- Biomecánica. Rombo tendinoso y circuitos funcionales digitales

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1 2CAPÍTULO APARATO TENDINOSO EXTENSOR DE LA MUÑECA Y DEDOS TRIFALÁNGICOS - Anatomía - Biomecánica. Rombo tendinoso y circuitos funcionales digitales - Patrones de acción sinérgica del miembro superior en general y de la mano en particular (clasificación)

2 24 ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LA MANO LÁMINA 2-1

3 CAPÍTULO 2 APARATO TENDINOSO EXTENSOR DE LA MUÑECA Y DEDOS TRIFALÁNGICOS 25 Lámina 2-1 Aparato tendinoso extensor de la muñeca y dedos trifalángicos El aparato o sistema extensor de la muñeca y de los dedos trifalángicos está integrado por los tendones extensores (extrínsecos e intrínsecos) y por sus ligamentos de retención, que se ubican a nivel de las articulaciones. Por su morfología, el aparato extensor tiene por función principal producir la extensión de la muñeca y de los dedos, y también adaptarse a las condiciones mecánicas creadas en el esqueleto durante la flexión digital. La anatomía de los tendones extensores ha sido descrita desde Andrea Vesalio en su obra De Humanis Corpori Fabrica, publicada en e inmediatamente después por Valverde en en su tratado Composición del Cuerpo Humano. Ambos anatomistas representaron los tendones extensores de los dedos trifalángicos por una única banda tendinosa central, unidos entre sí por bandas transversas intertendinosas en el dorso de la mano. G. Bidloo (1685) 13 representó en grabados las inserciones de los tendones extensores sobre las bases de las falanges proximales. 177 Winslow, en 1746, 158 desarrolló el concepto biomecánico producido por la división del tendón extensor común de los dedos trifalángicos, cubriendo el dorso de las articulaciones interfalángicas proximales con una lengüeta central y dos lengüetas laterales que forman un rombo tendinoso que permite interpretar la ligadura funcional (obligada) entre las dos articulaciones interfalángicas, tanto durante la flexión como durante la extensión digital. A su vez, Winslow describió el ligamento triangular del aparato extensor digital, que une entre sí ambos tendones extensores conjuntos laterales, y que cubre el dorso de la base de la falange media. A. La figura representa, en forma global, la estructuración anatómica del aparato extensor de la mano con sus componentes tendinosos y sus ligamentos de retención. Sobre el dorso de la muñeca se encuentra el retináculo extensor (1). Sobre la parte distal del dorso de la mano, en la zona de los cuatro últimos metacarpianos, se muestran las denominadas bandas intertendinosas (juntura tendinae) que unen entre sí los tendones extensores comunes de los dedos trifalángicos, pero que no se fijan en los tendones extensores propios de los dedos índice y meñique (Farabeuf, 1909). 44 La banda intertendinosa más definida y desarrollada es la que une los tendones extensores comunes de los dedos medio y anular (2). Su trayecto es ligeramente oblicuo hacia distal y radial, y se origina en las fibras tendinosas del lado radial del tendón extensor común del dedo anular. La banda intertendinosa entre los tendones extensores de los dedos anular y meñique (3) ofrece variaciones anatómicas que han sido estudiadas en 50 manos cadavéricas por González et al. en Estas variaciones se relacionan con la morfología del tendón extensor común del quinto dedo, y pueden estar representadas por una o dos tiras tendinosas, que emergiendo desde el extensor común del dedo anular llegan al aparato dorsal metacarpofalángico del quinto dedo (tipo A: 27 casos) o por un único tendón que, emergiendo también del extensor común del dedo anular, distalmente se divide en dos para alcanzar el tendón extensor del cuarto dedo y el aparato extensor metacarpofalángico del quinto dedo, como se representa

