Home Energy Assistance Program

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1 Home Energy Assistance Program Please complete and mail in the following documents to submit your application Programa de Asistencia de Energía Por favor complete y envíe los siguientes documentos para entregar su solicitud 2015 Home Energy Assistance Application Solicitud para el Programa de Asistencia de Energía All pages of your Current Energy Bill Adjunte todas las Páginas de Su Factura de Energía Proof of Income for Past 30 Days for every adult 19 and older (Adults with no income need to fill out Certification of Income and Expenses) We do not return any documents Comprobantantes de Ingreso de los últimos 30 Días para cada adulto mayor de 19 años años (Adultos sin ingresos necesitan llenar Certificación de Ingresos y Gastos ) No Envíe Documentos Originales See Energy Tips on reverse side Weatherization Service Agreement Contrato de Servicio para Climatización Ver Consejos de Energía en el reverso

2 Home Energy Assistance Program Energy Saving Tips Many of these energy saving tips can be obtained by applying to the Weatherization Program. Consejos Para Ahorrar Energía Varios de los siguientes consejos de energía pueden ser adquiridos a través del programa de Climatización (Weatherization Program). Replace your old light bulbs with ENERGY STAR Compact Fluorescent Lamp (CFL) and save up to $210 per year! Turn off faucet while brushing your teeth and save up to $161 per year! Turn off/unplug appliances not in use and save up to $131 per year! Remove and recycle second refrigerator/freezer and save up to $409 per year! Plug air leaks and weather-strip your doors and windows to save up to $464 per year! Turn off unnecessary lights and save up to $161! Turn Thermostat Down 1-2 degrees (68F) and save up to $210 per year! Take Shorter showers and save up to $161 per year! Cook double the recipe and freeze half for later and save up to $62 per year! Reemplace sus bombillas actuales por unas de ENERGY STAR Lámpara Fluorescente Compact (CFL) y ahorre hasta $210 al año! Cierre la llave de agua mientras se lava los dientes y ahorre hasta $161 al año! Apague/desconecte electrodomésticos que no esté usando en el momento y ahorre hasta $131 al año! Elimine o recicle su segundo refrigerador/congelador y ahorre hasta $409 al año! Tape fugas de aire y coloque tiras protectoras (burletes) en ventanas y puertas y ahorre hasta $409 al año! Apague las luces que no esté usando y ahorre hasta $161 al año! Baje 1-2 grados su termostato (68F) y ahorre hasta $210 al año! Tome duchas más cortas y ahorre hasta $161 al año! Cut water use by 10%-20% and save up to $107 per year! Cocine doble la receta y congele la mitad para otro dia y ahorre hasta $62 al año! Wash clothes in cold water and save up to $7 per year! Reduzca el uso de agua de 10%-20% y ahorre hasta $107 al año! Wash full loads of clothes and save up to $5 per year! Replace and recycle your old refrigerator and purchase energy-efficient models. Units only 10 years old can use twice as much electricity as a new ENERGY STAR labeled. Lave su ropa en agua fría y ahorre hasta $7 al año! Lave cargas completas de ropa y ahorre hasta $5 al año! Reemplace y recicle su refrigerador y compre electrodomésticos de bajo consumo de energía. Los que tienen solo 10 años pueden usar el doble de electricidad a diferencia de uno nuevo etiquetado ENERGY STAR. Estimated annual saving of up to $2,088 Estimación de ahorros anuales hasta $2,088

3 SACRED HEART COMMUNITY SERVICE Serving Santa Clara County Please use blue or black pen. First Name Middle Initial Last Name Address Unit Number: City Mailing County SANTA CLARA State CA ZIP Code: Service Address, if different from above. Address same as above (Do NOT use P.O. Box) Unit Number: Service City Service County SANTA CLARA State CA Service ZIP code: Phone Numbers: Daytime # ( ) Home # ( ) PEOPLE LIVING IN HOUSEHOLD Date of Birth: / / Month Day Year HOUSEHOLD INCOME Social Security Number: - - ENERGY BILL INFORMATION Enter the total number of people living in the household, including applicant. Enter the number of people who are: 2 years or younger Ages 3-5 Ages 6-18 Ages Ages 60 or older Disabled Native American Limited English Speaking Seasonal/Migrant Farmworker Enter