Patient Assistance Program (PAP) Application

Transcripción

1 Patient Assistance Prgram (PAP) Applicatin Thank yu fr yur interest in the Fulyzaq Patient Assistance Prgram spnsred by Salix Pharmaceuticals, Inc. This Patient Assistance Prgram is designed t prvide temprary assistance and access t Fulyzaq patients wh meet the pre-defined eligibility criteria. Please cmplete each sectin f the applicatin frm as indicated belw. In rder fr us t prcess the applicatin frm, it must be cmplete and legible. Each blck, line, r space must have an entry. If smething des nt apply, please write in N/A. Unfrtunately, incmplete applicatins will delay the review prcess and final determinatin. Fr questins, please cntact the Fulyzaq Patient Assistance Prgram at Instructins fr Prescriber (5 steps) Instructins fr Patient (5 steps) 1. Cmplete the Prescriber Infrmatin Sectin (II) 1. Cmplete the Patient Infrmatin (Sectin I) 2. Include State License r NPI Number 2. Cmplete the Financial Infrmatin (Sectin IV) including: All surces f husehld mnthly incme Ttal grss mnthly medical expenses Ttal assets (i.e., cash, bank accunts, mney market r cash hldings). D nt include values f real estate, cars, r persnal belngings. 3. Sign Attestatin 3. Attach prf f incme (required) Last year s tax return IRS Frm 4506-T if n tax return was filed Other acceptable dcumentatin: 1040, 1040A, 1040EZ W Scial Security Statements 4. Cmplete and sign the Applicatin Frm (Sectin II) AND sign the Prescriptin sectin n the frm (Sectin III) OR fax a new prescriptin 4. Cmplete and sign the Applicatin Frm (Sectins I, IV, and V) 5. Mail r Fax the cmpleted Applicatin Frm, Financial Dcumentatin, and Prescriptin (see address and fax infrmatin belw) MAIL OR FA COMPLETED FORM, FINANCIAL DOCUMENTATION, AND PRESCRIPTION TO: PHONE FA Special nte: New Yrk prescribers must submit the Fulyzaq prescriptin n an riginal NY State prescriptin blank. Fr all ther states, if nt faxed, the prescriptin must be n a state-specific blank if applicable fr yur state. Faxed prescriptins must be frm the prescriber s ffice. Fulyzaq is manufactured fr Salix Pharmaceuticals, Inc by Pathen, Inc. and distributed under license frm Nap Pharmaceuticals, Inc. The btanical drug substance f FULYZAQ is extracted frm Crtn lechleri (the btanical raw material) that is harvested frm the wild in Suth America Salix Pharmaceuticals, Inc. All rights reserved. MCOFUL 13/21

2 Patient Assistance Prgram APPLICATION FORM Please print clearly. All items must be cmpleted r applicatin will be returned. PATIENT INFORMATION (SECTION I) Patient Name Primary Phne Number Secndary Phne Number Street Address Scial Security Number r Green Card Number US Resident Yes N City State Zip Cde Date f Birth / / Shipping Address fr Fulyzaq Same as Address Abve Check Number f Peple in Husehld (include self) City State Zip Cde List any drug allergies Gender M F Are yu a veteran f the US Armed Frces? Yes N Have yu received disability payments frm Scial Security fr mre than 24 mnths? Yes N List any ther medicatins yu are currently taking PRESCRIBER INFORMATION (SECTION II) Prescriber Name NPI Number State License Number Street Address Office Cntact Name City State Zip Cde Phne Number Fax Number I request that the Salix medicatin(s) n the enclsed prescriptin(s) be prvided fr the belw-named patient wh has demnstrated a medical need. T the best f my knwledge, my patient des nt have affrdable third party cverage fr this prescriptin thrugh, fr example, an HMO, Private Insurance, State Pharmacy Prgram, Medicare, Medicaid, r Veteran s Assistance. Prescriber s Signature Date PRESCRIPTION INFORMATION (SECTION III) *** All prescriptin infrmatin belw must be cmpleted by Prescriber in rder t prcess prescriptin *** Have yur prescriber cmplete the fllwing infrmatin r attach an riginal prescriptin frm yur prescriber. If an riginal prescriptin is being sent, the directins must read as indicated belw. Date Quantity Refills Fulyzaq 125 mg Delayed Release Tablet Directins Prescriber s Signature Required