Actualización en dengue. Parte 1

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1 Rev. Soc. Ven. Microbiol. v.21 n.1 Caracas ene Actualización en dengue. Parte 1 Tibaire Montes M. Profesor Asociado, Cátedra de Microbiología, Escuela de Medicina "Luis Razetti", Facultad de Medicina, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela. Palabras-clave: Dengue, Aedes aegypti, proteínas. Concepto El Dengue es una enfermedad febril, aguda que se caracteriza por fiebre, dolores musculares y articulares, cefalea, dolor retroorbital, linfadenopatías y exantema; se trasmite por la picadura de un mosquito infectado, generalmente Aedes aegypti (1, 2). Epidemiología Las estadísticas estiman que ocurren 100 millones de casos de dengue en todo el mundo cada año. Entre 1986 y 1990, la Organización Mundial de la Salud reportó 1,5 millones de casos de FHD/SCD, con defunciones, las cuales predominaron en niños con edades entre 5 y 15 años (3). El mundo tropical ha estado comúnmente afectado por una continua pandemia de dengue, y su incidencia se ha incrementado dramáticamente, con 80 millones de personas afectadas anualmente, y una tasa de ataque del 4%. Han ocurrido epidemias en el sur y el centro de América, en África del Este, China y Australia. Todo esto se produce en un contexto en el que las formas severas de la enfermedad, la Fiebre Hemorrágica del Dengue (FHD) y el Síndrome de Shock por Dengue (SCD), reconocidas en las Filipinas a mediados del año 1950, se han convertido en un importante problema de salud en Asia (4). En las Américas, la FHD apareció por primera vez en forma epidémica en 1981, en Cuba. Esta epidemia fue causada por el serotipo 2 del virus del dengue, y ha sido, hasta el momento, el acontecimiento más importante ocurrido en la historia del dengue en el continente (5, 6). Más recientemente ocurrió un pequeño brotede dengue 2 en la ciudad de Santiago de Cuba, desde principios y hasta mediados de 1997, con un saldo de casos confirmados por el laboratorio y 12 adultos fallecidos (7, 8). La mayoría de los países del centro y el sur de América han notificado y continúan notificando casos de dengue confirmados. En ellos, el dengue se está haciendo gradualmente endémico, siguiendo la tendencia observada en Asia, lo cual representa una amenaza potencial para las regiones tropicales del hemisferio (9), aunque la incidencia de las hemorragias gastrointestinales observadas en Cuba y Puerto Rico, las manifestaciones neurológicas, la insuficiencia renal y la miocarditis, así como la distribución de los casos de FHD por edad, difieren de lo observado en Asia (10). Por tanto, el dengue y la FHD emergen como un problema muy importante de salud pública en aquellas áreas de los países tropicales donde el vector se mantiene activo durante todo el año, coexistiendo con grandes poblaciones humanas, y donde se pueden establecer endémicamente uno o más serotipos del virus. En las pequeñas regiones insulares, las epidemias, por lo general, son el resultado de la introducción de un nuevo serotipo (11). Distribución Después de la Segunda Guerra Mundial, el dengue se expandió rápidamente, debido a la presencia de varios factores: el crecimiento acelerado de la población, la urbanización no planificada, la alta densidad del vector y, finalmente, el incremento en el comercio y de los viajes a todas partes del mundo, lo que facilitó el traslado de individuos virémicos de un área a otra (12).

