CAPÍTULO 8. Papel de la educación de enfermería en la TAO convencional y en la TAO de nueva generación

Transcripción

1 CAPÍTULOS de Anticoagulación Oral para Enfermería CAPÍTULO 8 Papel de la educación de enfermería en la TAO convencional y en la TAO de nueva generación D.ª Isabel Garrido (Enfermera. Hospital Vall d Hebrón. Barcelona) L.ES.MKT Con la colaboración de

2 Es importante el papel de la enfermería en la educación sanitaria del paciente con tratamiento anticoagulante oral, tanto con antagonistas de la vitamina K como con anticoagulantes de nueva generación, al inicio del tratamiento y en su seguimiento. La educación sanitaria del paciente ha de ser orientada a instaurar una adherencia óptima al tratamiento, que incluye el conocimiento de las situaciones que pueden afectar a un correcto control y, por lo tanto, a su seguridad. Necesitamos que el paciente sea consciente, desde el inicio del tratamiento, de una serie de aspectos que ha de tener en cuenta siempre que esté bajo este tipo de tratamiento. No hay que olvidar que los anticoagulantes orales clásicos, los ACO de nueva generación y las heparinas presentan unos efectos comunes a tener en cuenta por el paciente y, por tanto, la educación sanitaria en este tema tiene unos contenidos compartidos. QUÉ CONTENIDOS INCLUYE LA EDUCACIÓN SANITARIA PARA EL PACIENTE TRATADO CON ACO EN LA TAO CONVENCIONAL? La educación sanitaria es fundamental para mejorar la adherencia al tratamiento. Siempre que el paciente y/o cuidador conozcan su patología, podremos conseguir un mejor manejo del régimen terapéutico, y lograr que situaciones sencillas puedan ser resueltas o controladas por el mismo paciente.

3 Introducción Papel de enfermería: - Amplia implicación en el seguimiento, formación y educación del paciente anticoagulado (AVK o NACO); por lo tanto, es quien mayor relación establece con el paciente. - Es quien hace los controles rutinarios de INR y gestiona ajustes de dosis en caso necesario. - Es quien con mayor facilidad puede realizar la detección de pacientes anticoagulados con fármacos AVK con un control inadecuado, y que, por lo tanto, están en riesgo de sufrir complicaciones tromboembólicas o hemorrágicas. Puede advertir al prescriptor de esta situación de riesgo - Tiempo en rango terapéutico 1,2 : un parámetro para evaluar si el grado de control de los pacientes tratados con fármacos AVK es el adecuado, es el tiempo en rango terapéutico (TRT): el tiempo durante el que el INR se mantiene entre 2 y 3. Existen dos métodos para determinar el TRT: - TRT directo: se toman todos los valores de INR en un periodo de tiempo determinado y se calcula el porcentaje de estos valores que se encuentran dentro del rango TRT Rosendaal: se calcula el porcentaje de tiempo que el paciente se encuentra dentro del rango 2-3, asumiendo una progresión lineal entre los valores de INR consecutivos y calculando el INR específico para cada día. INR Rango terapeútico INR (2-3) Mediciones Figura 1. Control de la anticoagulación. Se considera que el control de INR es inadecuado cuando el porcentaje de TRT por el método directo es <60% (o <65% por el método de Rosendaal).

4 El personal de enfermería, tanto de la atención especializada como de la atención primaria, mediante la educación sanitaria, se encarga de transmitir la información y la formación a pacientes, cuidadores y familiares que participen en este proceso. La educación sanitaria ha de mantenerse de forma continua, y dependerá del paciente y de su evolución la frecuencia con la que se realice. Una educación sanitaria dirigida al paciente y/o cuidador, asegurando que se comprenden unos aspectos básicos, puede fortalecer el manejo y la resolución de circunstancias concretas y dudas que puedan surgir durante el tratamiento. El itinerario que nos planteamos es muy sencillo y asequible: - Educación sanitaria individual en la primera visita al iniciar el tratamiento, sea en atención especializada o atención primaria. Explicación y entrega del material de soporte para pacientes. El material puede ser fruto de la propia elaboración de los profesionales del centro, o también soportes ya publicados, tanto por los propios laboratorios como por las sociedades científicas. Lo importante es que el mensaje llegue al paciente de manera clara y sencilla, en relación a esas cuestiones básicas que ha de saber controlar él mismo, ya que va a tener que convivir con el fármaco un tiempo, o incluso para toda la vida. La finalidad de todo este soporte, no es otra que informar y aclarar las dudas que surgen durante el tratamiento. Por parte del personal sanitario y de la organización, habría que establecer como mínimo tres líneas de actuación implementadas en los protocolos: 1. Educación sanitaria individual al inicio del tratamiento, y repetición de la educación sanitaria una vez al año, de forma grupal, individual o con paciente experto; o cuando se precise según resultados alterados del INR. 2. Imprimir la pauta con el resumen de recomendaciones y consejos, aprovechando el espacio del reverso. 3. Formación del paciente experto en anticoagulación.

