Carmen Gallego Herrero

Tamaño: px

Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "Carmen Gallego Herrero"

Emilia Moreno Medina
hace 7 años
Vistas:

1 Varicocele en pediatría Carmen Gallego Herrero

2 V.C.I V. Testicular (espermática int) V. Iliaca interna V. Iliaca externa V. Vasal V. Cremastérica V. Espermática externa V. Pudenda externa Vas deferens T

4 Varicocele en niños y adolescentes o < 9 años: raro o >10 a : 10-15% o Etiología: o Factores anatómicos o Factores humorales o Factores físicos o Fisiopatología de su efecto en la función testicular: no totalmente clarificada Hospital 12 Octubre ( ) 3 en <9 años 88 en años (1 derecho) 76 en años (2 derechos) Recorrido Longitud Forma de drenaje Presencia o no de válvulas venosas Aumento del volumen arterial en la que excede la capacidad de retorno Aumento de la presión hidrostática venosa Aumento de la temperatura local Aumento de la concentración del oxido nítrico Hipertermia Hipoxia relativa Mayor exposición a metabolitos renales/adrenales Desequilibrio endocrino Desequilibrio paracrino Current Management of Adolescent Varicocele. Paduch DA, Skoog SJ et al. Reviews in Urology 2001 (3), 3:

5 Clínica y patología o Dolor o Pesadez o Masa palpable o Hipotrofia testicular o Alteración del espermiograma o Hiperplasia células de Leydig o Disminución de espermatogonias por túbulo o Disminución espermatogénesis o Desprendimiento del epitelio germinal o Engrosamiento de la membrana basal en los túbulos o y en el adulto transformación de mioblastos en fibroblastos con la consiguiente fibrosis peritubular

6 Información a los padres o o Atención: o 30% de adolescentes reacciones de ansiedad. La palabra infertilidad se asocia a impotencia por eso es importante informar sobre: o o o Presencia de varices Que provocan o pueden provocar una disminución del crecimiento testicular.que con el tratamiento puede recuperar el tamaño o Habida cuenta del acceso a la información, no es posible ocultar la información sobre la infertilidad En el momento actual hay evidencia científica de que un varicocele sin tratar continuará afectando el crecimiento testicular con pérdida de volumen y alteracion progresiva del espermiograma

7 Test clínicos para indicar el tratamiento o Grado de varicocele o Volumen testicular o Test de estimulación de GnRH (gonadotrophin releasing hormone) o Diámetro del plexo pampiniforme o Niveles de Inhibina o Estimulación de FSH o Espermiograma

8 Pruebas radiológicas o Ecografía modo B: o Descarta otras patologías o Mide el volumen o Mide el tamaño máximo de la vena espermática o Ecografía doppler color: o Valora la permeabilidad o Valora el reflujo o Mide el tiempo de reflujo o Mide la velocidad pico retrógrada o Flebografía o Retrógrada: por canalización de la vena desde la renal o Demuestra el tipo de vena espermática y las colaterales o Se realiza sólo en caso de que se continúe con una embolización o Anterógrada: punción directa del plexo pampiniforme o Lo realizan algunos cirujanos en quirófano o Embolización

9 Ecografía en el varicocele Volumen testicular o o Hasta el momento, el único parámetro útil con vistas al tratamiento Puede ser una variante del desarrollo en la diferenciación sexual Determination of the best position and site for color Doppler ultrasonographic evaluation of the testicular vein to define the clinical grades of varicocele ultrasonographically. Mehdi Karami et al. Adv Biomed Research. 2014: Color Doppler ultrasound imaging in varicoceles: is the venous diameter sufficient for predicting clinical and subclinical varicocele? Pilatz A. World J Urol (2011) 29:

11 Diámetro máximo de vena testicular (DMVT)

12 Doppler en el varicocele Reflujo con Valsalva o Dónde: o Valorar polo inferior y superior del varicocele o Cómo o En supino y en bipedestación o Parámetros: de 1 a 5 o En función de si el reflujo solo es con el Valsalva a polo superior (grado 1) o constante a todo el varicocele (5)

15 Velocidad Pico retrógrado máxima (PRM) o Dónde o En el varicocele o Cómo o En Valsalva y bipedestación o Parámetros o Mayor PRM en pacientes con hipotrofia testicular o >38cm/s o 30-38cm/s o <30cm/s Peak venous flow: a novel sonography parameter for evaluating patients with varicoceles. Gitlin, J. & McCullough, A. The hemodynamic approach to evaluating adolescent varicocele. Cimador M, Castagnetti M et al. Natur Reviews Urology (9):

17 The hemodynamic approach to evaluating adolescent varicocele. Cimador M, Castagnetti M et al. Natur Reviews Urology (9):

