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1 El astigmatismo ocular puede tratarse con una lente de contacto RPG esférica siempre que la condición refractiva se deba solamente a la SCA. 1

2 El astigmatismo ocular puede tratarse con una lente de contacto RPG con su ZOP tórica siempre que la condición refractiva se deba solamente a la SCA. También puede tratarse con una lente RPG bitórica, o con una lente RPG esferotórica que tenga su toricidad en la cara anterior. 2

3 Una lente de contacto de hidrogel o de hidrogel-silicona con su superficie anterior tórica puede neutralizar cualquier tipo de astigmatismo ocular. 3

4 El astigmatismo residual fisiológico es el que se obtiene por la diferencia entre el cilindro de la refracción ocular (Rx) subjetiva (medida con un foróptero o Gx de pruebas) y el cilindro medido con el queratómetro (Cq) o topógrafo. En este ejemplo el astigmatismo residual fisiológico es de 180º-1,25+1 4

5 Se producirá un astigmatismo residual inducido cuando al colocar una lente de contacto RPG esférica, el valor de la refracción ocular no sea igual a la suma de la potencia de la lente de contacto, potencia de la película lagrimal precorneal y cilindro queratométrico. En el ejemplo el astigmatismo residual inducido es: 90º-1,

6 La adaptación de lentes RPG tóricas depende de la relación existente entre la topografía corneal y la refracción ocular, de la configuración de los párpados y de la tensión superficial de la película lagrimal precorneal. 6

7 Ver el capítulo de Topografía Corneal dada en Contactología Básica. 7

8 Toricidad corneal según la regla Cuando la SCA es tórica según la regla (TSR) como en la imagen de ambos ojos (OU) que se muestra aquí, una lente RPG tórica suele centrar por lo que es la condición más apropiada para adaptar esta clase de lente de contacto. Hasta 2,75DC puede utilizar una lente RPG esférica. Con mayor potencia las lentes esféricas pueden producir distorsión corneal además de quedar muy sueltas sobre la toricidad corneal. 8

9 Toricidad corneal contra la regla Cuando la SCA es tórica contra la regla (TCR) como es el caso de esta imagen las adaptación con lente RPG esférica es más difícil que cuando se trata de una TSR. En estos casos está más justificado el uso de lentes RPG tóricas o lentes hidrófilas tóricas. 9

10 Toricidad corneal oblicua En este caso en que la toricidad de la SCA es oblicua una lente RPG esférica suele descentrarse con facilidad llegando a ser muy incómoda y la visión más inestable. Es otra condición para el uso de lentes RPG tóricas. Otra alternativa es el uso de lentes hidrófilas tóricas (HiT o HiSiT). 10

11 Toricidad limbo a limbo. Cualquier lente RPG se asienta primero en las posiciones horarias de las 3 y 9h, bloqueando la lágrima debajo de la lente a lo largo del meridiano horizontal. A lo largo del meridiano vertical la lente almacenará charcas lagrimales de varios espesores según la toricidad que exista en la zona paracentral. Una toricidad máxima de 2D es apropiada para que se adapte correctamente cualquier lente RPGE y si es mayor la toricidad entonces funcionarán mejor las RPG tóricas. Es menos apropiada en el caso de RPG de geometría inversa porque las fuerzas de presión de la lágrima se escapan. Tal vez funcione una lente de geometría inversa con su periferia tórica. 11

12 Toricidad corneal central Denominada también toricidad corneal apical, es aquella en la que la toricidad de la SCA existe solamente en su zona central la cual está rodeada de zonas menos tóricas o esféricas hacia la periferia. En esta topografía de la SCA la lente que mejor queda atraída por aquélla es la RPGE cuyas bandas pueden adaptarse perfectamente a la zona de la periferia media y de la periferia corneal. 12

13 Toricidad corneal central y periferia esférica Toricidad corneal que se encuentra en los 5 mm de la zona central de la SCA (toricidad central) o apical. Le rodea una zona paracentral esférica en todo su perímetro. En este caso una lente RPG de cualquier diseño se asienta sobre la SCA paracentral e impide el deslizamiento vertical de la lente. En esta zona existe contacto en las posiciones 12 y 6h así como en las posiciones horarias de las 3 y de las 9. El impedimento del movimiento vertical de la lente da lugar a fatiga de usuarios de lentes RPGE en casos de astigmatismos miópicos o hipermetrópicos. Sin embargo, es la condición topográfica apropiada para una ortoqueratología con lentes RPG de geometría inversa puesto que el sistema lleno de fluido semicerrado favorece a las fuerzas de presión debajo de la lente para el aplanamiento corneal central. 13

14 Toricidad corneal asimétrica Desde el centro hacia la periferia existe más toricidad en un semimeridiano que en el otro. Pueden adaptarse lentes RPGE con técnica de sujeción palpebral de Korb, o con lentes RPGT. 14