5 1) La fibrilación auricular. Información básica para el paciente. 1- Qué es la fibrilación auricular? La fibrilación auricular (FA) es una enfermedad cardiovascular que provoca un ritmo cardíaco acelerado e irregular. Son muchas las personas con FA que no muestran ningún tipo de síntomas, a excepción de un ritmo cardíaco rápido o irregular (que algunas personas describen como «palpitaciones»). Otros síntomas posibles: Cansancio. Dificultad para respirar. Dolor en el pecho (angina). Mareo. La FA puede producirse en «episodios» distintos, que pueden durar únicamente unos minutos o prolongarse durante varios días. Esto se conoce como «FA paroxística» lo cual significa, simplemente, que los episodios son intermitentes. Cuando los síntomas son continuos, también se conoce como FA «persistente» o «permanente». AURÍCULA DERECHA VENTRÍCULO DERECHO La FA se produce a consecuencia de un funcionamiento Figura 2. deficiente de las células que controlan el ritmo cardíaco. Esto confunde al marcapasos natural del corazón, que deja de controlar el ritmo cardíaco. En la FA, las cavidades superiores del corazón no se contraen adecuadamente, por lo que la sangre no se bombea como de costumbre. Cada cavidad recibe el nombre de «aurícula»; de ahí la denominación de «fibrilación auricular». Letargo Dolor de pecho Palpitaciones Falta de aire

6 2- Tipos de FA - FANV (patología ritmo, contracción) - FA valvular 3- Cuáles son las causas de la FA? No se conoce a ciencia cierta la causa exacta de la FA, pero el riesgo de padecerla aumenta con la edad y es común en personas que padecen otras enfermedades cardiovasculares. Por ejemplo: Hipertensión arterial. Estrechamiento u obstrucción de los vasos sanguíneos que irrigan el corazón. Infarto de miocardio. Enfermedad cardiovascular congénita. Después de una cirugía cardiaca. tipos de fibrilación auricular según la afectación a, b Fibrilación auricular con afectación valvular Acompañada de estenosis mitral u otra valvulopatía significativa que requiera tratamiento específico programado o ya efectuado (prótesis, valvuloplastia). Fibrilación auricular no valvular No se asocia a estenosis mitral ni otra valvulopatía significativa que requiera tratamiento específico programado o ya efectuado. OTRA CLASIFICACIÓN Según su duración, la fibrilación auricular puede denominarse también: paroxística (hasta 48 horas), persistente (más de 7 días) y permanente. Ritmo normal. Fibrilación auricular. a. Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA (2006). «ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation». European Heart Journal 27 (16): pp b. Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos anticoagulantes orales (NACO) en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Informe de posicionamiento terapéutico UT/V4/ Ministerio de Sanidad, Servicios sociales e Igualdad. Figura Existen complicaciones asociadas a la FA? El principal riesgo asociado a la FA es el ictus. Al no bombearse adecuadamente, la sangre puede llegar a acumularse o «estancarse» en el corazón y formar un coágulo. Si dicho coágulo sale del corazón y penetra en los pequeños vasos sanguíneos del cerebro, obstruye el flujo sanguíneo y provoca un ictus. Las personas con FA son más propensas a sufrir un ictus que quienes no la padecen.

7 5- Por qué constituye un problema la FA? Por qué es peligrosa? - La FA multiplica el riesgo de ictus x 5 * (por sí sola). Suele haber más factores de riesgo que disparan el riesgo: CHADS 2 y CHA 2 DS 2 -VASc. - Ictus consecuencia de FA: - Más graves (tanto en fase aguda como a largo plazo) - Mayor discapacidad y mortalidad (incluida muerte precoz a 30 días). - El 15% de los ictus son consecuencia de la FA. * La FA multiplica x 5 el riesgo de ictus/año (primer ictus, FA no tratada): (FA + ictus previo) > Incremento de recurrencia del 12%/año. 6- Prevalencia de la fibrilación auricular e ictus/ tromboembolismo: - La FA es una patología de elevada prevalencia, que aumenta con la edad. - 0,5% a los años, 5-15% a los 80 años, llegando a un 18% en las personas 85 años. 7- Cuáles son los síntomas del ictus? Un ictus puede producirse repentinamente y tener consecuencias inmediatas y duraderas. Ante tal situación, es preciso reaccionar rápidamente. A continuación, se indican unos sencillos parámetros que pueden ayudarle a detectar un ictus: 1-2% es el porcentaje de población general que la padece. Figura 4. MÁS DE 1 MILLÓN DE PERSONAS EN ESPAÑA LA SUFREN

8 CARA: Puede sonreír la persona afectada? Muestra asimetría facial? BRAZOS: Puede levantar ambos brazos? HABLA: Puede hablar con normalidad? Si la respuesta a cualquiera de estas preguntas es un «NO», debe actuar sin demora. 8- Consecuencias: - El ictus se asocia a una considerable mortalidad: cada año, 15 millones de personas sufren un ictus en todo el mundo, de los que 5 millones mueren. c. Díaz Sánchez S. Anticoagulación en la fibrilación auricular Disponible en: Figura 5. la fibrilación auricular y el ictus c B c Debido a la fibrilación auricular, la sangre puede quedar estancada en el corazón, formando coágulos. A través de las arterias carótidas, el coágulo puede llegar al cerebro, bloqueando el flujo de sangre. La falta de riego sanguíneo provoca un accidente cerebrovascular y su consecuente daño cerebral (ictus). - El ictus es la principal causa de discapacidades graves y duraderas, incluyendo: parálisis; dolor; pérdida del habla y entendimiento; trastornos de la memoria, pensamiento y procesos emocionales. - El número absoluto de casos de ictus sigue aumentando en todo el mundo entre la población de edad avanzada (por no mencionar los costes asociados).

