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1 4% 4% PRACTICAS Y CIRUGÍAS NOMENCLADAS 03/15 05/ Consulta CATEGORIA A ### 129,93 135, Consulta CATEGORIA B ### 140,85 146, Consulta CATEGORIA C ### 150,89 156,93 Consulta SIN PRACTICA PEDIATRICAS, ENDOCRINOLOGOS, INFECTOLOGOS, CLÍNICO. 186,88 194,35 22 Galeno Quirúrgico ### 15,09 15,69 Galeno Microbiología ( Bioq. Méd.) / ### 11,55 12, Galeno Anatomía Patologica ### 15,09 15,69 21 Galeno Practica ### 6,80 7,07 23 y 24 Galeno Radiológico/ECO ### 5,31 5,53 Gal. UTI/Aten.R.Nacido/A.Pat./Psiquiatría / ### 15,09 15,69 10 Gasto Quirúrgico/ Ambulatorio ### 11,66 12,12 12 y 51 Gasto Radiológico/Eco. ### 5,67 5,89 Gasto Patológica/Bioquímicos/Microbiología / / ### 13,50 14,04 13 Otros Gastos ### 2,54 2,64 ATENCIÓN MÉDICA EN INTERNACIÓN POR DÍA Atención por día en inter.clinica hasta * x 2 20 ( veinte) Consulta en Internacion 179,69 186,88 Atención quirúrgica en internación hasta * x 1 10 ( diez) * según criterio médico/auditoría ( excepción) CARDIOLOGIA MEDIFE HOLTER 3 CANALES ### 1.033, , PRESUROMETRIA ### 916,58 953, ERGOMETRIA COMPUTARIZADA ### 636,28 661, SPECT ESFUERZO CARDIACO ### 1.815, ,93 GASTROENTEROLOGIA ESOFAGOGASTRODUODENOFIBROSCOPIA (Fibra optica) ### 1.303, , VIDEORECTOSIGMOIDEOSCOPIA ### 1.467, , VIDOESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA ### 1.695, , VIDEOCOLONOSCOPIA ### 2.260, , MANOMETRIA ESOFAGICA COMPUTARIZADA ### 1.475, , FIBRORECTOSIGMOIDEOSCOPIA 1.169, , GASTROSTOMIA PERCUTANEA ### 4.132, ,16 TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DE LA HEM. DIGESTIVA (Esclerosis, banding, clips) prov.x ooss ### 1.710, , COLOCACION DE STENT ESOFAGICO ### 4.073, , POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA GASTRICA. ### 1.886, , POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA COLONICA. ### 1.886, ,77 Etraccion Endoscópica Cuerpo Extraño(excluye Endoscopia) ### 2.214, ,57 Esclerosis de Lesiones Sangrantes ### 3.188, , Endoligadura (Banding) ### 3.188, , Colocación Endoscópica Prótesis Biliar ### , , Colocación Endoscópica Prótesis Esofágica ### , , Colocación Sonda Nasobiliar (Incluye Papilotomia) ### , , Gastrostomia Percutánea ### 4.132, ,12 Dilatación Endoscópica Esofágica Neumática ### 4.250, ,92 Dilatación Endoscópica Esofágica C/ Savary ### 4.250, ,92 Dilatación Endoscópica Colonica Neumática ### 4.250, ,92 Dilatación Endoscópica Esofágica p/alcalasia ### 8.855, ,22 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA+PAPILOTOMIA+EXTRACCION DE CALCULOS ### 7.288, ,44 EXTRACCION DE CUERPOS EXTRAÑOS (altos y bajos) ### 1.886, ,77 PAPILOTOMIA ENDOSCOPIA (incluye honorarios y uso de equipo; excluye todo otro concepto; papilótomo provisto pot la ooss) ### 7.288, ,44 COLOCACION DE PROTESIS BILIAR (incluye ERCP, y/o papilotomía) ### , ,13 PUNCION BIOPSIA HEPATICA ### 1.180, ,04 Página 1

2 DRENAJE BILIAR PERCUTANEO ### 2.444, ,04 COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ### 4.888, ,05 Protesis, Stens; drenajes, banding y agujas descartables (provee OOSS) Papilotomo: Facturar a MEDIFE el valor de 1/3, cotización de mercado ECODOPPLER/ OTROS ECO STRESS ### 1.336, , ECO TRANS ESOFAGICO ### 1.446, , ECO CARDIOGRAMA DOPPLER COLOR- FETAL ### 971, , ECO DOPPLER COLOR- TODAS LAS REGIONES ### 971, ,72 ECO DENSITOMETRIA ### 528,40 549, ECO TOMOGRAFIA DOPPLER ### 814,73 847, ECO-BIOMETRIA ### 289,24 300, ECODOPPLER CARDIACO ### 971, , Densitometría Osea 1a. Región ### 316,89 329, Densitometría Osea por o mas regiones ### 633,81 659,16 ECOGRAFIA ECOGRAFIA ENDOVAGINAL ### 346,06 359, ECOGRAFIA DE CADERAS ### 291,73 303, ECOGRAFIA DE PARTES BLANDAS ### 291,73 303, ECOGRAFIA TRANSRECTAL ### 327,98 341,10 ECOGRAFIA PROSTATICA- VESICULAS SEMINALES ### 327,98 341,10 OTRAS PRACTICAS BIOPSIA PROSTATICA MULTIPLE BAJO GUIA ECOTRANSRECTAL ### 1.059, , DRENAJE PERCUTANEO DE COLECCIONES CATETER TIPO PIG TAIL ### 1.853, ,68 PUNCION BIOPSIA HEPATICA CON AGUJA GRUESA TIPO NEGHINI O AGUJA CHIBA ### 1.323, , PUNCION TIROIDEA (PAAF) ### 1.140, ,28 PUNCION DIAGNOSTICA LIQUIDOS PERITONEALES O PLEURALES### 529,56 550, PUNCION ASPIRACION DE MEDULA OSEA ### 376,67 391, CRIO DERMATOLOGICA ### 289,22 300, BIOPSIA OSEA ### 530,99 552, ATENCIÓN