the total number of household members who, receive income. Do you or someone in your household currently receive Food Stamps? Yes No Enter the total gross monthly income for all people living in the household: Paycheck(s) $ SSI/SSP $ SSA/SSDI $ CalWorks/TANF $ Interest $ Pension $ Other $ Other $ TOTAL INCOME $ Which utility company do you want paid? (Check one): PG&E Silicon Valley Power City of Palo Alto Other Utility Company: Account #: Name of customer on the utility bill: Check here if utilities are included in the rent or sub-metered. Check here if utilities are all electric. What is the main fuel you use to HEAT your home (Choose only ONE) Gas Electricity Propane Fuel Oil Wood Other Fuel (explain): In addition to the main heating fuel you listed above, do you ever use any of the following to HEAT your home (you can check more than one): Electric space heaters Wood fireplace or woodstove Community Services and Development (CSD). UNIT RESPONSIBLE FOR MAINTENANCE: Home Energy Assistance Program (HEAP). AUTHORITY: Government Code Section (a) names CSD as the agency responsible for managing HEAP. PURPOSE: The information you provide will be used to decide if you are eligible for a LIHEAP payment and/or weatherization services. GIVING INFORMATION: This program is voluntary. If you choose to apply for assistance, you must give all required information. OTHER INFORMATION: CSD uses statistical definitions from the annual update of the Department of Health and Human Services State Median Income, Federal Income Poverty Guidelines, to determine program eligibility. During application processing, CSD s designated subcontractor may need to ask you for more information to decide your eligibility for either or both programs. ACCESS: CSD s designated subcontractor will keep your completed application and other information, if used, to determine your eligibility. You have the right to access all records holing information about you. CSD does not discriminate in the provision of services on the basis of race, religious creed, color, national origin, ancestry, physical disability, mental disability, medical condition, marital status, sex, age, or sexual orientation. The information on this application will be used to determine and verify my eligibility for assistance. My signature gives consent for this information to be shared with other offices of the state, federal governments, their designated subcontractors, my utility company(ies), and for my utility company(ies) to share my account with CSD, it s designated subcontractors, and other offices of the state and federal governments for the purpose of providing services to me and to coordinate, improve and reduce the costs of services under these programs. I further authorize my utility company(ies) to provide my energy consumption data to CSD to the extent necessary for CSD to comply with the program reporting requirements of the federal government. I understand that this consent shall remain in effect for three years from the date signed unless otherwise revoked by me in writing. I understand that my application for LIHEAP/DOE benefits or services is denied, or if I receive untimely response or unsatisfactory performance, I may initiate a written appeal with the local service provider and my appeal shall be reviewed no later than 15 days after the appeal is received. If I am not satisfied with the local service provider s decision I may then appeal to the Department of Community Services and Development pursuant to Title 22, California Code of Regulations section If applicable, I hereby authorize installation of weatherization measures to my residence at no cost to me. I declare, under penalty of perjury, that the information on this application is true, correct, and that the funds received will be used solely for the purpose of paying my energy cost. X Applicant s Signature Date Energy Saving Tips: I have received information regarding changes I can make to reduce energy use in my home. X Applicant s Signature Date OFFICIAL USE ONLY. DO NOT FILL OUT INFORMATION BELOW. Eligibility Certification Date: ACC#: Check appropriate program: HEAP FastTrack WX Only Propane/Wood DENIED Amount $ WSAG: Y N House has been previously weatherized: Y N Priority Points CARE: Y N Energy Cost= $ I certify that I have mailed the following information to the address listed above: Agency Rep: Date mailed: Energy Burden= % Mail/drop-off application at: Sacred Heart Community Service 1381 S. First Street, San José CA LIHEAP/DOE INTAKE FORM (Rev.1/7/15)

