A la escuela n11, a todas las maestras y directora quienes me brindaron todo lo necesario para poder llevar a cabo mi tesis.

Transcripción

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2 Al finalizar este camino recorrido quisiera agradecer en primer lugar a quienes me acompañaron y estuvieron a mi lado brindándome todo lo necesario para que el tiempo que transcurrí alejada de mi familia y afectos haya sido de la mejor manera posible, a mis padres; a mi papá quien con sus charlas eternas por teléfono todas las noches me hacía sentir más cerca, a mi mamá que me despertaba todos los días con el mensajito de Buen día!, a mi novio que me acompaño a la distancia y me espero siempre, cada fin de semana, y me acompaño en las esperas eternas de los micros que nunca llegaban a horario; a mi abuela Dora quien me acompaño siempre mudándose conmigo a Mar del Plata tanto al comienzo en mi adaptación como en los últimos meses con las residencias y me embarazo, también dejando todo para hacerlo de una forma incondicional; a mi hija que me acompaño desde la panza en las ultimas practicas y en este momento de la tesis quien con sus sonrisas hace que todo sea más fácil. Agradecer también a toda mi familia y amigas quienes siempre estaban presentes a través de un mensajito en cada examen y cada momento brindándome du apoyo. A mis amigos marplatenses Sofi, Aylen, Fede, Eli y su familia quienes siempre me hicieron sentir parte de ellos compartiendo comidas y momentos familiares para que no me sintiera tan sola. También agradecer a los profesores quienes nos enseñaron día a día a amar esta profesión que es tan linda; en especial a mi tutora Graciela tur quien estuvo en todo momento ayudándome con lo que necesité. A la escuela n11, a todas las maestras y directora quienes me brindaron todo lo necesario para poder llevar a cabo mi tesis. Y por último agradecer a la profesora de metodología María Cecilia rabino y a la profesora de estadística Mónica Pascual quienes con su amabilidad y buen trato hicieron de esta tesis algo más sencillo.

3 INDICE Resumen Introducción..3-7 Marco teórico. Capitulo I: anatomía normal, descriptiva Y biomecánica del movimiento Capitulo II: malformaciones del pie Diseño metodológico Análisis de datos Conclusiones Bibliografía Anexos.82-91

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5 Resumen Los pies representan en el cuerpo humano, la base de sustentación sobre la que se sostiene todo su peso. Objetivo: El presente trabajo tuvo como objetivo general detectar cuáles son las patologías de pie presentes en niños de edad escolar entre seis y once años, en las escuelas públicas en la ciudad de Lezama. Material y Métodos: La muestra estuvo representada por 80 niños. Se tomaron encuestas individuales personalizadas y la huella plantar de los niños a través de una pedigrafía digital. Resultados: Entre los resultados obtenidos se observó que un gran porcentaje (72%) de los niños poseen patologías en los pies siendo de una relación similar tanto en niñas como en niños. Las patologías fueron de diferentes tipos, como por ejemplo pie cavo, pie plano, dedos en garra, cabalgamiento de los dedos, entre otras; todas las patologías en diferentes grados de severidad. Conclusión: Por lo anteriormente mencionado sería de vital importancia que se realicen estudios pedigráficos en edad de desarrollo de los niños para evitar complicaciones a futuro. Palabras claves: pie, niños, patologías, pedigrafías, encuestas.

6 Abstract Feet provide foundational support to the human body. They must absorb the complete load of the body weight. Objective: The aim of this work was to detect the most common feet pathologies in school children between six and eleven years old attending public schools in Lezama, Buenos Aires Province. Material and Methods: The sample was represented by 80 male and female children. Individual surveys were carried out and records of the footprint were collected by digital pedigraphy. Results: A significant percentage of children (72%) showed feet pathologies with similar rates in both sexes. These pathologies corresponded to different types: cavus foot, flatfoot, hammer toes, overlapping toes, and others; all of these, in different degrees of severity. Conclusions: Young children assessment including digital pedigraphy would be of vital importance in order to avoid development complications. Keywords: foot, children, pathologies, digital pedigraphy, surveys.

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8 Introducción: Los pies son la base de sustentación de todo el cuerpo; cualquier alteración de ellos puede llevar a un mal funcionamiento del resto del organismo, por ejemplo, problemas en las rodillas, cadera y columna vertebral. Las alteraciones del pie pueden comprometer el eje transversal, vertical o longitudinal. El eje transversal incluye altercaciones como; pie talo (pie fijo en flexión dorsal), pie equino (pie en flexión plantar), pie plano (pie con aplanamiento del arco medio longitudinal), y pie cavo (pie con elevación del arco medio longitudinal). Las alteraciones en el eje vertical comprenden; pie aducto (desviado hacia la línea media del cuerpo), pie con abducción (desviado hacia fuera de la línea media), pie varo (talón hacia adentro), pie valgo (talón hacia fuera). Por otra parte las alteraciones del eje longitudinal son; supinación (la planta del pie va hacia dentro) y pronación (la planta del pie va hacia fuera). Estas alteraciones generalmente se encuentran asociadas como un pie equino varo o aducto cavo. Muchas veces estas patologías pasan inadvertidas en la edad temprana, en donde pueden ser corregidas con métodos simples, incongruentos, que benefician al paciente. Luego en la edad adulta cuando estas alteraciones son detectadas porque ya comienzan a desencadenar dolor, incapacidad y limitaciones físicas, es en este momento en donde el tratamiento debe ser más complejo, incuso se puede llegar a un tratamiento quirúrgico. Con respecto a esta temática, el Dr. Hugo Jiménez Vásquez, instructor en ortopedia y traumatología 1 redactó un artículo: Las deformidades podálicas en la infancia. Un problema de salud en los círculos infantiles, en donde destaca la importancia de realizar una detección precoz de las deformidades podálicas para prevenir trastornos futuros. 1 Hugo Jiménez Vásquez, (1998), Las deformidades podálicas en la infancia. Un problema de salud en los círculos infantiles, en: Revista Cubana de Medicina General Integral; v.14, n 4, Ciudad de la habana.