9 d, e, f, g, h RIESGOS del ictus la x5 Los ictus por fibrilación auricular son más graves: la fibrilación auricular es responsable del 15% de todos los ictus fibrilación auricular incrementa el riesgo de accidente cerebrovascular Mortalidad Parálisis Discapacidad física Dependencia d. Díaz Sánchez S. Anticoagulación en la fibrilación auricular Disponible en e. Hernández Moreno J, Molina Díaz R, Ricote Belinchón M. Guía de buena práctica clínica en fibrilación auricular. Organización Médica Colegial f. Martín Martinez A, Fernández Lozano I, Coll-Vinent Puig B, Tercedor Sánchez L, del Arco Galán C, Arribas Ynsaurriaga F, Suero Méndez C, Mont Girbau A. Documento de consenso. Manejo de los pacientes con fibrilación auricular en los servicios de urgencias hospitalarios (actualización 2012) Emergencias 2012; 24: g. Lin HJ et cols. Stroke severity in atrial fibrillation. The Framingham Study. Stroke.1996 Oct:27(10):1760 h. Lobos, J.M., Polo, J., Vargas D., Aten Primaria. 2014; 46(1): 1-3. Figura Tratamiento: - Hábitos / estilos de vida. - Control ritmo y frecuencia: antiarrítmicos. - Prevención del tromboembolismo (ictus). ACO* AVK NACO (ACOD)

10 2) Qué temas configuran la educación sanitaria? La educación sanitaria debe comprender los siguientes aspectos: 1- Qué son los fármacos anticoagulantes? Son medicamentos que retrasan el tiempo de coagulación de la sangre, con el fin de evitar trombosis y/o embolias. Es importante entender que el tratamiento es preventivo y, por tanto, es necesario mantenerlo mientras exista la causa por la que se prescribe. 2- Para qué hay que tomar anticoagulantes? Para prevenir la aparición de coágulos dentro del torrente circulatorio, o evitar que se repita si ya se ha tenido. En condiciones normales, la sangre circula por las venas y arterias sin coagularse. La medicación anticoagulante actúa alargando el tiempo que la sangre tarda en coagular. La manera de saber si la sangre tarda el tiempo correcto en coagularse es mediante un análisis de sangre, y en función del resultado se aumenta o disminuye la dosis. Cuando se inicia el tratamiento con un anticoagulante oral, dependiendo del diagnóstico, es posible que se tenga que tomar de por vida (prótesis mecánica) o que sea temporal. El médico prescriptor ha de informar al inicio del tratamiento de este aspecto. 3- Cómo se administra un fármaco anticoagulante clásico? Cuando el tratamiento es vía oral (AVK), la dosis habrá que tomarla una sola vez al día, una hora antes de cenar. En caso de olvido, se puede tomar la dosis olvidada siempre que no hayan pasado más de 4 h desde la hora habitual. Esto nos permite asegurar que en 24 h no se tomarán dos dosis. Si un día no hay dosis pautada y se toma por error, se suspende la del día siguiente, pero se anota en la pauta, al igual que se han de anotar otras alteraciones que se pueden producir, como inicio de nuevos tratamientos, sangrado,

11 fiebre y cualquier otra alteración en el estado de salud. De esta manera, cuando hagamos el siguiente control, podremos ver en la pauta todas las alteraciones que nos han de comunicar, para asegurar un buen control y manejo efectivo del régimen terapéutico. Recomendamos que cada día cuando se toma la dosis conviene marcar la casilla conforme se ha tomado. Cuando el tratamiento es vía subcutánea (heparina), y se suspende el anticoagulante oral, estamos ante una situación transitoria, ya que este tratamiento se aplica en algunas situaciones concretas. Puede ser una necesidad que provenga de otra patología distinta, de la misma, o de la realización de alguna técnica diagnóstica o de tratamiento. En estos casos, el médico indicará la pauta que se necesita y el tiempo de control. Al ser transitorio, sabemos que es por un plazo limitado, pero también hay que saber manejar su administración para mantener la adherencia al tratamiento. Enseñanza de la técnica de administración de heparina subcutánea: es una técnica sencilla, asumible generalmente por el paciente y/o cuidador. - Suelen ser tratamientos de una inyección subcutánea cada 24 h o cada 12 h: se ha de administrar a la misma hora cada día. - Las zonas de punción son, por orden de preferencia: el abdomen, la cara lateral y posterior del brazo, y la zona lateral de los muslos. - Se recomienda hacer higiene de manos, coger un pliegue con los dedos pulgar e índice, introducir la aguja en ángulo de 45 o a 90 o, inyectar y retirar. - No frotar la zona por el riesgo de aparición de hematoma local. - Evitar que la ropa interior presione justo encima del punto de punción, ya que puede favorecer la aparición de hematoma local.