15 Toricidad corneal asimétrica superior Desde el centro hacia la periferia existe más toricidad en un semimeridiano que en el otro. Pueden adaptarse lentes RPGE con técnica de sujeción palpebral de Korb, o con lentes RPGT. 15

16 Toricidad corneal mayor en la periferia que en el centro Desde el centro hacia la periferia existe más toricidad en un semimeridiano que en el otro. Pueden adaptarse lentes RPGE con técnica de sujeción palpebral de Korb, o con lentes RPG peritóricas. 16

17 Toricidad corneal irregular Cuando la SCA es irregular como suele ocurrir después de un trasplante corneal o en ocasiones después de una cirugía refractiva, o como en el caso de un queratocono anterior o de cualquier otra patología asociada directa o indirectamente a un astigmatismo irregular la única estrategia para conseguir óptimos resultados es el empleo de lentes RPG esféricas o tóricas. 17

18 Toricidad corneal irregular Cuando la SCA es irregular como suele ocurrir después de un trasplante corneal o en ocasiones después de una cirugía refractiva, o como en el caso de un queratocono anterior o de cualquier otra patología asociada directa o indirectamente a un astigmatismo irregular la única estrategia para conseguir óptimos resultados es el empleo de lentes RPG esféricas. 18

19 Razón de aplanamientos de la SCA cuyo perfil es elíptico prolatado Cuando la razón de aplanamientos (RA o z ) de la SCA sea la misma en todos los semimeridianos de la SCA es suficiente el uso de una lente de contacto RPG esférica. Cuando la RA sea mayor en el meridiano vertical la lente se deslizará de arriba abajo sin obstrucción alguna por lo que también es suficiente el uso de una lente RPG esférica. Una RPG esférica funciona mejor cuando la toricidad corneal es central. 19

20 Cuando la RA sea mayor en el meridiano horizontal el deslizamiento vertical de la lente con el parpadeo se verá obstaculizado razón por la cual es necesario el uso de una lente RPG tórica. En estos casos las lentes RPG esféricas no centran adecuadamente. 20

21 El ápex corneal -punto más protruido de la SCA, figura izquierda- tiene una posición normal ligeramente excéntrica con respecto al centro geométrico de la córnea. Suele estar desplazado 0,5mm hacia abajo y al lado nasal tal como se puede leer en el impreso de una autoqueratometría (imagen derecha). Si está más descentrado, una lente RPG esférica no centra sobre la córnea por lo que debería emplearse lentes RPG con bandas tóricas. 21

22 El alumno deberá dirigirse al curso de Contactología Aplicada para este tema. La posición normal de los párpados en la raza caucasiana es la que se ve en la imagen izquierda. La tangente por los puntos superior e inferior de ambos párpados son paralelos entre sí y con el suelo. En la imagen de la derecha el párpado superior se encuentra inclinado hacia el lado nasal (configuración mongoloide también existe configuración antimongoloidea-) y esta configuración atípica produce rotación excesiva a las lentes de contacto de cualquier material óptico., por lo que no debería emplearse lentes tóricas en estos casos a no ser que se incorpore a las lentes RPG un sistema de estabilización como en el caso de las lentes de hidrogel tóricas, o se utilice una RPG bitórica con efecto esférico). 22

23 La tensión superficial de la PLP influye en el centrado de las lentes de contacto. A menor menisco lagrimal en los bordes mayor atracción capilar de la lente a la córnea existirá. Una claridad lagrimal periférica o del borde de 0,30 mm es óptima para una buena atracción de la lente a la SCA, buen intercambio lagrimal y se producirá menor trauma corneal por parte de la superficie interior de los bordes de las lentes. Ver Contactología Aplicada. 23

24 Las lentes RPG esféricas pueden adaptarse hasta una toricidad no superior a 2,75 DC debido a la flexión de la lente que se producirá con el parpadeo si una RPGE se adapta en toricidades mayores de ese valor. La córnea puede llegar a distorsionarse en estos casos. 24

25 25

26 Las lentes de contacto RPG tóricas están indicadas cuando las lentes RPG esféricas no pueden centrarse sobre la SCA. En la imagen izquierda se observa una lente RPGE desplazada hacia arriba y lateralmente sobre la SCA. En la imagen derecha la lente RPGE tiene que apoyarse sobre el párpado inferior para no desplazarse hacia abajo. 26