9 Por otra parte el Dr. M. del Castillo Codes 2 expone en uno de sus artículos sobre: Síndromes dolorosos del pie en el niño las consultas frecuentes que se realizan sobre este tema y que no se les presta la atención necesaria para detectar una patología. Dentro de los antecedentes recopilados se destacan tres trabajos de investigación referidos al tema a tratar: la prevalencia de pie plano en niños y niñas en las edades de 9 a 12 años. Realizado por el Dr.Hernández Guerra, R.H. en septiembre de 2006, publicado en la Revista internacional de Medicina y Ciencias de la Actividad Física y el Deporte. 3 El objetivo de este estudio consistió en definir mediante huella plantar, el tipo de pie que se tiene en una escuela primaria con niños de 4º, 5º y 6º, entre las edades de 9 a 12 años. Se les tomo la huella plantar con un tipo de pintura de fácil disolución, para que de esa forma, los niño no tuvieran mayor problema a la hora de limpiarse o lavarse los pies. La cantidad de pie plano, que pensando que se encontraría en mayor cantidad, no lo fue del todo así, se encontraron más pies normales y cavos entre las huellas plantares. Los alumnos de 6º año, arrojaron la mayor cantidad de pie plano, en particular los hombres, las mujeres de 5º grado dieron la mayor cantidad de pie cavo, mientras los hombres de 4º grado arrojaron el mayor tipo de pie normal. prevalencia de pie plano en niños escolares de Asunción y gran Asunción, en el año Realizado por el profesor Dr. Adolfo Zárate Barchello, de la cátedra de Ortopedia y traumatología de la facultad de ciencias médicas de la Universidad Nacional de Asunción. 4 El trabajo consistió en evaluar a 300 niños de ambos sexos, de edad escolar, por medio de una podoscopia para conocer la prevalencia de pie plano, se realizó en tres centros educativos públicos de Asunción y el Gran Asunción, en el año Los casos positivos encontrados fueron agrupados y sujetos a un estudio podográfico donde se obtuvieron sus huellas plantares para conocer el grado de pie plano según la clasificación de 2 M. del Castillo Codes, (2001), Síndromes dolorosos del pie en el niño, en: Revista Pediátrica de Atención Primaria; v. 3, n 9. 3 Hernández Guerra, R.H. (2006) Prevalencia del pie plano en niños y niñas en las edades de 9 a 12 años. Revista Internacional de Medicina y Ciencias de la Actividad Física y el Deporte vol. 6 (23) pp Trabajo de investigación realizado en la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción con financiamiento de la Dirección General de Investigación Tecnológica y Científica de la UNA.

10 Tachdjian. Un total de 97 escolares presentaron pie plano, con una prevalencia del 32,2 % de los cuales 52 pacientes eran varones (53,6%) y 45 mujeres (46,4%). Predominó el grado 1 con 51 pacientes (52,5%), grado 2, 39 pacientes (40,2%) y en menor frecuencia grado 3; 7 pacientes (7,3%). No se encontraron pacientes con pie plano grado 4. La mayor frecuencia de pie plano en niños se observo entre 5 a 7 años, 46 pacientes (47,4%). Solo 6 pacientes (6,2%) sabían de su condición de pie plano y habían recurrido al especialista para su tratamiento. la incidencia del pie plano y cavo en escolares. A cargo del Dr. Felix Zurita Ortega presentado en noviembre de 2009, realizado por el área de corporal de la Facultad de Ciencias de la educación en la Universidad de Granda, España. 5 En este trabajo se realizo un estudio de carácter descriptivo con una muestra de sujetos (49,9% de género femenino frente al 50,1% de sexo masculino), de 8 a 12 años fue realizado en la provincia de Granada, presentó los siguientes objetivos: Detectar la tipología de pie (plano y cavo) en la población escolar de Granada. Establecer relación entre edad y género en los grupos con deformidad. Determinar la prevalencia de pie cavo y plano en determinadas zonas geográficas de la Provincia de Granada. Se empleó la metodología de la huella plantar medida a través de un podógrafo para la recogida y toma de datos. En cuanto a los resultados y conclusiones se obtuvo que la incidencia de la patología plantar era de una 34,95% (24,7% de pie cavo y 10,25% de pie plano), por los géneros las niñas presentaron índices más elevados para pie cavo invirtiéndose esto para el pie plano; en cuanto a la edad hallaron valores incrementados en pies cavos en femeninas (elevación de la prevalencia coincidiendo con el inicio del desarrollo) mientras que en el pie plano los valores son homogéneos a todas las edades. 5 Pediatría rural y extrahospitalaria: Ped Rur Ext 2009; 39(375) : =2176&id_ejemplar=6912&id_revista=123

11 Por las zonas la mas rural presentó índice más elevados de pie plano y normal, sin embargo se obtuvieron valores muy bajos en patologías de pie cavo, por lo que representó a la única área que obtuvo valores más altos de pie plano que pie cavo, en el resto de las zonas los valores son similares. Todo lo mencionado anteriormente señala la importancia del trabajo preventivo en las Instituciones Educativas, para determinar precozmente la existencia de estas afecciones y decidir el momento adecuado de su corrección. Por estos motivos es de mi interés realizar la observación de niños aparentemente sanos, detectar si éstos poseen deformidades podálicas, realizar ejercicios preventivos, y en los niños que posean alguna patología detectada anteriormente, observar los tratamientos realizados.

12 Problema: Cuáles son las patologías de pie presentes en niños de edad escolar entre seis y once años, en las escuelas públicas en la ciudad de Lezama? Objetivos: General: Determinar cuál es la afección más predominante de las patologías de pie en niños de entre seis y once años, en las escuelas públicas en la ciudad de Lezama, en el año Específicos: Detectar la tipología de pie en los alumnos de escuela pública de la ciudad de Lezama. Identificar cual es el sexo y la edad más afectada. Determinar si algún niño tuvo tratamiento previo. Establecer diferentes tipos de tratamientos, según las patologías encontradas. Establecer si hay relación entre el calzado utilizado y la patología. Identificar las zonas de desgaste del calzado.