12 4- Qué es el control de INR? El INR es un valor internacional que mide el tiempo que tarda en coagular la sangre. Debe estar dentro de unos valores determinados e indica la dosis del anticoagulante oral que debe tomarse. La dosis es diferente para cada persona, debiendo ajustarse si fuera necesario después de cada control. Con la aparición de los nuevos anticoagulantes orales, se produce un cambio importante en este aspecto, ya que no precisan una monitorización de forma rutinaria, debido a que son fármacos altamente estables y con una amplia ventana terapéutica. Los pacientes tratados con los nuevos anticoagulantes orales, necesitan que se realice un estudio de coagulación en caso de aparición de alguna alteración de hemostasia, o si requieren someterse a cirugía. El control de INR consiste en un análisis de una muestra muy pequeña de sangre que realizamos en el centro de atención primaria o atención especializada. La frecuencia de este control dependerá del resultado, pero la habitual es de 4 a 6 semanas, salvo en las situaciones en que el resultado esté alterado, en cuyo caso se precisará de un control más cercano y más frecuente. El análisis: no hace falta estar en ayunas. Explicar al paciente que la punción que se le va a realizar para obtener la muestra es una punción cutánea en el dedo para recoger un pequeño volumen de sangre. Se hace presión en la articulación distal del dedo para producir un enrojecimiento en el extremo, se coloca el dedo en gravedad, se punciona con la lanceta y se libera la presión del dedo para dejar que la sangre salga libremente y así obtenemos la muestra; se deposita en la zona del reactivo una cantidad suficiente y, por último, se realiza presión sobre el punto de punción. El día del control: con cita previa, se ha de tener en cuenta que es importante no faltar. En caso de que no se pueda acudir, hay que contactar con el centro para acordar la nueva cita, y para que se informe de cómo continuar el tratamiento hasta el nuevo control, ya que es una pauta muy precisa. Traer la pauta actual, en la cual estará anotado en el día que corresponda si ha ocurrido alguna de las situaciones siguientes, que podrían afectar al resultado del análisis. A esta encuesta la llamamos encuesta pre-inr.

13 - Ingesta incorrecta de la dosis: si ha tomado menos dosis, la alteración que se produce es un INR inferior al rango determinado; si ha tomado dosis en exceso, el INR será superior al rango determinado. Es importante repasar la pauta con el paciente para detectar posibles fallos en la ingesta, tanto por exceso como por defecto. - Interacción con otros fármacos: si ha iniciado un nuevo tratamiento, debemos conocer cuál es, ya que puede estar produciendo alguna interferencia. Si el tratamiento es agudo, hemos de calcular cuántos días le quedan para finalizarlo, y así valorar si precisa una consulta médica. En el caso de que el tratamiento sea crónico, hay que comunicarle al médico la prescripción de este tratamiento para que valore su continuación o sustitución por otro que no interactúe con la TAO. - Presencia de fiebre los últimos días: la hipertermia puede producir variación en el INR. Si en el momento del control continúa con fiebre y no está siendo tratado, se debe comunicar al médico. - Sangrado en los últimos días: si ha sangrado desde el último control, determinar duración, si precisó asistencia sanitaria (tratamiento aplicado), y si ha desaparecido completamente en el momento del actual control. Si continúa con sangrado, aunque sea en pequeña cantidad, se debe comunicar al médico. - Si ha estado ingresado en los días previos al control: nos ha de aportar el informe de alta del hospital, para poder informarnos de todo el proceso que ha ocurrido y así conocer la situación del tratamiento en general al alta. - Alteración en la alimentación habitual: nos interesa conocer si por alguna razón (enfermedad aguda, viaje, horario laboral, etc.) se ha producido un cambio en la alimentación habitual, ya que esto también puede alterar el resultado del INR. Si no se han seguido las indicaciones o se ha olvidado alguna toma, ha de anotarse en la pauta que entregamos posterior al control: en la pauta es importante que se anote todo aquello que ocurra que altere el estado de salud, y también que cada día, cuando se toma la dosis, conviene marcar la casilla conforme se ha tomado. Si el INR es alto, es posible que sea necesario dejar el tratamiento uno o dos días y tomar vitamina K vía oral para corregir este exceso; si el INR es bajo, se aumenta la dosis semanal.

14 5- Qué situaciones especiales se pueden producir en pacientes tratados con anticoagulantes orales? - Olvido de dosis: - Mismo día: tomarla si no han pasado más de 4 horas de la hora habitual. - Día siguiente: dosis según pauta. - Recomendaciones para la administración intramuscular de fármacos a pacientes con tratamiento anticoagulante: - La vía intramuscular únicamente puede ser utilizada si no hay preparaciones por vía oral o se precisa de forma excepcional, mensual o trimestral. - Se administrará en la zona media del deltoides, haciendo compresión durante 8-10 minutos. - Embarazo: si durante el tratamiento se desarrolla un embarazo, se procede a la derivación al servicio de Hematología. - Procedimientos / intervenciones / exploraciones: producirán una alteración en la pauta habitual de ACO, por lo que tendrá que comunicarlo a su médico. Los más comunes son: 1) Procedimientos dentales en pacientes tratados con anticoagulantes orales: extracciones (exodoncias), implantes, endodoncias y procedimientos de higiene bucal. 2) Procedimientos dermatológicos superficiales (biopsias). 3) Procedimientos oftalmológicos (catarata con anestesia tópica). 4) Fibrogastroscopia / Fibrocolonoscopia / Broncoscopia. 5) Biopsia de próstata. 6) Fotocoagulación con láser.