4 SACRED HEART COMMUNITY SERVICE Serving Santa Clara County Por favor, use pluma con tinta azul o negra Primer Nombre Domicilio Segundo Nombre Apellido # de Apartamento Ciudad Condado SANTA CLARA Estado CA Código Postal: Domicilio( si es diferente) donde recibe su servicio de energia (No use Apartado Postal P.O. Box) Marque aquí si el domicilio arriba es igual donde recibe su correo. # de Apartamento de Servicio: Ciudad donde recibe servicio: Condado SANTA CLARA Estado CA Código Postal de Servicio: Número de Teléfono Trabajo # ( Casa # ( ) ) # DE PERSONAS EN SU HOGAR Escriba el número total de personas que viven en su hogar, incluyendo el cliente. Cuántas personas en su hogar son: Menores de 2 años Entre 3-5 años de edad Entre 6-18 años de edad Entre años de edad 60 años o mayor Incapacitados Americanos Nativos Personas con Inglés limitado Campesinos temporales Fecha de Nacimiento / / Mes Día Año INGRESO MENSUAL DEL HOGAR. Escriba el número total de adultos en su hogar que reciben ingreso. Usted o alguien en su familia recibe beneficios de Cupones para Alimentos? SI No Ingreso total mensual(en bruto) de todas las personas que viven en su hogar: Sueldo $ SSI/SSP $ SSA/SSDI $ CalWorks/TANF $ Interés $ Pensión $ Otros ingresos $ Otros ingresos $ INGRESO TOTAL $ Número de Seguro Social - - INFORMACION SOBRE SU CUENTA DE ENERGÍA Cuál es su compañía de servicios de energía (Marque una): PG&E Silicon Valley Power City of Palo Alto Otra compañía de servicio: Número de Cuenta: Nombre del cliente (como aparece en la cuenta): Está el costo de la electricidad/gas incluida en la renta/sub-medidor? Si No Son todas la utilidades en su hogar eléctricas. Si No Cuál es el principal combustible que utiliza para calentar su hogar? (elija sólo uno) Gas Electricidad Propano Combustóleo Leña Otro(explique): Además del combustible de calefacción principal que indicó anteriormente, usa cualquiera de las siguientes opciones para calentar su hogar ( puede marcar más de una opción): Calentadores eléctricos Chimenea o estufa de leña La información en esta solicitud será usada para determinar y verificar mi elegibilidad para recibir ayuda. Con mi firma doy autorización para que esta información sea compartida con otras oficinas del Gobierno Estatal y Federal, subcontratistas designados por ellos, con la(s) compañía(s), que me ofrece(n) servicio(s) de energía y para que la(s) compañía (s) que me ofrece(n) servicio(s) de energía comparta(n) información con otras oficinas del Gobierno Estatal y Federal con el fin de proporcionar servicios a mí y a coordinar, mejorar y reducir los costes de servicios bajo estos programas. Además autorizo a mi compañía (s) utilidad para proporcionar mis datos de consumo de energía a CSD en la medida necesaria para CSD para cumplir con el programa informando los requisitos del gobierno federal. Entiendo que este consentimiento permanecerá en vigor durante tres años a partir de la fecha de la firma, a menos que sea revocada por mí por escrito. Entiendo que si mi aplicación para beneficios o servicios de LIHEAP/DOE se niega, o si recibo una respuesta retrasada, puedo iniciar una apelación escrita con el proveedor de servicios local y mi apelación se revisará no mas que 15 días después de que la apelación se solicita. Si yo no estoy satisfecho con la decisión del proveedor de servicios entonces puedo apelar al Departamento de CSD conforme al Titular 22, Código de California sección En caso de ser elegible, doy permiso para la instalación de material aislante en mi residencia sin costo alguno para mí. Declaro, bajo pena de perjurio, que la información declarada en esta solicitud es correcta y verdadera, y que los fondos recibidos serán usados únicamente con el objetivo de pagar mis gastos de consumo de energía. El Departamento de Servicios y Desarrollo de la Comunidad (CSD). UNIDAD RESPONSABLE DE MANTENIMIENTO: Programas de Ayuda para la Energía del Hogar (HEAP). AUTORIDAD: El código gubernamental, Sección (a) designa a CSD como la agencia responsable de la administración de