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15 El pie constituye el apoyo de la extremidad inferior. Existen también otras estructuras como el tobillo, rodilla y cadera que ayudan y matizan este apoyo, el cual se realiza en tres zonas, talón, margen externo del pie y antepié. El resto, es una concavidad o arco plantar que amortigua el peso transmitido. Esqueleto del pie: El esqueleto del pie se divide en tres zonas: Tarso, Metatarso y falanges. TARSO: Constituye la mitad posterior del pie. Está formado a su vez por dos líneas: la posterior compuesta por astrágalo y calcáneo. Y la anterior formada por cuboides, escafoides y las tres cuñas. - El calcáneo constituye el apoyo del talón. En su cara plantar tiene tres tuberosidades, dos de ellas posteriores y una anterior, entre las que se forma un triángulo llamado trígono calcáneo. La cara interna está excavada y constituye el canal calcáneo. La parte superior e interna de este canal es la apófisis menor del calcáneo. - El astrágalo se sitúa encima del calcáneo, recibe el peso del cuerpo a través de la tibia y se divide en tres zonas: cuerpo, cabeza y cuello. El cuerpo en su cara superior tiene forma de polea, la tróclea astragalina, sobre la que descansa la tibia. La tróclea es más ancha por delante que por detrás y la garganta que separa sus dos vertientes está dirigida hacia delante y hacia fuera. En su cara externa tiene una carilla articular, que se articula con el maléolo externo, de forma triangular. La carilla interna tiene una superficie articular mucho más pequeña que se articula con el maléolo tibial. En su cara inferior dispone de una superficie cóncava que se articula con el calcáneo. La cabeza se articula con el escafoides mediante una superficie articular ovoidea. En su cara inferior tiene una superficie articular alargada, que forma parte de la articulación subastragalina. El cuello se prolonga hacia delante, es más estrecho y ayuda a delimitar el seno del tarso mediante el surco astragalino.

16 - El Cuboides se sitúa entre el calcáneo y el 4º y 5º metatarsiano. En la cara plantar presenta una tuberosidad alargada llamada cresta del cuboides, que sirve para el apoyo. - El Escafoides ocupa la parte más alta de la bóveda plantar. La cara posterior se articula con la cabeza del astrágalo, y la anterior tiene tres facetas articulares para las tres cuñas. En su borde medial hay una prominencia llamada tubérculo del escafoides. - Las cuñas o huesos cuneiformes se sitúan también en la bóveda plantar, siendo la 2ª cuña la más alta. Las caras anteriores están articuladas con el 1º, 2º y 3º metatarsiano. Las caras posteriores son triangulares y se articulan con facetas articulares del escafoides. La 1º y la 3ª cuña sobresalen un poco con respecto a la 2ª, por lo que la base del 2º metatarsiano sé sitúa en una mortaja en la que encaja. METATARSO: Está formado por los huesos metatarsianos, que se sitúan descendiendo desde el tarso, para apoyarse, en su extremo anterior en el plano del suelo. Son huesos largos en los que se distinguen: - La base: en la parte posterior, con forma de cuña. - La cabeza: o extremidad anterior, que se articula con la falange proximal. A cada lado existe un tubérculo lateral. - La diáfisis: entre la cabeza y la base. El 1ª metatarsiano es el más corto y ancho. En su cara plantar se sitúan dos sesamoideos, para los que dispone de dos depresiones. El 2º metatarsiano es el más largo de todos y el menos móvil, debido a su encaje entre la 1ª y 3ª cuña. El 5º metatarsiano, con su base estiloidea, y el 4º integran el apoyo del margen externo del pie. FALANGES:

17 Las falanges forman el esqueleto óseo de los dedos. Tienen forma cilíndrica, con la cara plana hacia la zona plantar. Se distinguen tres tipos: falange proximal, media y distal. Huesos del pie vista lateral (Figura 1) 6 Articulaciones del pie. ARTICULACIÓN TIBIO-TARSIANA Sobre la polea astragalina se transmite el peso del cuerpo a través de la tibia. A ambos lados del astrágalo se encuentran dos topes, los llamados maléolo tibial o interno y peróneo o externo. Ambos huesos, peroné y tibia, se unen mediante la membrana interósea. La articulación se refuerza con potentes ligamentos: - Ligamento deltoideo o lateral interno: desde el maléolo tibial se expande al astrágalo, escafoides y calcáneo. - Ligamento lateral externo: está formado por tres fascículos: peroneo-astragalino anterior, peroneo-astragalino posterior y peróneo-calcáneo. Articulación tibiotarsiana 6 Figura 1: huesos del pie vista lateral. Frank H. Netter, (2001), Atlas de anatomía humana, segunda edición, Masson S.A.

18 La amplitud total del movimiento se considera normal en esta articulación se encuentra entre 45º y 70º para la flexión plantar y entre 20º y 30º para la flexión dorsal. El rango crítico es: de 20º de flexión plantar a 10º de flexión dorsal. Consideramos rango crítico, los grados de movilidad por debajo de los cuales, la articulación deja de ser funcional. ARTICULACIÓN SUBASTRAGALINA También se llama articulación astrágalo-calcánea. Es una articulación troclear. Los ligamentos de que consta son: - Ligamento calcáneo-astragalino interno, que se sitúa entre la apófisis posterior del astrágalo y el calcáneo. - Ligamento del seno del tarso, que consta de varios haces anchos, que se extienden desde el surco astragalino, al surco calcáneo. - Ligamento calcáneo-astragalino externo, que se confunde con el ligamento lateral externo. - Ligamento calcáneo-astragalino posterior: se sitúa entre la apófisis posterior del astrágalo y el calcáneo en su cara dorsal. A nivel de esta articulación se producen movimientos de Flexión-Extensión, Abducción- Aducción y Pronación-Supinación. Estos movimientos no pueden realizarse de forma aislada, sino de forma conjunta, dando lugar a los movimientos de inversión y eversión del pie. ARTICULACIÓN MEDIOTARSIANA También llamada articulación de Chopart. Comprende las articulaciones astrágaloescafoidea y calcáneo-cuboidea. Está limitada por detrás, por la apófisis mayor del calcáneo y la cabeza del astrágalo, y por delante por el escafoides y el cuboides. Los ligamentos de que dispone son: - Ligamento bifurcado o ligamento en Y: se fija en la apófisis mayor del calcáneo y por delante se divide en dos: calcáneo-escafoideo y calcáneocuboideo. - Ligamentos tarsianos dorsales: unen las dos líneas del tarso. Articulación de Chopart