AL RECÍEN NACIDO ### 15,08 15, COLOCACIÓM DE PORT A CATH (HONORARIOS MÉDICOS) ### 1.676, , MOD TRANSFUSIONES ### 1.336, ,76 NEUROLOGIA EEG DIGITAL CON ACTIVACION SIMPLE ### 265,24 275, EEG DIGITAL PROLONGADO ### 529,56 550,74 EEG DIGITAL PROLONGADO A DOMICILIO - INTERNACION (30 MIN DE REGISTRO) ### 953,26 991,39 EEG DIGITAL PROLONGADO CON MEDIA INTERNACION ( 4 HS. DE REGISTRO) ### 1.222, , EEG DIGITAL PROLONGADO - SUEÑO INDUCIDO CON O SIN MAPEO### 814,73 847, POTENCIALES EVOCADOS 1 -modalidad ### 397,19 413, POTENCIALES EVOCADOS 2 -modalidad ### 635,50 660, POTENCIALES EVOCADOS 3 -modalidad ### 953,26 991, REFLEJO BULBO CAVERNOSO ### 449,87 467,87 POTENCIALES EVOCADOS A DOMICILIO ### 1.376, ,02 ELECTROMIOGRAMA 2 MIEMBROS, CON O SIN CONDUCCION DE NERVIO ### 449,87 467,87 ELECTROMIOGRAMA 4 MIEMBROS, CON O SIN CONDUCCION DE NERVIO ### 635,50 660,92 ELECTROMIOGRAMA CON REGISTROS ASOCIADOS A DOMICILIO O INTERNACION ### 847,32 881,21 ELECTROMIOGRAMA CON REGISTRO DE TEMBLOR ### 370,71 385,54 ANATOMIA PATOLOGICA HELICOBACTER PYLORI ### 276,90 287,98 OFTALMOLOGÍA EN PROX PESTAÑA UROLOGIA LITOTRICIA ENDOUROLOGICA VIDEO ASISTIDA ### 9.777, ,09 ELECTROVAPORIZACION PROSTATICA ### 4.073, ,72 Página 2

3 Adrenalectomía por vía laparoscopica ### Indicaciones:Tumores malignos y benignos de la glándula supra renal Incluye:Honorarios equipo quirúrgico /Uso de video laparoscopio/materiales propios del procedimiento.se podrá facturar el Ligasure a 1/3 del valor de plaza Módulo de litotricia vesical por ultrasonido o pneumática. ### Es la destrucción y extracción de cálculos alojados en la vejiga a través de 3.953, ,72 metodología endoscópica con ultrasonido. Indicaciones:Litiásis vesical menor de 5 cms. Contraindicaciones (relativas) Litiasis vesical mayor de 5 cms. Incluye:Honorarios y gastos de la totalidad del equipo urológico actuante Derecho de utilización de equipo/materiales específicos del mismo materiales descartables del procedimiento Excluye:Honorarios de Anestesista/ Internación/ Medicamentos/Gto.Quirofano Materiales descartables no específicos.cateter Bvesical/Catéter Dilatador/ Guía de catéter doble J. Requiere autorización previa de O.S. Módulo de litotricia percutánea endoscópica (endopielotomia percutánea), endopielolitotomia percutánea Indicaciones:Litiasis renal mayor de 2 cm. Estrechamiento de otras causas, $ , ,59 Valvas. Cálculos complejos.cálculos de cistina. Cálculos en los cálices Incluye:Honorarios del equipo médico actuante Derechos de utilización del equipo urológico, electrodos, materiales descartable, guía lunderquist, catéter, aguja de punción, catéter doble J. Cateter Smith. Set de Amplatz(dilatadores faciales) Excluye:Pensión-Derecho Quirurgico-Medicamentos-Hon. Anestesia Radioscopia en quirófano. Nota: Segundo procedimiento se reconocerá al 50% del valor Requiere autorización previa de O.S. Módulo de colocación de Cateter Doble J ### 5.417, ,54 Cuando se realiza dentro de una litotricia extracorpórea, la colocación de este catéter, está incluido en el módulo Incluye:Honorarios equipo quirúrgico, cateter doble J. Guia Hidrofilica. Dilatadores uretrales. Excluye:Pensión. El Gastos de quirofano sera facturado por a Clinica con el codigo 10,01,15. Medicamentos.Descartables y Radioscopia en quirofano Requiere autorización previa de O.S. Extracción de Catéter Doble J. ### 1.622, ,32 Incluye:Honorarios equipo quirúrgico Excluye:Pensión. El Gastos de quirofano sera facturado por a Clinica con el codigo NOTA: 10,01,15. Se podrá Medicamentos.Descartables reconocer este código cuando y Radioscopia se realice en en acto quirofano previo o posterior al módulo de litotricia por el contrario no podrá reconocerse cuando se realice en el mismo acto ya que se encuentra incluido en el Módulo litotricia mismo. endoscópica Requiere Ureteral autorización previa de G ### , ,83 Indicaciones:Litiasis ureteral menor de 10 mm. Incluye:Honorarios del equipo médico actuante Colocación de catéter Doble J. intraprocedimiento Derecho de utilización del equipo y materiales descartables específicos del mismo Excluye:Honorarios del anestesiólogo.internacion.gto Sanatoriales Catéter ureteral. Doble J. Catéter dilatador. Medicamentos Guía Hidrofílica introductoria de catéter. Materiales descartables no específicos. Radioscopia en quirofano Definicion:Destrucción de cálculos ureterales por ultrasonido. Requiere autorización previa de OS Módulo total de litotricia extracorpórea a riñon limpio ### Cálculos independientemente del tamaño Incluye:Honorarios médicos de la totalidad del equipo actuante Estudio de control radiológicos y/o ecográficos que se realicen durante el tratamiento Medicamentos y materiales descartables necesarios durante el tratamiento. Página 3

