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César Acuña Sánchez
hace 7 años
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1 Capítulo 10 Embarazo múltiple En las últimas décadas, los nacimientos múltiples han sido cada vez más frecuentes motivado a la estimulación ovárica al administrar hormonas femeninas a mujeres que desean controlar la natalidad o corregir la esterilidad. Objetivos Al finalizar el estudio del contenido de esta unidad, el alumno estará en condiciones de : 1. Describir las causas de un embarazo múltiple. 2. Mencionar las clasificaciones de los gemelos, de acuerdo a su origen. 3. Mencionar las causas embriológicas de las duplicidades. Se llama embarazo múltiple, cuando como resultado de la fecundación, el útero alberga dos o más productos. El embarazo puede ser doble (gemelos), triple, cuádruple, quíntuple, etc. La frecuencia del embarazo gemelar es de 1:90 partos; triple l:90 2 partos; cuádruple 1:90 3 partos y quíntuplo 1:90 4 partos. Esta frecuencia puede variar según el origen étnico ( 1:30 en Nigeria; 1:130 Japón, para los gemelares). Según el origen, el embarazo gemelar puede ser monocigótico, originados de un cigoto (20 % de frecuencia entre los gemelares); o dicigótico, originados de dos cigotos (80 % de frecuencia, la que aumenta con la edad de la madre). 111

2 Embarazo múltiple Gemelos dicigóticos Reciben también los nombres de gemelos biovulares, gemelos bivitelinos o gemelos fraternos. Resultan de la expulsión de dos ovocitos al mismo tiempo y de sus respectivas fecundaciones por dos espermatozoides diferentes. Por consiguiente, son equivalentes a dos hermanos de la misma edad, que lo único que tienen en común, es haber compartido el útero materno para desarrollarse. Así, pueden o no tener el mismo sexo, tienen características sanguíneas diferentes, careciendo por ello de tolerancia para los trasplantes y cada uno desarrolla su placenta, su amnios (diamnióticos) y su corion propios (dicoriónicos). Sin embargo, hay ocasiones en que puede ocurrir fusión de corion (monocoriónicos) y placenta, e incluso puede haber conexiones entre vasos sanguíneos de ambas placentas (ver Fig. 10-1). Esta última situación puede explicar que gemelos dicigóticos puedan poseer eritrocitos de dos tipos diferentes, condición anómala denominada mosaicismo eritrocítico. 112 Figura 10-1 : Dibujo esquemático que ilustra cómo se producen gemelos dicigóticos a partir de dos ovocitos que fueron fecundados casi al mismo tiempo. Los blastocistos pueden implantarse separadamente (lado izquierdo) o muy cerca uno del otro (lado derecho).

3 Capítulo 10 Figura 10-2 : Dibujos que ilustran cómo se desarrollan gemelos monocigóticos a partir de un cigoto. En el 30% de los casos (lado izquierdo), la separación de los blastómeros `puede ocurrir en cualquier momento desde el estado de dos células hasta la mórula, produciendo dos blastocistos idénticos que se implantan separadamente. En el 70% de los casos (centro), la masa celular interna del blastocisto se divide produciendo dos embriones, cada uno de los cuales, posee su propio amnios, pero comparten el corion y la placenta. En el 1% de los casos (lado derecho), ocurre una división completa del disco embrionario, produciendo dos embriones independientes que poseen amnios, corion y placenta comunes. Cuando la división es incompleta, se producen los diferentes tipos de gemelos unidos (siameses). 113

4 Embarazo múltiple Gemelos monocigóticos Reciben también los nombres de gemelos uniovulares, gemelos univitelinos o gemelos idénticos. Proceden de un solo ovocito fecundado, cuyo cigoto, en un período relativamente temprano, se divide para formar dos embriones. Habiéndose formado de un solo cigoto, los gemelos monocigóticos : son del mismo sexo, son morfológica y fisiológicamente idénticos (cualquier diferencia, se debe a la influencia de factores ambientales), tienen tolerancia para los trasplantes, son genéticamente idénticos, incluso en sus características sanguíneas. Se considera que la división más temprana del cigoto ocurre en el estado de blastómeras, cuyas células se separan para formar dos cigotos independientes (ver Figura 10-2). Cerca del 30 % de los gemelos monocigóticos se producen de esta manera. Los embriones poseen corion, amnios y placenta independientes, aunque esta última, ocasionalmente, puede estar fusionadas. En este caso, examinando placenta y membranas es imposible determinar si los gemelos son monocigóticos o dicigóticos; por consiguiente, debe acudirse a pruebas sanguíneas, genéticas, físicas, etc. para establecer la diferencia. También se considera que la gemelaridad puede producirse al final de la l a semana, por división de la masa celular interna, que originará dos primordios embrionarios (ver Fig. 10-2). Alrededor del 70 % de los gemelos monocigóticos se producen por este mecanismo. Si la división de la masa celular interna ocurre temprano en el blastocisto, los embriones tendrán placenta y corion comunes, pero sus cavidades amnióticas son diferentes; por esto son llamados biamnióticos monocoriales. Si la división ocurre tardíamente, antes de la aparición de la línea primitiva (mitad de la 2 a semana), los embriones tendrán corion, amnios y placenta comunes, son monoamnióticos monocoriales. 114