2 El síndrome más severo del dengue, la FHD, es fundamentalmente un fenómeno de este siglo. Fue reconocido primero como un síndrome distinto en las Filipinas en 1954, y a partir de entonces se ha visto un aumento marcado en la incidencia de FHD con respecto al dengue clásico en muchos países. En 1958, Tailandia reportó su primera epidemia documentada de FHD. La enfermedad se expandió más tarde a otras naciones de Asia; al menos 12 países de Asia y el Pacífico reportaron epidemias de FHD, y en muchos de ellos la enfermedad ha sido un problema de salud y la causa principal de hospitalización. En las Américas, la incidencia de las infecciones por el virus del dengue se ha incrementado bruscamente a partir de 1960 (12). En la década de 1980, la FHD comenzó una segunda expansión dentro de Asia, cuando Sri Lanka, la India y las Islas Maldivas reportaron sus primeras epidemias. Después de una ausencia de 35 años, ocurren epidemias en Taiwan y la República Popular China en 1980 (12). Singapur tuvo una reaparición de la FD/FHD entre los años , después de un programa desarrollado que previno la trasmisión de su agente etiológico por más de 20 años. En todos los países de Asia donde la FHD es endémica las epidemias se han agravado en los últimos 15 años (12). En el Pacífico, los virus del dengue fueron reintroducidos en los años 70, después de más de 25 años sin notificación de casos confirmados. La actividad epidémica causada por todos los serotipos se ha identificado como la mayor para muchas de estas islas. A pesar del bajo reporte de dengue en África, las epidemias de FD causadas por todos los serotipos se han incrementado a partir de Ha habido mucha actividad en el Este africano, y se reportó una gran epidemia en Seychelles (1970), Kenya (1982, DEN-2), Mozambique (1985, DEN-3), Djibouti ( , DEN-20), Somalia ( , DEN-2) y Arabia Saudita (1994, DEN-2). No se han reportado epidemias en el Norte de África y el Medio Oriente (12) (Fig.1). Figura 1. Distribución global de FD/FDH, 1999.

3 La emergencia de la FD/FHD como un problema mayor de salud ha sido más dramático en las Américas (Fig.2) (13). Figura 2. Países en las Américas con FHD confirmado: antes de 1981 y entre 1981 y En un esfuerzo por prevenir la Fiebre Amarilla Urbana, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) organizó una campaña para erradicar el mosquito Aedes aegypti de América Central y del Sur en los años (14). Como resultado, ocurrieron esporádicamente epidemias de dengue sólo en algunas islas del Caribe durante ese período. El programa de erradicación del mosquito fue oficialmente descontinuado en Esta especie de mosquito comenzó a reinfectar países en los cuales había sido erradicado. En 1999, la distribución geográfica de Aedes aegypti era mucho más amplia que antes del programa de erradicación (Fig.3). Figura 3. Distribución de Aedes aegypti en las Américas. 1930, 1970 y 1999.

4 En 1970, en las Américas sólo estaba presente el DEN-2, a pesar de que el DEN-3 tenía una distribución focal en Colombia y Puerto Rico. En 1977 se introduce el DEN-1, lo que tuvo como consecuencia una pandemia en la región durante un período de 16 años. En 1981 se introduce el DEN-4, causando igualmente epidemias, principalmente en el Caribe (15). En 1981, una cepa de DEN-2 proveniente del Sudeste asiático provocó la primera gran epidemia de FHD en las Américas (16). Una cepa, también de origen asiático, se expandió rápidamente por la región y causó brotes epidémicos de FHD, 8 años después de la primera epidemia de FHD, en Venezuela, Colombia, Brasil, Guyana Francesa, Surinam y Puerto Rico. Para 1997, 18 países de América habían reportado casos confirmados de FHD, que ahora es endémica en muchos de esos países (17). El virus DEN-3 reapareció recientemente en las Américas, después de una ausencia de 17 años. Este serotipo fue el primero que se detectó asociado con epidemias de dengue/fhd en Nicaragua, en Casi simultáneamente, el DEN-3 fue confirmado en Panamá y en 1995 en Costa Rica. En Nicaragua hubo un número considerable de casos asociados con la epidemia, los cuales fueron causados aparentemente por DEN-3. En Panamá y Costa Rica, los casos fueron de dengue clásico (17). Considerando que el serotipo 3 estuvo ausente de esta región desde 1977, y que la introducción de una nueva cepa está relacionada con la ocurrencia de casos y epidemias de FHD/SCD, la situación en el área se vuelve más seria si se tiene en cuenta que en las Américas la mayoría de la población, particularmente aquélla por debajo de 17 años, es susceptible a este serotipo. Luego de hacer la caracterización genética de la cepa aislada, Guzmán y col, reportan su clasificación como perteneciente al grupo de cepas de dengue 3 aisladas en el sudeste asiático, y que se han asociado a casos de dengue hemorrágico (18). Ya en 1997, el dengue se había convertido en la enfermedad viral trasmitida por mosquitos más importante que afectaba a humanos, con una distribución global comparable con la malaria, y se estima que 2,5 mil millones de personas viven en áreas de riesgo para la trasmisión de epidemias. Cada año ocurren millones de casos de fiebre del dengue y, en dependencia del año, aumentan los cientos de casos de FHD. Los casos relacionados con FHD son de alrededor de 5 %, y se presentan principalmente en niños, aunque en la región de las Américas se ha observado mayor afectación de los adultos (1, 14) Las razones para esta dramática emergencia global de FD/FHD como un