27 Las lentes RPGT están indicadas en casos de toricidades corneales limbo a limbo en la SCA. 27

28 Las lentes RPGT centran bien cuando la toricidad de la SCA es a favor de la regla(según la regla o directa) 28

29 Toricidad corneal periférica. En esta condición está más justificado el empleo de lentes RPG peritóricas. 29

30 Toricidad corneal elevada. En estas condiciones funcionan mejor las lentes RPG tóricas. 30

31 Las lentes tóricas pueden adaptarse a partir de una toricidad corneal de 2DC. No debe adaptarse lentes de contacto RPG esféricas en SCA cuya toricidad sea igual a mayor de 3 DC. 31

32 El astigmatismo residual fisiológico (ARF) se produce cuando el astigmatismo ocular(ao=rx ) no es igual al astigmatismo debido a la toricidad corneal (ACA). En este caso el valor de AO es de -3,00x160º mientras que el ACA es de -1,57x157º( 160º). Por lo tanto ARF es de -1,43x160º. Este cilindro es el valor residual del astigmatismo que quedaría después de adaptar paralelamente a rq una lente RPG esférica. La lente que puede adaptarse sería una RPG bitórica con efecto de cilindro astigmático, o una lente Hi o HiSi tórica. 32

33 En este caso las direcciones de los meridianos corneales principales y de los de la refracción ocular no coinciden. En esta condición se puede adaptar una lente RPGE ya que el AO es prácticamente corneal y el ACA no es mayor de 2,75D. También puede tratarse con una lente RPG bitórica, o con una lente HI o HiSi cuyo cilindro se fabrique en su cara anterior. 33

34 La lente esferotórica anterior es aquella que tiene una superficie anterior tórica y su superficie posterior es esférica. La lente esferotórica posterior es aquella que tiene una superficie anterior esférica y su superficie posterior es tórica. Las bandas pueden ser esféricas o tóricas. La lente bitórica es aquella en que ambas zonas centrales, anterior y posterior, son tóricas. Según el diseño puede tener un efecto esférico o un efecto tórico. Sus bandas pueden ser esféricas o tóricas. La lente peritórica es aquella en la que la zona central de ambas superficies es esférica y las bandas de su superficie posterior son tóricas. 34

35 Las lentes esferotóricas puede tener la SAL esférica y en la SPL existir una ZOP tórica con sus bandas esféricas o tóricas. Si las bandas son esféricas,la forma de la ZOP será ovalada,y ésta será circular solamente si todas las bandas son tóricas y con el mismo cilindro que el de la ZOP tórica. 35

36 Las lentes esferotóricas con ZOP tórica proporcionan una buena relación entre la SPL y la SCA, se orientan según los meridianos principales de la SCA tórica, y pueden adaptarse desde 1,50 DC aunque actualmente la mayoría de los fabricantes las recomiendan para toricidades corneales desde 2 DC en adelante. Estas lentes solamente pueden adaptarse cuando el astigmatismo del ojo, ocular, o refractivo (Rx) se debe totalmente al cilindro de la SCA. Se acepta un astigmatismo residual de 0,50 DC. Estas lentes producen más abrasiones que las lentes RPGE pero las alteraciones oculares que pueden producir siempre son menores que las producidas por las lentes hidrófilas esféricas o tóricas. 36

37 Existen dos técnicas de adaptación de lentes RPG con ZOP tóricas La primera es aquella en la que los radios de curvatura de la ZOP de la lente son iguales a los de la lectura queratométrica (rp = rq y rc = rc). En la segunda, rp es igual a rq o como mucho 0,10mm más abierta que rq, mientras que el radio más cerrado de la ZOP tórica de la lente, rc, es de 0,10 a 0,20mm más abierta que el radio más cerrado de la SCA o rc. En la primera, toda la ZOP queda paralela a la SCA (imagen derecha superior), mientras que en la segunda, el fluoresceinograma es parecido al de una lente RPGE sobre una SCA tórica (imagen derecha inferior). 37

38 Características generales de la adaptación según la técnica empleada. 38

39 Las técnicas de adaptación pueden determinar los parámetros de las lentes RPG tóricas mediante (1) el empleo de lentes de contacto de prueba, y (2), mediante el cálculo. 39

40 Cálculo de los parámetros de una lente RPGT según la técnica de adaptación mediante el empleo de lentes de prueba 40

41 41

42 Técnica según la mayoría de los fabricantes: Para determinar el radio tórico más plano, rp, con una lente RPG esférica se elige aquella que quede paralela o ligeramente más abierta que el valor de rq de las lecturas queratométricas. En este caso dicha lente tiene un r0 igual a 8,25mm. Por lo tanto el radio de curvatura del eje más plano de la lente RPGT (rp)que va a calcularse debe ser de 8,25mm. 42

