INFORME FINAL DE DESEMPEÑO PROGRAMA DE CONTROL DE CALIDAD EXTERNO EN HEMATOLOGIA MORFOLOGIA 2013

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1 INFORME FINAL DE DESEMPEÑO PROGRAMA DE CONTROL DE CALIDAD EXTERNO EN HEMATOLOGIA MORFOLOGIA 2013 Este programa le permite al profesional del laboratorio apoyar el control interno de la sección, mediante el aprovechamiento de la ayuda que le ofrecen los equipos actuales, la correlación clínica, la comparación interlaboratorios y el análisis de destreza y experticia correspondiente. MATERIALES DE CONTROL Las muestras que recibe el laboratorio corresponden al período contratado (programas bimestrales: 6 muestras - programas mensuales: 12 muestras) NOTA: Debido a que nuestros ciclos son abiertos, las muestras faltantes a diciembre del año en curso las recibirá en enero del año siguiente. Este programa incluye: El CD que contiene un conjunto de microfotografías tomadas al frotis de sangre periférica correspondiente a cada caso, un resumen de historia clínica del paciente, el reporte del cuadro hemático automatizado para el caso y una hoja de reporte para cada muestra. ENERO ANÁLISIS DEL CASO No Paciente adulto mayor con sintomatología de hernia inguinal. En los exámenes prequirúrgicos el reporte del cuadro hemático muestra una anemia macrocítica, normocrómica con anisocitosis, con trombocitosis y una marcada leucocitosis, el diferencial no fue leído por el equipo. Los dispersogramas DIFF, WBC-3000 e IMI se observan completamente anormales; el primero dibuja una población sobre el pool granulocítico muy aumentado, en el segundo se observa una población de basófilos sobrecargados y en el tercero se ve toda la línea granulocítica en los diferentes estadios de maduración. En cuanto a los histogramas, en el de RBC vemos una mayor apertura en la base de la campana de Gauss y en cuanto a las plaquetas la curva no cae completamente sobre el eje de las X (debido al promedio del tamaño de las plaquetas) Estos dispersogramas son de gran ayuda para la interpretación del caso clínico. Microfotografía No. 1 (10X): Microfotografía No. 2 (40X): Microfotografía No. 3 (100X): Microfotografía No. 4 (100X): Microfotografía No. 5 (100X): Microfotografía No. 6 (100X): Se observa una marcada leucocitosis con predominio granulocítico. Se observa la marcada leucocitosis con el pool granulocítico en los diferentes estadios de maduración. Se observan abundantes células granulocíticas (12) y un linfocito; se reconocen 3 promielocitos: 1 mielocito, 2 cayados, 5 neutrófilos (1 macropolicito). Las plaquetas se observan normales en número y morfología. En cuanto a los glóbulos rojos se observa policromatofilia ligera con una poiquilocitosis marcada con presencia de equinocitos, algunos dacriocitos y esferocitos. En la parte superior izquierda se puede observar la extrusión de un núcleo de un normoblasto ortocromático. Se observan hallazgos similares a la microfotografía anterior, en cuanto a los granulocitos observamos una diferenciación parecida a la microfotografía anterior con la presencia de un eosinófilo y con respecto a los glóbulos rojos observamos policromatofilia moderada con los mismos hallazgos de la microfotografía anterior igual que las plaquetas. Hallazgos similares a las microfotografías anteriores, difiere la presencia de un normoblasto dispoyético y un monocito. Se observan 1 basófilo, 1 eosinófilo, 1 monocito, 2 metamielocitos, 1 mielocito y 2 neutrófilos: En cuanto a los glóbulos rojos se observa un codocito con hallazgos similares a las En conclusión tenemos un paciente adulto mayor con sintomatología y exámenes de laboratorio con diagnóstico presuntivo de S.M.P. de leucemia mieloide crónica en fase crónica. (Nueva clasificación de la OMS 2008, se conoce como neoplasias mieloproliferativas.) Página 1 de 19