problema mayor de salud, son complejas, y muchas no bien conocidas. No obstante, se han identificado varios factores importantes: Primero: no existe un control efectivo del mosquito vector en muchos países donde el dengue es endémico. Desde hace 20 años se ha hecho especial énfasis en el desarrollo de un insecticida de bajo volumen en forma de aerosol, para el control del mosquito adulto, pero esta medida ha sido relativamente inefectiva. Segundo: Han ocurrido cambios demográficos muy grandes a nivel global. El más importante ha sido el gran crecimiento de la población y la urbanización no planificada, lo que ha influido en la existencia, para muchos, de condiciones de vida por debajo del nivel estándar, con un inadecuado suministro de agua y de sistemas de desecho de los desperdicios. Estos factores incrementan la densidad de Aedes aegypti y facilita la diseminación de las enfermedades trasmitidas por ellos. Tercero: El incremento de los viajes por avión provee el mecanismo de transporte ideal de los virus del dengue entre los centros de población de los trópicos, que resulta en un constante intercambio del virus dengue y otros patógenos. Cuarto: La infraestructura de salud pública se ha deteriorado en muchos países. El funcionamiento limitado y la competencia de otras prioridades han resultado en una crisis que pretende la implementación de métodos de control de emergencia en respuesta a las epidemias, en lugar de desarrollar programas para prevenir la trasmisión de estas epidemias (3).

5 Reservorio El dengue es trasmitido principalmente por la picada de la hembra del mosquito Aedes aegypti. Esta especie es altamente antropofílica, aunque en ocasiones puede alimentarse de la sangre de otros animales. Son muy adaptables a la vida urbana por sus hábitos domésticos. Ponen sus huevos preferiblemente en agua limpia y estancada, ya sea en depósitos naturales o artificiales. Su capacidad de vuelo es corta, generalmente limitada a las habitaciones y sus alrededores. También han sido implicados en la trasmisión del dengue Aedes albopictus, presente en América igual que Aedes aegypti, y Aedes scutellaris, que se localiza en el Pacífico Central y Sur. Se ha planteado que el mantenimiento del dengue en la naturaleza, en ausencia de hospederos susceptibles, puede estar dado por un mecanismo de trasmisión vertical que involucra al vector. (19) Prevención y Control La prevención de las epidemias del dengue incluye tres aspectos fundamentales: el control de emergencia, el control a largo plazo y la vacunación. El control de emergencia consiste en la erradicación rápida del vector mediante la aplicación de adulticidas. Se ha planteado que la eliminación inmediata de al menos 97% de las hembras adultas y de las larvas con garantía de varias semanas, puede interrumpir la trasmisión del dengue durante una epidemia. Esta se realiza aplicando concentrados de insecticidas en volúmenes ultra pequeños, desde aeroplanos o medios automotores terrestres; los mosquitos mueren cuando las gotas de insecticida se depositan sobre ellos en reposo o en vuelo. El control ambiental a largo plazo se basa principalmente en la reducción de las poblaciones de Aedes a través de la eliminación de sus criaderos. Para esto se requiere de la aplicación de programas de apoyo por parte de los gobiernos, que incluyan medidas serias como la reducción de las fuentes de criaderos, respaldada por la educación pública y las sanciones legales; la confección de un plan disciplinado y responsable para la identificación y la eliminación de los sitios de cría recónditos o inaccesibles, además de un permanente servicio de inspección para buscar y eliminar reinfestaciones y el suministro racional de agua a las comunidades, para reducir la necesidad de almacenamiento. En los casos que sea requerido, deben adaptarse medidas de control, como el uso de larvicidas y mantener tapados los depósitos. En la actualidad se considera de extrema necesidad el contar con una vacuna contra el dengue, debido a las características de la enfermedad y la ausencia de drogas antivirales efectivas contra la misma, el incremento paulatino en el número de enfermos, así como el incremento estimado no sólo en las epidemias y casos de FD y FHD, sino en el número de países afectados y, finalmente, los problemas para el control y la eliminación de la enfermedad (20). El Comité de Expertos en Vacunas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) incluyó entre sus prioridades el dengue (21), por lo que diferentes grupos de investigadores se han incorporado el desarrollo de tal objetivo. Para esto es necesaria la obtención de un inmunógeno que brinde inmunidad protectora contra los cuatro serotipos del virus, tanto en niños como en adultos. Entre los principales problemas encontrados para el desarrollo de una vacuna contra el dengue se encuentran la existencia de estos cuatro serotipos y el fenómeno de la inmunoamplificación, la inexistencia de un modelo animal que reproduzca adecuadamente la enfermedad, y el poco conocimiento que se tiene de la etiopatogenia de la enfermedad (22). Las principales vías utilizadas para la obtención de una vacuna contra el dengue han sido: Las convencionales o de primera generación: las vacunas inactivadas y atenuadas (23). Las vacunas de segunda generación: incluyen la expresión de proteínas recombinantes, la preparación de vectores vivos y de clonos infecciosos (24, 25). Las vacunas de tercera generación: las vacunas de ADN (26).