19 Aunque desde el punto de vista funcional actúa como una sola articulación, sus diferentes componentes tienen cierto grado de movimientos independientes. En la inversión, el escafoides se desliza hacia dentro y hacia atrás. Al mismo tiempo su mitad externa desciende y la interna se eleva. El pie se coloca en ligera supinación. El cuboides es arrastrado por el escafoides desplazándose hacia abajo y hacia dentro. En la eversión se produce el movimiento contrario. ARTICULACIONES TARSO-METATARSIANAS Recibe también el nombre de articulación de Lisfranc. Son en realidad tres articulaciones dotadas de muy escaso movimiento (artrodias): - Cuboides con 4º y 5º metatarsiano. - 2ª y 3ª cuña con 2º y 3º metatarsiano. - 1ª cuña con 1º metatarsiano. Se refuerzan con ligamentos tarso-metatarsianos dorsales, que van desde las caras dorsales de cuboides y cuñas hasta cara dorsal de los metatarsianos en su base. A nivel de la articulación de Lisfranc se producen pequeños movimientos que ascienden o descienden las cabezas de los metatarsianos. ARTICULACIONES METATARSO-FALANGICAS Son de tipo condíleas, aunque la del dedo gordo es condílea modificada por la presencia de los sesamoideos. Existen ligamentos laterales que limitan los movimientos de lateralidad. Pueden realizar movimientos de flexo-extensión y lateralidad. En la flexión plantar los dedos se acercan y en la dorsal se separan. Pueden realizar movimientos desde los 90º de extensión hasta los 50º de flexión.

20 Sistema ligamentoso del pie, visión lateral (figura 2). 7 ARTICULACIONES INTERFALANGICAS De tipo trocleares; el dedo gordo solo posee una articulación y los restantes dos. La 2ª falange puede flexionarse a 90º sobre la primera. La extensión es mínima. La 3ª puede flexionarse y extenderse sobre la 2ª. Articulación metatarsofalángicas, (Figura 3) 8 7 Figura 2: sistema ligamentoso del pie, visión lateral. Frank H. Netter, (2001), Atlas de anatomía humana, segunda edición, Masson S.A. 8 Figura 3: capsulas y ligamentos de las articulaciones metatarsofalángicas e interfalángicas. Frank H. Netter, (2001), Atlas de anatomía humana, segunda edición, Masson S.A.

21 Sistema muscular del pie Existe una musculatura intrínseca con músculos cortos que se insertan y se originan en el propio pie. Y una musculatura extrínseca, que aunque tiene su origen fuera de él, realiza su función en el propio pie. MUSCULATURA INTRÍNSECA Músculos interóseos: Son pequeños músculos que se insertan en los espacios intermetatarsales. Tienden a la flexión de la 1º falange de los cuatro últimos dedos y al cierre de los espacios interóseos. - Interóseos dorsales: son cuatro. Dos para el 2º dedo, uno para el 3º y otro para el 4º. Se originan en los dos metatarsianos del correspondiente espacio y se insertan en la falange proximal del 2º dedo (el primer y segundo interóseo), y en la falange proximal del 3º y 4º (los otros dos). - Interóseos plantares: son tres. Para el dedo 3º, 4º, y 5º y se sitúan por debajo de los anteriores. Se originan en los metatarsianos y se insertan en la falange proximal. Flexor corto del 5º dedo: Se origina en la cresta del cuboides y se inserta en la primera falange. Actúa como flexor y abductor del 5º dedo. Oponente del 5º dedo: Es inconstante. Su origen es similar al anterior, al que se adhiere. Se inserta en el borde externo del 5º metatarsiano. Separador del 5º dedo: Se origina en la tuberosidad postero-externa del calcáneo y se inserta en la primera falange del 5º dedo. Aproximador del 1º dedo: Tiene un fascículo oblicuo, que procede de la base del 2º, 3º y 4º metatarsianos y de la vaina del peróneo lateral largo. Y un fascículo transverso, de los ligamentos metatarso falángicos plantares del 3º, 4º, y 5º dedos. Ambos fascículos se unen y se insertan en la base de la primera falange del 1º dedo y en el sesamoideo externo. Flexor corto del 1º dedo: Se origina en la 1º cuña y se inserta en los sesamoideos.

22 Separador del 1º dedo: Se origina en el calcáneo (tuberosidad postero interna) y se inserta en el sesamoideo interno. Cuadrado plantar o carnoso de Silvio: Se origina en la cara plantar e interna y se inserta en el borde externo del tendón flexor común de los dedos. Flexiona los cuatro últimos dedos y ayuda a la inversión y extensión del tobillo. Lumbricales: El 1º lumbrical se origina en el borde interno del primer tendón del flexor largo de los dedos, y el 2º, 3º y 4º en los bordes adyacentes de los tendones del flexor largo de los dedos correspondientes. Se inserta en el borde interno de la falange proximal y expansión dorsal de los tendones del extensor largo correspondiente. Flexiona las articulaciones metatarso falángicas y extiende las interfalángicas. Flexor común corto de los dedos: Se origina en la tuberosidad postero interna del calcáneo (cara plantar), y se dirige hacia los dedos, para insertarse en la segunda falange. Para ello sus tendones se abren en forma de horquilla, abrazando al tendón flexor común largo. Tiene una función flexora de las interfalángicas proximales y ayuda a la flexión de las articulaciones metatarso falángicas. Músculos intrínsecos del pie (Figura 4) 9 9 Figura 4: músculos intrínsecos del pie,

23 MUSCULATURA EXTRÍNSECA Flexor largo del 1º dedo: Su origen está en el peroné y membrana interósea. Se inserta en la última falange del 1º dedo, formando un resistente tendón que surca la planta del pie y ayuda a mantener la bóveda plantar. Tiene una acción flexora del 1º dedo, así como ligera supinación. Flexor largo común de los dedos: Se origina en la zona postero interna de la tibia y se inserta en las falanges distales de los cuatro últimos dedos. Actúa como flexor de los cuatro últimos dedos. Mantiene la bóveda plantar y es ligero supinador del pie. Tibial posterior: Se origina en la cara posterior de la membrana interósea, cara posterior de la tibia, cara posterior del peroné, se inserta en el tubérculo del escafoides y en la primera cuña. Es un potente supinador del pie, con alguna acción extensora. Tiene una importante función como mantenedor de la bóveda plantar y actúa como inversor del pie. Tríceps sural: Está formado por tres músculos: - Gemelo interno: se origina en la cara postero externa del cóndilo interno del fémur. - Gemelo externo: su origen se sitúa en la cara postero interna del cóndilo externo del fémur. - Sóleo: se origina en la cabeza del peroné y 1/3 proximal de la tibia en su cara posterior. Estos tres vientres musculares se unen en un potente tendón que se inserta en la tuberosidad posterior del calcáneo. Su acción principal es la flexión plantar, aunque también es un músculo supinador. Al ser un músculo biarticular, también tiene una acción flexora en la rodilla. Por esta razón interacciona en el arco articular del tobillo, de forma que cuando está la rodilla en flexión, al estar ambos gemelos relajados, obtenemos una mayor amplitud articular en la flexión dorsal del tobillo, que cuando está en extensión. Delgado plantar: Es un músculo inconstante. Se origina en la cara externa del cóndilo externo y termina insertándose en el calcáneo. Es fundamentalmente protector del paquete vásculo-nervioso de la zona poplítea.