4 Recuperación, que comprende la utilización del área destinada para tal fin, hasta el alta del paciente cuando pueda deambular. 24 horas de pensión, para aquellos casos en que sea necesaria la internación El valor comprende hasta tres (3) sesiones, sobre el cálculo que originó el tratamiento En caso de realizarse en diferentes actos se podrá autorizar colocación / extracción de catéter doble J) Requiere autorización previa OS Módulo de nefrostomía percutánea-requiere autorización previa de O.S Incluye:Honorarios del quipo medico actuante Gastos de la práctica y Material descartable. Excluye:Honorarios del anestesista.internacion. Medicamentos. Radiologia.TAC Set de punción nefrostómica tipo malecot 14 F, marca Wilson cook o similares. Módulo de ureteroscopia / ureterorrenoscopía-requiere autorización previa de O.S Incluye:Honorarios del equipo medico actuante Uso de ureteroscopio.. Materiales específicos para el uso de mismo (quía lunderquist, catéter balón dilatador, catéter ureteral simple, catéter introductor y cualquier otro elemento necesario para la realización de la práctica. Excluye:Honorarios del anestesista Gastos sanatoriales (se homologan al código a valores convenidos con la institución ### 5.417, ,54 ### 4.056, ,32 Medicamentos. Material descartable propios de la cirugia y la internación. Pension. Radiologia en quirofano. Cirugía nefropieloureteral laparoscopica benigna - Requiere autorización previa de O.S. Procedimientos incluídos: Quistectomía Indicaciones:Quistes VLP - Nefropexia renales complicados.- VLP- Biopsia Ptosis Renal- severa renal- Litiasis ureteral mayor de 10 mm. Incluye:Honorarios de quipo quirúrgico actuante ### 6.760, ,52 Uso de equipo laparoscopico y material especifico del mismo: trocares, pinzas, tijeras,clipdoras,etc. Bisturí armónico, bisturí argón (incluye recarga de gas) Practicas médicas y de diagnóstico relacionadas con la patología. Exclusiones:Derecho quirúrgico - Pension-Medicamentos-Descartables no especificados en inclusiones- Honorarios de anestesia Contraindicaciones: Pionefrosis Módulo honorarios tratamiento de la incontinencia de la orina en la mujer, mediante técnica de hamaca o sling. Requiere autorización previa de O.S INDICACIONES:Pacientes sin orina residual, sin síndrome de vejiga hiperactiva o inestable, con diagnóstico clínico. Pruebas de pacientes con recidivas de operaciones vaginales y/o con alto riesgo de recidivas. Excluye:Gastos quirúrgicos.(se reconocen con el código ) Pensión- Materiales descartables-medicamentos-honorarios de anestesiologo NOTA:Malla TVT / TOTA, que será provista por O.S. o facturada por el prestador a valores de plaza y con normas de emisión que se detallan: TVT de Jonson y Jonson./Safyre vaginal de promedon/ Stratis marca Cook- Acher ARG/Sparc En caso de Uso de mallas armadas por el cirujano, el mismo detallará tipo de materiales y precisiones técnicas en el parte quirúrgico y se facturará a a O.S., El valor se fijara sobre presupuestos de las empresas que comercializan los sets. Las mallas mas abajo indicadas, no se reconocen para el presente tratamiento por tener indicaciones asociadas con prolapso genital. Perigee / Apogee/ Remex En el caso que se realicen cirugías combinadas de colocación de sling uretral y corrección de prolapso se solicitarán autorizaciones por los dos procedimientos y se reconocerá previa auditoria médica por normas de nomenclador nacional (cirugías múltiples) ### 5.417, ,54 RTU de tumores vesicales superficiales-requiere autorización previa OS ### 4.867, ,96 Incluye:Honorarios equipo quirúrgico y materiales propios del procedimiento Ansa de corte endoscópico para ulología Varicocele por vlp Requiere autorización previa de O.S ### 5.948, ,86 Página 4