6 Aún queda mucho por conocer, aclarar y definir, por lo que se considera que un inmunógeno contra el dengue no estará disponible por ahora. Sigue siendo entonces una prioridad, para los países afectados, el control y la erradicación del vector, y el desarrollo de sistemas efectivos para la prevención y control de la enfermedad (20). Características Generales del Virus (fig. 4). Figura 4. Estructura del virión del dengue (27). Similares a los otros flavivirus, los viriones del dengue están constituidos por un genoma de ARN rodeado por una nucleocápside de simetría icosaédrica, de 30 nm de diámetro, la cual está constituida por la proteína C -de 11 kd- y una envoltura lipídica de 10 nm de grosor. El virión completo mide alrededor de 50 nm de diámetro, y tiene forma esférica. Su densidad es de 1,23 cm3, y tiene un coeficiente de sedimentación de 210S. La bicapa lipídica tiene 2 proteínas asociadas, una de membrana (M) y otra de envoltura (E), que da lugar a las proyecciones que sobresalen de la superficie de los viriones. Las partículas virales que son liberadas al medio extracelular no pueden distinguirse de las que se encuentran en las vesículas intracelulares. Estas últimas, las partículas inmaduras, contienen exclusivamente la proteína precursora prm sin procesar, y son menos infecciosas que las que son liberadas (27). Características físico-químicas: El virión del dengue es estable al tratamiento con sacarosa; se conserva muy bien a -70oC y liofilizado a 4oC. Es inactivado por el éter, el cloroformo, la formalina, el sulfato de protamina, los detergentes, las proteasas, las radiaciones ultravioletas y el ultrasonido (27).

7 Organización del genoma (Fig. 5). Figura 5. Organización del genoma del virus del dengue (27). El extremo 5' del ARN está cubierto por una caperuza, y el extremo 3' carece de cola de polia. En ambos extremos del genoma están presentes secuencias no codificadoras necesarias para los procesos de replicación, transcripción y traducción y a las cuales se asocia la posible estructura secundaria del genoma. El codón de iniciación se corresponde con AUG, que da inicio a un marco de lectura abierto ininterrumpido de aproximadamente nucleótidos, donde están codificadas 10 proteínas virales. Las proteínas estructurales se localizan hacia la porción 5' terminal y el segmento restante abarca las proteínas no estructurales (27). Todas las proteínas del virión se derivan de una poliproteína precursora de gran tamaño, por procesamiento proteolítico cotraduccional y postraduccional. El virión maduro contiene 3 proteínas estructurales: C: la proteína de la nucleocápside o núcleo; M: la proteína asociada a la membrana; y E: la proteína de la envoltura. El virus inmaduro intracelular contiene una proteína llamada prm, precursor de la M. La proteína C es el primer polipéptido viral sintetizado. Es altamente básico, y esta característica se cree que influye en su interacción con el ARN (28). El precursor glicosilado prm da lugar a M durante la etapa de maduración viral. Este evento parece ser crucial y terminal para la morfogénesis del virión (28). El segmento pr del amino terminal es secretado al medio extracelular. El corte proteolítico ocurre un poco antes o coincidiendo con la liberación del virión, pues prm y M se encuentran en viriones intracelulares y extracelulares, respectivamente (Fig.4). El segmento de pr del amino terminal es predominantemente hidrofílico, y contiene de uno a tres sitios de glicosilación y seis residuos de cisteína conservados, que participan en los puentes disulfuros intramoleculares. La proteína M, localizada en la porción carbono terminal de la pr M, se presenta en los viriones maduros, y contiene un ectodominio acortado (41aa), seguido por dos dominios potenciales extendidos sobre la membrana. Los anticuerpos contra prm pueden mediar la inmunidad protectora, quizás por neutralización de los viriones liberados que contiene proteínas prm no procesadas (29).