2 La presencia de desviación a la izquierda temprana más normoblastos, se conoce como reacción leucoeritroblástica. Como se observa en este caso. En los casos que se presenta esta reacción, se correlaciona con una medula ósea infiltrada por células tumorales. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: Sugestivo Trastorno Mieloproliferativo Crónico - Leucemia Mieloide Crónica EXAMENES ADICIONALES: Aspirado de Médula ósea, Citogenética de Médula ósea, Identificación Citogenética o por PCR el bcr- abl FEBRERO ANÁLISIS DEL CASO No.125 Paciente adulto, de profesión arquitecto, muy sintomático, con sangrados frecuentes por encía y nariz. El cuadro hemático presenta marcada pancitopenia con neutropenia absoluta y una linfocitosis relativa. La anemia es normocítica, normocrómica con anisocitosis; pero con tendencia a la macrocitosis, con un VCM (99.5) que se correlaciona con la enfermedad que padece el paciente. En cuanto a los dispersogramas, de las poblaciones dibujadas la de mayor cantidad es la linfoide. La línea granulocítica se observa muy disminuida. El histograma de plaquetas se observa con una curva pequeña con diferentes tamaños. Microfotografía No. 1 (10X) Microfotografía No. 2 (40X) Microfotografía No. 3 (100X) Microfotografía No. 4 (100X) Microfotografía No. 5 (100X) Microfotografías No. 6 y 7 (100X) Se observa una marcada leucopenia (2 células blancas en el campo microscópico) Se observan 2 células blancas, una corresponde a un linfocito maduro y la otra a un monocito grande con núcleo en forma de anillo (por su tamaño y por no contar con la herramienta necesaria, se podría confundir con un blasto ya que al tener esa forma el núcleo deja en la parte central un claro que nos dibuja erróneamente un nucléolo). En cuanto a las células rojas observamos microcitos. No se visualizan plaquetas. Se observa fenómeno de Rouleaux que puede estar formándose falsamente por la anemia del paciente. No se observan plaquetas y se visualizan ocasionales ovalocitos. Se observa un linfocito, ocasionales plaquetas. En cuanto a los glóbulos rojos, vemos ocasionales macrocitos y microcitos. Algunos artificios granulares los podemos confundir como inclusiones de Howell Joli. Los demás hallazgos similares a la microfotografía anterior. Se observa un linfocito granular y los demás hallazgos similares a las microfotografías anteriores. Se observan dos promonocitos y ocasionales plaquetas. Se observa un esquistocito en la microfotografía 7. Los demás hallazgos de los glóbulos rojos similares a las Página 2 de 19

3 En conclusión es un paciente con pancitopenia, con plaquetas y granulocitos muy disminuidos. Con todo lo anterior se puede pensar que el paciente este desarrollando una aplasia medular. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: Pancitopenia. Descartar Aplasia medular EXÁMENES ADICIONALES: Aspirado y biopsia de medula ósea. Citometría. Coloración de reticulina. Cuadro hemático de control con reticulocitos. Estudio citogenético de medula ósea. Todos los exámenes explicados en la hoja de educación continuada. MARZO ANÁLISIS DEL CASO No Paciente adulto con prurito generalizado y eritromelalgia. En los exámenes de laboratorio se encuentran niveles de acido úrico ligeramente aumentados y una eritropoyetina aumentada. El cuadro hemático muestra en la serie roja glóbulos rojos aumentados con Hb y Hct francamente elevados y con trombocitosis. En la serie blanca se observa leucocitosis con neutrofilia absoluta y linfocitosis absoluta. Vemos un paciente con poliglobulia y síntomas posiblemente secundarios a su enfermedad de base. Se observa fenómeno de Rouleaux posiblemente falseado por el exceso de glóbulos rojos. 7 Microfotografía No. 1 (40X) células blancas: 4 neutrófilos y 3 linfocitos. Se observan dos células blancas que corresponden a un neutrófilo y a un monocito. En Microfotografía No. 2 (100X) cuanto a los glóbulos rojos se observa poiquilocitosis ligera con algunos equinocitos y codocitos. Las plaquetas se observan normales. Se observa un monocito vacuolado y los demás hallazgos semejantes a las microfotografías Microfotografía No. 3 (100X) anteriores. Microfotografía No. 4 (100X) Se observan 2 neutrófilos y 1 con fenómeno de pseudo- Pelger-Huet. Se observan 4 neutrófilos y 1 monocito, los demás hallazgos similares a las Microfotografía No. 5 (100X) En conclusión tenemos un paciente adulto sintomático quien presenta en el cuadro hemático elevación de las tres líneas celulares (recuento de glóbulos rojos aumentado con Hb y Hct elevados, recuento de glóbulos blancos aumentado con neutrofilia y linfocitosis y recuento de plaquetas aumentado). Se debe realizar un diagnóstico diferencial entre poliglobulia primaria y secundaria. Entre las poliglobulias secundarias debemos descartar apnea del sueño y una neoplasia renal. Es de suma importancia repetir los niveles de EPO ya que no estarían de acuerdo con la policitemia vera. Página 3 de 19