5 Incluye:Honorarios del equipo medico actuante, vlp. Excluye:Gastos quirúrgicos (re reconocerá con código ) Honorarios anestesista.sala de recuperacion.mater.descartables no especificos del procedimiento. Medicamentos Vasectomía ### 2.704, ,22 Incluye:Honorarios equipo quirúrgico Excluye:Gastos que se reconocera por Nomenclador Nacional a valores pactados con las normas especificadas en el Nomenclador Nacional NORMA:La presente tiene cobertura por ley Uretrocistofibroscopia con Instrumental Flexible videoasistida* ### 3.515, ,88 Video - Uretrocistofibroscopia con Instrumental Rigido ### 1.819, ,64 Incluye:Honorarios médicos / Gastos de la práctica y material descartable, Anestesia NOTA: Solo se reconocera a prof.que acrediten la aparatologia correspondiente Estudio urodinámico completo-requiere autorización previa de O.S. ### 1.397, ,91 Incluye:Honorarios médicos, Gastos de la Practica y material descartable COMPRENDE:Flujometría, Presion intra-abdominal, Presion uretral, Presion del detrusor, perfil uretral, E.M.G urologico, Cistometria. 0, Uroflujometría ### 592,22 615,91 INCLUYE:Honorarios médicos/ Gastos de la práctica y material descartable Penescopía ### 411,15 427,60 INCLUYE:Honorarios médicos/ Gastos de la práctica y material descartable Nefrectomia Radical o simple VLP ### , ,25 Incluye Honorarios Cirujano y ayudantes, uso de material VLP; balon tipo Gaur, Clips; y Clips, Vasculares de polimero, endopouch. Hand o lapdisc. No incluye Bisturí o Ligassure. Nefrectomia Parcial VLP ### , ,58 Incluye Honorarios Cirujano y ayudantes, uso de material VLP; balon tipo Gaur, Clips; y Clips, Vasculares de polimero, endopouch. Hand o lapdisc. No incluye Bisturí o Ligassure. Prostatectomía radical con linfadenectomia - Prostatectomia vlp, Por Presupuesto cistectomia vlp Adenomectomía Protástica convencional ### 5.948, ,86 Incluye Honorarios Cirujano y ayudantes, Excluye internación, anestesia. Ureterolitotomías por cálculos ureterales mayores a 10 mm con plástica ureteral VLP $3400 Indicaciones:Litiasis ureteral mayor de 10 mm. Incluye:Honorarios de quipo quirúrgico actuante. Uso de equipo laparoscópico ### 9.319, ,68 y material especifico del mismo: trócares,pinzas, tijeras,clipadoras, etc. Bisturí armónico, bisturí argón (incluye recarga de gas) Practicas médicas y de diagnóstico relacionadas con la patología. Exclusiones:Derecho quirúrgico/ Pensión/Medicamentos/Honorarios de anestesista Descartables no especificados en inclusiones RTU de prostata ### 5.948, ,86 Incluye: Honorarios Cirujano y ayudantes, uso de VLP. Material Descartable adecuado para el procedimiento.( ansas) Cauterizacion quimica de hpv ### 316,28 328,94 Incluye Honorarios Cirujano y ayudantes 0,00 Linfadenectomía lumboaortica de estadificacion ( Nivel II) ### , ,52 0,00 Página 5

6 Incluye Honorarios Cirujano y ayudantes, uso de VLP. Material Descartable adecuado para el procedimiento. Excluye Ligassure, internación, anestesia Se podrá facturar el Ligasure a 1/3 del valor de plaza. NEUROLOGO INFANTIL DR. MARCELO DI BLASI 0,00 Consulta médica 245,82 255,66 Electroencefalograma 368,75 383,50 VIGENCIA 01/01/2011 PRACTICAS REGI. INDIVI. C/PREPAR. MENU DIETETICO 109,92 114, CONSULTA NUTRICIONISTA ( INCLUYE CONTROLES MENSUALES) 75,72 78, KINESIOLOGÍA 81,12 84, Fototerapia UVB 286,63 298,10 ONCOLOGIA Modulo de Gastos Oncología, incuye Internación medio dia, tratamiento QMT 1.867, ,84 y material descartabee, Medifé provee medic Oncologica y Otros( Agujas HUBBER) 0,00 0,00 0, MODULO QUIMIOTERAPIA AMBULATORIA (H + G) ### 1.059, ,38 MODULO HONORARIOS QUIMIOTERAPIA (C/ INTERN) ### 575,41 598,43 Varios Prácticas Ecodoppler 1.080, , Ecodoppler Transesofágico 1.880, ,32 Ecografia Tocogineco con Translucencia Nucal (Sin previa autorización, para planes Bro, Plata, Oro y Platinum, 1 (una) por embarazo entre la semana 12 y ,32 535,93 Ecografia Obstétrica 3D/4D (Con previa autorización, para planes Oro y Platinum, 1 (una) por embarazo) 1.069, , Video colposcopia 177,77 184,88 0,00 PRACTICAS NO NOMENCLADAS DE MASTOLOGIA 0, BIOPSIA GANGLIO CENTINELA UNILATERAL 4.506, , PUNCION MAMARIA CON AGUJA FINA GUIADA POR