24 Peróneo lateral corto: Su origen está en el 1/3 medio del peroné. Su tendón se introduce en el pie junto al peróneo lateral largo y se inserta en la base del 5º metatarsiano. Es pronador y flexor plantar. Peróneo lateral largo: Se origina en los 2/3 superiores del peroné y en la cabeza del mismo. Su tendón va hacia el pie, pasa por debajo de la tuberosidad anterior del calcáneo y sigue por la planta del pie hasta llegar a la base del 1º metatarsiano y 1º cuña donde se inserta. Es pronador del pie y flexor plantar. Mantiene la bóveda plantar aplicando el 1ª metatarsiano contra el suelo. Tibial anterior: Se origina en la cara externa de la tibia y membrana interósea. Su tendón va hacia el pie por cara dorsal y se inserta en la 1ª cuña y base del 1º metatarsiano. Extensor largo del primer dedo: Se origina en el peroné y membrana interósea, pasa por el dorso del pie hasta insertarse en la base de la 2ª falange del primer dedo. Extensor común largo de los dedos: Se origina en cara lateral de tibia y membrana interósea. Se divide en cuatro tendones que se insertan en la base de la 2º falange y mediante dos lengüetas en la 3ª falange de los cuatro últimos dedos. Peróneo anterior: Es un músculo inconstante, que se origina en el 1/3 inferior del peroné y membrana interósea. Se inserta en la base del 5º metatarsiano. Es flexor y pronador del pie.

25 Musculatura extrínseca e inervación del pie. (Figura 5) 10 : 10 Figura 5: musculatura extrínseca e inervación del pie, Frank H. Netter, (2001), Atlas de anatomía humana, segunda edición, Masson S.A.

26 INERVACIÓN DEL PIE El nervio ciático poplíteo externo da dos ramas para la inervación del pie: el nervio tibial anterior y el nervio musculocutáneo. Nervio tibial anterior: Se dirige a la región dorsal a través de los ligamentos transversos. Inerva los músculos que hacen que se eleve el antepié, el borde interno del pie y apoyan el talón: músculos tibial anterior, extensor largo del primer dedo, extensor común de los dedos, peróneo anterior y pedio. En su tramo final se divide en dos ramas: El nervio colateral dorsal externo del primer dedo y el nervio colateral dorsal interno del segundo dedo. Ambos se anastomosan con ramas del nervio musculocutáneo. Nervio musculocutáneo: Da dos ramas para la inervación de los músculos: peróneo lateral largo y peróneo lateral corto. El ramo externo va hacia la base del 4º metatarsiano y se anastomosa con en el nervio safeno externo, dividiéndose finalmente en cuatro nervios digitales. El ramo interno da una rama interna que corre por el borde interno del pie y el primer dedo; y una rama externa que se dirige al segundo espacio interóseo, donde se anastomosa con el nervio tibial anterior, dando por ultimo dos nervios digitales dorsales. Nervio tibial posterior: Penetra en el pie por detrás del maléolo interno, y va dando distintas ramas: - Ramas musculares: para los gemelos, plantar delgado, sóleo, tibial posterior, flexor común de los dedos, y flexor propio. - Ramas cutáneas: constituyen el nervio safeno externo, que da ramas para la piel del talón (zona postero-externa), y para el borde externo del pie hasta la base del 5º metatarsiano. - Ramas calcáneas internas: que recogen la sensibilidad de la parte postero interna del talón y la parte posterior de la planta del pie. Se anastomosan con ramas del nervio safeno externo y nervios plantares. - Nervio interóseo: recorre la membrana interósea junto a la arteria tibial anterior inervando la sindesmosis. - Nervio plantar interno: Es la rama terminal más gruesa. Inerva el músculo flexor corto, abductor del primer dedo, flexor corto del primer dedo, y primer lumbrical.

27 Se divide en tres nervios digitales plantares, los cuales a su vez se dividen en nervios colaterales plantares. - Nervio plantar externo: inerva el músculo flexor corto del 5º dedo, abductor del 5º dedo. Da una rama profunda y otra superficial. La rama profunda se dirige hacia los músculos interóseos 1º, 2º y 3º, para los Lumbricales 2º, 3º y4º, para el músculo aproximador del primer dedo, y a veces también para el haz externo del músculo flexor corto del primer dedo. Nervio safeno interno: Es una rama del nervio crural. Llega al borde interno del pie, donde se anastomosa con el nervio musculo cutáneo e inerva una pequeña zona cutánea del borde interno y plantar. Las cubiertas del pie. APONEUROSIS PLANTAR. La aponeurosis plantar o fascia plantar es una capa de tejido fibroso, constituida por fibras transversales y longitudinales que se une a la piel por numerosos tabiques fibrosos rígidos que engloban lóbulos de grasa. Se divide en tres partes: una parte central muy densa, con una porción externa y otra interna a ambos lados. La parte central se inserta en las articulaciones metatarso falángicas por delante, y por detrás en la tuberosidad posterior del calcáneo. Cerca de las cabezas de los metatarsianos se divide en cinco prolongaciones que se unen a los tendones flexores, continuándose con sus cubiertas y emitiendo tabiques para el ligamento transverso del pie. Las porciones externas e internas son mucho más delgadas. Cubren al abductor del 1º y 5º dedos. LA PIEL. La piel no es una envoltura inerte, sus terminaciones nerviosas permiten reconocer las irregularidades del suelo y adaptarse a ellas. Por sus glándulas sudoríparas es un órgano secretor y según la zona se adapta a sus necesidades, así, en la planta es espesa y resistente, adaptada al apoyo, mientras que en la región dorsal es suave y fina. La piel de la zona plantar está protegida por un cojín adiposo, delgado en la bóveda plantar y grueso a nivel de las zonas de carga y contiene

