PROCEDIMIENTO DE REGISTRO PARA EL CAMPAMENTO DE VERANO SAFE HAVEN Verano de Junio al 12 de agosto del 2016

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1 PROCEDIMIENTO DE REGISTRO PARA EL CAMPAMENTO DE VERANO SAFE HAVEN Verano de Junio al 12 de agosto del 2016 Favor de leer cuidadosamente y seguir los procedimientos enumerados abajo. Información de registro incompleta no será procesada. Un formulario de registro para el Campamento de Verano de SAFE Heaven debe ser completada para cada niño. Solicitud de ayuda con las tarifas están disponibles para residentes de MMSD. 1. SI PAGA LAS TARIFAS EN SU TOTALIDAD: a. Complete solamente el formulario de registro. b. Marque el cuadro que indica Pago de tarifa en su totalidad en el formulario de registro del campamento de Verano Safe Heaven. c. Envíe el formulario de registro a Safe Haven Summer Camp Registration, MNC, 5740 Raymond Rd, Madison, WI (si su niño es participante actual de Safe Heaven, entréguele el formulario a su director local de Safe Haven) 2. SI NO PUEDE PAGAR LAS TARIFAS EN SU TOTALIDAD: Una carta de aceptación o de denegación de las oficinas de Dane County Childcare Assistance debe adjuntarse a todos los formularios de registro del Campamento de Verano Safe Haven. El formulario de registro de su niño no será procesado sin la carta de aceptación o de negación de Dane County Childcare Assistance. A. Si actualmente tiene derecho a recibir prestaciones de cuidado infantil a través de Dane County Childcare Assistance: a. Si usted ha recibido prestaciones de cuidado infantil a través de Dane County Childcare Assistance en los pasados 6 meses: Por favor llame a Dane County Change Reporting Center al , solicite una autorización para el Campamento de Verano Safe Haven que se llevará a cabo a partir del 20 de junio al 12 de agosto del 2016 y proporcione la información siguiente: MSCR Safe Haven CARES Provider #: Muir 028 Sennett 027 b. Cuando reciba una carta de aceptación de Dane County Childcare Assistance, envíe una copia de esa carta con su formulario de registro al director local del Campamento de Verano Safe Haven o a Vicki Mejeris (su dirección se indica más abajo). c. Dane County Childcare Assistance no paga la totalidad de la tarifa del Campamento de Verano Safe Haven. Por ese motivo, usted es responsable de pagar la cantidad del co-pago. Usted pagará la diferencia entre la tarifa del Campamento de Verano Safe Haven y el pago de Dane County Childcare Assistance. A usted se le cobrará por esto. B. Si actualmente no tiene derecho a recibir prestaciones de cuidado infantil a través de Dane County Childcare Assistance y no puede pagar las tarifas en su totalidad: a. Le sugerimos que complete una solicitud con Dane County Childcare Assistance antes de someter el formulario de registro del Campamento de Verano Safe Haven. Llame a Dane County Connections al para más información. b. Adjunte la carta de denegación al formulario de registro del Campamento de Verano Safe Haven. c. Le pedimos que proporcione verificación de su ingreso. El pago será basado en una escala móvil de honorarios. Todos sus datos se consideran materia reservada. Envíele a Vicki Mejeris los siguientes documentos de verificación de ingresos, junto con el formulario de registro del Campamento de Verano Safe Haven y la carta de negación de Dane County Childcare Assistance: 1.) Una solicitud completada para recibir ayuda financiera de MSCR. 2.) Declaraciones de impuestos más recientes o dos talonarios de pago recientes. Si no los tiene, por favor someta uno de los siguientes: * Documento que muestre la cantidad mensual recibida del Seguro Social * Dos talonarios de cheques del W-2 * Dos talonarios de cheques de desempleo Envíe por correo a: Vicki Mejeris Para más información, contacte a Vicki Mejeris MNC vmejeris@madison.k12.wi.us o (608) Raymond Rd Madison, WI 53711