ECOGRAFIA 1.201, , BIOPSIA CORE (TRU CUT AUTOMATICO) BAJO GUIA ECOGRAFICA 2.403, , BIOPSIA RADIOQUIRURGICA CON HOOCK 3.455, , BIOPSIA POR MARCACION ECOGRAFICA CON HOOCK 3.455, ,56 NOMENCLADOR DE CIRUGIA GENERAL- ACCIB 142,46 148,16 Cirugía General codigo COMPLEJIDAD COMPLEJIDAD 1 ### 450,46 468, COMPLEJIDAD 2 ### 1.504, , COMPLEJIDAD 3 ### 3.005, , COMPLEJIDAD 4 ### 4.508, , COMPLEJIDAD 5 ### 6.764, , COMPLEJIDAD 6 ### 9.770, , COMPLEJIDAD 7 ### , , COMPLEJIDAD 8 ### 0,00 0, COMPLEJIDAD 9 ### 0,00 0, COMPLEJIDAD 10 ### 0,00 0,00 Unidades extras x Cx video exclusivamentepara facturar con y ### 3.005, ,21 NOMENCLADOR NACIONAL TRAUMATOL 111,47 115,93 COMPLEJIDAD COMPLEJIDAD 1 ### 445,89 463,73 COMPLEJIDAD 2 ### 1.337, ,19 COMPLEJIDAD 3 ### 2.229, ,63 COMPLEJIDAD 4 ### 3.121, ,09 COMPLEJIDAD 5 ### 4.013, ,53 COMPLEJIDAD 6 ### 5.127, ,85 Página 6

7 COMPLEJIDAD 7 ### 6.242, ,17 COMPLEJIDAD 8 ### 7.357, ,48 COMPLEJIDAD 9 ### 8.917, ,53 COMPLEJIDAD 10 ### , ,16 NOMENCLADOR NACIONAL TOCOGINECO 95,54 99,37 COMPLEJIDAD 11,02,15 COMPLEJIDAD 1 ### 477,45 496, COMPLEJIDAD 2 ### 955,48 993, COMPLEJIDAD 3 ### 1.910, , COMPLEJIDAD 4 ### 2.866, , COMPLEJIDAD 5 ### 4.299, , COMPLEJIDAD 6 ### 6.210, , COMPLEJIDAD 7 ### 8.599, ,29 NOMENCLADOR DE OTORRINOLARIGOLOGÍA 79,62 82,81 Con normas segón NN Nivel ,62 82, ,12 414, ,36 579, ,23 828, , , , , , , , , , ,83 NOMENCLADOR NACIONAL DE CX INF 12,31 12,81 Equipo qx Equipo qx COMPLEJIDAD 1 CIR PEDIATRICA 984, , COMPLEJIDAD 2 CIR PEDIATRICA 1.971, , COMPLEJIDAD 3 CIR PEDIATRICA 4.003, , COMPLEJIDAD 4 A CIR PEDIATRICA 8.007, , COMPLEJIDAD 5 CIR PEDIATRICA , , COMPLEJIDAD 6 CIR. PED , , COMPLEJIDAD 7 CIR. PED , ,23 0,00 0,00 NOMENCLADOR NAC DE NEUROCIRUGIA 55,016 57,22 CIRUJANO CIRUJANO COMPLEJIDAD I NEUROCIRUGIA A , , COMPLEJIDAD II NEUROCIRUGIA A , , COMPLEJIDAD III NEUROCIRUGIA A , , COMPLEJIDA IV NEUROCIRUGIA B , , COMPLEJIDAD V NEUROCIRUGIA B , , COMPLEJIDA VI NEUROCIRUGIA C , , COMPLEJIDAD VII NEUROCIRUGIA D , , COMPLEJIDAD VIII NEUROCIRUGIA D , ,84 Codigo Medife HEMATOLOGIA 03/ , Cod , , Cod , , Cod , , Cod , , Cod , , Cod , , Cod , , Cod ,05 436, Cod ,39 679, Cod ,05 436, Cod , , Cod ,02 262, Cod , ,41 Página 7

8 Cod ,60 209, Cod , , Cod ,03 582, Cod ,06 611, Cod ,85 876, Cod ,85 876, Cod ,05 436, Cod ,60 VALORES NO 875,26 AJUSTADO CON PAUTA DE Fertilizacion Asistida- Requiere previa autorización CM CODIGOS FERTILIDAD ASISTIDA Módulo de Inducción Ovulación- BAJA COMPLEJIDAD 4 Procedimientos por única vez Módulo de Inseminación Artificial Intrauterina- BAJA COMPLEJIDAD 4 Procedimientos por única vez Módulo de Fertilización Invitro- ALTA COMPLEJIDAD 3 Procedimientos por única vez Módulo de ICSI- ALTA COMPLEJIDAD-INCLUYE COLUMNAS DE ANEXINA,IONOFORO DE CA, ASISTENCIA HATCHING,COCULTIVO EMB, EXCLUYE PENSION Y ANEST (3 PROCEDIMIENTOS POR UNICA VEZ) Espermograma Completo Histerosonografia Transferencia de embriones NEUMONOLOGÍA 03/15 05/ POLISOMNOGRAFÍA, ### BRONCOFIBROSCOPÍA ### EXAMEN FUNCIONAL RESPIRATORIO COMPLETO ### ESPIROMETRIA COMPUTARIZADA (INCLUYE TODOS LOS CODIGOS DEL NOMENCLADOR NACIONAL) ### Cod. Nomen Criopreservación de Embriones- ALTA COMPLEJIDAD- 12 MESES 1 Procedimiento por única vez Descripción Espirometría Computada (Pre y Post Broncodilatadores) (a) 313,93 326, Curva Flujo/Volúmen computada (Pre y Post Broncodilatadores) (b) 313,93 326, Estudio Funcional Respiratorio (Incluye a + b) 696,58 724, Espirometría por compresión torácica (Pediatría) 696,58 724, Medición de Pico Flujo Espiratorio (Pre y Post broncodilatadores) 251,15 261,20 Ventilación Voluntaria Máxima 125,57 130, Medición de Volúmenes Pulmonares Estáticos por Pletismografía 565,08 587, Medición de Volúmenes Pulmonares Estáticos por Lavado de Nitrógeno 565,08 587,69 Medición de Resistencia de las vías aéreas (Raw) por Pletismografía 251,15 261, Compliance Pulmonar 313,93 326, Preba de Difusión de Monóxido de Carbono (DLCO) 313,93 326, Medición de Presiones Bucales Máximas (PiMax y PeMax) 313,93 326,49 Medición de Presión de oclusión sin y con hipercapnia 251,15 261,20 Medición de P ,15 261, Medición ambulatoria de Pico Flujo (con informe escrito y gráficos) 313,93 326,49 Test de broncoprovocación con ejercicio 879,02 