4 En el análisis de la interpretación del cuadro hemático automatizado referente a los leucocitos, el paciente presenta neutrofilia y linfocitosis, quienes lo reportaron realizaron un adecuado análisis. No se tomaron estos dos parámetros dentro de la referencia, debido a que no hubo consenso en el reporte de los participantes. IMPRESION DIAGNOSTICA POLIGLOBULIA. Realizar diagnóstico diferencial con Policitemia Rubra Vera. EXAMENES ADICIONALES Cuadro hemático de control, Aspirado de medula ósea y Biopsia. Repetir niveles de eritropoyetina. Mutación del JAK-2 ABRIL ANÁLISIS DEL CASO No Paciente adulto mayor a quien se le realizan exámenes de control postinfección que muestran un parcial de orina normal y un cuadro hemático completamente normal. El recuento eritrocitario y los índices respectivos se encuentran dentro de los valores de referencia, al igual que el recuento de células blancas y sus valores diferenciales. Los dispersogramas e histogramas se observan normales. Microfotografía No. 1 (40X) Microfotografía No. 2 (100X) Microfotografía No. 3 (100X) Microfotografía No. 4 (100X) Microfotografía No. 5 (100X) Microfotografía No. 6 (100X) Se observan seis células blancas. Se observa un polimorfonuclear. La mayoría de los glóbulos rojos son normocrómicos con ocasionales equinocitos. Plaquetas normales en morfología. Se observa un linfocito, glóbulos rojos normocíticos normocrómicos y plaquetas normales. Se observa un linfocito y un glóbulo rojo con policromatofilia y ligera poiquilocitosis a expensas de equinocitos. Los hallazgos en las plaquetas son semejantes a las Se observan dos neutrófilos, uno de ellos con granulaciones tóxicas. Los demás hallazgos semejantes a las Se observa un neutrófilo y un linfocito reactivo, que por el tamaño del núcleo se podría confundir con un monocito. En esta microfotografía se observa un artificio que se podría confundir con una inclusión de Howell-Jolly. En conclusión tenemos un paciente mayor con un cuadro hemático dentro de los valores de referencia. IMPRESION DIAGNOSTICA PACIENTE NORMAL EXAMENES ADICIONALES Cuadro hemático y Uroanálisis, si es necesario Página 4 de 19

5 MAYO ANÁLISIS DEL CASO No Paciente joven, de género masculino quien acude a control médico después de una esplenectomía por accidente en motocicleta. Los hallazgos del cuadro hemático están dentro de los valores de referencia y los diferentes dispersogramas e histogramas de las líneas celulares se observan normales. Microfotografía No. 1 (10X) Microfotografía No. 2 (40X) Microfotografía No. 3 (100X) Microfotografía No. 4 (100X) Microfotografía No. 5 (100X) Microfotografía No. 6 (100X) Microfotografía No. 6 y 7 (100X) Se observa buena representación de las células blancas. Se observa un linfocito y un segmentado; los glóbulos rojos aparecen normocrómicos con una poiquilocitosis moderada a expensas acantocitos y equinocitos, con ocasionales esquistocitos y codocitos. Se observan escasas plaquetas normales. En algunos glóbulos rojos se observa un gránulo denso, redondo, de color azul, que corresponde a cuerpo de Howell-Jolly. La presencia de cuerpos de Howell-Jolly es más clara. Los otros hallazgos de los glóbulos rojos son similares a la microfotografía anterior. Se observan dos PMN con granulaciones tóxicas e insinuación de vacuolas. Los hallazgos de los glóbulos rojos y plaquetas son semejantes a las Se observa un PMN y los hallazgos de los glóbulos rojos son semejantes a las Se observa un linfocito con citoplasma explayado y granular que puede corresponder a un linfocito variante (reactivo). Los hallazgos de los glóbulos rojos con las mismas características e inclusiones de las En conclusión corresponde a un paciente esplenectomizado con cuadro hemático normal. En las microfotografías se evidencian las inclusiones de Howell-Jolly que corresponden a fragmentos de DNA. La presencia de cuerpos de Howell-Jolly esta asociada con pacientes esplenectomizados, como en este caso, también con pacientes con hipoesplenismo, anemia megaloblástica y anemias hemolíticas, donde hay trastornos de la síntesis del DNA y por tanto una eritropoyesis ineficaz. Los cuerpos de Howell-Jolly son inclusiones densas, redondas u ovaladas, de color azul oscuro o violeta, con un tamaño aproximado de 1 µm; por lo general se observa en la mayoría de las veces una inclusión por glóbulo rojo, pero se pueden encontrar múltiples. Se pueden observar claramente con la tinción de Wright y con cualquier coloración supravital como la de azul de metileno. Página 5 de 19