28 tres bolsas serosas: dos en la cara plantar de la cabeza de primer y quinto metatarsiano, y una situada bajo el calcáneo. 11 BIOMECANICA DEL PIE. El pie es una estructura que se debe adaptar por un lado a la estática, con el fin de mantener el apoyo del cuerpo y por otro lado a las fuerzas dinámicas que se producen en el desplazamiento. Existe un compromiso mecánico entre el armazón rígido del sistema osteoarticular y las estructuras que aseguran la dinámica por medio de los elementos musculotendinosos. Las múltiples poleas y brazos de palanca que constituyen el pie trasmiten los impulsos necesarios para la marcha o el salto y proporcionan amortiguación durante el impacto. El peso del cuerpo pasa a través de la pelvis a ambas extremidades, y a través del fémur y la tibia llega al pie. El astrágalo distribuye este peso hacia el antepié en dos columnas. Una interna formada por escafoides, las cuñas y los dos metatarsianos 1º y 2º. Y otra externa formada por el calcáneo, cuboides y los tres últimos metatarsianos. La distribución del peso en la estática es la siguiente: el 50% va al antepié y del otro 50 % que se dirige al retropié, el 33% va al apoyo antero interno y el 17% al antero externo. En cuanto a la distribución de la carga en el antepié, el apoyo se hace en la cabeza del 1º y 5º metatarsiano, y en el retropié el apoyo se realiza sobre el calcáneo. Las solicitudes mecánicas que soporta el pie son: por un lado las fuerzas descendentes, que provienen del peso corporal y que se distribuyen a través de la tibiotarsiana. Y por otro lado las ascendentes que llegan del suelo por la planta del pie, y que se adaptan y equilibran, mediante análisis propioceptivos del seno del tarso. El pie se concibe como la unión de dos entidades anátomo-clínicas funcionales: El pie astragalino y el pie calcáneo. El pie astragalino está articulado con la pierna. Lo forman el astrágalo, el escafoides, las tres cuñas y los tres primeros metatarsianos. El pie calcáneo se articula con el anterior y está formado por el calcáneo, el cuboides y los dos últimos metatarsianos. Se considera que el primero recibe el peso y lo transmite al suelo al iniciar el paso: es el pie dinámico. El calcáneo, en cambio seria el pie estático, de carga. El astrágalo desempeña un papel fundamental en la biomecánica de la extremidad inferior, 11 H. Rouviére, novena edición (1987), Anatomía humana descriptiva, topográfica y funcional, TOMO 3, editorial: Masson, S.A.

29 tanto desde el punto de vista cinético trasmitiendo el peso de la tibia al pie, como desde el punto de vista cinemático ya que participa tanto en la movilidad del tobillo, como en la de la subastragalina y la de Chopart. Tiene también una función de mantenimiento de la estabilidad y flexibilidad del pie. Los movimientos de las distintas articulaciones del pie, unido a las rotaciones de rodilla, permiten una orientación de la bóveda plantar en todas direcciones, lo que conlleva una adaptación al terreno durante la marcha. En el pie existen tres movimientos esenciales: - Flexión dorsal Flexión plantar: se produce según un eje transversal que une los maléolos peroneal y tibial. - Aducción Abducción: es la rotación que sigue el eje longitudinal del miembro inferior. Cuando la punta del pie mira hacia la línea media está en aducción, y cuando mira hacia fuera en abducción. - Pronación Supinación: se efectúa según un eje horizontal anteroposterior. En la supinación la planta del pie mira hacia dentro. La pronación es el movimiento inverso. Existe otro movimiento que es combinación de otros dos: - Inversión Eversión: La combinación de aducción y supinación es la inversión. La eversión se produce con el movimiento combinado de abducción y pronación. Movimiento del pie alrededor de los tres ejes. (Figura 6) 12 Biomecánica de la bóveda plantar. 12 Figura 6: movimiento del pie alrededor de los tres ejes. Margaret Nordin, tercera edición (2004), biomecánica básica del sistema neuroesqueletico, editorial: McGRAW-HILL interamericana.

30 El pie humano tiene unas características que lo definen, no existe ningún animal con bóveda plantar parecida a la humana, así puede afirmarse que la aparición del arco longitudinal es especifico del hombre. Al tomar la posición erecta, el hombre ha debido, a lo largo de milenios, adaptarse a un equilibrio nuevo. Los miembros inferiores se han impuesto una rotación en el sentido de las agujas del reloj. A nivel del tercio inferior de la pierna la rotación tibio-perónea ha rectificado la arcada interna del pie. Este arco, que no es demostrable durante los 12 primeros meses de vida del niño, solo se hace aparente cuando este adopta la posición plantígrada. A los 24 meses, ya está bien definido aunque puede ser poco evidente, debido sobre todo al tejido adiposo que aún persiste en la cara medial plantar del pie del niño. Durante la niñez se desarrolla espontáneamente durante los 6 a 8 primeros años de vida. Se modifica con el crecimiento debido a la reducción de la grasa subcutánea y a la disminución de la laxitud de los tejidos. La configuración del arco está determinada por la edad aunque también lo está por factores genéticos. CONFIGURACIÓN DE LA BOVEDA PLANTAR. La cúpula plantar es cóncava en todos los sentidos, pero de manera irregular. Es más amplia de atrás adelante, que en sentido transversal. Puede dividirse en tres arcos: Arco anterior: Se forma entre la cabeza del primer y quinto metatarsiano (actualmente se admite también el apoyo de los metatarsianos centrales). Está mantenido por el ligamento intermetatarsiano, por el fascículo transverso del abductor del primer dedo y por el músculo peróneo lateral largo Este arco transverso se continúa hacia atrás con la bóveda plantar, hasta llegar a las tres cuñas, donde se delimitaría la curvatura transversa, junto con el escafoides y cuboides. Esta curvatura transversal estaría mantenida por el músculo abductor del primer dedo, el músculo peróneo lateral largo y las expansiones plantares del músculo tibial posterior. Arco interno: Se forma entre la tuberosidad posterior del calcáneo y la cabeza del primer metatarsiano. Los huesos que lo forman son: El calcáneo, con su apoyo en la tuberosidad posterior. El astrágalo que a través del pilón tibial recibe el peso del cuerpo y lo reparte en el resto del pie. El escafoides. La primera cuña, que no contacta en el suelo. Y el primer metatarsiano, que descansa en el suelo por su cabeza.

