Anticoncepción en la mujer diabética

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1 Anticoncepción en la mujer diabética XIII Congreso Latinoamericano de Diabetes (ALAD-007) al 6 de Noviembre 007 Dr. Felipe Santana Pérez, MSc Instituto Nacional de Endocrinología, La Habana, Cuba.

2 Por qué es importante la anticoncepción en la mujer diabética? El embarazo en mujeres con diabetes mellitus está asociado con: - Riesgo elevado para la madre - Riesgo elevado para el feto

3 El embarazo en mujeres con diabetes mellitus tipo está asociado con un riesgo elevado para: Parto pretérmino Preclampsia Polihidramnios Parto por cesáreas Cetoacidosis e hipoglicemias severas Deterioro de las complicaciones crónicas (retinopatía y nefropatía) Malformaciones congénitas Traumas durante el parto Diversas complicaciones neonatales

4 Pero... Se logran estos propósitos? NO En Nueva Zelandia, un país con tradición de cuidados preconcepcionales intensivos solo tuvieron un 55 % de embarazos planificados en mujeres con DM tipo

5 Un requisito para incrementar la tasa de embarazos planificados en mujeres con diabetes, es la disponibilidad de métodos eficientes, seguros y aceptables

6 MÉTODOS HORMONALES Anticonceptivos orales combinados Píldoras orales de solo progestinas Anticonceptivos inyectables Combinados Sólo progestinas Implantes (Norplant) DIU-Lng Parches

7 MÉTODOS NO HORMONALES Métodos de Barrera Condón femenino Condón masculino Capucho cervical Dispositivo Intrauterino liberador de Cobre Esterilización femenina

8 MÉTODOS NO HORMONALES Método de lactancia-amenorrea (MELA) Método del calendario Método del moco cervical Coito interrumpido

9 LAS HORMONAS DE LOS ANTICONCEPTIVOS: Malas o Buenas? Estrógenos: ETINILESTRADIOL Mestranol Quinestrol Progestágenos: Noretisterona, Levonorgestrel, Norgestimato Desogestrel Gestodeno Ciprosterona Dienogest Drosperinona

10 El efecto global de los anticonceptivos hormonales va depender teóricamente de:» La dosis del estrógenos (etinilestradiol)» Tipo y dosis del progestágeno» Tipo de píldora: combinada vs sólo progestágeno Las evidencias obtenidas con los CO de la primera generación, hoy ya en desuso, de ninguna manera se aplican a los preparados de la tercera generación que se emplean actualmente, con dosis de etinilestradiol (EE) seis veces menores y combinados con progestágenos radicalmente diferentes, entre otras cosas por tener mucha menor potencia androgénica que los utilizados en la primera etapa.

11 Progestágenos VLDL tg + LDL tg col tg HDL + HDL 3

12 Efecto sobre el metabolismo lipídico de los progestágenos Acción aterogénica Derivados de la 9- Nortestosterona Derivado de la hidroxiprogesterona 3ra. generación Noretisterona Linestrol Acetato de ciproterona Gestodeno Desogestrel

13 Estrógenos VLDL tg LDL + tg col tg HDL - HDL 3

14 Anticoncepción hormonal Efectos sobre metabolismo lipídico Estrógenos Progestinas Colesterol total LDL HDL VLDL Triglicéridos ridos

15 Metabolismo de los carbohidratos Pancreas Estrogenos Tejido Adiposo Progestagenos Disminución en la afinidad y el numero de receptores a la insulina Hígado Hiperinsulinemia Músculo

16 Efectos sobre la hemostasia de los AOC

17 Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos (OMS 003) Las condiciones que afectan la elegibilidad para el uso de cada método anticonceptivo se clasificaron en una de las cuatro categorías siguientes 3 Una condición para la que no hay restricción para el uso del método anticonceptivo Una condición donde las ventajas del uso del método generalmente superan los riesgos teóricos o probados Una condición donde los riesgos teóricos o probados generalmente superan las ventajas del uso del método. 4 Una condición que representa un riesgo de salud inadmisible si se utiliza el método anticonceptivo

18 Ventajas Categoría Riesgos Características / Condición médica si Uso del método

19 Ventajas Categoría Riesgos Características / Condición médica si Uso del método

20 Categoría a 3 Ventajas del método Características / Condición médica Riesgos Si/No Uso del método

21 Ventajas del método Categoría a 4 Riesgos Características / Condición médica no Uso del método

22 ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS CONDICIÓN Categoría Aclaraciones a) Historia de diabetes gestacional b) Sin enfermedad vascular (i) DM tipo (ii) DM tipo c) Nefropatía/retinopatía/neuropatía 3/4 Evaluar según la gravedad del cuadro clínico d) Otra enfermedad vascular o diabetes de > 0 años de duración 3/4 Evaluar según la gravedad del cuadro clínico La principal preocupación en pacientes con daño vascular importante es el riesgo adicional de trombosis arterial con el uso de los AOC