4 26 ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LA MANO en la lámina (tipo B: 12 casos) (3). Los mismos autores han estudiado también las variaciones en relación al número de bandas tendinosas que componen el tendón extensor propio del quinto dedo: una banda (10%), dos bandas (84%) y tres bandas (6%). Todas estas variaciones deben ser tenidas en cuenta por el cirujano al realizar transferencias utilizando el tendón extensor propio del quinto dedo. La conexión intertendinosa entre los tendones extensores comunes de los dedos índice y medio suele tener el aspecto de una ancha y delgada lámina, condensada en su parte distal (4), que cubre el tendón extensor propio del dedo índice, sin producir adherencias hasta que el tendón llega al aparato extensor metacarpofalángico del dedo. Se ha indicado la sección de esta conexión intertendinosa toda vez que se utiliza como transferencia tendinosa al extensor propio del índice, con la intención de preservar la extensión independiente del dedo respecto de las demás durante el posoperatorio (Kitano et al., 1996). 81 Con los dedos en extensión completa, las bandas intertendinosas se ubican a nivel del cuello de los metacarpianos, con excepción de la banda intertendinosa entre los tendones extensores comunes de los dedos índice y medio, que se encuentra más proximal, como se muestra en la figura. Con los dedos en flexión, como al hacer el puño, las bandas intertendinosas entre los tres últimos dedos se desplazan hacia distal para montarse sobre la cabeza de los metacarpianos. La banda entre los tendones extensores comunes, entre los dedos índice y medio, queda ubicada más proximalmente sobre el cuello de los metacarpianos, como se demuestra en la lámina En la lámina se incluyen también los aparatos tendinosos extensores de los dedos trifalángicos, tanto a nivel metacarpofalángico (5) como interfalángico proximal (6) (los que serán estudiados más abajo en este capítulo), así como el aparato tendinoso extensor del pulgar que incluye sus tendones: abductor largo (7), extensor corto (8) y extensor largo (9), con sus ligamentos de retención (10). B. Estructuración anatómica del aparato tendinoso extensor del pulgar. Se representan los tendones largos del pulgar: abductor largo (1), extensor corto (2) y extensor largo (3), incluido el músculo aductor del pulgar (4), con sus terminaciones distales en el aparato de retención metacarpofalángico y en el hueso sesamoideo cubital del dedo (véase lámina 4-7).

5 CAPÍTULO 2 APARATO TENDINOSO EXTENSOR DE LA MUÑECA Y DEDOS TRIFALÁNGICOS 27 LÁMINA 2-2

6 28 ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LA MANO Lámina 2-2 Retináculo extensor de la muñeca A. Retináculo extensor de la muñeca (retinaculum extensorum) o ligamento anular posterior del carpo, visto desde el dorso de la mano. Se trata de una estructura de contención tendinosa representada por una ancha banda de fibras transversales y oblicuas que se localiza sobre el dorso de la muñeca. Se continúa proximalmente con la fascia dorsal del antebrazo, y distalmente con la delgada fascia retrotendinosa de la región metacarpiana. Es más largo de su lado cubital (45 mm) que de su lado radial (25 mm). El grosor de sus fibras es mayor en la parte que cubre las articulaciones radiocarpiana y cubitocarpiana. Contribuye a estabilizar los tendones extensores en su recorrido. Para su estudio puede dividirse en dos partes: proximal y distal. La parte proximal cubre el dorso de las epífisis de los huesos radio y cúbito, mientras que la parte distal cubre la cápsula dorsal del carpo con sus ligamentos, en particular, sobre su lado cubital. En su trayecto transversal, las fibras del retináculo extensor forman tabiques que contribuyen a formar seis correderas osteofibrosas (compartimientos). Cada una de ellas tiene características particulares. La primera, la segunda, la tercera y la cuarta tienen en su parte proximal un piso formado por el periostio del dorso del radio y, en su parte distal, un piso formado por la cápsula dorsal, que cubre la parte más proximal del carpo. La quinta corredera, que contiene el tendón extensor propio del meñique, es enteramente fibrosa, tanto sobre el dorso de la articulación radiocubital distal como sobre el dorso del carpo. La sexta corredera es osteofibrosa sobre el extremo distal del cúbito, y fibrosa sobre el dorso del carpo, con tabiques muy definidos. En un corte sagital, que pasa por el tercer metacarpiano, es posible observar que el retináculo extensor cubre el extremo distal del radio y la primera fila del carpo, y que se localiza proximalmente respecto del retináculo flexor del carpo (véase lámina 3-4C). La primera corredera (1) cubre el lado dorsorradial del extremo distal del radio. Sobre ella corre la división volar de la rama superficial del nervio radial, división que se produce a unos 5 cm proximal de la apófisis estiloides del radio. La segunda corredera (2) cubre el dorso del radio y la fila proximal del carpo. Entre la primera y segunda correderas, la cara dorsal del radio queda expuesta en un área de forma triangular de base distal, por donde corre la primera arteria septal intercompartimental (1-2), perteneciente al sistema vascular retinacular extensor (véase lámina 5-14). La tercera corredera (3) se encuentra, en su parte proximal, del lado cubital al tubérculo de Lister. Por su parte distal o carpiana cruza, con dirección oblicua y como corredera exclusivamente fibrosa, el dorso de la segunda corredera. La segunda arteria septal de comunicación (intercompartimental 2-3) corre sobre el tubérculo de Lister dentro de las fibras del tabique que separan los compartimientos segundo y tercero. La cuarta corredera (4), por su parte proximal, cubre el dorso de la epífisis distal del radio, el que se encuentra cubierto por un grueso periostio. En el tabique de separación de las correderas tercera y cuarta corre la tercera arteria septal de comunicación dorsal, o lo hace dentro del cuarto compartimiento. La quinta corredera (5) es totalmente fibrosa, tanto en su parte proximal, cubriendo el dorso de la articulación radiocubital distal, como en su parte carpiana, cubriendo la cápsula articular dorsal del carpo. En el septo, entre las correderas cuarta y quinta, corre de manera profunda la cuarta arteria septal de comunicación dorsal y el nervio interóseo posterior. La sexta corredera (6) se relaciona, en su parte proximal, con el canal óseo que se encuentra en el dorso del extremo del cúbito. A este nivel, la corredera se encuentra formada por una polea fibrosa propia (véase lámina 6-2). Las fibras del retináculo extensor pasan sobre el dorso de dicha polea, sobre la que toma débiles adherencias (véase