2 CAMPAMENTO DE VERANO SAFE HAVEN 2016 FORMULARIO DE REGISTRO Del 20 de junio al 12 de agosto del 2016 No habrá programa el 4 de julio 7:45am-5:30pm Por favor complete todas las páginas de este formulario de registro proporcionando TODA la información solicitada. Se solicita un formulario por separado para cada niño. Los formularios incompletos serán devueltos. El espacio es limitado, los registros serán aceptados en el orden que lleguen. Por favor indique ( ) el campamento de verano de Safe Haven al que desea registrar a su hijo/a: SENNETT SAFE HAVEN, 502 Pflaum Rd, Madison, WI MUIR SAFE HAVEN, 6602 Inner Drive, Madison, WI Nombre completo del niño: Género: M F Escuela actual a la que asiste el niño: Grado (año escolar ): Fecha de nacimiento (mes/día/año): Número de identificación del estudiante: Tamaño de camiseta del niño: Domicilio 1. Nombre del padre/tutor: Teléfono de casa: ( ) Teléfono del Trabajo:( ) Teléfono celular: ( ) Dirección: Número y Calle # de Apartamento Ciudad Estado Código Postal Correo electrónico del padre/tutor: (Importante para cartas de confirmación y estados de cuenta) Domicilio 2. (si es aplicable) Nombre del padre/tutor: Teléfono de casa: ( ) Teléfono del Trabajo:( ) Teléfono celular: ( ) Dirección: Número y Calle # de Apartamento Ciudad Estado Código Postal Correo electrónico del padre/tutor: (Importante para cartas de confirmación y estados de cuenta) Origen étnico del niño/a (marque uno): Asiático/isleño del Pacifico Amerindio/indígena de Alaska Blanco Afroamericano/Negro Hispano/Latino Multirracial Cómo llegará su niño al programa de verano? (marque uno) Padre/Tutor lo buscará Caminando Otro (describa) Cómo llegará su niño/a a casa después del programa de verano? (marque uno) Padre/Tutor lo buscará Caminando Otro (describa)

3 Nombre(s) de otros adultos que pueden recoger a su niño/a del programa de MSCR Safe Haven: Nombre: Relación con el niño: Número de teléfono: Nombre: Relación con el niño: Número de teléfono: Su niño asistirá a la escuela de verano? Si No No estoy seguro/a en este momento Si su hijo/a es referido/a a escuela de verano, sólo puede matricularse en Safe Haven en las tardes, ya que se requiere que asista a escuela de verano por las mañanas. Información del transporte al medio día para niños asistiendo a la escuela de verano: Lugar de la escuela de verano Nuestro Mundo Falk Transporte al medio día disponible desde la escuela de verano a esta locación de Safe Haven de verano: Sennett Muir SERVICIOS PARA LAS PERSONAS CON DISCAPACIDADES: Por favor describa cualquier condición médica o discapacidad que requiera de acomodo especial para poder participar. Para acceder a los servicios de inclusión, necesita completar formas adicionales. Por favor contáctese con Cheryl Dietrich al (para los programas en Sennett), Kate Dvorak al (para los programas en Muir) coordinadora de los servicios de inclusión de MSCR, para solicitar las formas y hablar sobre acomodos necesarios. Se requiere una notificación con un mínimo de dos semanas de anticipación para planificar y coordinar acomodo razonable. Por favor enumere las estrategias que asistirán a nuestro personal en proveerle una experiencia positiva a su niño. Estilo de aprendizaje/características: Manejo de conducta: HISTORIAL MÉDICO Tiene su niño alguna alergia, como por ejemplo a picaduras de abeja, alimentos o medicamentos? No Sí Si sí, por favor indique las precauciones o cuidados especiales necesarios. Tiene su niño alguna dolencia crónica o necesidad especial? No Sí Si sí, por favor indique las precauciones o cuidados especiales necesarios. MEDICAMENTOS Requiere su niño medicamentos durante el programa? No Sí Si sí, los formularios de autorización suya y del doctor de su niño deben estar en nuestros expedientes. Por favor pídale al supervisor del programa los formularios de medicamentos. Si su niño se auto-administra medicamentos con o sin receta médica, los formularios de medicamentos como quiera deben ser completados y estar en nuestros expedientes.

