SEGURO DE SALUD PARA TRABAJADORES INDEPENDIENTES. Gerencia Central de Aseguramiento
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- Alberto Martin Rubio
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1 SEGURO DE SALUD PARA TRABAJADORES INDEPENDIENTES Gerencia Central de Aseguramiento Octubre 2010
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3 MARCO GENERAL DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD
4 El Aseguramiento Universal en Salud El Aseguramiento Universal en Salud es un sistema de previsión orientado a lograr que toda la población residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud, que le permita acceder al menos a un conjunto de prestaciones de salud básicas. REHABILITACION RECUPERACION PROMOCIONAL PREVENTIVO
5 Necesidad en el mercado de seguros de salud Tasa de afiliación a seguros de salud Fuente: ENNIV - ENAHO
6 Normas del Aseguramiento Universal en Salud 1. Ley N 29344, ley Marco de Aseguramiento Universal 2. Decreto Supremo N SA, Aprueba Plan Esencial de Aseguramiento - PEAS 3. Decreto Supremo N SA, Aprueba Reglamento Ley Marco de Aseguramiento Abril 2009 Nov Abr. 2010
7 Planes de Seguros en el Aseguramiento Universal Los planes de aseguramiento en salud son LISTAS de condiciones asegurables e intervenciones y prestaciones de salud que son financiadas por las administradoras de fondos de aseguramiento. Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) Planes Complementarios Planes Específicos Tipos de Planes
8 Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) El PEAS es el plan de aseguramiento en salud que contiene la lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo son financiadas a todos los asegurados en el país, que debe ser ofertado por la totalidad de las IAFAS. Condiciones Asegurables Las condiciones asegurables son los estados de salud que busca mantener a la población sana o recuperar su salud en caso de enfermedad, susceptibles de ser financiadas.
9 Funcionamiento del Sistema Beneficios Regímenes de Financiamiento IAFAS Plan de Cobertura Subsidiado Residen en el país Semi Contributivo Contributivo Seguro Integral de Salud EsSalud FF.AA., FF.PP, EPS y Cía. Seguros, Prepagas y Autoseguros. Otras modalidades públicos, privados o mixtos Como mínimo PEAS
10 SEGURO DE SALUD PARA TRABAJADORES INDEPENDIENTES Características del Producto
11 Seguro de Salud para Trabajadores Independientes Es un seguro que ESSALUD pone a disposición en el mercado en cumplimiento, para trabajadores independientes con los 4 mejores paquetes de salud disponibles en el mercado. Comprende atención en consulta externa, hospitalización, cirugías, emergencias y provisión de medicamentos, cubriendo el 80 % de las enfermedades más frecuentes. Sin limite de edad y disponible para cualquier residente en el Perú.
12 A quienes está dirigido? 1. Profesionales y Trabajadores Independientes, tales como: Abogados, ingenieros, contadores, economistas, etc. Transportistas, artesanos, carpinteros, etc. 2. Cualquier persona independiente que desee contar con un seguro en salud 3. También comprende a los dependientes de los primeros: cónyuge, concubino, hijos menores de edad y mayores con incapacidad para el trabajo.
13 Beneficios del Seguro 1. Seguro diseñado en base a las necesidades de salud de la población con coberturas de atención de enfermedades de BAJA, MEDIANA y ALTA COMPLEJIDAD 2. La atención médica se brindará a través de la Red Prestacional propia de EsSalud en el ámbito nacional, así como en clínicas privadas y otros centros asistenciales contratados por EsSalud(*) 3. Los medicamentos entregados a los asegurados son SIN COSTO ADICIONAL 4. Precio accesible e inferior al de otros seguros privados existentes en el mercado.
14 Cobertura Las prestaciones que señala el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (1,169 diagnósticos contenidos en el D.S SA) y muchas más (236) que EsSalud ha adicionado para brindar una mayor protección en salud. Entre otras, brinda prestación de las siguientes enfermedades: ovih/sida, Cardiológicas, Maternidad, Pediátricas. otumores de cuello uterino, mama, próstata, estómago y colon, oodontológicas.
15 Exclusiones No cubre: Las condiciones asegurables no detalladas en el Plan de salud contratado. Todo procedimiento o terapia que no contribuya a la recuperación o rehabilitación de paciente, de naturaleza cosmética, estética o suntuaria: Cirugías Electivas no recuperativas ni rehabilitadoras del paciente : Cirugía plástica, Odontológica estética Tratamientos de periodoncia y ortodoncia Curas de reposo o de sueño Lentes de contacto Toda lesión o secuela derivada de intento de suicidio y/o lesiones auto infligidas
16 Monto del Aporte
17 Lugares de afiliación Agencias de EsSalud a nivel nacional (8 en Lima y 26 en el resto del país) Portal Web de EsSalud Operadores de afiliación (brokers y otras entidades autorizadas)
18 Modalidades de Pago Bajo un nuevo concepto, el afiliado podrá optar por la modalidad de pago mas conveniente, pudiendo ser esta de manera: Mensual Trimestral Semestral Anual
19 Inicio de Cobertura La fecha de inicio de cobertura para el AFILIADO y sus dependientes inscritos se activa desde el día siguiente de efectuado el pago del primer aporte. Si con posterioridad el AFILIADO incluye a otros dependientes, el inicio de la cobertura de éstos últimos será desde el día siguiente de efectuado el pago del primer aporte que corresponda. Es condición para el inicio de la cobertura que EL AFILIADO y/o sus dependientes, no tengan deuda pendiente por atenciones recibidas por cualquiera de los seguros administrados por ESSALUD
20 Pago de Aportes El pago de la primera aportación debe realizarse dentro de los cinco (05) días hábiles posteriores a la fecha de la suscripción del contrato de afiliación. El pago de las siguientes cuotas deben realizarse hasta el último día hábil de cobertura que da derecho el pago anterior, según la modalidad de pago elegida (mensual, trimestral, semestral, anual).