Belw: Dispense As Written Substitutin Permitted Original signature required. Stamped signature nt allwed. Special nte: New Yrk prescribers must submit the Fulyzaq prescriptin n an riginal NY State prescriptin blank. Fr all ther states, if nt faxed, the prescriptin must be n a state-specific blank if applicable fr yur state. Faxed prescriptins must be frm the prescriber s ffice. List All Husehld Surces (Grss Mnthly Amunts) FINANCIAL INFORMATION (SECTION IV) Salary / Wages $ Alimny / Child Supprt $ Pensin / Retirement $ Disability $ Scial Security $ Unemplyment / Wrk $ Ttal Grss Husehld Mnthly Incme Ttal Mnthly Medical Expenses (includes cpays, deductibles, and medical expenses) Ttal Patient Husehld Assets (excludes hme and car) $ $ $ ATTACH PROOF OF INCOME (D nt send riginal dcuments)

3 Patient Assistance Prgram APPLICATION FORM Please print clearly. All items must be cmpleted r applicatin will be returned. COVERAGE STATUS INFORMATION FOR HIV OR SUPPORTIVE CARE THERAPY (SECTION V) Private Insurance? Yes N Medicare Part A? Yes N Medicaid? Yes N AIDS Drug Assistance Prgram (ADAP)? Yes N Medicare Part B? Yes N State Elderly Drug Assistance? Yes N Medicare Part C Prescriptin Drug Cverage? Yes N (Medicare Advantage)? Yes N Have yu received a denial letter fr a Lw Incme Subsidy applicatin? D yu have VA Benefits? Yes N Medicare Part D? Yes N If yes, please attach a cpy with yur applicatin. Yes N I hereby cnsent t allw Salix Pharmaceuticals and its affiliates and agents t use and/r disclse this infrmatin t any third party engaged t assist Salix Pharmaceuticals in the administratin f the Salix Patient Assistance Prgram (PAP). I understand that this infrmatin will be used t determine my eligibility fr participatin in the PAP and t administer the prgram, except as may be required r permitted by applicable law, and that Salix Pharmaceuticals reserves the right at any time fr any reasn t cntact me and t request additinal infrmatin. By signing belw, I verify that the infrmatin in this applicatin, including all cpies f dcumentatin, is cmplete and accurate, and that I am authrized t sign this applicatin. I als verify that I am nt currently receiving benefits fr this medicatin frm Medicaid, Medicare, r ther public r private insurance r assistance prgram. I acknwledge and agree that I shall nt in any way reprt r cunt the value f the prduct prvided t me under this Prgram as true ut-f-pcket spending (TrOOP) under my Medicare Part D prescriptin drug benefit. I understand that the infrmatin used r disclsed may be subjected t re-disclsure and n lnger prtected by HIPAA. I understand that Salix Pharmaceuticals and any third party engaged t assist has the right t verify my eligibility, including the right t audit any infrmatin prvided. I als agree that I will cntact Salix Pharmaceuticals if any f the infrmatin regarding my prescriptin drug cverage r insurance changes. I als understand that Salix Pharmaceuticals has the right t cntact me directly and t cnfirm receipt f medicatins and t revise, change, r terminate this prgram at any time. I understand that I may revke this cnsent and withdraw frm participatin in the PAP at any time by mailing a letter t the PAP. I understand that this frm expires in ne year r when my eligibility t the prgram expires. I understand that the parties receiving my data pursuant t this authrizatin may receive financial remuneratin frm Salix Pharmaceuticals. Patient s Signature Date MAIL OR FA COMPLETED FORM, FINANCIAL DOCUMENTATION, AND PRESCRIPTION TO: PHONE FA Special nte: New Yrk prescribers must submit the Fulyzaq prescriptin n an riginal NY State prescriptin blank. Fr all ther states, if nt faxed, the prescriptin must be n a state-specific blank if applicable fr yur state. Faxed prescriptins must be frm the prescriber s ffice. Fulyzaq is manufactured fr Salix Pharmaceuticals, Inc by Pathen, Inc. and distributed under license frm Nap Pharmaceuticals, Inc. The btanical drug substance f FULYZAQ is extracted frm Crtn lechleri (the btanical raw material) that is harvested frm the wild in Suth America Salix Pharmaceuticals, Inc. All rights reserved. MCOFUL 13/21