HEAP. OBJETIVO: La información que proporcione se usará para determinar si usted reúne los requisitos para recibir el pago de LIHEAP, y/o servicios de insolación para su hogar. PROPORCIONANDO INFORMACION: La participación en este programa es voluntaria. Si decide solicitar esta ayuda, debe proporcionar toda la información requerida. INFORMACION ADICIONAL: CSD utiliza definiciones estadísticas de la autorización anual de las Pautas de Ingresos Federales de Pobreza del Departamento de Salud y Servicios Humanos para determinar la aceptación de una persona en los programas. Durante el trámite de su solicitud, es posible que el subcontratista designado por CSD necesite pedirle información adicional para determinar si se le puede aceptar en estos u otros programas. ACCESO: El subcontratista designado por CSD se quedará con su solicitud, y otra información, si se usó para determinar su elegibilidad. Usted tiene derecho de acceso a todos los expedientes que contengan información sobre usted. CSD no discrimina en la prestación de servicios sobre la base de raza, religión, credo, color, origen nacional, ascendencia, discapacidad física, discapacidad mental, condición médica, estado civil, sexo, edad u orientación sexual. X Firma del Cliente Fecha Consejos para ahorrar energía: He recibido información acerca de los cambios que puedo hacer para reducir el consumo de energía en mi casa. X Firma del Cliente Fecha PARA USO OFICIAL ÚNICAMENTE NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO Eligibility Certification Date: Envíe por correo o entregue su solicitud al: Sacred Heart Community Service, 1381 S. First Street, San José CA ACC#: Check appropriate program: HEAP FastTrack WX Only Propane/Wood DENIED Amount $ WSAG: Y N House has been previously weatherized: Y N Priority Points CARE: Y N Energy Cost= $ I certify that I have mailed the following information to the address listed above: Agency Rep: Date mailed: Energy Burden= % 2015LIHEAP/DOE INTAKE FORM (Rev.1/7/15)

5 CERTIFICATION OF INCOME AND EXPENSES FORM The State of California requires the applicant to report all sources of income. If you are the applicant for HEAP and you DO NOT have income or OR received cash income, please complete this form. All adults (19 or older) in your household that earn cash income and cannot provide proof, must fill out this form. Name of Adult: Please check any that apply: Address: I receive cash income from other sources (for example, house cleaning, yard work, babysitting, redeeming cans, bottles, selling personal items). I have NO income (Go to Section 2) I am a full-time student with no income (Go to Section 2) I work full time Section 1: Tell us about your income sources 1 During the previous month have you been employed part time? 2 During the previous month have you owned your own business? YES NO 3 During the previous month did you receive money for any work that you perform only once in a while, like yard work, YES NO babysitting, donating blood, etc.? 4 During the previous month have you received any gifts of money from anyone? If yes, please list the name and phone YES NO number of the person who gave you the gift: 5 During the previous month did you receive any of the following: (circle any that apply) YES NO Worker's Comp Unemployment Government Sponsored Benefits Child Support 6 Do you receive any of the following (circle any that apply) YES NO Annuity Payment Pension Tribal Casino Payments Rental Income Insurance Benefits Section 2: Expense How did you pay these monthly expenses during the previous months? Monthly Cost SSI/SSA or Program Using other asset Using credit cards Borrowing or other source? Rent or Mortgage $ Name: If someone elses pays your expenses, please complete: Address: Phone Utility Bills $ Name: Address: Phone Food $ Name: Address: Phone YES NO Section 3: If none of the above applies to you, please explain how your monthly expenses were paid By signing this form, I affirm that I believe these facts are accurate and true. I give the Service Provider my permission to verify this information. I may be held liable under federal or state law for knowingly making false or fraudulent statements. Signature Date CSD 43B (rv ) Official Use: Put Notary stamp below, if needed (DOE only) or have Executive Director sign here.