7 CAPÍTULO 2 APARATO TENDINOSO EXTENSOR DE LA MUÑECA Y DEDOS TRIFALÁNGICOS 29 lámina 2-4). En su parte distal, la sexta corredera corre sobre ambas filas del carpo, cubriendo su cápsula dorsal. Todas las correderas serán estudiadas, en particular en su parte proximal (osteofibrosa), en la lámina 2-3. B. Vista cubital del retináculo extensor. Por su lado cubital, las fibras del retináculo extensor se fijan en tres puntos principales: una parte proximal (1), donde las fibras cubren el tendón del cubital anterior y el paquete vasculonervioso cubital, y terminan en la fascia antebraquial; otra parte media (2), con las fibras insertadas en el pisiforme, acercándose a las inserciones que tiene el retináculo flexor sobre el mismo hueso y, por último, otra parte distal (3), que llega a insertarse en la fascia hipotenar, cubriendo la base del quinto metacarpiano. La rama cutánea dorsal del nervio cubital rodea el retináculo extensor por su lado cubital (4). El retináculo extensor cubre, por su parte proximal, el extremo distal del cúbito en una extensión aproximada de 25 mm. C. Vista radial del retináculo extensor. Por su lado radial, las fibras del retináculo extensor llegan a unirse, de proximal a distal, en: el tendón del palmar mayor (1), el retináculo flexor en su parte media, la apófisis estiloides del radio, el ligamento colateral radial del carpo (2) y la aponeurosis tenar (3). La figura muestra la primera corredera osteofibrosa con los tendones extensor corto del pulgar (4) y abductor largo del pulgar (5). Al tendón extensor largo del pulgar se lo muestra seccionado, tras haber cursado dentro de la tercera corredera osteofibrosa (6).