8 La glicoproteína E constituye la proteína más grande del virión, y es el componente principal de las proyecciones de la superficie del mismo. Se ha propuesto un modelo estructural para esta proteína. Según este modelo, la proteína E consiste en 3 dominios antigénicos no superpuestos, designados A, B y C, los cuales están compuestos por al menos 16 epitopes. Los dominios funcionales están relacionados con la neutralización de los viriones, la hemaglutinación de los eritrocitos de ganso, la fusión intraendosomal a ph ácido y la unión a los receptores celulares específicos situados en la superficie celular. Otro modelo antigénico de la proteína E lo constituyen 3 dominios reconocidos en la cadena polipeptídica que conforma el fragmento soluble de la proteína E, distinguidos como dominios I, II y III, en los cuales predomina la hoja plegada como estructura secundaria (30, 31). Se plantea como característica inusual de la proteína E, que en una de sus actividades funcionales, la fusión a la membrana; esta unión está regulada por la interacción con la proteína prm. Se cree que la asociación de E con prm estabiliza ciertos epitopes sensibles a ph que están sobre la proteína E; por tanto, previenen los cambios conformacionales que normalmente ocurren a ph ácido mediante los cuales se produce la actividad fusogénica de la proteína E (30, 31). La proteína prm, además de su papel normal en el ensamblaje de los virus, ha sido incluida en una formulación recombinante novedosa, en la cual está generalmente coexpresada con la proteína E. Los complejos resultantes E-prM han mostrado ser inmunogénicos y protectores en vacunas frente al reto con varios flavivirus, incluyendo el virus de la encefalitis japonesa (VEJ) (32), el virus de la fiebre amarilla (VFA) (33), los virus del dengue (34) y los virus de las encefalitis trasmitidas por garrapatas (ETG) (35), proteína E que puede ser liberada con tripsina (36). Se han identificado y mapeado 7 proteínas no estructurales del ARN viral. La glicoproteína NS1 presenta un mosaico de determinantes antigénicos específicos de serotipo y también algunos de reactividad cruzada, de complejo y de grupo. Se cree que intervenga en el ensamblaje del virión. Esta proteína existe asociada a la célula, en su superficie o en formas no víricas extracelulares. Se ha observado protección, al ocurrir lisis mediada por anticuerpos, de células infectadas con el virus que expresan la proteína NS1 en la superficie celular (37). La proteína NS2 está constituida por 2 proteínas, la NS2a y la NS2b. La primera interviene en el procesamiento proteolítico de. A pesar de la importancia de los complejos E-prM en la biología y el estudio de las vacunas contra los flavivirus, su estructura y biosíntesis permanecen aún poco conocidas, sobre todo en relación a la infección por los virus del dengue. En 1999, Wang y colaboradores demostraron una rápida interasociación de estas proteínas, cuyos complejos progresaron de simples heterómeros a estructuras multiméricas, las cuales se ensamblan intracelularmente formando subunidades E-prM dentro de una estructura enrejada encontrada en las partículas virales. El tratamiento de estas unidades con tripsina liberó un fragmento de 45 kda de la proteína E, que impidió la actividad de unión a la célula. Los resultados de estos investigadores sugieren que las interacciones E-prM en las partículas virales están en gran parte mediadas por los dominios en el anclaje del carboxi-terminal de E, mientras que la actividad de unión a la célula es prevenida por un ectodominio de la NS1 (38) y la segunda es capaz de mediar la ruptura proteolítica del precursor E-prM-C (39). La proteína NS3 se sugiere que sea una proteasa viral activa en el procesamiento postraduccional de la poliproteína, o un componente de la polimerasa viral de ARN o una proteína con ambas actividades enzimáticas (28, 40). Esta proteasa específica de serina procesa el precursor de poliproteína en proteínas maduras, junto con la peptidasa señal del hospedero, y requiere de NS2b como cofactor. Recientemente se ha descrito su estructura cristalina, la cual, combinada con los sustratos peptídicos de su sitio activo, ha sugerido que residuos están involucrados en el reconocimiento del sustrato, así como la base estructural para explicar los efectos de mutaciones sobre la actividad enzimática, lo cual es útil para el desarrollo de inhibidores específicos como terapéutica contra el dengue y otras proteasas de los flavivirus (40). La proteína NS4 se deriva de dos proteínas: NS4a y NS4b. Se piensa que estas unidades sean cofactores del complejo enzimático de replicación del ARN (29).