15 7) Cateterismo cardíaco. 8) Cataratas con anestesia retrobulbal. 9) Cistoscopia. 3) Cómo reforzar el aprendizaje de la educación sanitaria? Tradicionalmente, para prolongar el aprendizaje fuera de la consulta, entregamos todo tipo de información en formato tríptico, CD, libro, enlaces web, etc. Pero conviene asegurar o mejorar la difusión de la parte más importante, o más útil en el día a día. Por ello, imprimir la pauta con el resumen de recomendaciones y consejos, aprovechando el espacio del reverso, nos sirve de vehículo para que el paciente o cuidador tengan al alcance, de una manera sencilla y de fácil accesibilidad, esta información en forma de consejos y recomendaciones. Para los pacientes que realizan control de INR, es interesante utilizar el reverso de la pauta que se le entrega, con el contenido de recomendaciones y consejos. De esta manera, se aprovecha cada cita para entregar en el mismo formato la pauta de tratamiento y una parte de la educación sanitaria que siempre tendrán a su alcance. Esta información no solo va dirigida al paciente, sino que puede ser útil para el cuidador o el familiar. Los pacientes en tratamiento con los nuevos anticoagulantes, recibirán esta información al inicio del tratamiento, y, posteriormente, cuando tengan visita con su enfermera, para el control de sus patologías crónicas, se realizará el repaso de la educación sanitaria, para asegurar el manejo efectivo del régimen terapéutico.

16 QUÉ CONTENIDOS INCLUYE LA EDUCACIÓN SANITARIA PARA EL PACIENTE TRATADO CON NACO? Los NACO forman parte ya del tratamiento de muchos pacientes, especialmente para la prevención del tromboembolismo (ictus o embolia) en pacientes con FANV. La información que ha de recibir el paciente a través de la educación sanitaria queda reflejada en las guías que se han elaborado como material de soporte. Información PARA EL PACIENTE tratado CON DABIGATRÁN Qué es dabigatrán? Dabigatrán es un fármaco anticoagulante que reduce la posibilidad de que se formen coágulos de sangre. Como otros fármacos parecidos también puede aumentar el riesgo de hemorragia. El riesgo hemorrágico aumenta en pacientes mayores de años con alteraciones renales, antecedentes de hemorragia intestinal o con el uso de otros medicamentos que puedan interferir en la coagulación de la sangre (aspirina, clopidogrel, antiinflamatorios o heparina). Para qué se utiliza? Dabigatrán se utiliza para disminuir la tendencia de la sangre a coagular para evitar así la formación de trombos o embolias en pacientes con latido del corazón a un ritmo anormal (fibrilación auricular) y otros factores de riesgo. Antes de iniciar el tratamiento con dabigatrán, debe informar a su médico de: Problemas renales. Problemas hepáticos importantes. Si recientemente ha padecido hemorragias.

17 Si padece una úlcera de estómago o tiene problemas de reflujo gástrico. Si está o quiere quedarse embarazada. Si tiene alguna alteración en la sangre que comporte tendencia hemorrágica. Fármacos que está tomando. Cómo tomar el fármaco? Tomar la dosis prescrita por su médico con la frecuencia indicada. Puede tomarse con o sin comida. La cápsula no se puede vaciar, romper o masticar. Debe tragarse entera con un poco de agua. Si olvida una dosis, deberá tomarla lo antes posible, excepto si faltan menos de 6 horas para tomar la siguiente dosis. En ese caso no debe tomar la dosis olvidada. No tome nunca una dosis doble para compensar las dosis olvidadas. No debe abandonar el tratamiento sin consultar a su médico, ya que aumentaría el riesgo de embolia. Si por error toma más dosis de la prescrita, contacte con su médico. Interferencia con otros medicamentos No debe tomar fármacos que aumenten el riesgo de hemorragia, como aspirina, antiinflamatorios o clopidogrel sin consultar a su médico. Si tiene dolor, debe evitar el uso de aspirina. Se recomienda tomar paracetamol o derivados. Los antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno, diclofenaco, etc.) deben usarse con precaución y no de manera continuada. No debe tomar hierba de San Juan (planta medicinal para la depresión), ya que puede alterar la eficacia del medicamento.

18 Se ha de evitar el uso concomitante con rimfampicina, ketaconazol, itraconazol, fluconazol (salvo si solo se aplican en la piel) o dronedarona. Se debe tener precaución con algunos medicamentos antidepresivos, algunos medicamentos antivirales para el tratamiento del VIH y algunos medicamentos para el tratamiento de la epilepsia. No hay interacciones con alimentos, por lo que deberá seguir la dieta habitual o la recomendada por su médico. Actuación ante procedimientos que aumenten el riesgo de sangrado Las inyecciones intramusculares no están recomendadas porque podrían producir hematomas en la zona de la punción. En caso necesario consulte con su médico. Se pueden utilizar vacunas o fármacos con inyección subcutánea. Si precisa de una intervención quirúrgica o procedimiento con toma de biopsia (colonoscopia, gastroscopia, cistoscopia, etc.) contacte con la consulta de tratamiento anticoagulante para que le recomienden la pauta a seguir. Debe comunicar al cirujano o anestesista que toma este medicamento. En caso de extracciones, no precisa de la suspensión de tratamiento. Debe tomar la dosis previa como mínimo 6 horas antes de la extracción y esperar 2 horas para la siguiente dosis. Tras la extracción se recomienda realizar enjuagues con una ampolla de ácido tranexánico sin tragar el contenido, cada 6 horas en los dos días siguientes. Complicaciones hemorrágicas La principal complicación son las hemorragias. Si tiene alguno de estos síntomas, debe de consultar a su médico. Hemorragias menores (sangrado por las encías, sangrado por la nariz, menstruación abundante, hematomas en la piel, etc.). En caso de ser mantenidas puede contactar telefónicamente con la consulta externa de tratamiento anticoagulante.