4 Slicitud del prgrama de asistencia para pacientes (PAP) Gracias pr su interés en el Prgrama de asistencia para pacientes de Fulyzaq, patrcinad pr Salix Pharmaceuticals, Inc. Este prgrama de asistencia para pacientes está diseñad para frecer ayuda y acces temprales a ls pacientes de Fulyzaq que satisfagan ls criteris de elegibilidad previamente definids. Pr favr, cmplete cada sección del frmulari de slicitud tal cm se indica a cntinuación. Para que pdams prcesar el frmulari de slicitud, este debe estar cmplet y ser legible. Cada blque, línea espaci debe cntar cn un dat. Si alg n crrespnde, escriba N/C. Desafrtunadamente, las slicitudes incmpletas retrasarán el prces de revisión y la determinación final. Si tiene preguntas, cmuníquese cn el Prgrama de asistencia para pacientes de Fulyzaq llamand al Instruccines para el prescriptr (5 pass) Instructins fr Prescriber (5 steps) 1. Cmplete la sección Infrmación del prescriptr (II) Cmplete the Prescriber Infrmatin Sectin (II) Instruccines para el paciente (5 pass) 1. Cmplete la Infrmación del paciente (Sección I) 2. Incluya el númer NPI de licencia estatal Include State License r NPI Number 3. Firme el testimni Sign Attestatin 4. Cmplete y firme el frmulari de slicitud (Sección II) Y firme la sección de Prescripción en el frmulari (Sección III) O envíe pr fax una nueva prescripción Cmplete and sign the Applicatin Frm (Sectin II) AND sign the Prescriptin sectin n the frm (Sectin III) OR fax a new prescriptin Fulyzaq es fabricad pr Pathen, Inc. para Salix Pharmaceuticals, Inc. que l distribuye baj licencia de Nap Pharmaceuticals, Inc. La sustancia farmaclógica btánica de FULYZAQ se extrae de Crtn lechleri (la materia prima btánica), que se csecha de camps silvestres en Sudamérica Salix Pharmaceuticals, Inc. Tds ls derechs reservads. 2. Cmplete la infrmación financiera (Sección IV) incluyend: Tdas las fuentes de ingress mensuales familiares Gasts médics mensuales bruts ttales Activs ttales (est es, diner en efectiv, cuentas de banc, mercad mnetari efectiv en caja). N incluya ls valres de bienes inmuebles, vehículs pertenencias persnales. 3. Adjunte prueba de ingress (bligatri) Declaración de impuests del añ pasad Frmulari 4506-T del IRS si n presentó declaración de impuests Otra dcumentación aceptable: 1040, 1040A, 1040EZ W Declaracines del Segur Scial 4. Cmplete y firme el frmulari de slicitud (Seccines I, IV, y V) 5. Envíe pr crre pstal fax el frmulari de slicitud cmpletad, la dcumentación financiera y la prescripción (vea a cntinuación la dirección y el númer de fax) Mail r Fax the cmpleted Applicatin Frm, Financial Dcumentatin, and Prescriptin (see address and fax infrmatin belw) ENVÍE POR CORREO POSTAL O FA EL FORMULARIO COMPLETADO, LA DOCUMENTACIÓN FINANCIERA Y LA PRESCRIPCIÓN A: MAIL OR FA COMPLETED FORM, FINANCIAL DOCUMENTATION, AND PRESCRIPTION TO: TELÉFONO FA Nta especial: ls prescriptres de Nueva Yrk deben presentar la prescripción de Fulyzaq en una receta en blanc riginal del estad de NY. Para tds ls demás estads, si n se envía pr fax, la prescripción debe estar en una receta en blanc específica del estad, si crrespnde para su estad. Las prescripcines que se envíen pr fax deben prceder de la cnsulta del prescriptr. Special nte: New Yrk prescribers must submit the Fulyzaq prescriptin n an riginal NY State prescriptin blank. Fr all ther states, if nt faxed, the prescriptin must be n a state-specific blank if applicable fr yur state. Faxed prescriptins must be frm the prescriber s ffice. MCOFUL 13/25