6 IMPRESION DIAGNOSTICA: Cambios segundarios a esplenectomía. Paciente esplenectomizado, con inclusiones de Howell Jolly EXAMENES ADICIONALES: Cuadro hemático de control. NOTA PARA TODOS En referencia a los hallazgos de los glóbulos rojos en las microfotografías, es importante resaltar las anormalidades de estos (acantocitos y equinocitos), ya que el paciente fue esplenectomizado. Los participantes que no lo determinaron no se penalizaron, porque no se llego al consenso general. En las microfotografías 2 y 6 los mononucleares que se observan, son linfocitos. En la microfotografía 6 el linfocito que se observa es reactivo, contiene un citoplasma explayado y granular (gránulos finos), que podría confundirse con un monocito, por esta razón a los participantes que registraron el monocito, no se penalizó. JUNIO ANÁLISIS DEL CASO No Paciente joven, de género masculino, quien consulta al servicio médico por presentar cuadro clínico muy sintomático, de dos meses de evolución, con adenopatías inguinales y cervicales acompañadas de esplenomegalia moderada. El cuadro hemático automatizado muestra una anemia normocítica normocrómica con anisocitosis, marcada leucocitosis acompañada de trombocitopenia. El diferencial no fue reportado por el equipo. En el dispersograma DIFF se observa una población monótona sobre la región linfoide, de diferente tamaño celular, lo que corresponde a un dispersograma completamente anormal ya que no se observan con claridad las otras poblaciones celulares. En el histograma de plaquetas observamos una curva congruente con el número de plaquetas que reporta el equipo automatizado. Microfotografía No. 1 (10X) Microfotografía No. 2 (40X) Microfotografía No. 3 (100X) Se observa una marcada leucocitosis, la gran mayoría de la población corresponde a mononucleares. Se observan numerosos linfocitos con diferente tamaño celular. Se observan 2 neutrófilos, 8 linfocitos marcadamente atípicos, 2 con características blásticas y 4 con núcleo hendido o clivado, además se observan 2 restos nucleares. Plaquetas muy disminuidas (2) y los glóbulos rojos a los que se les puede apreciar la morfología son normocíticos normocrómicos, los restantes tienen una falsa hipocromía (defecto de coloración). Página 6 de 19

7 Microfotografía No. 4 (100X) Microfotografía No. 5 (100X) Microfotografía No. 6 (100X) Microfotografía No. 7 (100X) Se observan 10 células linfoides con características semejantes a las microfotografías anteriores, linfocitos marcadamente atípicos con nucléolo evidente en algunas células, unos con núcleos clivados y de gran tamaño. Los demás hallazgos similares a la microfotografía anterior. Se observa un neutrófilo con citoplasma roto, 3 restos nucleares y 18 células linfoides marcadamente atípicas. Los demás hallazgos similares a las En la parte central de la diapositiva se observa 1 linfocito maduro con características normales, 2 restos nucleares y las demás células linfoides son atípicas con las características descritas anteriormente. Los otros hallazgos similares a las microfotografías anteriores. Se observan 2 plaquetas, una corresponde a una macroplaqueta (plaqueta gigante), 1 resto nuclear y 7 células linfoides marcadamente atípicas con nucleolos evidentes, núcleos hendidos y 2 con características de blastos. Los hallazgos de las demás líneas son semejantes a las En conclusión es un paciente con sintomatología y cuadro hemático que correlacionan aparentemente con una neoplasia linfoide. Las células linfoides observadas en las diapositivas son marcadamente atípicas (como se ha señalado en casos clínicos anteriores, la palabra atípicas solo se debe utilizar para linfocitos de aspecto tumoral como los que se observan en neoplasias de leucemias o en linfomas); por lo demás, la marcada leucocitosis hace pensar que el paciente puede estar desarrollando un linfoma y se encuentra en fase leucémica porque ha infiltrado la médula ósea. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: Linfocitosis-Linfoma/Leucemia EXAMENES ADICIONALES: Aspirado y biopsia de médula ósea Inmunotipificación (citometría), estudio citogenético, LDH y Beta 2 microglobulina OBSERVACION GENERAL No se penalizaron los ítems referentes a los monocitos y monocitos vacuolados, se sugiere volver a revisar estas células que son linfoides, pero tienen un hallazgo morfológico en el núcleo (algunos son hendidos o irregulares), que los podría confundir con células monocíticas. Por artificio de la coloración, los polimorfonucleares se observan con citoplasma acidófilo, pero si usamos la herramienta del zoom del powerpoint, observamos que los gránulos no son ni refringentes ni grandes. Por lo tanto los participantes que los determinaron no se penalizaron. Página 7 de 19