31 Los ligamentos que lo sostienen son: el calcáneo-escafoideo inferior y el calcáneoastragalino. Hay una serie de músculos que actúan como auténticos tensores y se oponen a deformidades del arco. Estos músculos son: tibial posterior, peróneo lateral largo, flexores de los dedos, y aductor del primer dedo. Arco externo: Se sitúa entre la tuberosidad posterior del calcáneo y la cabeza del quinto metatarsiano. La estructura ósea está formada por: El calcáneo, cuya tuberosidad posterior es el apoyo más posterior de este arco. El cuboides, que se encuentra suspendido y no entra a en contacto con el suelo. El quinto metatarsiano, cuya cabeza constituye el punto más anterior de este arco A.I. KAPANDJI, quinta edición (1998), fisiología articular, tomo 3 miembro inferior, editorial: Panamericana.

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33 Los problemas ortopédicos del pie en el niño son los más frecuentes en esta época de la vida. Los médicos son frecuentemente consultados por este tipo de patologías. Por este motivo es tan importante hacer diferenciación entre un pie normal y un pie alterado que necesita tratamiento de un especialista en forma precoz. Las alteraciones del pie pueden comprometer el eje transversal que incluyen el pie talo (pie fijo en flexión dorsal), pie equino (pie en flexión plantar), pie plano (pie con aplanamiento del arco medio longitudinal) y pie cavo (pie con elevación del arco medio longitudinal). Las alteraciones en el eje vertical comprenden el pie aducto (pie desviado hacia la línea media del cuerpo), pie con abducción (pie desviado hacia fuera de la línea media), el pie varo (talón orientado hacia adentro), y el pie valgo (talón orientado hacia afuera). Por otra parte las alteraciones del eje longitudinal son la supinación (la planta del pie mira hacia adentro) y la pronación (la planta del pie mira hacia fuera). Alteraciones del pie. (Figura 7) Figura 7: Alteraciones del eje longitudinal, transversal y vertical del pie.

34 Pie normal: En una impresión pedigráfica el apoyo mostrará un talón redondeado; en el istmo el apoyo aproximado será de un tercio del ancho transverso en el medio del pie; el sentido de orientación distal de las cabezas metatarsianas será ligeramente oblicuo, casi horizontal. La dirección de los dedos recta, y el apoyo pedigráfico dígito-plantar total y parejo. Pie normal. (Figura 8) 15 Pie patológico: Pie talo valgo: Es una anomalía relativamente frecuente en el recién nacido, en la cual el pie está en flexión dorsal y en pronación. En general es de evolución benigna, consistiendo su tratamiento, si es necesario, en masajes repetidos y en el uso de férulas si persistiera esta posición. Si la deformidad no se corrige rápidamente o es resistente, se pueden aplicar vendajes correctores enyesados. Es importante descartar siempre una luxación congénita de cadera (LCC) o algún tipo de trastornos neurológicos como espina bífida. 15 Figura 8: imagen y pedigrafía de un pie normal.

35 Pie talo valgo. (Figura 9). 16 Pie cavo: En esta patología existe un aumento de la bóveda plantar o arco longitudinal, que puede estar asociado con una desviación en varo del calcáneo y retracción de los dedos (dedos en garra). Es una patología asintomática en la infancia y la edad juvenil, y la sintomatología se hace presente en la adolescencia y en el adulto. Aparece dolor, porque el peso del cuerpo es soportado por la cabeza de los metatarsianos y por el talón. La sintomatología se ocasiona por tres diferentes problemas: La tensión del origen de la fascia plantar en la inserción del calcáneo, que está dispuesta como una cuerda de arco, tensa y que produce un cuadro inflamatorio en su inserción. Por sobrecarga debajo de las cabezas de los metatarsianos, donde en principio aparece una hiperqueratosis cutánea y posteriormente, el dolor de características mecánicas. En casos evolucionados, donde ya se ha establecido la retracción de los dedos, por roce y decúbitos en el dorso de las falanges medias con el calzado. El tratamiento depende de la intensidad de la deformidad y de la edad-inmadurez esquelética en cada caso. Así, un niño donde la progresión de la deformidad clínica y de las alteraciones radiológicas es discreta, no se precisara tratamiento alguno. 16 Figura 9: pie talo valgo.

36 En los casos leves el tratamiento conservador es mediante el uso de plantillas de apoyo metatarsal, y el tratamiento quirúrgico está indicado solo cuando la deformidad es intensa e incapacitante. En casos más graves el tratamiento es quirúrgico, éste se basa en el alargamiento de la fascia plantar, en abrir en la región plantar las capsulas del mediopié y el trasplante del tendón del peróneo lateral largo al corto, restando su efecto de equino del primer metatarsiano. Pie cavo. (Figura 10). 17 Metatarso varo: Es una deformidad congénita postural con una aducción del antepié y retropié normal. Este signo es esencial para diferenciar un metatarso varo, que es una afección de buen pronóstico, del pie bot, que siempre es más grave y de un tratamiento quirúrgico. Su etiología es desconocida, y su frecuencia es de 1/1 000 nacidos vivos; si existen antecedentes familiares esta aumenta a 1/20 nacidos vivos. Es más frecuente en los varones, en los gemelos y en el parto en podálica. Se asocia a luxación congénita de caderas (LCC) en un pequeño porcentaje, por lo que siempre es necesario descartarla. Alrededor del 90% se resuelve en forma espontánea, pero hay un pequeño porcentaje que requiere de manipulaciones, el uso de férulas en la noche y de calzado antivaro. Solo en el caso de un metatarsiano rígido están indicados los yesos correctores que se cambian cada 15 días. 17 Figura 10: imagen y pedigrafía de pie cavo.