9 La proteína NS5 se piensa que es la polimerasa viral de ARN dependiente de ARN (29). La composición lipídica del virus es poco conocida, refleja la composición de las membranas de la célula hospedera, a través de las cuales ocurre la gemación y que probablemente sean membranas intracelulares del retículo endosplasmático. Los lípidos totales constituyen 7 % del peso seco del virión; de ellos 90% son fosfolípidos, 7% esfingomielina, y el resto colesterol y lípidos neutros (27, 41). Replicación viral: Se sugiere que los flavivirus interactúan con las células a través de dos mecanismos: o Interacción del virus con el receptor celular: endocitosis mediada por el receptor o Unión del virus a la célula por formación de inmunocomplejos (42): el flavivirión forma complejos con las inmunoglobulinas de tipo IgG, las cuales se unen a las células susceptibles por sus receptores Fc. Independientemente del tipo de interacción virus-célula, ocurre la internalización de los mismos, formándose el endosoma, y es en ese compartimiento acídico donde probablemente se desencadena la fusión entre la envoltura viral y la membrana celular, liberándose la nucleocápside en el citoplasma. El virus también puede unirse a la célula a través de un receptor específico para la proteína E, del cual se desconoce su composición y estructura; sólo se sabe que es sensible a la tripsina. Similar a otros virus envueltos, la fusión de la envoltura del virus con las membranas de la célula parece ser dependiente del ph. Las condiciones acídicas activan la fusión de la proteína E tras sufrir ésta determinados cambios conformacionales, lo cual permite la penetración de la nucleocápside al citoplasma. El tratamiento de las células infectadas con bases débiles inhibe la replicación de los flavivirus en ciertas células y causa la acumulación de viriones en el endosoma (43). Después de penetrar al citoplasma ocurre la liberación del ARN, la traducción de las proteínas virales y la síntesis de las nuevas cadenas de ARN que dan origen a las partículas de la progenie viral. La replicación del ARN viral puede ser detectada tres horas después de la infección, y se plantea que ocurre en la región perinuclear de la célula infectada. Es un proceso que está asociado con las membranas celulares lisas. El ARN viral sirve como mensajero, tiene sentido positivo y contiene un marco de abierto de lectura para una polimerasa que está insertada dentro de la membrana del retículo endoplasmático. El ensamblaje de la nucleocápside a partir de la proteína C y el ARN, así como la adquisición de la envoltura, ocurren intracelularmente. Las partículas virales son llevadas en vesículas de transporte que salen de la membrana del retículo endoplasmático y, por un mecanismo específico, son translocadas al pre-golgi, pasando posteriormente al aparato de Golgi. La escisión de las proteínas prm, M, E y NS1 tiene lugar en las vesículas ácidas del post-golgi. La escisión de la proteína prm resulta en la organización de la estructura del virión desde una estructura inicial formada por heterodímeros prm-e a una formada por dímeros de la proteína E. En las vacuolas de pre y post Golgi opera un transporte exocítico de glicoproteínas de membrana a la superficie celular (27, 43). La liberación del virus puede ocurrir por fusión de las membranas de la vesícula exocítica que contiene al mismo con la membrana citoplasmática o por efecto citopático a través de rupturas puntuales en la membrana celular (41). Tipos serológicos: existen cuatro serotipos del virus dengue: DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4; para los cuales se ha descrito una homología de secuencia de un 70% aproximadamente. Esta homología es mayor para DEN-1, DEN-3 y DEN-4, no así para DEN-2, el cual parece diferir en su origen evolutivo (41).

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