, pero, con fondos compensatorios por riesgo para evitar trasladar a las personas el riesgo de la edad y sexo, pero, también como una forma de establecer grados crecientes de solidaridad en el financiamiento que achiquen las brechas de acceso a la salud. Hay una tendencia al establecimiento de sistemas únicos de regulación para los sistemas públicos y privados en los ámbitos de los seguros y de la prestación de servicios de salud. Asimismo, hay conciencia de determinados problemas que surgen a partir de estas tendencias. El primero, tiene que ver con el grado de autonomía que las instituciones reguladoras deben gozar para desempeñar su rol, principalmente cuando se trata de incorporar la regulación a los sistemas públicos y en la certificación de los profesionales y sus especialidades. El segundo, es el marco regulatorio que se les define a los sistemas de salud ya que si están diseñados con incentivos mal enfocados estimularán conductas en los actores que por mucho que el regulador intente corregir, le será imposible. El mejor instrumento de regulación es un marco de incentivos adecuado que rija el sistema de salud. 18 El tercero, es el marco institucional y el ámbito de acción que se les establece a los entes reguladores, ya que si no está adecuado a la magnitud de los problemas que deberán enfrentar, no sólo no los resolverán si no que -además- perderán prestigio social lo que las debilitará frente a la población y a sus regulados.

20 El cuarto, directamente ligado con el punto anterior, es el que dice relación con la entrega de recursos adecuados a los objetivos que deben cumplir estas instituciones ya que en muchos casos hay una clara insuficiencia de ellos. Finalmente, y no menos importante, es el grado de desarrollo de la institucionalidad reguladora de forma tal que le permita diseñar y aplicar instrumentos de regulación adecuados, evaluados y cuyo impacto pueda ser medido respecto del problema que se quiere resolver, pero con el mismo énfasis que se conozcan las externalidades de dicha regulación, las que pueden entorpecer el desarrollo de las instituciones de salud públicas y privadas. El desarrollo institucional debe -asimismo- tener en cuenta que la regulación no es la solución a todos los problemas si no que sólo de algunos, ya que otros se resuelven sólo si se cambia el marco de incentivos. Para concluir, vale la pena señalar que el gran desafío es lograr la estabilidad institucional de las autoridades y del personal que forma parte de las entidades reguladoras. Ello pasa a ser un elemento central que estimula el sano desarrollo de estas instituciones y es capaz de generar una cultura reguladora orientada a perfeccionar y cuidar el sistema que se regula en beneficio de las personas, con independencia de juicio, rigurosidad técnica y completa prescindencia política. 19

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