21 Establecimientos de atención de salud La atención médica se brindará a través de la Red Prestacional propia de EsSalud en el ámbito nacional, así como en clínicas privadas y otros centros asistenciales contratados por EsSalud. Asimismo, el asegurado podrá elegir, al cabo de 6 meses, re-adscribirse a una de las clínicas contratadas por EsSalud.
22 Incumplimiento en el pago La falta de pago de un aporte mensual, suspende la cobertura a partir del día siguiente de la fecha de vencimiento. Se recobra el derecho de gozar de la cobertura a partir del día siguiente de efectuado el (los) pago (s) pendiente (s). La falta de pago de cuatro (04) aportes mensuales consecutivos llevará a la resolución del contrato.
23 Periodo de Carencia NO EXISTE PERIODO DE CARENCIA (*) Una vez que el afiliado titular realice el pago, las prestaciones para él y sus dependientes se brindaran a partir del día siguiente de realizado el aporte correspondiente. Pago de aporte Solicita cita Atención médica Sin embargo, será aplicable el periodo de carencia de tres (03) meses, cuando el afiliado o dependiente tenga alguna de las condiciones asegurables, indicadas en el contrato de afiliación.
24 Periodo de Espera El periodo de espera será de 10 o 24 MESES, dependiendo de la condición asegurable y de las condiciones asegurables detalladas en el Contrato de Afiliación. CONDICIONES ESPECIFICAS PERIODO DE ESPERA Distopia genital Paladar hendido Miomatosis uterina Hipertrofia prostática Cataratas Glaucoma Colelitiasis Hernia inguinal Hernia umbilical Infección por VIH SIDA 10 meses 10 meses 10 meses 10 meses 10 meses 10 meses 10 meses 10 meses 10 meses 24 meses 24 meses
25 Deducibles y Copagos Deducible Ambulatorio S/.5.00 por cada consulta médica, interconsulta médica y/o odontológica; no aplicable a recitas o citas de control, maternidad o referencia. Deducible Hospitalario Equivalente a 1 día de habitación. Copagos 10% aplicable a exámenes y procedimientos relacionados con: Cinecoronariografía Resonancia magnética nuclear Resonancia magnética angiográfica Angio tomografía espiral multicorte Angiografía arterial y venosa
26 Lugares de Pago A través de centros autorizados de pago como son bancos, módulos en centros comerciales y portales de comercio electrónico. El pago podrá ser realizado en efectivo, débito automático en cuentas personales, tarjetas de crédito y débito. Agencias, Agentes Express e Internet. El listado de Centros Autorizados de pago lo podrá encontrar en el portal institucional de EsSalud:
27 Comisión
28 SEGURO DE SALUD PARA TRABAJADORES INDEPENDIENTES Afiliación
29 Formulario Unico de Registro
30 Contrato de Seguro
31 Documentos de Identidad
32 Estadísticas
33 Estadística de afiliación según condición Derechohabiente Titular Δ Semanal 6,952 7, Fuente: Reporte SAS, generado el a la 5p.m. Elaboración: Oficina de Planeamiento y Análisis de Riesgos
34 Número de afiliados según rangos de edad y género Masculino Femenino 81 a más 1% 3% % 14% % 20% % 36% % 23% % 3% 0-4 1% 1% Fuente: Reporte SAS, generado el a la 5p.m. Elaboración: Oficina de Planeamiento y Análisis de Riesgos
35 Número de afiliados según centro de adscripción CAS NIVEL Total H.II Suarez-Angamos 583 H.I Carlos Alcantara Butterfield 547 POL Pablo Bermudez 505 POL Luis Negreiros 392 POL San Luis 332 H.I Octavio Mongrut Muños 310 POL Chincha 297 POL Proceres 293 H.II Hospital de Emergencia Grau 239 POL Ramon Castilla 234 POL Juan Jose Rodriguez Lazo 226 H.I Aurelio Diaz Ufano y Peral 209 H.I Marino Molina Scippa 154 H.I Uldarico Rocca Fernandez 141 H.I Jorge Voto Bernales Corpancho 134 POL Francisco Pizarro 134 POL Fiori 130 POL Villa María 121 H.II Vitarte 111 POL Bellavista 98 Resto 2,098 Total 7288 Fuente: Reporte SAS, generado el a la 5p.m. Elaboración: Oficina de Planeamiento y Análisis de Riesgos
36 Número de afiliados según domicilio Distrito de residencia N Santiago de Surco 334 Miraflores 264 Callao 252 San Martin de Porres 250 La Molina 248 Lima 240 La Victoria 223 San Miguel 196 San Juan de Lurigancho 185 Jesus María 182 San Borja 180 Ate 168 Surquillo 155 Lince 148 Comas 148 Pueblo Libre 147 San Juan de Miraflores 142 Chorrillos 139 San Isidro 137 Breña 128 Resto 3,422 Total 7288 Fuente: Reporte SAS, generado el a la 5p.m. Elaboración: Oficina de Planeamiento y Análisis de Riesgos
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38 Afiliación Virtual Ingreso directo por el portal de EsSalud e Registro de datos básicos para el ingreso al sistema Confirma su afiliación
39 MUCHAS GRACIAS
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