6 CERTIFICACIÓN DE INGRESOS Y GASTOS (Complete una forma por cada adulto en su vivienda que tiene 19 años o más y NO tiene comprobantes de ingresos) A usted se le esta pidiendo completar esta forma porque usted estableció en su aplicación que ninguna de las personas que viven con usted pueden proveer comprobantes de ingresos. El Estado de California solicita que el aplicante reporte todas las fuentes de ingresos. Esta forma nos ayudará a comprender como usted cubre todos sus gastos. Por Favor, complete la información que se le solicita a continuación: Nombre: Domicilio: Por favor, marque aquellos que aplican para usted: Recibí dinero en efectivo provenientes de otras fuentes (limpieza de casas, jardineria, cuidado de niños, reciclaje, botellas, u otros) No tengo ingresos (Vaya a sección 2) Soy estudiante a tiempo completo y no tengo ingresos (Vaya a sección 2) Ninguna de las anteriores Seccion 1: Tiene usted fuentes de ingreso que olvido reportar? 1 Durante los meses anteriores ha trabajado usted a tiempo parcial? SI NO 2 Durante los meses anteriores ha trabajado usted por cuenta propia? SI NO 3 Durante los meses anteriores recibió usted ingresos por algún trabajo que realizó esporádicamente, como jardinero, SI NO cuidado de niños, donante de sangre u otros? 4 Durante los meses anteriores ha recibido usted regalos en dinero de alguien? Si su respuesta es SI, por favor, escriba el nombre SI NO y teléfono de la persona que le regaló ese dinero: 5 Durante los previos meses recibió usted alguno de los siguientes beneficios: encierre en un círculo aquello que usted ha recibido SI NO Compensación del trabajo Desempleo Programas de Gobierno Mantención de los hijos 6 Recibió usted alguno de los siguientes beneficios: (encierre en un círculo aquellos que usted ha recibido) SI NO Pago de Anualidades Pensión Ingresos por Alquiler Beneficios de Seguro PagosTribales Seccion 2: Por favor, díganos como ha pagado sus gastos mensuales durante los meses anteriores: Gastos Gastos Otro Otros Tarjeta de Pide prestado de Si alguien le ayuda a pagar sus gastos Mensuales Programa Activos Crédito otra fuente? mensuales, por favor complete abajo: Renta o Hipoteca $ Nombre: Dirección: Teléfono: Facturas de Servicios Públicos $ Nombre: Dirección: Teléfono: Alimentación $ Nombre: Dirección: Teléfono: Seccion 3: Si ninguna de las opciones anteriores lo representan, por favor, explique como cubre sus gastos mensuales: Al firmar este formulario, yo afirmo que estos hechos son exactos y veraces. Otorgo al proveedor de servicios permiso para verificar esta información. Puedo ser responsable bajo la ley estatal o federal por dar información falsa y fraudulenta. Uso Oficial: Ponga sello notarial abajo, si es necesario. (solo DOE) o el Director Ejecutivo puede firmar aquí. Firma Fecha CSD 43B (rv 2.15)

7 WEATHERIZATION SERVICE AGREEMENT ACUERDO DE CLIMATIZACIÓN F Sacred Heart Community Service (Contractor) agrees to install certain weatherization and energy conservation measures at NO COST TO THE OWNER for the following dwelling unit(s). El Servicio Comunitario del Sagrado Corazón se compromete a instalar servicios gratuitos de climatización/insolación para la unidad/es en este acuerdo. SECTION/SECCIÓN 1: Must be completed by the applicant. If you are also the owner, please complete and sign SECTION 2. Complete y firme la Sección 1. Si usted es el dueño, por favor complete la SECCIÓN 2. Applicant Name/Nombre Street Address/Domicilio Apt# Daytime phone number/# de teléfono durante el día: ( ) Please Check ONE ONLY/Marque UNO: Owner/Dueño OR/O Renter/Inquilino City/Ciudad State CA Zip Code/Código Afternoon/evening phone #/ número de teléfono durante la tarde/noche: ( ) Please Check ONE ONLY/Marque UNO: Single Home/Casa Apartment/Apartamento Mobile Home/Casa Móvil Signature/Firma Date/Fecha: SECTION/SECCIÓN 2: Must be completed and signed by owner/owner s authorized agent./esta sección require la firma del dueño de casa. Name of Owner or Property Management Company Nombre del dueño o agente autorizado: Name of Property Management Company Compañia que maneja la propiedad: Mailing Address/Domicilio donde recibe correo: Daytime Phone/Número de teléfono durante el día: What year was this unit built? / En qué año fue construida esta casa? Do not know/no lo sé Is this a HUD assited unit?