18 Indicaciones de tratamiento: Los defensores o Adolescentes sintomáticos o Adolescentes con disminución del volumen testicular -2DS o con una diferencia de 2cc respecto al contralateral o Adolescentes con varicocele de alto grado y alteraciones del espermiograma o Varicocele bilateral Current Issues in Varicocele Management: a Review. Woo Suk Choi et al. World J Mens Health 2013 April 31(1): Current Management of Adolescent Varicocele. Paduch DA. Rev Urol. 2001;3(3):

19 Los detractores o Un 80% de los pacientes adultos con varicocele son fértiles o El tratamiento del varicocele ha demostrado mejorar el espermiograma pero existe una asociación muy débil con el incremento de la tasa de embarazos o recién nacidos vivos o Las razones por las que el tratamiento del varicocele mejoran la fertilidad no están totalmente clarificadas

20 Tratamiento o CIRUGÍA o Abierta o Subinguinal (Marmar) o Inguinal (Ivanissevich) o Retroperitoneal (Palomo) o Laparoscópica o EMBOLIZACIÓN o Retrógrada: por punción femoral y canalización de VE o Anterógrada: por punción de la porción escrotal del plexo venoso Surgery or embolization for varicoceles in subfertile men. Kroese A, de Lange N, Collins J, Evers JL. Cochrane Database Syst Rev Oct 17;10

21 Embolización (94) Laparoscopia (29) p Edad media Ecografía pre: GI-II 27% 17.2% GIII-IV 73% 82.8% Asimetría pre 14.8% 13.8% Ecografía post: No varicocele, GI 57% 65% GII-IV 43% 35% 0.25 Asimetría post 8% 9% Recidiva 45% 20% <0.05 Tratamiento recidiva 66% 20% Complicaciones 0% 15% <0.001 Congreso Nacional de Cirugía Pediátrica. González Herrero M, Gallego Herrero C. Sevilla, 2012 Retrograde embolisation of varicocele in the paediatric age group: a review of 10 years practice. Sivanathan, Abernethy LJ. Ann R Coll Surg Engl 2003; 85: 50-51

22 Flebografía y embolización percutánea o Acceso braquial o femoral o Braquial o Introductor largo, hasta la axilar o subclavia o Catéter multipropósito 4F o Hospital de día o Femoral o 1 día de estancia hospitalaria o Catéter cobra 4 o 5F o Embolización o Mecánica o Química

23 Variantes en flebografía Clasificación de Bähren Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV Tipo V Variantes anatomiques de la veine spermatique lors du traitement endovasculaire des varicocèles gauches : une série pédiatrique. Garel L, Dubois J et al. Can Assoc Radiol J 2004;55(1):39-44.

24 Tipo I Tipo III Tipo IV Tipo V

26 Embolización o Coils (embolización mecánica) Oclusión mecánica: En vena espermática principal y ramas mayores o Pegamentos o Alcohol o Detergentes Oclusión mecánica: Manejo por expertos, riesgo de adherencias Oclusión química, riesgo de extravasado por necrosis, riesgo de complicaciones por paso al torrente sanguíneo. Alcohol gel caro Oclusión química, riesgo de extravasado por necrosis, riesgo de complicaciones por paso al torrente sanguíneo o Contraste caliente o Esponjas (Gelfoam) Oclusión térmica: inyección distal que puede provocar reflujo a sistema venoso intratesticular y dolor No se usa como agente esclerosante único, sino adyuvante por la recanalización o Balones Oclusión mecánica: No se emplean en la actualidad. Duración maxima 30dias. Riesgo de rotura y migración

31 Seguimiento del varicocele embolizado o Control a los 6 meses y al año antes de tomar la decisión sobre nueva terapia en caso de recidiva o Crecimiento del testículo hipotrófico o Recidiva tras éxito inicial

33 Conclusiones o Etiopatogenia no clarificada o El único parámetro validado para el tratamiento en adolescentes es el volumen testicular: o Por lo tanto la exploración ecográfica se puede realizar con el paciente en decúbito supino o No existen estudios validados de parámetros doppler en niños: se debería incluir el grado de desarrollo sexual (Tanner) para poder hacer estudios comparativos o Las indicaciones actuales de tratamiento son los sintomáticos, los bilaterales, los que cursan con atrofia testicular y los que cursan con alteraciones del espermiograma o La alternativa de tratamiento preferida por los pacientes y con menores complicaciones es la embolización percutánea o Que sin embargo presenta una mayor tasa de recidiva

34 Futuro o Clarificación de los mecanismos por los cuales el varicocele se asocia a infertilidad o Desarrollo de un test que permita en adolescentes asintomáticos y con varicocele determinar cuáles podrían desarrollar infertilidad con vistas a un tratamiento precoz o Desarrollo de un tratamiento médico que prevenga la dilatación del plexo pampiniforme

Documentos relacionados

Guía de Práctica Clínica GPC

Guía de Práctica Clínica GPC Diagnóstico y Tratamiento de V A R I C O C E L E en los adolescentes y adultos en el Primer y Segundo nivel de Atención Guía de Referencia Rápida Catálogo Maestro de GPC: IMSS-674