914, * Test de broncoprovocación con metacolina o histamina 565,08 587, Prueba de marcha de 6 minutos 565,08 587, Test de ejercicio cardiopulmonar con consumo de oxígeno 565,08 587, Ventilación no invasiva (prueba en consultorio) 313,93 326, Pulsioximetría de pulso nocturna (con registro gráfico e informe) 879,02 914, Prueba de titulación con oxígeno para oxigenoterapia domiciliaria 879,02 914, Prueba de oxígeno al 100% para el cálculo de shunt 251,15 261, Medición de monóxido de carbono (CO) en aire espirado 251,15 261, Medición de óxido nítrico (NO) en aire espirado 313,93 326,49 Polisomnografía Nocturna con oximetría (No incluye honorarios el técnico) 2.825, ,43 Polisomnografía Nocturna con oximetría noche partida y titulación de CPAP (No incl honorarios el técnico) 3.601, ,44 Poligrafía Respiratoria Nocturna con oximetría (No incluye rotura de partes o piezas del equipo ni honorarios del técnico) 2.134, ,15 Página 8

9 Titulación de CPAP domiciliario (con informe escrito) 1.506, ,16 Titulación de CPAP domiciliario con oximetría (con informe escrito) 2.134, ,15 Titulación de CPAP con Poligrafía 2.825, ,43 Titulación de CPAP con Polisomnografía (no incluye honorarios del técnico) 2.825, ,43 Titulación de BPAP - ARM en Laboratorio Respiratorio 879,02 914, Titulación de BPAP - ARM en Unidad de Cuidados Críticos 565,08 587,69 Titulación de BPAP - ARM en domicilio 879,02 914, Clínica o Entrenamiento en CPAP y/o BPAP (aproximadamente 3 horas) 565,08 587, Cambio de cánula de traqueostomía en internación, domicilio o laboratorio 565,08 587,69 Medición o testeo de variables presurométricas en equip de C/BPAP en laboratorio, domici. o consultorio 251,15 261,20 Fibrobroncoscopía (Incluye lavado broncoalveolar, cepillado y Lavado bronquial)*** 2.825, ,43 Fibrobroncoscopía con biopsia transbronquial y/o con aguja wang 4.395, ,88 Videobroncoscopía 2.825, ,43 Videobroncoscopía y EBUS (No incluye material descartable, ni gastos sanatoriales) 879,02 914,18 Broncoscopía Rígida 879,02 914,18 Extracción de cuerpo Extraño de la vía aérea 2.824, ,89 Extracción de cuerpo Extraño esofágico por Esofagoscopía Rígida 2.824, ,89 Lavado Pulmonar (por pulmón) , ,74 Broncoscopía Rígida Terapéutica 2.134, ,15 Intubación dificultosa***solo cuando requiere Brocoscopio SAP 879,02 914,18 Evaluación Respiratoria Prequirúrgica (No incluye la evaluación funcional respiratoria ni la Rx de tórax. Debe incluir informe escrito)sap.requiere Autor solo en Pcientes con patol resp cronica EPOC y otros ,93 326,49 ** Incluye guia ecográfica. *** No incluye gastos de internación. **** El material será aportado por cobertura médica o facturado al valor de mercado. Detalle de prácticas de Alergia e Inmunologia Dres. Maria Sol Reyes y Maximo Adamo - Consulta Medica : a valores Convenio CMRB según categorización Pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata con aeroalergenos 290,68 302,31 Prueba cutánea epidérmica para evaluar presencia de hipersensibilidad inmediata frente a antígenos inhalantes: acaros, epitelios, pólenes, hongos u otras partículas en suspensión capaces de provocar alergia mediada por IgE. La prueba incluye: los antígenos (entre 20 y 50, necesitan cadena de frio y son perecederos en pocos meses), controles positivos y negativos, lancetas descartables, regla flexible para medición, guantes descartables, material para antisepsia e informe escrito del resultado del test. Dicha práctica es realizada por el especialista en forma personal. 1 POR AÑO Pruebas cutáneas Parciales Prueba cutánea específica para antígenos sospechosos menos comunes que no se encuentran en la batería estándar, por ejemplo test para alimentos, insectos, hongos, etc. Misma técnica y materiales que la anterior pero con un kit de antígenos diferente y no es recomendable realizar junto con otros alérgenos para evitar síntomas generales anafilácticos. Tiene indicación para enfermedades como urticaria, eczema y anafilaxia. (realizable hasta cuatro por año). 232,54 241,85 Página 9