/ Está unidad es subsencionada por HUD? Yes/Si No Do not kno/no lo sé Owner s Signature/Firma del Dueño: Date/Fecha: Owner/Dueño: By signing this form, the owner/owner s agent, and the tenant grant the contractor permission to enter the dwelling unit and to perform or install weatherization measures, minor home repair, and/or rehabilitation including, but not limited to, repair or replacement of doors and windows, caulking, door thresholds, water heater blankets and pipe wrap, insulation, setback thermostat, carbon monoxide detectors, repair or replacement of inefficient or unsafe gas appliances (furnaces/stoves/water heaters), and additional measures to prevent loss of heat and reduce the amount of energy consumption to the above-described unit, and agree to the following: 1. The owner/owner s agent shall not raise the rent of the unit for a period of 2 years or evict the unit s resident because of the increased value of the unit due solely to weatherization measures, minor home repair, and/or rehabilitation provided by the contractor. 2. The owner/owner s agent, and the tenant shall retain all applied measures in the residence that where installed. 3. The tenant authorizes the contractor access to utility company records to obtain only energy usage data for a period of one year before and one year after weatherization measures, minor home repair, and/or rehabilitation are completed. Sacred Heart Community Service agrees to the following: 1. Shall be responsible for the cost of weatherization measures, minor home repair, and/or rehabilitation performed. 2. Shall ensure that the agency is insured and shall be responsible for damage to unit premises, furnishing, and/or resident(s) that is caused by weatherization activities, minor home repair, and/or rehabilitation. 3. Shall schedule weatherization services, minor home repair, and/or rehabilitation at the convenience of all parties. 4. Shall provide weatherization services, minor home repair, and/or rehabilitation only to tenants eligible under program requirements. 5. Shall assure that the owner/owner s agent, and tenant data shall be maintained in a confidential manner to assure compliance with the Information Practices Act of 1977, as amended and the Federal Privacy Act of 1974, as amended. OFFICIAL USE ONLY. DO NOT FILL OUT INFORMATION BELOW. Eligibility Intake Date: DJSN: JobSN: AppSN: Sacred Heart Community Energy Service South First Street--San José-CA (1-877) rv 2/15

8 F FREE Home Weatherization Services for Renters & Homeowners! Receive energy efficient upgrades to your home: Windows Furnaces Refrigerators Insulation Porch Lamps Doors Water Heaters Smoke Alarms Weather Stripping And much more This Program is 100% FREE of cost to homeowners and renters, including residents of mobile homes. Home Energy Assistance Program (HEAP) helps income-eligible families with a credit of $171- $286 on their energy bill. Weatherizing your home could help lower your energy usage and utility costs. You may qualify for HEAP & FREE Weatherization services if your monthly household gross income is less than the income guidelines listed at the bottom of this page. GRATIS Programa de Climatización para el Hogar Reciba reparos de eficiencia energética para su hogar: Ventanas Hornos Refrigeradores Insolación Puertas Calentadores de Agua Detectores de humo y mucho más Este programa es 100% gratuito para propietarios de viviendas, inquilinos, y residentes de casas móviles. Programa de Asistencia de Energía para Hogar (HEAP) ayuda a familias con un crédito de $280-$168 en su factura de energía. La climatización de su hogar podría ayudar a reducir su consumo de energía y costos de servicios públicos. Usted puede calificar para HEAP y servicios gratuitos de climatización si su ingreso familiar bruto mensual es menos que la cantidad que figura en la Guía de Ingresos en la parte inferior de esta página. INCOME GUIDELINES / GUÍA DE INGRESOS Size of Household/ # de Personas en el Hogar Monthly Income/ Ingreso Mensual Annual Income/ Ingreso Annual 1 $1, $1, $2, $2, $3, $3, $3, $3, $4, $4, $5, $5, $5, $5, $5, $5, $5, $5, $5, $5, rv 2/15

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