5 Prgrama de asistencia para pacientes FORMULARIO DE SOLICITUD Escriba claramente. Tdas las preguntas deben ser cmpletadas la slicitud se devlverá. INFORMACIÓN DEL PACIENTE (SECCIÓN I) Nmbre del paciente Númer principal de teléfn Númer secundari de teléfn Dirección Númer de Segur Scial númer de tarjeta de residencia Residente de EE. UU. Sí N Ciudad Estad Códig pstal Fecha de nacimient / / Dirección de enví para Fulyzaq La misma dirección que arriba Marque el númer de persnas en la casa (inclúyase usted mism) Ciudad Estad Códig pstal Indique cualquier alergia medicamentsa Es veteran de las Fuerzas Armadas de EE. UU.? Sí N Ha recibid pags del Segur Scial pr discapacidad durante más de 24 meses? Sí N Sex V Indique cualquier tr medicament que esté tmand actualmente INFORMACIÓN DEL PRESCRIPTOR (SECCIÓN II) / PRESCRIBER INFORMATION (SECTION II) Nmbre del prescriptr (Prescriber Name) Númer NPI (NPI Number) Númer de licencia estatal (State License Number) M Dirección (Street Address) Nmbre de cntact de la cnsulta (Office Cntact Name) Ciudad (City) Estad (State) Códig pstal (Zip Cde) Númer de teléfn (Phne Number) Númer de fax (Fax Number) Slicit que el/ls medicaments Salix de la(s) prescripción(es) adjunta(s) se prprcine(n) al paciente cuy nmbre aparece a cntinuación, que ha demstrad una necesidad médica. Según mi leal saber y entender, mi paciente n tiene una cbertura de tercers asequible para esta prescripción a través, pr ejempl, de un plan HMO, segur privad, prgrama estatal de farmacia, Medicare, Medicaid asistencia a veterans. I request that the Salix medicatin(s) n the enclsed prescriptin(s) be prvided fr the belw-named patient wh has demnstrated a medical need. T the best f my knwledge, my patient des nt have affrdable third party cverage fr this prescriptin thrugh, fr example, an HMO, Private Insurance, State Pharmacy Prgram, Medicare, Medicaid, r Veteran s Assistance. Firma del prescriptr (Prescriber s Signature) Fecha (Date) INFORMACIÓN DE LA PRESCRIPCIÓN (SECCIÓN III) / PRESCRIPTION INFORMATION (SECTION III) *** Tda la infrmación de prescripción que aparece a cntinuación debe ser cmpletada pr el prescriptr para pderse prcesar la prescripción *** Haga que el prescriptr cmplete la siguiente infrmación adjunte una receta riginal de su prescriptr. Si se envía una prescripción riginal, se deben leer las instruccines tal cm se indica a cntinuación. *** All prescriptin infrmatin belw must be cmpleted by Prescriber in rder t prcess prescriptin *** Have yur prescriber cmplete the fllwing infrmatin r attach an riginal prescriptin frm yur prescriber. If an riginal prescriptin is being sent, the directins must read as indicated belw. Pastillas de 125 mg de Fulyzaq de liberación demrada (Fulyzaq 125 mg Delayed Release Tablet) Fecha (Date) Cantidad (Quantity) Renvacines (Refills) Instruccines (Directins) Firma del prescriptr requerida a cntinuación (Prescriber s Signature Required Belw): Dispensar tal cm se ha escrit (Dispense As Written) Se permiten sustitucines (Substitutin Permitted) Firma riginal bligatria. N se permite la firma estampada. / Original signature required. Stamped signature nt allwed. Nta especial: Ls prescriptres de Nueva Yrk deben presentar la prescripción para Fulyzaq en una receta en blanc riginal del estad de NY. Para tds ls demás estads, si n se envía pr fax, la prescripción debe estar en una receta en blanc específica del estad, si crrespnde para su estad. Las prescripcines que se envíen pr fax deben prceder de la cnsulta del prescriptr. Special nte: New Yrk prescribers must submit the Fulyzaq prescriptin n an riginal NY State prescriptin blank. Fr all ther states, if nt faxed, the prescriptin must be n a state-specific blank if applicable fr yur state. Faxed prescriptins must be frm the prescriber s ffice. Indique tdas las fuentes de ingress familiares (mnts bruts mensuales) Pensión alimenticia/ Salaris $ mantención de menres INFORMACIÓN FINANCIERA (SECCIÓN IV) $ Pensión/Jubilación $ Discapacidad $ Segur Scial $ Ttal de ingress familiares mensuales bruts Gasts médics mensuales ttales (incluye cpags, deducibles y gasts médics) Beneficis pr desemple / Trabaj $ Activs ttales familiares del paciente (excluye casa y vehículs) $ $ $ ADJUNTE PRUEBA DE INGRESOS (N envíe dcuments riginales) MCOFUL 13/25