5 Capítulo 10 Gemelos unidos Reciben los nombres de monstruos dobles, duplicidades o siameses. Resultan de una división incompleta de la masa celular interna o del disco embrionario. Uno de cada 400 gemelos monocigóticos son unidos. La fusión de ambos fetos puede ser, desde una mínima unión de tejidos superficiales hasta la fusión del esqueleto y vísceras. Según el grado y las regiones en las cuales se realiza la fusión, los gemelos unidos se clasifican en : (a) iguales o simétricos : cuando los gemelos son de iguales dimensiones. Estos pueden ser (ver Figura 10-3) : craneópagos : comparten huesos del cráneo solamente, cefalópagos : comparten huesos del cráneo y cerebros, toracópagos : unidos por tórax, pueden tener corazón u otras vísceras en común, cefalotoracópago : unidos por cara y tórax, pueden compartir vísceras, pigópago : unidos por nalgas. xifópago : unidos por proceso xifoideo del esternón. (b) desiguales o asimétricos: cuando uno de los gemelos es de menor tamaño que el otro, pueden ser (ver Figura 10-3) : organizados desorganizados dependiendo de la externa del gemelo pequeño. Otros nacimientos múltiples apariencia Los triples se dan 1:8000 embarazos y pueden derivar de : a) tres ovocitos, b) dos ovocitos, uno de los cuales se divide c) un ovocito que se divide dando dos embriones y uno de ellos sufre una nueva división. Derivaciones similares ocurren para los casos de cuádruples, quíntuples, etc., los que van siendo cada vez más raros al aumentar el número de productos. 115

6 Embarazo múltiple Figura 10-3 : Dibujos que muestran diferentes tipo de gemelos unidos. Con excepción de los dos últimos, que corresponden a gemelos unidos desiguales, todos los demás son gemelos unidos iguales. 116

7 Capítulo 10 Un caso de gemelos unidos El 29 de Abril de 1986, en el Hospital "Héctor Nouel Jouvert" del IVSS en Ciudad Bolívar, estado Bolívar, nacieron dos gemelos unidos del sexo masculino, que presentaban, externamente : * dos cabezas, * un tronco amplio * cuatro extremidades normales Una radiografía mostró dos cabezas óseas sostenidas por dos columnas vertebrales, que se fusionaban en una pelvis ósea única, de la cual se originaban dos miembros inferiores normales. Otro caso de gemelos unidos En Junio 2001, en una ciudad a 650 Km de El Cairo, Egipto, nacieron unos siameses unidos por el cráneo (como se muestra en la figura de abajo). Este fenómeno es extraño en la naturaleza, con una media de uno cada 2 millones de nacimientos. Las pruebas de ultrasonido son útiles para poder detectarlos con anticipación; pero entonces surge una pregunta: desean continuar con el embarazo? Actualmente estos siameses se encuentran en New York, USA a los fines de ser sometidos a una cirugía que pueda separarlos exitosamente. Internamente, disponía de 2 ½ pulmones (uno derecho, uno izquierdo y uno hipofuncionante en la zona del tórax común), un corazón multicavitario (3 atrios y 2 ventrículos), dos estómagos, un intestino delgado y grueso y dos riñones. Presentaba una amplia hernia diafragmática. Debido a las profundas malformaciones cardiovasculares y pulmonares, fallecieron a las pocas semanas. 117

8 Embarazo múltiple RESUMEN Se denomina embarazo múltiple cuando el útero alberga dos o más productos de la concepción. El embarazo puede ser doble o gemelar, triple, cuádruple, etc. El embarazo gemelar puede ser monocigótico o dicigótico. Los gemelos dicigóticos resultan de la expulsión simultánea de dos ovocitos secundarios fecundados por dos espermatozoides diferentes. Son equivalentes a dos hermanos que se desarrollan al mismo tiempo: pueden o no tener el mismo sexo, cada uno desarrolla su placenta, su amnios y su cordón umbilical. Los gemelos monocigóticos resultan de un ovocito secundario fecundado por un espermatozoide y cuyo producto se divide tempranamente en el estado de blastómeras o de masa celular interna (embrioblasto). Son del mismo sexo, morfológica y funcionalmente son idénticos, tienen tolerancia para los transplantes y genéticamente son idénticos. Los gemelos unidos o siameses son gemelos monocigóticos que no han completado la división del embrioblasto o del disco embrionario. Pueden ser iguales (gemelos de iguales dimensiones) o desiguales (uno es de mayor tamaño que el otro). 118

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