10 MEDIFÉ - ANEXO ACIBB + FLEBO 4% 4% 4% 12/14 03/15 05/15 OPERACIONES EN LAS ARTERIAS Y VENAS DE LOS MIEMBROS SUP. E INF. NivelNº de unidades 144,53 150,31 156, Embolectomía en Arterias Periféricas , , , Tromboendarterectomía de vasos Periféricos con o sin Arterioplastia , , ,78 (Incluye eventual toma de parche venoso) 0,00 Derivación de vasos periféricos con injerto venoso (incluye toma del injerto) , , , Derivación de vasos periféricos con injerto sintético , , , Tratamiento del aneurisma o de las fístulas arteriovenosas , , , Anastomosis arterial. Arteriorrafia , , , Shunt o fístula arteriovenosa periférica para hemodiálisis , , ,21 Disección de arterias para perfusión regional. Exploración quirúrgica de arteria periférica , , , Punción arterial para inyección medicamentosa ,59 450,94 468,97 Ligadura unilateral de troncos venosos profundos como único tratamiento , , , Trombectomía venosa profunda , , , Safenectomia unilateral , , , Safenectomia bilateral , , , Tratamiento de Venas perforantes , , ,21 Flebotomía con colocación de catéter. Disección de venas para perfusión (canalización venosa con catéter) ,59 450,94 468,97 Flebectomías segmentarias. Resección de paquetes varicosos aislados ,59 450,94 468,97 Acceso vascular para hemodiálisis complejo (con vena o prótesis),proximales al antebrazo , , ,78 Colocación de catéteres venosos centrales implantables o semimplantables , , , Colocación de catéteres venosos centrales por punción percutánea ,59 450,94 468, Microcirugía Unilateral de varices , , , Microcirugía Bilateral de varices , , , TRATAMIENTO ESCLEROSANTE DE VARICES 3 433,59 450,94 468, Curación de ulcera venosa y/o arterial 2 289,06 300,62 312, Trombectomia venosa superficial post escleroterapia en consultorio 1 144,53 150,31 156,32 0,00 0, ,13 601,26 625, Unidades extras x Cx video exclusivamente , , ,21 para facturar con y

11 MEDIFÉ - OFTALMOLOGÍA CODIGOS Concepto 05/15 4% Consulta vestida, dos por año por socio: incluye refractometría computada, toma de agudeza visual, biomicroscopía, gonioscopia, tonometria, fondo de ojo con oftalmoscopio directo o lampara de hendidura, exoftalmologia, indicacion de lentes (300104, , , , , , , , , 273,38 Consulta de seguimiento de patologías dentro del mes (evolución de cuadro tratado en cons.vestida) 124,18 Consulta oftalmológica de urgencia fuera de horario de consultorio 394, Consulta oftalmológica a domicilio, con aparatos. 394,26 Consulta vestida Pediatrica, dos por año por socio: incluye refractometría computada, toma de agudeza visual, biomicroscopía, gonioscopia, tonometria, fondo de ojo con oftalmoscopio directo o lampara de hendidura, exoftalmologia, indicacion de lentes (300104, , , , , , , , , 358,78 PRACTICAS ESPECIALES Examen oftalmológico bajo anestesia gral. (EJ GLAUCOMA CONGENITO) 946, Inyección subconjuntival-subtenoniana 849, Exploración de vías lagrimales 189, Campimetría computarizada ( 6 MESES) 732, RFG bilateral ( sin descartable) ( , RG bilateral (300111) 567, Ecografía A o B 469, Ecobiometría unilateral 189, Paquimetría bilateral 312, Topografía corneal computada bilateral 453, Visión Cromática(Fansworth, Roth o similar) 151, Test de ojo seco ( Schirmer, Rosa de Bengala, BUT) 149, Test de sensibilidad de contraste 189, Ejercicios ortópticos ( 10 sesiones ) 469, Exámen sensorio motor en estrabismo 118, tomografia óptica de coherencia ( por Ojo) 1.415, Examen de prematuros hasta 60 dias de vida por consulta 697, Curva diaria de presión ocular 218, Curva diaria de presión ocular según Sampaolesi 1.228, recuento endotelial de cornea 705, Test de mirada preferencial 234, Test de lotmar o inter o retinometria heine ( unilateral) 203, Inyección intravitrea en quirófano 3.778, RG Digital 944, RFG Digital (sin descartables) 1.888, Refractometria Computarizada 171,88 TRATAMIENTOS CON LASER Patologías que requieren una (1) sesión 0, Lesiones maculares (edema macular diabético) 4.013,52 Lesiones vasculares con isquemia en 1 cuadrante Tratamiento completo 4.013, Desgarros y agujeros de retina 4.013,52 YAG Láser ( capsulotomía posterior 2 sesiones incluidas) Tratamiento completo 4.013, Trabeculoplastia, iridotomía, iridoplastia (láser de argón) 4.013, Láser mediante oftalmoscopía binocular indirecta 4.013, Retinopatía del prematuro ,15 Patologías que requieren dos (2) o mas sesiones, valor por sesión Lesiones vasculares con isquemia en 2 o más cuadrantes ( pos sesión) 4.721,21 Obstrucciones vasculares (con isquemia en más de cuadrantes) ( 2 y 1/2) 4.721, Retinopatía diabética severa ( panfotocoagulación) (2 Y 1/2) 7.082, Trombosis de vena central tipo isquémica (2 Y 1/2) 7.082,81 0,00 Cirugía refractiva 0,00