8 30 ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LA MANO LÁMINA 2-3

9 CAPÍTULO 2 APARATO TENDINOSO EXTENSOR DE LA MUÑECA Y DEDOS TRIFALÁNGICOS 31 Lámina 2-3 Correderas osteofibrosas del retináculo extensor de la muñeca. Estudio por cortes transversos Aquí se estudia, en particular, las correderas osteofibrosas tendinosas, dorsales a la muñeca, formadas entre el retináculo extensor, como el techo y el dorso de las epífisis del radio y del cúbito, y la cápsula dorsal del carpo, con sus ligamentos, como piso. Estas correderas han sido mencionadas de modo somero en la lámina precedente. Son seis, cinco osteofibrosas (primera, segunda, tercera, cuarta y sexta) y una enteramente fibrosa (quinta). Las láminas aquí presentadas han sido realizadas desde piezas anatómicas. La cápsula con los ligamentos dorsales del carpo contribuye, en especial, como piso en las correderas del lado cubital en particular. A. Para el estudio de las correderas osteofibrosas por cortes transversales se han realizado tres cortes: x-x, y-y y z-z. En los dos primeros cortes, la numeración empleada es la misma. El corte distal (z-z ) se estudia en la lámina 5-5B. B y C. Cortes transversos x-x e y-y La primera corredera (1) es de tipo osteofibrosa y contiene los tendones extensores extrínsecos del pulgar: extensor corto y abductor largo. Tiene un largo promedio de 20 mm, y sobrepasa, distalmente, en unos 20 mm el extremo de la apófisis estiloides del radio. Con mucha frecuencia, en su interior pueden encontrarse tendones accesorios del abductor largo del pulgar: en el 92% de los especímenes cadavéricos que hemos investigado juntamente con C. Zaidenberg. 177 Estos tendones accesorios juegan, según el autor, 177 un papel complementario en la etiopatogenia de la osteoartritis de la base del pulgar, y para su tratamiento en períodos iniciales de la enfermedad. 180 Un tabique puede encontrarse separando los tendones abductor largo y extensor corto. Este tabique debe ser seccionado, lo mismo que la resección de los tendones accesorios del abductor largo del pulgar, en el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de De Quervain. 177 El tabique intertendinoso se encuentra presente en el 33% de los casos según Keon-Cohen (1951). 80 La primera corredera osteofibrosa tiene una dirección oblicua, hacia distal y palmar, cubriendo la cara radial de la apófisis estiloides del radio en su mitad anterior. En el piso de la corredera, en su parte proximal, se encuentran las inserciones más distales del tendón supinador largo. La parte más distal de la corredera llega a la cápsula radial de la muñeca en su parte más proximal. La segunda corredera (2) (osteofibrosa) está ubicada sobre el dorso de la epífisis del radio, del lado radial del tubérculo de Lister. Contiene los tendones radiales externos: primero y segundo. En el piso se encuentra una reducida cresta ósea, longitudinal, que divide el trayecto de ambos tendones. Estos tendones se insertan en la base (área radial) de los metacarpianos segundo y tercero, respectivamente. El retináculo extensor tiene una fuerte inserción del lado radial del tubérculo de Lister. Entre esta corredera y la primera se encuentra el área libre de la cortical de la epífisis radial, descrita en la lámina precedente. En este lugar solemos colocar los alambres de Kirshner, cuando las fracturas del extremo distal del radio son tratadas por este método de osteosíntesis.