19 Hemorragias más importantes (aparición de múltiples hematomas espontáneos o tras traumatismo, deposiciones negras en ausencia de toma de hierro oral, sangre roja con las deposiciones, inflamación dolorosa de una articulación relacionada con un golpe, tos con coágulos, vómitos con sangre, etc.). Debe de contactar con su médico o acudir a urgencias de un hospital. En caso de dolor de cabeza intenso y súbito o alteración para hablar, trastorno de la visión, desviación de la boca, pérdida de fuerza u hormigueo en una extremidad, debe acudir a urgencias del hospital lo antes posible. Si sufre un traumatismo importante, el médico que le atiende deberá conocer que está tomando tratamiento anticoagulante con dabigatrán. Otros efectos secundarios Si presenta erupción cutánea, opresión en el pecho, hinchazón de la cara o dificultad para respirar, puede tratarse de una reacción alérgica al fármaco y debe consultar a su médico o acudir a urgencias. Un efecto secundario frecuente son las molestias gástricas; si son muy acusadas, contacte con su médico. Información PARA EL PACIENTE tratado CON RIVAROXABÁN Qué es rivaroxabán? Rivaroxabán es un fármaco anticoagulante que reduce la posibilidad de que se formen coágulos de sangre. Como otros fármacos anticoagulantes (p. ej., acenocumarol) también puede aumentar el riesgo de hemorragia. Igual que sucede con el resto de fármacos anticoagulantes, el riesgo hemorrágico aumenta en pacientes mayores de años, con alteraciones renales, antecedente de hemorragia intestinal o con el uso de otros medicamentos que puedan interferir en la coagulación de la sangre (aspirina, clopidogrel, antiinflamatorios o heparina).

20 Para qué se utiliza? Rivaroxabán es un medicamento que se utiliza para el tratamiento y la prevención de los trombos sanguíneos. Disminuye la tendencia de la sangre a coagular para evitar así la formación de trombos o embolias en pacientes con latido del corazón a un ritmo anormal (fibrilación auricular) o para tratar y prevenir los trombos en las piernas o en los pulmones. Precauciones antes de iniciar el fármaco Antes de iniciar el tratamiento con rivaroxabán, debe informar a su médico de: Problemas renales. Problemas hepáticos importantes. Si recientemente ha padecido hemorragias. Si padece una úlcera de estómago. Si está o quiere quedarse embarazada. Si tiene alguna alteración en la sangre que comporte tendencia hemorrágica. Fármacos que está tomando. Cómo tomar el fármaco? Se debe tomar rivaroxabán UNA VEZ al DÍA a la dosis prescrita. Se debe tomar preferiblemente a la misma hora, recomendándose entre las 8 y las 9 de la noche (20:00 21:00 horas) con la cena (debe tomarse siempre con comida).

21 Los comprimidos de rivaroxabán vienen en un blíster calendarizado; esto es, en el compartimento de cada comprimido se indica el día de la semana en el que debe tomar la dosis única. El comprimido no se puede romper o masticar. Debe tragarse entero con un poco de agua. Si olvida una dosis, deberá tomarla lo antes posible. La siguiente dosis la tomará a las 24 h de esta última. No tome nunca una dosis doble para compensar las dosis olvidadas. No debe abandonar el tratamiento sin consultar a su médico, ya que aumentaría el riesgo de trombosis/embolia. Si por error toma más dosis de la que le tocaba, contacte con su médico. Interferencia con otros medicamentos No debe tomar fármacos que aumenten el riesgo de hemorragia, como aspirina, antinflamatorios o clopidogrel sin consultar a su médico. Si tiene dolor, debe evitar el uso de aspirina. Se recomienda tomar paracetamol o derivados. Los antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno, diclofenaco, etc.) deben usarse con precaución y no de manera continuada. No debe tomar hierba de San Juan (planta medicinal para la depresión), ya que puede alterar la eficacia del medicamento. Se ha de evitar el uso concomitante con rimfampicina, ketaconazol, itraconazol o fluconazol (salvo si solo se aplican en la piel). Se debe tener precaución con algunos medicamentos antidepresivos, algunos medicamentos antivirales para el tratamiento del VIH y algunos medicamentos para el tratamiento de la epilepsia. No hay interacciones con alimentos, por lo que deberá seguir la dieta habitual o la recomendada por su médico.