8 JULIO ANÁLISIS DEL CASO No Hombre de 27 años con diagnóstico de LMA en remisión, en la actualidad paciente sintomático febril con alta sospecha de recaída. El cuadro hemático muestra una leucocitosis importante acompañada de neutrofilia, monocitosis y eosinofilia. La anemia es normocítica, normocrómica heterogénea. Las plaquetas no fueron contadas por el equipo y el histograma de ellas se observa con una curva muy disminuida en número. En el dispersograma DIFF se observa una doble población sobre los monocitos y sobre la región de los granulocitos, una población inmadura, además se observa aumento de los eosinófilos. Podemos concluir que es un cuadro hemático con anemia normocítica, normocrómica heterogénea con leucocitosis y trombocitopenia. Microfotografía No. 1 (10X) Microfotografía No. 2 (40X) Microfotografía No. 3 (40X) Se observa aumento en el número de blancos, la mayoría mononucleares. Los mismos hallazgos que la microfotografía anterior. Se observan dos células blancas, una con un pliegue nuclear con citoplasma con gránulos finos con morfología celular similar a un monocito; la otra célula blanca que se observa contiene un núcleo grande con pseudópodos citoplasmáticos insinuándonos una célula blástica. Referente a las células rojas, se observan glóbulos rojos microcíticos con policromatofilia ligera y unas plaquetas muy disminuidas. Microfotografía No. 4 (40X ocular 20x) Se observan glóbulos rojos microcíticos con poiquilocitosis a expensas de ovalocitos, eliptocitos, (solo se observa un codocito con policromatofilia). Referente a las células blancas observamos cuatro células, tres de ellas con morfología blástica y una célula central con gránulos finos y según los antecedentes del paciente se podría pensar en un promielocito anómalo (ver fotografías). Las plaquetas se observan muy disminuidas. Microfotografía No. 5 (40X ocular 20x) Microfotografía No. 6 (100X) Microfotografía No. 7 (100X) Microfotografía No. 8 (100X) Microfotografía No. 9 (100X ocular 20x) Los glóbulos rojos y las plaquetas con hallazgos semejantes a las microfotografías anteriores. Se observan cuatro células blancas, tres corresponden a promielocitos anormales y una a un blasto. Se observan tres células blancas; dos corresponden a blastos y la otra a un promielocito anormal con morfología del núcleo con alas de mariposa (Fotografía dos y tres). Los demás hallazgos semejantes a las Se observan seis células blancas completas, dos de las cuales corresponden a blastos y las demás con morfología de promielocitos anormales. Los demás hallazgos semejantes a las Se observa un promielocito con núcleo, con alas de mariposa y un citoplasma granular fino. Los demás hallazgos con morfología semejante a las Se observa un blasto y un promielocito granular (gránulos finos), los hallazgos de los glóbulos rojos y plaquetas semejantes a las La morfología de estas células blancas es de difícil reconocimiento y se pueden confundir con células monocíticas por el núcleo bilobulado. Hay que recordar que el monocito, en el FSP, el citoplasma es de color azul grisáceo y con gránulos finos dispuestos en forma desordenada, mientras los promielocitos de la leucemia mieloide aguda pueden presentar dos morfologías diferentes: los promielocitos hipergranulares o los promielocitos microgranulares. (Observar microfotografías). El diagnóstico de esta leucemia promielocítica es de urgencia vital, por el contenido granular de las células que promueven el desarrollo de una diátesis hemorrágica en el paciente. En la fase de recaída del paciente los promielocitos anormales cursan con una basofilia citoplasmática después del tratamiento con el ácido transretinoico. (OMS 2008). Para los participantes que consultan los resultados en la página, se sugiere verificar información adicional en Documentos Relacionados. Página 8 de 19

9 IMPRESION DIAGNOSTICA: Leucemia promielocítica en recaída EXAMENES ADICIONALES: Aspirado y biopsia de medula ósea, estudio citogenético, análisis por PCR y citometría. AGOSTO ANÁLISIS DEL CASO No Paciente pediátrico que muestra un cuadro hemático dentro de los rangos de referencia que se puede considerar como normal. El dispersograma DIFF y los histogramas se observan dentro de la normalidad. Microfotografía No. 1 (10X) Microfotografía No. 2 (40X) Microfotografía No. 3 (100X) Microfotografía No. 4 (100X) Microfotografía No. 5 (100X) Microfotografía No. 6 (100X) Se observan células blancas con presencia de mononucleares y polimorfonucleares Se observan tres neutrófilos y glóbulos rojos normocíticos con ligera hipocromía. Se observa un metamielocito y dos neutrófilos, uno con granulaciones tóxicas. Se observan plaquetas normales en número, algunas macroplaquetas. La mayoría de los glóbulos rojos son normocíticos normocrómicos. Se observan dos neutrófilos. Las plaquetas con hallazgos semejantes a la microfotografía anterior. Se observan glóbulos rojos hipocrómicos. Se observa un monocito, un linfocito y un neutrófilo, los demás hallazgos semejantes a las Se observa un linfocito y un neutrófilo. Los demás hallazgos semejantes a las Microfotografía No. 7 (100X) Se observa un linfocito y un eosinófilo. Los demás hallazgos semejantes a las En conclusión tenemos un paciente pediátrico en control de LLA (leucemia linfoide aguda), después de la quimioterapia, aparentemente en remisión morfológica. Una vez haya terminado sus ciclos de quimioterapia (inducción), el paciente se Página 9 de 19

