OTRAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Códigos de Cubiertas/Coaseguros

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6 AG-65 35% AH-15 25% AH-64 AG-66 40% AH-16 40% AH-65 NADA * AG-67 25% AH-17 20% AH-66 35% AG-68 25% AH-18 30% AH-67 * AG-69 30% AH-19 25% AH-68 25% AG-70 25% AH-20 25% AH-69 * AG-71 NADA AH-21 30% AH-70 30% AG-72 NADA AH-22 25% AH-71 25% AG-73 25% AH-23 25% AH-72 25% AG-74 30% AH-24 25% AH-73 35% AG-75 30% AH-25 NADA AH-74 20% AG-76 25% AH-26 25% AH-75 40% AG-77 40% AH-27 30% AH-76 25% AG-78 25% AH-28 20% AH-77 * AG-79 25% AH-29 * AH-78 25% AG-80 30% AH-30 40% AH-79 25% AG-81 25% AH-31 NADA AH-80 40% AG-82 25% AH-32 35% AH-81 30% AG-83 30% AH-33 25% AH-82 25% AG-84 30% AH-34 25% AH-83 N/C AG-85 30% AH-35 25% AH-84 25% AG-86 40% AH-36 NADA AH-85 30% AG-87 35% AH-37 35% AH-86 35% AG-88 35% AH-38 35% AH-87 30% AG-89 35% AH-39 50% AH-88 30% AG-90 30% AH-40 40% AH-89 30% AG-91 30% AH-41 25% AH-90 25% AG-92 25% AH-42 30% AH-91 30% AG-93 25% AH-43 30% AH-92 30% AG-94 l 40% AH-44 25% AH-93 NADA AG-95 35% AH-45 u 30% AH-94 i 30% AG-96 30% AH-46 30% AH-95 25% AG-97 25% AH-47 20% AH-96 25% AG-98 30% AH-48 20% AH-97 25% AG-99 25% AH-49 30% AH-98 25% AH-01 25% AH-50 30% AH-99 30% AH-02 25% AH-51 30% AI-01 30% AH-03 30% AH-52 20% AI-02 25% AH-04 25% AH-53 30% AI-03 30% AH-05 25% AH-54 25% AI-04 35% AH-06 20% AH-55 20% AI-05 NADA AH-07 20% AH-56 25% AI-06 * AH-08 N/C AH-57 25% AI-07 i 20% AH-09 20% AH-58 20% AI-08 30% AH-10 25% AH-59 N/C AI-09 25% AH-11 30% AH-60 40% AI-10 i AH-12 35% AH-61 40% AI-11 i 10% 30% AH-13 25% AH-62 40% AI-12 25% AH-14 25% AH-63 40% AI-13 25% 6