22 Actuación ante procedimientos que aumenten el riesgo de sangrado Las inyecciones intramusculares no están recomendadas porque podrían producir hematomas en la zona de la punción. Se pueden utilizar vacunas o fármacos con inyección subcutánea. Si precisa de una intervención quirúrgica o procedimiento con toma de biopsia (colonoscopia, gastroscopia, cistoscopia, etc.), contacte con la consulta de tratamiento anticoagulante para que le recomienden la pauta a seguir. Debe de comunicar al cirujano o anestesista que toma este medicamento. En caso de extracciones dentales, no precisa de la suspensión de tratamiento. Debe haber tomado la dosis previa como mínimo 6 horas antes de la extracción y esperar 2 horas para la siguiente dosis. Tras la extracción se recomienda realizar enjuagues con una ampolla de ácido tranexánico sin tragar el contenido, cada 6 horas en los dos días siguientes. Complicaciones hemorrágicas La principal complicación de los fármacos anticoagulantes son las hemorragias. Si tiene alguno de estos síntomas, debe de consultar a su médico. Hemorragias menores (sangrado por las encías, sangrado por la nariz, menstruación abundante, hematomas en la piel, etc.. En caso de ser mantenidas puede contactar telefónicamente con la consulta externa de tratamiento anticoagulante. Hemorragias más importantes (aparición de múltiples hematomas espontáneos o tras traumatismo, deposiciones negras en ausencia de toma de hierro oral, sangre roja con las deposiciones, inflamación dolorosa de una articulación relacionada con un golpe, tos con coágulos, vómitos con sangre, etc.). Debe de contactar con su médico o acudir a urgencias de un hospital. En caso de dolor de cabeza intenso y súbito o alteración para hablar, trastorno de la visión, desviación de la boca, pérdida de fuerza u hormigueo en una extremidad, debe acudir a urgencias del hospital lo antes posible.

23 Si sufre un traumatismo importante, el médico que le atiende deberá conocer que está tomando tratamiento anticoagulante con rivaroxabán. EN CASO DE PRECISAR CUALQUIER TIPO DE ATENCIÓN MÉDICA, RECUERDE COMUNICAR QUE ESTÁ EN TRATAMIENTO CON RIVAROXABÁN. Otros efectos secundarios Si presenta erupción cutánea, opresión en el pecho, hinchazón de la cara o dificultad para respirar, puede tratarse de una reacción alérgica al fármaco y debe consultar a su médico o acudir a urgencias. Información PARA EL PACIENTE tratado CON APIXABÁN Qué es apixabán? Apixabán pertenece al grupo de los nuevos anticoagulantes orales. Este medicamento ayuda a prevenir la formación de coágulos de sangre al bloquear el factor Xa, un elemento importante de la coagulación de la sangre. Para qué se utiliza? Apixabán se usa en adultos para prevenir la formación de coágulos de sangre después de una operación de reemplazo de cadera o rodilla, donde existe un mayor riesgo de que se formen coágulos de sangre en las venas de las piernas. También se utiliza para prevenir la formación de un cóagulo sanguíneo en el corazón en pacientes con un latido irregular del corazón (fibrilación auricular) y al menos un factor de riesgo adicional. Los coágulos sanguíneos se pueden desprender, moverse hasta el cerebro y provocar un ictus, o moverse a otros órganos evitando una correcta irrigación

24 del mismo (también conocida como embolia sistémica). Un ictus puede implicar riesgo para la vida y requiere atención médica inmediata. Apixabán se usa también para tratar los coágulos de sangre en las venas de las piernas (trombosis venosa profunda) y en los vasos sanguíneos de los pulmones (embolia pulmonar), y para prevenir que estos coágulos de sangre vuelvan a aparecer en los vasos sanguíneos de las piernas y/o de los pulmones. Precauciones antes de iniciar el tratamiento Antes de iniciar el tratamiento con apixabán, debe avisar a su médico, farmacéutico o enfermero, en cualquiera de los siguientes casos: Si es alérgico a apixabán o a cualquiera de los demás componentes de este medicamento. Si sangra excesivamente. Si tiene una enfermedad en un órgano del cuerpo que aumente el riesgo de sangrado grave (como una úlcera activa o reciente del estómago o intestino, o hemorragia cerebral reciente). Si padece una enfermedad del hígado o historial de problemas de hígado que aumente el riesgo de sangrado (coagulopatía hepática). Si está tomando medicamentos para prevenir la coagulación de la sangre (p. ej., warfarina, rivaroxabán, dabigatrán o heparina), excepto cuando cambie de tratamiento anticoagulante o mientras tenga una vía arterial o venosa y sea tratado con heparina para mantener esa vía abierta. Si presenta un riesgo aumentado de sangrado, como, por ejemplo: trastornos hemorrágicos, incluyendo situaciones que deriven en una disminución de la actividad plaquetaria, presión arterial muy alta, no controlada por tratamiento médico, si es usted mayor de 75 años o pesa usted 60 kg o menos. Si padece una enfermedad renal grave o si está sometido a diálisis.

25 Si tuvo un catéter o recibió una inyección en la columna vertebral (para anestesia o alivio del dolor), su médico le indicará que deje pasar un mínimo de 5 horas después de retirar el catéter antes de tomar apixabán. Si lleva una prótesis varvular cardiaca. Si su médico determina que su presión arterial es inestable o tiene previsto recibir otro tratamiento o ser sometido a una cirugía para extraer el coágulo de sangre de sus pulmones. Si necesita una intervención quirúrgica o un proceso que pueda provocar un sangrado, su médico le indicará suspender temporalmente la toma de este medicamento durante un tiempo. Si no está seguro de si una intervención puede provocar un sangrado, consulte a su médico. Cómo tomar el fármaco? Siga exactamente las instrucciones de administración de este medicamento indicadas por su médico. Tome apixabán con agua, dos veces al día. Trate que sea siempre a la misma hora, un comprimido por la mañana y otro por la noche. Puede tomarse con o sin alimentos. Su médico le indicará durante cuánto tiempo debe continuar el tratamiento. Si toma más apixabán que la dosis recomendada, puede aumentar el riesgo de sangrado. Si sufre una hemorragia, pueden ser necesarias una cirugía o transfusiones de sangre. Informe inmediatamente a su médico.