10 revalora con los siguientes exámenes: aspirado y biopsia de medula ósea, citometría de flujo para medir enfermedad mínima residual, estudios y control de citogenética, si da lugar a ello. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: CUADRO HEMÁTICO DE LLA EN REMISIÓN EXAMENES ADICIONALES: Cuadro hemático de control, aspirado de médula ósea, citometría de flujo (medir enfermedad mínima residual y citogenética OBSERVACION GENERAL Paciente pediátrico que muestra un cuadro hemático dentro de los rangos de referencia, que se puede considerar como normal. Algunos participantes reportaron eosinofilia y anisocitosis, (a pesar de que estos hallazgos anormales eran mínimos), a ellos no se les penalizó el ítem de cuadro hemático normal, debido a que registraron lo anterior descrito. Algunos participantes reportaron blastos. En la microfotografía 7 se observa un linfocito grande con abundante citoplasma, con núcleo, con cromatina densa y con nucleolo, que no cumple con las características de blasto. SEPTIEMBRE ANÁLISIS DEL CASO No Paciente adulto de 46 años, de género masculino, a quien en la consulta de urgencias se le encontró una cardiomegalia grado III con derrame pericárdico y engrosamiento del pericardio; hallazgos compatibles con miocarditis. El cuadro hemático mostró una anemia normocítica normocrómica homogénea, acompañada de una ligera trombocitosis y ligera leucocitosis con neutrofilia. Los dispersogramas y los histogramas se observan normales. Microfotografía No. 1 (40X) Microfotografía No. 2 (100X) Microfotografía No. 3 (100X) Microfotografías No. 4, 5, 6, 7 y 8 (100X) Se observan glóbulos rojos microcíticos hipocrómicos y plaquetas aumentadas. Se observan macroplaquetas y tripomastigotes de Trypanosoma cruzi (explicación en la educación continuada). Se observan los mismos hallazgos que en la microfotografía anterior. Se observan tripomastigotes de Trypanosoma cruzi y los demás hallazgos celulares similares a las Página 10 de 19

11 En conclusión tenemos un paciente con Enfermedad de Chagas con síntomas de cuadro agudo por observar los parásitos en el FSP, sin embargo parece ser que el paciente sufre una reinfección porque los hallazgos clínicos muestran sintomatología crónica, ya que la cardiomegalia es común en los pacientes con enfermedad crónica. Recordemos que la muerte se debe a la destrucción tisular de las muchas áreas invadidas por los micro-organismos y se producen casos de muerte súbita por bloqueo cardíaco completo y lesión cerebral. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: ENFERMEDAD DE CHAGAS EXAMENES ADICIONALES: Cuadro hemático con FSP. Aspirado de medula ósea. Análisis serológico para Acs. IgG para Trypanosoma por ELISA, Hemoaglutinación o Inmunofluorescencia. NOTA GENERAL En las microfotografías se observan plaquetas normales en tamaño y macroplaquetas, como en el consenso cada ítem obtuvo un porcentaje de 50% y 53% respectivamente, los participantes que identificaron cualquiera de estos hallazgos se tomaron en cuenta para la evaluación. En la evaluación de la interpretación del cuadro hemático automatizado, en referencia a las anemias, debe fundamentarse exclusivamente en los parámetros de los valores de referencia relacionándolos con los datos en el reporte del paciente. Además, cuando se clasifican las anemias se deben tener en cuenta los índices eritrocitarios respecto al VCM y al MCH-MCHC. La evaluación de los eritrocitos en el FSP de las microfotografías, la deben realizar de la misma manera como lo hacen en la rutina diaria, reportar solamente lo más relevante y repetitivo de dichos hallazgos. OCTUBRE ANÁLISIS DEL CASO No Paciente masculino adulto, al examen médico se palpa ligera esplenomegalia, en los paraclínicos se observa aumento del Ácido úrico y la LDH; el cuadro hemático muestra una anemia microcítica, hipocrómica heterogénea, con leucocitosis moderada acompañada de una linfocitosis importante; los demás valores absolutos celulares se observan ligeramente aumentados (monocitos y eosinófilos); las plaquetas se encuentran dentro de los valores normales. Los histogramas se dibujan dentro de los rangos de normalidad. El dispersograma DIFF se observa con un aumento sobre la población linfoide que estaría de acuerdo con los valores del cuadro hemático automatizado. Página 11 de 19