7 AI-14 25% AI-63 * AJ-13 * AI-15 30% AI-64 m 30% AJ-14 20% AI-16 25% AI-65 25% AJ-15 20% AI-17 30% AI-66 u 30% AJ-16 25% AI-18 15% AI-67 30% AJ-17 25% AI-19 30% AI-68 35% AJ-18 25% AI-20 25% AI-69 30% AJ-19 25% AI-21 25% AI-70 30% AJ-20 40% AI-22 25% AI-71 * AJ-21 40% AI-23 25% AI-72 * AJ-22 40% AI-24 25% AI-73 * AJ-23 30% AI-25 30% AI-74 * AJ-24 25% AI-26 i 35% AI-75 * AJ-25 20% AI-27 40% AI-76 * AJ-26 NADA AI-28 i 25% AI-77 * AJ-27 NADA AI-29 25% AI-78 * AJ-28 25% AI-30 NADA AI-79 * AJ-29 n 40% AI-31 30% AI-80 * AJ-30 n 40% AI-32 35% AI-81 * AJ-31 25% AI-33 25% AI-82 * AJ-32 25% AI-34 25% AI-83 * AJ-33 30% AI-35 20% AI-84 25% AJ-34 * AI-36 20% AI-85 * AJ-35 25% AI-37 25% AI-86 * AJ-36 25% AI-38 35% AI-87 p 25% AJ-37 25% AI-39 30% AI-88 25% AJ-38 30% AI-40 25% AI-89 25% AJ-39 30% AI-41 25% AI-90 NADA AJ-40 30% AI-42 30% AI-91 30% AJ-41 50% AI-43 30% AI-92 25% AJ-42 40% AI-44 30% AI-93 25% AJ-43 30% AI-45 25% AI-94 25% AJ-44 * AI-46 25% AI-95 25% AJ-45 30% AI-47 25% AI-96 35% AJ-46 l,t 30% AI-48 25% AI-97 20% AJ-47 20% AI-49 30% AI-98 25% AJ-48 30% AI-50 30% AI-99 30% AJ-49 * AI-51 * AJ-01 20% AJ-50 30% AI-52 * AJ-02 NADA AJ-51 25% AI-53 25% AJ-03 NADA AJ-52 25% AI-54 * AJ-04 NADA AJ-53 * AI-55 * AJ-05 NADA AJ-54 35% AI-56 * AJ-06 NADA AJ-55 20% AI-57 * AJ-07 20% AJ-56 30% AI-58 * AJ-08 i 25% AJ-57 25% AI-59 25% AJ-09 NADA AJ-58 20% AI-60 * AJ-10 s 25% AJ-59 30% AI-61 * AJ-11 25% AJ-60 25% AI-62 20% AJ-12 40% AJ-61 * 7

8 AJ-62 40% AK-12 25% AK-61 * AJ-63 q 25% AK-13 40% AK-62 NADA AJ-64 20% AK-14 20% AK-63 30% AJ-65 * AK-15 35% AK-64 25% AJ-66 * AK-16 25% AK-65 * AJ-67 25% AK-17 25% AK-66 30% AJ-68 35% AK-18 * AK-67 35% AJ-69 * AK-19 25% AK-68 * AJ-70 30% AK-20 25% AK-69 * AJ-71 35% AK-21 25% AK-70 * AJ-72 25% AK-22 25% AK-71 * AJ-73 20% AK-23 25% AK-72 30% AJ-74 * AK-24 25% AK-73 * AJ-75 25% AK-25 i 30% AK-74 * AJ-76 35% AK-26 30% AK-75 25% AJ-77 * AK-27 35% AK-76 * AJ-78 r NADA AK-28 30% AK-77 40% AJ-79 * AK-29 25% AK-78 * AJ-80 35% AK-30 25% AK-79 * AJ-81 35% AK-31 35% AK-80 * AJ-82 NADA AK-32 30% AK-81 * AJ-83 25% AK-33 35% AK-82 * AJ-84 * AK-34 35% AK-83 * AJ-85 30% AK-35 30% AK-84 * AJ-86 NADA AK-36 30% AK-85 35% AJ-87 p 20% AK-37 30% AK-86 40% AJ-88 20% AK-38 30% AK-87 30% AJ-89 25% AK-39 35% AK-88 30% AJ-90 * AK-40 35% AK-89 * AJ-91 25% AK-41 30% AK-90 * AJ-92 * AK-42 25% AK-91 * AJ-93 25% AK-43 NADA AK-92 * AJ-94 20% AK-44 40% AK-93 * AJ-95 30% AK-45 40% AK-94 30% AJ-96 25% AK-46 35% AK-95 35% AJ-97 40% AK-47 30% AK-96 40% AJ-98 25% AK-48 30% AK-97 * AJ-99 20% AK-49 NADA AK-98 * AK-01 20% AK-50 NADA AK-99 * AK-02 25% AK-51 40% AL-01 30% AK-03 30% AK-52 35% AL-02 30% AK-04 30% AK-53 40% AL-03 25% AK-05 25% AK-54 45% AL-04 20% AK-06 20% AK-55 30% AL-05 25% AK-07 25% AK-56 30% AL-06 25% AK-08 25% AK-57 25% AL-07 25% AK-09 20% AK-58 20% AL-08 25% AK-10 30% AK-59 30% AL-09 25% AK-11 i 25% AK-60 25% AL-10 25% 8