23 ANTICONCEPTIVOS INYECTABLES COMBINADOS CONDICIÓN Categoría Aclaraciones AIC PAC AVC a) Historia de diabetes gestacional b) Sin enfermedad vascular (i) DM tipo (ii) DM tipo c) Nefropatía/retinopatía/neuropatía 3/4 3/4 3/4 d) Otra enfermedad vascular o diabetes de > 0 años de duración 3/4 3/4 3/4 Evaluar según la gravedad del cuadro clínico La principal preocupación en pacientes con daño vascular importante es el riesgo adicional de trombosis arterial con el uso de los AOC

24 ANTICONCEPTIVOS DE PROGESTÁGENO SOLO CONDICIÓN Categoría Comentarios AOPS AMPD/EN LNG/ETG a) Historia de diabetes gestacional b) Sin enfermedad vascular (i) DM tipo (ii) DM tipo Sólo pueden influir ligeramente en el metabolismo de los carbohidratos c) Nefropatía/retinopatía/neuropatía 3 d) Otra enfermedad vascular o diabetes de > 0 años de duración 3 Riesgo de trombosis pero menor que con los Combinados Efectos hipoestrogénico y por tanto disminución de la HDL

25 DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS CONDICIÓN Categoría Comentarios DIU-Cu DIU-Lng a) Historia de diabetes gestacional b) Sin enfermedad vascular (i) DM tipo (ii) DM tipo c) Nefropatía/retinopatía/neuropatía 3 d) Otra enfermedad vascular o diabetes de > 0 años de duración 3 Riesgo de trombosis pero menor que con los Combinados No está claro si la cantidad de LNG que libera el DIU puede influir levemente en el metabolismo lipídico y de los carbohidratos

26 METODOS DE BARRERA CONDICIÓN Categoría Comentarios Condones Espermicidas Diafragma/ Capuchon a) Historia de diabetes gestacional b) Sin enfermedad vascular (i) DM tipo (ii) DM tipo c) Nefropatía/retinopatía/neuropatía d) Otra enfermedad vascular o diabetes de > 0 años de duración Si alto riesgo de VIH > 4 Si hijo > Categoría por el riesgo del fallo El uso repetitivo y en altas dosis del espermicida nonoxinol-9 estuvo asociado con aumento del riesgo de lesiones genitales > riesgo infección de VIH

27 Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos (OMS 003) Categorías Definiciones A C R E Aceptar Cuidado Retrasar Especial No hay razones médicas para negar la esterilización a una mujer en esta condición. El procedimiento normalmente se realiza en facilidades de rutina, pero con preparación y precauciones adicionales. El procedimiento debe retrasarse hasta que la condición sea evaluada y/o corregida. Deben proveerse métodos temporales alternativos de anticoncepción. El procedimiento debe llevarse a cabo en lugares que cuenten con cirujanos/as y personal experimentados y el equipo necesario para proveer anestesia general y demás apoyo médico de respaldo. Capacidad de decidir sobre el procedimiento mas apropiado de anestesia. Ofrecer métodos temporales de anticoncepción

28 ESTERILIZACION QUIRÚRGICA FEMENINA CONDICIÓN Categoría Comentarios Definiciones a) Historia de diabetes gestacional A Aceptar No hay razones médicas para negar la esterilización b) Sin enfermedad vascular (i) DM tipo (ii) DM tipo C C Cuidado Cuidado El procedimiento puede realizarse en centros que cuenten con personal calificado c) Nefropatía/retinopatía/neuropatía E Especial d) Otra enfermedad vascular o diabetes de > 0 años de duración E Especial Deber llevarse a cabo en lugares que cuenten con profesionales experimentados y cuenten con el equipo de apoyo medico de respaldo. (Hay que decidir el procedimiento mas apropiado y el régimen de anestesia) Realizarse con un buen control glucémico. Por el mayor riesgo de infección de la herida, se recomienda usar antibióticos preventivos

29 CARACTERISTICAS GENERALES CONDICIÓN Categorías AOC AIC AIC PAC AVC PSP APS AMDP/ EN LNG Cu DIU LNG <0 Años => Método Barrera Est. quirúrgica EDAD: < 40 Años 40 Años C C PARIDAD: Nulípara hijo A A Historia de Embarazo Ectópico A Historia de Cirugía Pélvica A TABAQUISMO: Edad < 35 Años Edad 35 y < 5 cigarrillos/día Edad 35 y 5 cigarrillos/día A A A OBESIDAD (IMC 30 Kg/m ) C

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