4 INFORMACIÓN DE PAGOS Usted reside dentro de lo que corresponde el área del Distrito Escolar Metropolitano de Madison (MMSD)? Yes No* *Los que no son residentes pagan 50% más MARQUE UN CUADRO ABAJO QUE REFLEJE CORRECTAMENTE CÓMO SERÁ PAGADA LA TARIFA DE SAFE HAVEN DE SU NIÑO. Por favor lea detenidamente la información a continuación antes de hacer su selección. Si usted tiene preguntas con respecto a la cuenta de Safe Haven de su niño, por favor contacte a Vicki Mejeris al o vmejeris@madison.k12.wi.us. PAGO DE TARIFA EN SU TOTALIDAD Información del pago será enviado por correo electrónico con la carta de confirmación de su niño. SI LOS NIÑOS ESTÁN REGISTRADOS EN SAFE HAVEN A TIEMPO COMPLETO DURANTE EL VERANO Tarifa de verano por 8 semanas en el programa de Safe Haven: Cuidado a tiempo completo (5 días por semana) 1 niño 2 niños de la misma 3 o más niños de la misma Residentes de MMSD $1096 $1920 $2740 No Residentes de MMSD pagan 50% más $1644 $2880 $4110 SI UN NIÑO ESTÁ REGISTRADO EN LA ESCUELA DE VERANO POR LAS MAÑANAS Y EN SAFE HAVEN POR LAS TARDES (6 SEMANAS) MÁS DÍAS COMPLETOS POR LAS ÚLTIMAS 2 SEMANAS DE VERANO, LAS TARIFAS DE SAFE HAVEN SON: Tarifa de verano por 8 semanas en el programa de Safe Haven: 1 niño 2 niños de la misma 3 o más niños de la misma Cuidado a tiempo completo (5 días por semana) $684 $1200 $1716 TENGO DERECHO A RECIBIR PRESTACIONES DE CUIDADO INFANTIL DEL CONDADO DE DANE Y ADJUNTO LA CARTA DE ACEPTACIÓN DEL CONDADO DE DANE (favor de ver la página de procedimientos). Estoy de acuerdo en hacer los co-pagos bimensuales (cada 2 semanas). A usted se le cobrará lo que no paga el Dane County. Solicitud de ayuda con las tarifas está disponible para residentes de MMSD. HE SOLICITADO UNA EXENCIÓN DE PAGO PARCIAL Y ADJUNTO LA CARTA DE DENEGACION DEL CONDADO DE DANE Y OTRA DOCUMENTACION REQUERIDA PARA VERIFICAR MI INGRESO (favor de ver la página de procedimientos). Estoy de acuerdo en pagar los cargos bimensuales (dos veces al mes) basados en mi ingreso y determinado por la escala móvil de honorarios. Solicitud de ayuda con las tarifas está disponible para residentes de MMSD. Al registrarse o participar, la persona que se registra entiende que no se proporciona seguro de accidente para los programas de MSCR y está de acuerdo en cumplir las reglas del programa. Por la presente, yo, mis herederos, albaceas y administradores testamentarios, eximimos a MSCR de cualquier responsabilidad para siempre, y de cualquier reclamación o demanda que pudiésemos tener en su contra, en cualquier forma conectada con mi participación en los programas de MSCR. Se podrán tomar fotos durante el programa para propósitos educativos y de marketing. He leído y estoy de acuerdo con las pólizas de registro. FIRMA DEL PADRE/TUTOR: FECHA:

5 Aplicación para asistencia financiera de MSCR Nombre Genero Fecha nacimiento Apellido Nombre Inicial Segundo Nombre Direccion Calle Ciudad Código postal Teléfono casa Teléfono celular/trabajo Teléfono emergencias Empleador Ocupación Horas de trabajo/día Horas trabajadas/semana Duración de empleo Familia con un padre de familia si no Esta pidiendo asistencia porque usted o alguien de su familia tiene alguna incapacidad? si no De ser así, por favor explique las circunstancias: Liste a todas las personas que viven en su casa (incluyendo otros adultos): Actualmente empleado (Miembros familiares adicionales se pueden agregar al reverso de la hoja.) Porque esta interesado en registrar a su hijo en el programa de Safe Haven de MSCR? (por favor cheque uno) Para tener cuidado para mi hijo mientras trabajo Para tener cuidado para mi hijo mientras estoy en la escuela Para tener un ambiente seguro y de enriquecimiento para mi hijo Otro: Es su situación temporal (enfermedad, perdida de ingreso, etc.)? si no De ser así, cuándo cree que su situación cambiara? Por favor explique cualquier circunstancia especial o inusual que cree debemos considerar Mire al reverso para el horario de co-pagos del cuidado de niños