9 AL-11 25% AL-60 30% AM-10 35% AL-12 25% AL-61 40% AM-11 25% AL-13 25% AL-62 40% AM-12 p 25% AL-14 25% AL-63 40% AM-13 20% AL-15 35% AL-64 40% AM-14 30% AL-16 30% AL-65 25% AM-15 40% AL-17 25% AL-66 40% AM-16 40% AL-18 30% AL-67 25% AM-17 30% AL-19 25% AL-68 30% AM-18 30% AL-20 30% AL-69 30% AM-19 30% AL-21 30% AL-70 30% AM-20 30% AL-22 30% AL-71 25% AM-21 20% AL-23 25% AL-72 40% AM-22 30% AL-24 40% AL-73 25% AM-23 25% AL-25 nada AL-74 40% AM-24 30% AL-26 25% AL-75 40% AM-25 25% AL-27 25% AL-76 30% AM-26 30% AL-28 30% AL-77 30% AM-27 40% AL-29 25% AL-78 35% AM-28 30% AL-30 25% AL-79 35% AM-29 25% AL-31 30% AL-80 25% AM-30 25% AL-32 25% AL-81 25% AM-31 25% AL-33 25% AL-82 35% AM-32 25% AL-34 30% AL-83 25% AM-33 25% AL-35 30% AL-84 25% AM-34 10% AL-36 25% AL-85 30% AM-35 20% AL-37 25% AL-86 25% AM-36 25% AL-38 25% AL-87 30% AM-37 25% AL-39 25% AL-88 25% AM-38 25% AL-40 25% AL-89 40% AM-39 25% AL-41 25% AL-90 40% AM-40 25% AL-42 25% AL-91 40% AM-41 40% AL-43 25% AL-92 25% AM-42 25% AL-44 25% AL-93 40% AM-43 25% AL-45 25% AL-94 40% AM-44 25% AL-46 25% AL-95 40% AM-45 25% AL-47 30% AL-96 25% AM-46 * AL-48 25% AL-97 25% AM-47 * AL-49 25% AL-98 25% AM-48 * AL-50 25% AL-99 30% AM-49 u 30% AL-51 25% AM-01 25% AM-50 25% AL-52 25% AM-02 20% AM-51 20% AL-53 25% AM-03 U 30% AM-52 20% AL-54 35% AM-04 25% AM-53 30% AL-55 25% AM-05 35% AM-54 25% AL-56 25% AM-06 25% AM-55 30% AL-57 40% AM-07 25% AM-56 25% AL-58 30% AM-08 25% AM-57 20% AL-59 25% AM-09 NADA AM-58 30% Polisomnografía 9

10 AM-59 20% * * * * AM-60 20% * * * * AM-61 * * * * * AM-62 20% * * * * AM-63 25% * * * * AM-64 40% * * * * AM-65 20% * * * * AM-66 20% * * * * AM-67 25% * * * * AM-68 * * * * * AM-69 * * * * * AM-70 * * * * * AM-71 * * * * * AM-72 25% * * * * AM-73 30% * * * * AM-74 25% * * * * AM-75 25% * * * * AM-76 30% * * * * AM-77 * * * * * AM-78 25% * * * * AM-79 25% * * * * AM-80 30% * * * * AM-81 30% * * * * AM-82 NADA * * * * AM-83 25% * * * * AM-84 30% * * * * AM-85 25% * * * * AM-86 25% * * * * AM-87 25% * * * * AM-88 30% * * * * AM-89 30% * * * * AM-90 30% * * * * AM-91 25% * * * * AM-92 25% * * * * AM-93 30% * * * * AM-94 15% * * * * AM-95 25% * * * * AM-96 25% * * * * AM-97 25% * * * * AM-98 25% * * * * AM-99 25% * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 10