12 Microfotografía No. 1 (10X) Microfotografía No. 2 (40X) Microfotografía No. 3 (40X) Microfotografía No. 4 (100X) Microfotografía No. 5 (100X) Se observa una población linfoide Se observan cuatro linfocitos maduros y una población eritroide microcítica hipocrómica con ocasionales eliptocitos. Las plaquetas se observan normales en número. Se observan cinco linfocitos maduros y los demás hallazgos similares a la microfotografía anterior. Se observan dos neutrófilos, dos linfocitos pequeños maduros y un linfocito grande con características de linfocito reactivo por la basofilia del citoplasma y las elongaciones citoplasmáticas. Los demás hallazgos similares a las Hallazgos similares a la microfotografía número dos. Microfotografía No. 6 (100X x 20X) Se observan dos linfocitos maduros, un neutrófilo y los demás hallazgos similares a las En conclusión tenemos un paciente masculino, adulto con linfocitosis importante. En adultos si la linfocitosis es menor a 6.000/mm 3 y la edad menor a 40 años se trata de una virosis; la sífilis, tuberculosis y otras más enfermedades infecciosas pueden causar linfocitosis con linfocitos de aspecto normal o con variantes linfoides (no sería en este caso); por el contrario en pacientes mayores de 40 años sin atipias, generalmente se trata de una leucemia linfocítica crónica, comprobada con inmunofenotipaje. Después de los 55 años prácticamente siempre es leucemia linfoide crónica u otro síndrome linfoproliferativo clonal. La enfermedad a menudo se descubre por hallazgo incidentalmente. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: Sugestivo de Síndrome Linfoproliferativo tipo Leucemia Linfoide Crónica EXAMENES ADICIONALES: Cuadro hemático de control, Aspirado y biopsia de Médula ósea, Citometría de flujo y estudios genéticos, LDH NOTA GENERAL Se recomienda utilizar la herramienta del zoom cuando estén observando las microfotografías en el programa de power point, para poder diferenciar los artificios de las verdaderas inclusiones eritrocitarias. Página 12 de 19

13 NOVIEMBRE ANÁLISIS DEL CASO No Paciente de género femenino quien consulta para un control después de la última cesárea. Se observa un histograma y dispersogramas completamente normales. Microfotografía No. 1 (10X) Microfotografía No. 2 (40X) Microfotografía No. 3 (100X) Microfotografía No. 4 (100X) Microfotografía No. 5 (100X) Microfotografía No. 6 Se observan tres células blancas (dos polimorfonucleares y un linfocito). Se observan cinco células blancas que corresponden aparentemente a dos neutrófilos y tres mononucleares. Los glóbulos rojos se observan normocíticos normocrómicos. Se observa un neutrófilo. Glóbulos rojos normocíticos normocrómicos. Plaquetas normales. Se observa un monocito y los demás hallazgos similares a las Se observan dos linfocitos y un neutrófilo. Los demás hallazgos similares a las Vale la pena resaltar que en la parte superior de la diapositiva se observan dos artificios sobre unos glóbulos rojos que semejan cuerpos de Howell-Jolly. Se observa un linfocito y los demás hallazgos similares a las En conclusión tenemos una paciente femenina en control que muestra un cuadro hemático normal. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: Cuadro Hemático normal. EXAMENES ADICIONALES: Cuadro hemático de control. Página 13 de 19