43 El fluoresceinograma de la imagen se observa una lente RPGE con r0 igual a 8,25mm consiguiéndose que la SPL esférica se alinee con el meridiano horizontal de la SCATSR. Los radios tóricos calculados son 7,84 y 8,25 mm. Como puede verse en los cálculos expuestos al valor dióptrico equivalente del radio más plano, rp, se le suma en valor absoluto el valor de la toricidad corneal medida con el queratómetro o topógrafo que en este caso es 2,75D. El resultado es 55,48D cuyo valor equivalente en mm da 7,84 (redondeando, 7,85mm), valor que corresponde al radio del eje tórico más cerrado de la lente tórica calculada. El diámetro total empleado en esta caja de prueba suele ser de 9,60mm mientras que el de la ZOP tórica es de 8,20mm para todos los casos. 43

44 Redondeando 7,84mm a 7,90mm (por no encontrarse en la caja de lentes el valor de 7,84 o 7,85mm) se obtendrá el valor de los radios tóricos definitivos (7,90 y 8,25mm) de una lente RPG con ZOP tórica (imagen). La desventaja de esta técnica es que el profesional no conoce el valor de las bandas y utiliza excesivo cilindro para el centrado. Recordemos que estas lentes funcionan solamente cuando el astigmatismo ocular o refractivo ha de ser igual al cilindro de la toricidad de la SCA. Además el cilindro lagrimal inducido, en este caso será de 0,83 D si el np es de 1,435 pero será de 1,18D si el np es de 1,48. 44

45 Se aplica para determinar el valor del radio de cada uno de los ejes tóricos de la lente RPG sin utilizar lente de contacto RPGE de pruebas. Se restan las lecturas Q y el resultado es dividido por 3, dando un valor, en este caso, de 0,20mm que deberá sumársele al valor de rc para obtener el valor de rc. Los radios tóricos son 7,80mm y 8,20mm. 45

46 Pa = potencia de la lente en el aire o medida con el frontofocómetro. El fluoresceinograma corresponde a una lente RPGT adaptada cerrada sobre una SCA cuyo meridiano más plano se encuentra a 80º. 46

47 La potencia del cilindro lagrimal inducido (PPLP) es, en este caso, de -2 DC. Es un cilindro lagrimal excesivo, razón por la cual no puede utilizarse una lente RPG con ZOP tórica de esa potencia(4,75dc). Después de varios ensayos el autor ha encontrado que para toricidades hasta de 5 DC la toricidad mínima de la ZOP de una lente esferocilíndrica con ZOP tórica es de 2 y 2,5 DC. El autor utiliza el mínimo de 2 DC tal como se ve en este casos clínico. La imagen que se ve al fondo es de una lente RPGT adaptada cerrada sobre una SCATCR 47

48 Con una lente RPGE se determina que el radio rp de la lente de contacto RPG con ZOP tórica es igual a 8,10mm (r0). Obsérvese que la lente RPGE debe ser sujetada por el párpado inferior para que quede centrada sobra la SCATSR. 48

49 Se determina los parámetros de la ZOP tórica de la lente, así como el valor del diámetro de la ZOP, el diámetro total, las bandas y la potencia de la lente. Potencia en el meridiano cerrado: (-2) x 1,5 = -3,00: -3 +(+3) = 0. La potencia de +3 (componente esférico de la Rx) corresponde a la del meridiano plano puesto que el radio rp (8,10mm) es igual al de rq, mientras que la potencia 0 dioptrías corresponde a la del meridiano cerrado. El valor de la constante de 1,5 se obtiene de la potencia en aire de la lente (Pa = 480/337,5 x Pq), igual a 1,4 que redondeamos a 1,5. El diámetro de la ZOPT se determina sumando la constante 0,30mm al valor de rc de la lente tórica. El valor del diámetro total de la lente se obtiene sumando al valor del diámetro de la ZOPT una constante que va desde 1,20 a 1,40mm. En este caso hemos utilizado la constante 1,40mm. En la imagen puede verse el fluoresceinograma de la lente RPGT calculada. 49

50 50

51 Datos de los valores calculados y esquema de la lente con ZOP tórica y bandas esféricas. Los valores de las bandas se obtienen según las tablas calculadas en la asignatura Contactología Aplicada. 51

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53 El fluoresceinograma muestra una relación geométrica aceptable entre la SPL y la SCA. Esta lente es esferotórica posterior, es decir, una lente que tiene una SAL esférica, una ZOP tórica y sus dos bandas también son tóricas. 53

54 Estas estrategias pueden ser utilizadas por profesionales que no quieren perder tiempo utilizando una lente RPGE para determinar el valor de rp y de rc de la ZOPT. Se piden al laboratorio como lentes tóricas de prueba. No debe olvidarse que las bandas también deben diseñarse y que el diseño definitivo o válido depende del fluoresceinograma y de la dinámica de la lente sobre la SCA. En la imagen se ve un fluoresceinograma en el que la adaptación de una lente RPGT sobre una SCAT es aceptable. 54

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