11 AN-01 25% AN-51 35% * * AN-02 25% AN-52 25% * * AN-03 25% AN-53 30% * * AN-04 25% AN-54 30% * * AN-05 25% AN-55 35% * * AN-06 25% AN-56 20% * * AN-07 25% AN-57 30% * * AN-08 NADA AN-58 25% * * AN-09 NADA AN-59 20% * * AN-10 NADA AN-60 25% * * AN-11 25% AN-61 40% * * AN-12 30% AN-62 30% * * AN-13 35% AN-63 NADA * * AN-14 35% AN-64 25% * * AN-15 35% AN-65 35% * * AN-16 * AN-66 25% * * AN-17 * AN-67 35% * * AN-18 25% AN-68 25% * * AN-19 * AN-69 25% * * AN-20 25% AN-70 25% * * AN-21 * AN-71 * * * AN-22 25% AN-72 30% * * AN-23 * AN-73 30% * * AN-24 25% AN-74 20% * * AN-25 * AN-75 30% * * AN-26 30% AN-76 25% * * AN-27 25% AN-77 NADA * * AN-28 25% AN-78 25% * * AN-29 40% AN-79 30% * * AN-30 30% AN-80 30% * * AN-31 30% AN-81 30% * * AN-32 30% AN-82 25% * * AN-33 25% AN-83 25% * * AN-34 25% AN-84 25% * * AN-35 25% AN-85 25% * * AN-36 25% AN-86 30% * * AN-37 20% AN-87 30% * * AN-38 25% AN-88 35% * * AN-39 u 30% AN-89 30% * * AN-40 40% AN-90 25% * * AN-41 25% AN-91 25% * * AN-42 20% AN-92 25% * * AN-43 35% AN-93 40% * * AN-44 NADA AN-94 25% * * AN-45 * AN-95 25% * * AN-46 25% AN-96 * * * AN-47 40% AN-97 * * * AN-48 20% AN-98 40% * * AN-49 40% AN-99 40% * * AN-50 20% * * * * 11

12 CÓDIGO COASEGURO CÓDIGO COASEGURO CÓDIGO COASEGURO CÓDIGO AP-01 * AP-46 25% AP-91 35% AP-02 40% AP-47 35% AP-92 30% AP-03 40% AP-48 40% AP-93 * AP-04 r 30% AP-49 40% AP-94 * AP-05 20% AP-50 40% AP-95 * AP-06 40% AP-51 30% AP-96 * AP-07 35% AP-52 25% AP-97 * AP-08 30% AP-53 25% AP-98 * AP-09 35% AP-54 40% AP-99 30% AP-10 NADA AP-55 35% * AP-11 35% AP-56 30% * AP-12 25% AP-57 30% * AP-13 30% AP-58 35% * AP-14 25% AP-59 30% * AP-15 25% AP-60 35% * AP-16 25% AP-61 30% * AP-17 25% AP-62 30% * AP-18 * AP-63 35% * AP-19 25% AP-64 25% * AP-20 o 25% AP-65 25% * AP-21 40% AP-66 25% * AP-22 30% AP-67 30% * AP-23 30% AP-68 30% * AP-24 40% AP-69 i 25% * AP-25 30% AP-70 25% * AP-26 25% AP-71 35% * AP-27 * AP-72 35% * AP-28 25% AP-73 25% * AP-29 25% AP-74 i NADA * AP-30 s 35% AP-75 30% * AP-31 20% AP-76 i 25% * AP-32 25% AP-77 25% * AP-33 40% AP-78 30% * AP-34 * AP-79 30% * AP-35 20% AP-80 30% * AP-36 35% AP-81 30% * AP-37 30% AP-82 20% * AP-38 40% AP-83 20% * AP-39 25% AP-84 i 25% * AP-40 40% AP-85 * * AP-41 40% AP-86 25% * AP-42 NADA AP-87 25% * AP-43 40% AP-88 25% * AP-44 30% AP-89 30% * AP-45 25% AP-90 35% * 12