14 DICIEMBRE ANÁLISIS DEL CASO No Paciente masculino procedente de Bahía Solano que al examen físico se le observa evidencia de esplenomegalia acompañado de escleras ictéricas. En los exámenes de laboratorio se encuentra: una bilirrubina indirecta aumentada con una LDH aumentada con una fragilidad con resistencia a la lisis. En el cuadro hemático automatizado se observa una anemia heterogénea normocítica normocrómica, plaquetas muy aumentadas acompañadas de neutrofilia importante. Los dispersogramas se observan normales con buena diferenciación celular. En cuanto a los histogramas llama la atención el relacionado con las plaquetas que se observa una curva que cae sobre el eje de las y para luego continuar. Microfotografía No. 1 (10X) Microfotografía No. 2 (40X) A pesar del aumento se visualiza claramente la trombocitosis con policromatofilia marcada. Se observan seis células blancas. Se observan cinco células blancas, dos corresponden a neutrófilos, dos a linfocitos y uno a un monocito vacuolado y en cuanto a los glóbulos rojos se observa una marcada poiquilocitosis a expensas de codocitos y algunas células falciformes. La flecha indica un esquistocito aparentemente su forma asemeja un cristal de Hb C intracelular. La anisocitosis es microcítica hipocrómica. Se observan plaquetas muy aumentadas. Microfotografías No. 3 y 4 (100X) Microfotografías No. 5, 6, 7 y 8 (100X) Se observan hallazgos en los glóbulos rojos semejantes a las En la microfotografía tres se observa claramente un drepanocito y en la microfotografía cuatro se observa mayor policromatofilia. Referente a las plaquetas se observa la misma trombocitosis. Se observan los mismos hallazgos relacionados a las células rojas y plaquetas. Las flechas están indicando claramente un cristal de Hb C, además se observan neutrófilos en las microfotografías No. 5, 7 y 8. En conclusión tenemos un paciente procedente de una población localizada a nivel del mar quien se trasladó a estudiar a Bogotá (2.600 metros sobre el nivel del mar) muy posiblemente el cambio de altura es el desencadenante de la crisis hemolítica actual del paciente de la anemia falciforme o hemoglobinapatía por la desoxigenación. Datos de laboratorio Sangre periférica. La presencia de una anemia normocítica y normocrómica es característica en la drepanocitosis; sin embargo, por la reticulocitosis tan marcada, la anemia puede ser macrocítica. Es frecuente la reticulocitosis entre 10 a 20%. La hemoglobina varía de 6 a 10 g/dl, y el hematocrito de 18% a 30%. Un hematocrito calculado a partir de un contador celular electrónico es más confiable que el microhematocrito centrifugado debido a que la cantidad excesiva de plasma atrapado por las células falciformes en las muestras centrifugadas incrementa falsamente el hematocrito. El Cooperative Study of Sickle Cell Disease reveló que las personas con HbSS tiene cifras de leucocitos normales o mayores de lo habitual, especialmente los niños menores de 10 años de edad. Las cifras de plaquetas con frecuencia también son mayores de lo normal. Después de los 40 años disminuye la concentración de la hemoglobina, el número de reticulocitos y de plaquetas. El frotis de sangre muestra anisocitosis variable con macrocitos policromatófilos y poiquilocitosis variable con presencia de células falciformes y codocitos (células blanco). Por lo regular, se pueden encontrar eritrocitos nucleados. El ADE aumenta linealmente con los incrementos en los reticulocitos. Si el paciente no presenta una crisis, puede no haber células falciformes presentes. En niños de más edad y en adultos, son aparentes los signos de hipofunción esplénica; el frotis de sangre periférica muestra la presencia de punteado basófilo, cuerpos de Howell-Jolly, siderocitos y poiquilocitosis. La aparición del gen de la drepanocitosis (HbS) es debido a una mutación espontánea en el cromosoma 11 donde se da la sustitución de una valina por un acido glutámico, este cambio produce una alteración en la forma de la molécula de la Página 14 de 19

15 hemoglobina, en especial en situaciones de desoxigenación. Este fenómeno se conoce como polimerización y produce una deformación de la molécula de la hemoglobina hasta su característica forma de media luna. La transmisión de la drepanocitosis se da por medio de un rasgo incompleto autosómico dominante. La forma homocigota (dos genes anormales) no sintetiza hemoglobina A (HbA) y los glóbulos rojos contienen hemoglobina S en un %. Las formas heterocigotas (un gen anormal) tienen glóbulos rojos con 20 40% de HbS. Esto produce que las moléculas de HbS se polimericen aumentando la viscosidad del glóbulo rojo produciendo cambios en la membrana y deformando la célula. Estos glóbulos rojos tienen mayor dificultad para pasar por los pequeños capilares ya que pierden parte de la elasticidad y producen vaso-oclusión. La sobrevida de los glóbulos rojos con Hb SS es de 10 a 15 días comparado con los 120 días que tienen los glóbulos rojos normales. La hemólisis y la vaso-oclusión son las principales razones de las manifestaciones clínicas de los pacientes con anemia drepanocítica. La anemia falciforme también se puede producir por hemoglobinopatías SS, SC y AS conocidos como S-talasemias y morfológicamente observamos codocitos, mas células falciformes. En la hemoglobinopatía C homocigota se observan en el frotis cristales de hemoglobina. En la forma doblemente heterocigota para hemoglobina S y C se pueden observar células falciformes y codocitos. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: Anemia de células falciforme o hemoglobinopatía SC. EXAMENES ADICIONALES: Electroforesis de Hb. CH de control. Electroforesis en acetato de celulosa a ph 8.5 Test de siclemia con metabisulfito de Na al 3% OBSERVACION GENERAL Cuando se observan las microfotografías en referencia a las células rojas, se sugiere reportar lo más relevante en ellas, se debe tratar como si fuera un FSP de un paciente. En algunas microfotografías se señalaron unos glóbulos rojos que en su interior contenían cristales de Hb C o cuerpos tactoides. La mayoría de los participantes no los registraron en las observaciones. Teniendo en cuenta la morfología de los eritrocitos es muy importante registrar la presencia de codocitos y drepanocitos, ya que estos hallazgos sugieren una impresión diagnostica. Página 15 de 19

16 PORCENTAJE DE ACIERTOS CASOS CLÍNICOS 2013 PORCENTAJE DE ACIERTOS SEGÚN LA MUESTRA Y LA REGION Página 16 de 19

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18 ORINOQUIA Página 18 de 19

19 CAPACITACIONES Diferentes capacitaciones virtuales En diferentes ciudades del país, Acompañando cada análisis de caso se hace educación continuada Seguimiento mes a mes a participantes con bajo desempeño y se brinda asesoría. Página 19 de 19