26 Si olvidó tomar apixabán, tome el comprimido en cuanto se acuerde y tome el siguiente comprimido a la hora habitual. Después, siga tomando el medicamento, como de costumbre. No interrumpa el tratamiento con apixabán sin hablar primero con su médico, porque el riesgo de desarrollar un coágulo de sangre puede ser mayor si interrumpe el tratamiento demasiado pronto. Interferencia con otros medicamentos Los siguientes medicamentos pueden aumentar los efectos de apixabán e incrementar la posibilidad de una hemorragia no deseada, o reducir el efecto de apixabán en la formación de coágulos: Algunos medicamentos para las infecciones fúngicas (p. ej., ketoconazol, etc.). Algunos medicamentos antivirales para el VIH (p. ej., ritonavir). Otros medicamentos para reducir la coagulación de la sangre (p. ej., enoxaparina, etc.) antiinflamatorios o medicamentos para aliviar el dolor (p. ej., aspirina o naproxeno). En especial si es usted mayor de 75 años y toma aspirina, existe una mayor probabilidad de sufrir sangrado. Medicamentos para la presión arterial alta o problemas de corazón (p. ej., diltiazem). Medicamentos para el tratamiento de la epilepsia o convulsiones (p. ej., fenitoína, etc). Hierba de San Juan (un medicamento a base de plantas para el tratamiento de la depresión). Medicamentos para tratar la tuberculosis u otras infecciones (p. ej., rifampicina).

27 Complicaciones hemorrágicas Los síntomas y señales de sangrado incluyen hematomas o sangrado bajo la piel, heces de color negruzco, sangre en la orina, sangrado por la nariz, aturdimiento, cansancio, palidez o debilidad, dolor de cabeza repentino, tos con sangre o vómitos de sangre. En caso de presentar un sangrado que no cese por sí mismo, busque atención médica de forma inmediata. Si necesita someterse a una cirugía, informe a su médico que está tomando apixabán. Otros efectos secundarios Al igual que todos los medicamentos, apixabán puede producir efectos adversos, aunque no todas las personas los sufran. El más frecuente es el sangrado, que se manifiesta por hematomas, sangre en la orina, sangrado de nariz, etc. Otros efectos adversos también frecuentes pueden ser la anemia, cansancio, palidez, náuseas, hinchazón. Si presenta cualquiera de ellos, consulte a su médico, farmacéutico o enfermero. RESUMEN Qué contenidos incluye la educación sanitaria para el paciente tratado con ACO convencionales? La educación sanitaria en el paciente con TAO se basa en la adquisición del conocimiento sobre qué es el fármaco anticoagulante, para qué hay que tomarlo, cómo se administra y qué es el control del INR. Manejo de las situaciones especiales: olvido de dosis, administración intramuscular de fármacos, embarazo y realización de procedimientos o intervenciones quirúrgicas.

28 Qué contenidos incluye la educación sanitaria para el paciente tratado con NACO? Dabigatrán es un medicamento que se utiliza para disminuir la tendencia de la sangre a coagular para evitar así la formación de trombos o embolias en pacientes con latido del corazón a un ritmo anormal (fibrilación auricular) y otros factores de riesgo. La educación sanitaria se dirige a explicar cómo tomar el fármaco, seguir pauta médica, manejo del olvido de dosis, tomar cápsula integra, conocer las interacciones con otros fármacos, y los efectos secundarios como hemorragia menor o más importante. Rivaroxabán es un medicamento que se utiliza para el tratamiento y la prevención de los trombos sanguíneos. La educación sanitaria se dirige a explicar: antes de iniciar el fármaco, cómo tomar el fármaco, interferencia con otros medicamentos, actuación ante procedimientos que aumenten el riesgo de sangrado, complicaciones hemorrágicas y efectos secundarios. Apixabán se utiliza para reducir el riesgo de padecer un ictus provocado por fibrilación auricular (FA). La educación sanitaria se debe enfocar a explicar qué es la FA, las causas, las complicaciones asociadas, la sintomatología del ictus, cómo funciona apixabán para evitar que eso suceda, los efectos secundarios, y aspectos de hábitos saludables.

29 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS - Díaz Sánchez S. Anticoagulación en la fibrilación auricular Disponible en: ficheros/sumarios/1/0/1757/44/ _lr.pdf. - Katsnelson M, Sacco RL, Moscucci M. Progress for stroke prevention with atrial brillation: emergence of alternative oral anticoagulants. Circulation Mar 27;125(12): doi: /cir.0b013e e8. - Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA (2006). «ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation». European Heart Journal 27 (16): pp Hernández Moreno J, Molina Díaz R, Ricote Belinchón M. Guía de buena práctica clínica en fibrilación auricular. Organización Médica Colegial Go AS, Hylek EM, Phillips KA, Chang Y, Henault LE, Selby JV, Singer DE. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults:national implications for rhythm management and stroke prevention: the Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA May 9;285(18): Miñana Climent JC, Fernández Fernández M, Alonso Álvarez M, San Cristóbal Velasco E. Fibrilación auricular. Anticoagulación. Tratado de geriatría para residentes Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Informe de posicionamiento terapéutico UT/ V4/ Disponible en: - Dr. Juan José Gómez Doblas H. Clínico U. Virgen de la Victoria (Málaga). Resultados: Prevalencia de la Fibrilación Auricular. Estudio OFRECE. Sociedad Española de Cardiología