13 NOTAS: * Código sin asignar. N/C (a) (b) (c) (d) (e) (f) (g) (h) (i) (j) (k) (l) (m) (n) (o) (p) (q) (r) (s) (t) (u) (v) ( ) No cubre. Aplica periodos de espera. Hasta un máximo de $50.00 por prueba. Sin coaseguro cuando son parte de los servicios en salas de emergencia. Aplica al Programa Medicare. Sin coaseguro para la prueba de tuberculina. 10% de coaseguro hasta un máximo de $50.00 para pruebas audiológicas. Sin coaseguro para electrocardiogramas y electroencefalogramas. Ningún deducible para estudio de sueño, electroencefalograma y electromiograma. Cubre la prueba Doppler Echocardiography Color Flow Velocity Mapping. Electroencefalograma limitado a una (1) prueba por año póliza, por persona asegurada. No cubre Polisomnolgrafía (Estudio del Sueño). 40% para Polisomnolgrafía (Estudio del Sueño). Ningún coaseguro para Polisomnografía Una (1) prueba por año póliza 30% para Electroencefalograma 25% para Polisomnografía 20% para Densitometría 25% para Biopsia esterostática Nada para Biopsia esterostática 40% para Electroencefalograma 30% para Polisomnografía No requiere Precertificación para Polisomnografía Versión de Cubiertas de Reforma de Salud Federal que incluyen beneficios que se considerarán como Servicios Preventivos 13

14 Grupo Triple-S CÓDIGO COASEGURO B1 25% B2 25% B3 25% B4 25% B5 25% B6 25% B7 25% B8 25% B9 25% B10 25% B11 25% B12 25% B13 25% B14 25% B15 25% B16 25% B17 25% B18 25% B19 25% B20 25% B21 25% B22 25% B23 25% B24 25% 14

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16 B175 25% B225 25% B275 25% B176 25% B226 25% B276 25% B177 25% B227 25% B277 25% B178 25% B228 25% B278 25% B179 25% B229 25% B279 25% B180 25% B230 25% B280 25% B181 25% B231 25% B281 25% B182 25% B232 25% B282 25% B183 25% B233 25% B283 25% B184 25% B234 25% B284 25% B185 25% B235 25% B285 25% B186 25% B236 25% B286 25% B187 25% B237 25% B287 25% B188 25% B238 25% B288 25% B189 25% B239 25% B289 25% B190 25% B240 25% B290 25% B191 25% B241 25% B291 25% B192 25% B242 25% B292 25% B193 25% B243 25% B293 25% B194 25% B244 25% B294 25% B195 25% B245 25% B295 25% B196 25% B246 25% B296 25% B197 25% B247 25% B297 25% B198 25% B248 25% B298 25% B199 25% B249 25% B299 25% B200 25% B250 25% B300 25% B201 25% B251 25% B301 25% B202 25% B252 25% B302 25% B203 25% B253 25% B303 25% B204 25% B254 25% B304 25% B205 25% B255 25% B305 25% B206 25% B256 25% B306 25% B207 25% B257 25% B307 25% B208 25% B258 25% B308 25% B209 25% B259 25% B309 25% B210 25% B260 25% B310 25% B211 25% B261 25% B311 25% B212 25% B262 25% B312 25% B213 25% B263 25% B313 25% B214 25% B264 25% B314 25% B215 25% B265 25% B315 25% B216 25% B266 25% B316 25% B217 25% B267 25% B317 25% B218 25% B268 25% B318 25% B219 25% B269 25% B319 25% B220 25% B270 25% B320 25% B221 25% B271 25% B321 25% B222 25% B272 25% B322 25% B223 25% B273 25% B323 25% B224 25% B274 25% B324 25% 16

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