37 Metatarso varo. (Figura 11) 18 Pie bot (pie equino-varo congénito): Es una malformación congénita con pie equino, aducto, en varo y supinado. La frecuencia es de 1 a 4,5/1 000 recién nacidos vivos. En la mitad de los casos es bilateral y es más frecuente en el hombre en relación 2/1 con la mujer. Su etiopatogenia es multifactorial, con un factor genético de herencia poligénica importante, ya que cuando hay antecedentes familiares su incidencia aumenta a 25%. Con cierta frecuencia se asocia a luxación congénita de caderas, espina bífida y artrogriposis. Puede ser reductible o postural y no reductible o grave. Esto es importante, puesto que para determinar su gravedad no es la deformidad lo que cuenta, sino su reductibilidad. El diagnóstico es clínico; sin embargo, en los lactantes mayores las pruebas radiográficas pueden resultar útiles tanto para valorar la gravedad de la deformidad como para ver si el tratamiento conservador ha sido efectivo. En la radiografía frontal existe un paralelismo entre los ejes del astrágalo y el calcáneo, que pierden su divergencia normal que está entre 30 y 40. Al nacimiento es necesario hacer un diagnóstico diferencial con el metatarso varo y los pies alterados de origen neurológico. 18 Figura 11: pie metatarso varo.

38 El tratamiento en el período de recién nacido se realiza con yesos correctores y con manipulación. Al tercer mes de vida, alrededor de 40 a 50% estará corregido, y alrededor de 60% necesitará de un tratamiento quirúrgico; en la actualidad se utiliza el método ponseti el cual consiste en la colocación de yesos (entre cinco a siete) los cuales se cambiaran cada cinco a ocho días que poco a poco van enderezando los pies, luego antes del último yeso se realiza en el 80% de los casos tenotomía del tendón de Aquiles lo cual permite que el tendón descienda luego se coloca el ultimo yeso por un periodo de tres a cuatro semanas para que el tendón se regenere. Posteriormente y tras retirar el ultimo yeso, el bebé llevará una órtesis denominada Dennis-browne, con el pie en rotación externa. Pie bot (Figura 12). 19 Pie plano: El término pie plano es el motivo de consulta ortopédica más frecuente en los niños y se utiliza en forma vaga y muy amplia, abarcando situaciones fisiológicas y patológicas. El recién nacido y el niño menor tienen lo que se llama el pie plano fisiológico, cuyo aspecto se debe a la prominencia de la almohadilla adiposa del arco interno. Este pie plano del niño menor toma su forma definitiva entre los dos y tres años. 19 Figura 12: comparación de pie normal y pie bot.

39 Se presenta de ordinario en la pubertad, alrededor de los 14 a 15 años. Es mas frecuente en el hombre; en la mujer se observa a veces en relación con el embarazo o con la menopausia. Suele ser bilateral, aunque puede estar acentuado más en un lado. En algunos casos puede existir un factor de herencia. Patogenia: la causa fundamental del pie plano es la laxitud ligamentosa del pie, lo cual permite una movilidad anormal entre los huesos del tarso, los cuales pierden su agrupación compacta, con lo que se provoca una inestabilidad del pie con hundimiento progresivo de su bóveda. Es conveniente diferenciarlo de los pies planos que requieren tratamiento precoz, como son el pie plano congénito, el de secuela neurológica, el pie plano por fusiones tarsales y del pie plano laxo o flexible. El pie plano congénito, llamado también astrágalo vertical, que es afortunadamente de fácil diagnóstico y se puede y debe reconocer en el período neonatal, en el examen físico se constata un pie plano rígido, doloroso en forma precoz y con poca movilidad. Requiere un tratamiento enérgico y precoz con yesos correctores y eventual cirugía cuando no cede al tratamiento ortopédico o cuando el diagnóstico se ha hecho en forma tardía. Debe descartarse la luxación congénita de caderas, que a menudo acompaña a este tipo de pie. Dentro del pie plano, secuela de lesiones neurológicas, encontramos el de la poliomielitis, que afortunadamente en el día de hoy es extremadamente raro, y el pie plano secundario a una enfermedad motriz de origen cerebral, lo que es más frecuente. Generalmente, se trata de un pie valgo y se encuentra con mayor frecuencia en los niños dipléjicos. El pie plano por fusiones tarsales comprende los por fusiones del calcáneo con el escafoides (que es el más frecuente) y los por fusión del astrágalo con el calcáneo. Es un pie plano rígido y doloroso. El tratamiento es quirúrgico cuando aparece la sintomatología. El pie plano laxo o flexible es sin duda el más frecuente y suele ser asintomático al examen físico. Cuando el niño no apoya el pie se observa un buen arco plantar longitudinal, que al apoyar los pies se aplana hasta desaparecer. Se encuentran, además, diferentes grados de abducción del antepié y valgo del retropié. El pie plano flexible suele asociarse a una laxitud generalizada de los ligamentos, en particular de manos, muñecas, codos y rodillas, y a menudo se observa en varios miembros de una misma familia. En la

40 mayor parte de los casos el pie plano flexible es asintomático, pero en algunos provoca tensión y dolor por la alteración de la mecánica del pie. Este dolor puede ser mediotarsiano o un dolor difuso en la cara anteroexterna de la pierna. La intensidad de las molestias determinará la indicación del tratamiento. El diagnóstico se puede hacer mediante una pedigrafía, que es una prueba importante para el seguimiento de los pies en tratamiento. Tradicionalmente, los casos de pie plano se han tratado con calzado corrector que comprende contrafuerte alto y firme, taco de Thomas y suela; y con plantillas correctoras que apoyan el arco longitudinal y además corrigen el valgo del calcáneo. En la actualidad se recomienda que un niño con pie plano flexible sin síntomas importantes utilice zapatos corrientes, incluyendo zapatillas deportivas, y solo se recomiendan zapatos especiales, con o sin plantilla, en aquellos niños que tengan dolor importante y persistente, o en aquellos que tengan una deformidad tan significativa que desgasten o deformen rápidamente el calzado de uso habitual. Pie plano. (Figura 13) 20 Astrágalo vertical congénito: Es una malformación que se asocia a cuadros neuromusculares, como: parálisis cerebral, mielodisplasia, artrogriposis y, también, a síndromes malformativos. Esta lesión es la 20 Figura 13: imagen de pie plano.