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1 AÑO XXX Núm. 2 4 de enero de Anexo I SIUF Solicitud de subvención a entidades privadas, asociaciones de mayores para gastos de personal, mantenimiento y/o reserva de plazas en servicios de estancias diurnas (Centro de Día Especializado) para la atención de las personas mayores en Castilla la Mancha 1. Datos de la entidad Nombre o razón social C.I.F.: Dirección: Localidad: Provincia: Código postal: Teléfono: Fax: Nº cuenta bancaria: 2. Datos del representante legal 1º Apellido: 2º Apellido: Nombre: Cargo que ostenta en la entidad: D.N.I.: DECLARA: Ser ciertos los datos anteriormente mencionados y cumplir con los requisitos exigidos en la convocatoria. SOLICITA: Acogerse a: La Orden de 28 de diciembre de 2010, de la Consejería de Salud y Bienestar Social, por la que se establecen las bases reguladoras de subvenciones a entidades privadas sin ánimo de lucro, asociaciones de mayores y entidades públicas para el desarrollo de programas de atención a personas mayores en el ámbito comunitario y el mantenimiento de servicios de estancias diurnas en Castilla-La Mancha, y se efectúa su convocatoria para el año Durante el ejercicio 2011, a cuyos efectos se adjunta a la presente solicitud para el Centro/Servicio de estancias diurnas.,cuyo coste total asciende a... Para el cual solicita la cuantía de. Los datos suministrados en este formulario quedarán incorporados a un fichero automatizado, el cual será procesado exclusivamente para la finalidad descrita, y serán tratados con el grado de protección adecuado. El usuario podrá ejercer derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición a que se refiere el art. 5.1.d. de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, siendo los datos del responsable del fichero los siguientes: Consejería de Salud y Bienestar Social, Secretaría General Técnica. Avenida de Francia 4, Toledo 3. Nombre del centro

2 AÑO XXX Núm. 2 4 de enero de Ubicación Localidad: Domicilio: Teléfono / Fax Provincia: Código Postal: 5. Tipo de centro Centro de Día. Servicio de Estancias Diurnas. Otros 6. Titularidad Entidad Pública Entidad Privada sin fin de lucro. Empresa Privada. Nombre de la Entidad: Representante: Domicilio completo: Teléfono: Fax: 7. Tipo de gestión Gestión directa, por la entidad titular. Convenio de colaboración con entidad pública o privada sin fin de lucro: (Indíquese el nombre de la entidad):.. Contratación de la gestión integral del servicio con empresa: (Indíquese el nombre de la empresa):. 8. Proceso de implantación del centro Trámite Administrativo Autorización para la construcción. Finalización de la construcción. Certificado de autorización de apertura. Puesta en funcionamiento efectivo. Certificado de acreditación administrativa. Fecha 9. Motivos que justifican la creación del recurso (En caso de solicitudes de subvención para nueva creación) Número de casos localizados de potenciales usuarios del servicio: 10. Características del inmueble Número de plantas. Metros cuadrados construidos. Superficie Metros cuadrados útiles. Capacidad diaria

3 AÑO XXX Núm. 2 4 de enero de Previsión de personal que trabajará en el centro Categoría profesional Director Coordinador Terapeuta Ocupacional Fisioterapeuta ATS/DUE Auxiliar de Clínica. Gerocultor. Trabajador Social Animador Sociocultural Médico Gobernante/a Lavandería Ordenanza Cocinero Ayudante de cocina Otros: Tipo de trabajo y jornada Personal Estable Personal de Apoyo (*) Jornada A tiempo parcial Jornada A tiempo parcial completa completa (*)Personal que presta sus servicios de forma temporal e inestable en el tiempo. 12. Dependencias del centro Dependencia Nº Metros cuadrados Sala de actividades y usos múltiples Despacho para administración Cafetería Sala de visitas Peluquería Aseos accesibles diferenciados por sexos en zonas comunes Baños geriátricos. Cocina Comedor. Despacho para profesionales. Aseo para el personal Despacho de atención sanitaria Sala de curas Servicios higiénicos para usuarios Sala de fisioterapia ocupacional Vestuario para profesionales. Sala de estar Cuarto de limpieza Habitaciones dobles. Habitaciones individuales. Despensa Lavandería. Almacenes. Mortuorio Espacios al aire libre (jardines, patios, etc) Dependencia de eliminación de residuos. Otros: señalarlos

4 AÑO XXX Núm. 2 4 de enero de Capacidad del servicio Número total de plazas. Nº de Plazas de Transporte Adaptado (En el caso de Servicios de Estancias Diurnas) Nº de días que se prestará el servicio al año (En el caso de Servicios de Estancias Diurnas) Número de habitaciones dobles (En el caso de Residencias) Número de habitaciones individuales (En el caso de Residencias) 14. Programas de actividades y servicios propuestos Tipo de actividad o servicio Terapia ocupacional. Manualidades. Fisioterapia y/o gimnasia Estimulación cognitiva Atención y control sanitario Servicio de higiene personal Orientación y seguimiento nutricional Actividades culturales y de ocio Actividades en el entorno familiar. Nº usuarios posibles/día Otros 15. Previsión económica Presupuesto Ingresos Gastos Subvenciones y Convenios -Aportaciones de la Consejería B.S -Aportación del Ayuntamiento -Otras Instituciones (Especificar) Aportaciones de los usuarios Otros ingresos (Especificar) Total Ingresos Personal Gastos corrientes (Actividades y mantenimiento) Adquisición de equipamiento Reformas y adaptaciones arquitectónicas Otros gastos (Especificar) Total Gastos Cuantía 16. Comentarios y valoraciones: (En este apartado se pueden desarrollar aquellos aspectos que no hayan sido recogidos en los apartados anteriores y que sean susceptibles de aportar información a la Memoria Descriptiva)

5 AÑO XXX Núm. 2 4 de enero de D/Dª...en calidad de... de la Entidad. AUTORIZO SI NO a la Consejería de Salud y Bienestar Social para que pueda proceder a la comprobación y verificación de los datos acreditativos de mi identidad, domicilio o residencia, información de índole tributaria y sobre afiliación a la Seguridad Social y datos o documentos emitidos o que se encuentren en poder de la Administración regional, en los términos establecidos en los artículos 4 y 5 del Decreto 33/2009, de 28 de abril, por el que se suprime la aportación de determinados documentos en los procedimientos administrativos de la Administración de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha y de sus organismos públicos vinculados o dependientes. De no prestarse dicha autorización, el solicitante estará obligado a aportar el documento original o copia auténtica que acredite los mismos. La presente autorización se otorga exclusivamente a efectos de reconocimiento, seguimiento y control de la subvención objeto de la presente solicitud, y en aplicación tanto de lo dispuesto en el artículo 95.1 k) de la Ley 58/2003, de 17 de diciembre, General Tributaria, que permite, previa autorización del interesado, la cesión de los datos tributarios que precisen las Administraciones Públicas para el desarrollo de sus funciones, como por lo establecido en el Real Decreto 209/2003 de 21 de febrero en lo referente a la Seguridad Social y de conformidad con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de carácter personal. En, a.. de.de 2011 Fdo:. CONSEJERÍA DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL

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