6 Prgrama de asistencia para pacientes FORMULARIO DE SOLICITUD Escriba claramente. Tdas las preguntas deben ser cmpletadas la slicitud se devlverá. INFORMACIÓN SOBRE EL ESTADO DE COBERTURA PARA EL VIH O TRATAMIENTO AUILIAR (SECCIÓN V) Tiene segur privad? Sí N Tiene Medicare Parte A? Sí N Tiene Medicaid? Sí N Tiene un Prgrama de asistencia de medicaments para el SIDA (ADAP)? Sí N Tiene Medicare Parte B? Sí N Tiene asistencia estatal de la tercera edad para medicaments? Sí N Tiene cbertura para medicaments de prescripción? Sí N Gza de beneficis de la Administración de Veterans (VA)? Tiene Medicare Parte C (Medicare Advantage)? Sí N Sí N Tiene Medicare Parte D? Sí N Ha recibid una carta de denegación para una slicitud de Subsidi pr bajs ingress? Si la respuesta es Sí, adjunte una cpia cn su slicitud. Sí N Pr el presente dcument, permit a Salix Pharmaceuticals y a sus afiliadas y agentes, usar y/ divulgar esta infrmación a cualquier tercer que se cmprmeta a asistir a Salix Pharmaceuticals en la administración del Prgrama de asistencia para pacientes (PAP). Entiend que esta infrmación se utilizará para determinar mi elegibilidad para participar en el PAP y para administrar el prgrama, salv según l requerid permitid pr la ley aplicable, y que Salix Pharmaceuticals se reserva el derech de cmunicarse cnmig y de slicitar infrmación adicinal en cualquier mment y pr cualquier mtiv. Al firmar a cntinuación verific que la infrmación en esta slicitud, incluidas tdas las cpias de la dcumentación, es cmpleta y precisa, y que esty autrizad para firmar esta slicitud. También verific que n esty recibiend actualmente ningún benefici para este medicament de Medicaid, Medicare u tr segur públic privad prgrama de asistencia. Recnzc y acept que n cmunicaré ni cntaré de ningún md el valr del prduct que se me prprcine baj este prgrama, cm gast real de mi blsill (TrOOP) baj mi benefici de medicaments de prescripción de Medicare Parte D. Entiend que la infrmación utilizada divulgada puede vlverse a divulgar y ya n estará prtegida pr la Ley HIPAA. Entiend que Salix Pharmaceuticals y cualquier tercer que se cmprmeta a ayudar, tiene derech a verificar mi elegibilidad, incluid el derech a auditar cualquier infrmación prprcinada. También acept que me cmunicaré cn Salix Pharmaceuticals si curriese algún cambi en la infrmación sbre mi segur cbertura de medicaments de prescripción. También entiend que Salix Pharmaceuticals tiene derech a cmunicarse cnmig directamente y a cnfirmar la recepción de ls medicaments, así cm a revisar, cambiar terminar este prgrama en cualquier mment. Entiend que y pued revcar este cnsentimient y retirar mi participación en el PAP en cualquier mment, enviand pr crre pstal una carta al PAP. Entiend que este frmulari vence en un añ cuand venza mi elegibilidad para el prgrama. Entiend que las partes que reciban mis dats cnfrme a esta autrización pueden recibir remuneración ecnómica de Salix Pharmaceuticals. Firma del paciente Fecha ENVÍE POR CORREO POSTAL O FA EL FORMULARIO COMPLETADO, LA DOCUMENTACIÓN FINANCIERA Y LA PRESCRIPCIÓN A: MAIL OR FA COMPLETED FORM, FINANCIAL DOCUMENTATION, AND PRESCRIPTION TO: TELÉFONO FA Nta especial: ls prescriptres de Nueva Yrk deben presentar la prescripción de Fulyzaq en una receta en blanc riginal del estad de NY. Para tds ls demás estads, si n se envía pr fax, la prescripción debe estar en una receta en blanc específica del estad, si crrespnde para su estad. Las prescripcines que se envíen pr fax deben prceder de la cnsulta del prescriptr. Special nte: New Yrk prescribers must submit the Fulyzaq prescriptin n an riginal NY State prescriptin blank. Fr all ther states, if nt faxed, the prescriptin must be n a state-specific blank if applicable fr yur state. Faxed prescriptins must be frm the prescriber s ffice. Fulyzaq es fabricad pr Pathen, Inc. para Salix Pharmaceuticals, Inc. que l distribuye baj licencia de Nap Pharmaceuticals, Inc. La sustancia farmaclógica btánica de FULYZAQ se extrae de Crtn lechleri (la materia prima btánica), que se csecha de camps silvestres en Sudamérica Salix Pharmaceuticals, Inc. Tds ls derechs reservads. MCOFUL 13/25