12 Cirugia refractiva con eximer láser (por ojo ) 8.673,63 TIPOS DE CIRUGÍA OPERACIONES DE LOS PÁRPADOS Escisión de lesión palpebral chalazion, biopsia 1.417, Entropion, Ectropion, Blefaroplastia 4.721, Ptosis palpebral (Fasanella o suspensoria) ( sin descartable) 5.667, Ptosis palpebral con resección del elevador 4.721, Reconstrucción de párpados simple 4.250, botox ( sin Medicación) 2.359,62 OPERACIONES DE CONJUNTIVA Escisión lesión conjuntival (pterigion, nevus, epitelioma,quiste) 2.832, Conjuntivoplastia (flapping, recubrimiento) 2.832, Peritomía, peritectomía 1.691, Sutura conjuntiva- Biopsia de conjuntiva 2.832,73 OPERACIONES DE MÚSCULOS EXTRAOCULARES Estrabismos (cualquier técnica o cantidad de músculos a tratar) no incluye monitoreo ni anestesia ni remedios anestésicos ,99 OPERACIONES DEL IRIS Y CUERPO CILIAR Iridectomía, iridotomía, coreoplastia 4.250, Iridociclectomía o iridociclotomía por tumores 9.444, Trabeculectomía-Trabeculotomía-Viscocanalostomía 7.555, OPERACIONES DEL CRISTALINO 0, Extracción intracapsular 4.721, Catarata + implante LIO ( manual) (incluye Lente) 7.555, Facoemulsificación + implante LIO (no incluye LIO) , Catarata congénita(incluye vitrectomía) con LIO , Idem anterior sin LIO 9.915, Implante secundario en cámara anterior ( icluye vitrectomía) ,69 Implante secundario en cámara posterior en afaquia extracapsular , Idem anterior con sutura LIO a esclera y vitrectomía , Catarata y glaucoma combinada (extracapsular+trabeculectomía) 8.029, Idem anterior con FACO , Extracción de LIO de cámara anterior o posterior 4.721, Tto. Quirúrgico de Glaucoma , inplante faquico de cámara anteror o posterior, sin lente 8.673,63 OPERACIONES DE LA RETINA Retinopexia neumática (más crio, diatermia o fotogoagulación) , Retinopexia con esclerectomía e implante ,15 OPERACIONES DE LA CÓRNEA Queratocentesis- Cauterización-Toma de material 471, Sutura de córnea (VER TRAUMATISMOS) VITRECTOMÍA EN DESPRENDIMIENTO DE RETINA COMPLEJO Vitrectomía compleja con peeling de membrana, retinotomía/retinectomía endolaser, gas y aceite , Extracción de aceite post vitrectomía compleja ,88 OPERACIONES DE ÓRBITA Y GLOBO OCULAR Inyección retrobulbar en quirófano 1.653, Enucleación-Evisceración (no incluye prótesis) 7.555, Extirpación tumor orbitario(con o sin resección ósea) , Excenteración orbitaria , Biopsia de órbita extraconal 5.667,43 OPERACIONES DE LA VIA LAGRIMAL Sondaje lagrimal bajo anestesia gral.(no incluye anestesia ni sus gastos) 2.365,54 Oclusión,cauterización, taponamiento punto lagrimal(no incluye punctum plug) 2.832, Drenaje de abceso de saco o glándula 2.365, Reconstrucción post traumática de vía lagrimal 8.029, Dacriocistorinostomía 9.444, Dacriocistorinostomía con láser , Dacriocistorinostomía c/ tubo de Jones(no incluye tubo) 9.444, Reubicación de tubo de Jones Después de los 30 dias 2.832, Sondaje lagrimal en adulto (sin anestesia) 1.182,76

13 OPERACIONES POR TRAUMAS OCULARES Extracción cuerpo extraño subconjuntival o subtenoniano 944, Extracción de cuerpo extraño intracorneal 944, Sutura herida de cornea con o sin prolapso de iris 5.194, Herida perforante con cpo. extraño en cámara anterior 8.500, Lavado de cámara anterior (como única operación) 3.782,89 Herida perforante c/ lesión de córnea,esclera,iris y cristalino(puede ir LIO) , Herida perforante con cuerpo extraño intraocular que requiere su extracción y procedimientos sobre retina y/o vitreo.puede ser con laser,gas o aceite , Sutura herida palpebral sin compromiso vía lagrimal 2.832, Idem ant. Con compromiso vía lagrimal(incluye intubación con silicon y extracción a los 2 meses 7.555, Extracción cuerpo extraño intraocular-incluye vitrectomía , Herida escleral de más de 4mm por detrás del limbo que requiere tratamiento profiláctico de desprendimiento de retina (implante silicon, crio, diatermia,laser) , Fractura piso orbitario (no incluye prótesis) ,69

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