10 32 ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LA MANO La tercera corredera (3) (osteofibrosa) es muy angosta junto al tubérculo de Lister de su lado cubital. En su trayecto tiene dos partes: una parte proximal, longitudinal, del lado cubital del tubérculo, y una parte distal, oblicua y fibrosa que cruza sobre la segunda corredera con sus tendones, como lo hemos descrito en la lámina anterior. En su trayecto oblicuo, por encontrarse superficializada, el tendón extensor largo del pulgar que contiene está fácilmente expuesto al bisturí en las incisiones transversas realizadas sobre el dorso del carpo. La cuarta corredera (4) (osteofibrosa) es muy amplia y está ubicada sobre el dorso de la epífisis distal del radio en su lado cubital; su piso está recubierto por un grueso periostio. Por su lado cubital contribuye a la formación de un grueso tabique, juntamente con: el piso de la quinta corredera, la cápsula dorsal radiocubital distal y la inserción radial de ligamento radiocubital dorsal. Este tabique se fija con fuerza sobre el borde dorsocubital de la epífisis del radio. Distalmente al radio, los tabiques de la cuarta corredera se fijan sobre la cápsula dorsal del carpo en su parte proximal. Corren por su interior los tendones correspondientes al músculo extensor común de los dedos y el tendón extensor propio del dedo índice. La quinta corredera (5). Como ya se ha expresado, es fibrosa en todo su recorrido y contiene al tendón extensor propio del meñique. Comienza proximalmente, a nivel del cuello del extremo distal del cúbito y termina, distalmente, en la parte media de la diáfisis del quinto metacarpiano. La sexta corredera (6) es una larga corredera mixta: osteofibrosa en su parte proximal, y fibrosa en su parte distal. En su parte proximal está formada por una polea propia, ubicada sobre el dorso del extremo distal del cúbito. Esta polea está cubierta por las fibras transversas del retináculo extensor, donde se producen laxas adherencias entre sí, fácilmente separables con el bisturí. En su parte distal, la sexta corredera, enteramente fibrosa, cubre la cápsula dorsal del carpo. En su trayecto toma fuertes adherencias con los huesos piramidal y ganchoso, cubriendo el ligamento piramidoganchoso medial (véanse lámina siguiente y lámina 5-4). Termina distalmente en la base del quinto metacarpiano y contiene al tendón cubital posterior. La quinta y sexta correderas son estudiadas en particular (vistas desde el dorso del carpo) en la lámina 2-4.

11 CAPÍTULO 2 APARATO TENDINOSO EXTENSOR DE LA MUÑECA Y DEDOS TRIFALÁNGICOS 33 LÁMINA 2-4

12 34 ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LA MANO Lámina 2-4 Estudio del piso de las correderas osteofibrosas quinta y sexta del retináculo extensor A. Para estudiar las relaciones del piso de las correderas quinta y sexta en particular, se ha dividido en forma longitudinal el retináculo extensor en dos partes, llevando las partes hacia los lados cubital (1) y radial (2). El piso de la quinta corredera (3) (de carácter fibroso en todo su trayecto, como lo se ha descrito en la lámina precedente) se dirige de proximal hacia distal y cubital. Su piso, en su parte proximal, se ubica a nivel de la articulación radiocubital distal y se conecta en profundidad, por un grueso tabique, con el borde dorsocubital de la epífisis distal del radio. En su interior se encuentran: el nervio interóseo posterior y la rama arterial que desde la interósea anterior llega al arco transverso dorsal del carpo, formando la cuarta arteria septal de comunicación dorsal, como lo hemos mencionado en la lámina 2-2 (véase lámina 5-14). El piso de la corredera se une con la cápsula dorsal del carpo y con los ligamentos radiopiramidal dorsal (romboides) (4) y transverso dorsal del carpo (5). En su parte proximal, la quinta corredera se encuentra separada de la sexta corredera por una distancia de unos 12 mm, distancia que se reduce de manera progresiva hacia la parte distal. Esta distancia está ocupada por la cápsula dorsal radiocubital distal, la que se elonga en los casos de inestabilidad dorsal de la articulación radiocubital distal en las rupturas traumáticas de fibrocartílago triangular. El piso de la sexta corredera (6) por donde corre el tendón del cubital posterior (7) se puede dividir para su estudio en dos partes: proximal y distal. La parte proximal es osteofibrosa: se forma entre el canal dorsal del extremo del cúbito, de variable profundidad, y una polea fibrosa descrita por Bourgey y Jacob en 1852, 15 con la denominación petit arcade ligamenteuse (8). Es una polea que, según nuestras investigaciones anatómicas, tiene un largo variable: entre 15 y 20 mm. Otros autores han descrito esta parte profunda del retináculo extensor sobre el extremo distal del cúbito de diferentes maneras: así Spinner, en Kaplans Functional and Surgical Anatomy of the Hand en la describió con la denominación deep layer of the dorsal carpal ligament; Taleisnik et al., en la identificó como fascial sling y Palmer et al., en 1985, 114 como subsheath of the estensor carpi ulnaris tendon. La polea descrita estabiliza el tendón cubital posterior en sus ligeros desplazamientos laterales que se producen durante la pronosupinación del antebrazo. La polea se une por su lado radial con la cápsula dorsal de la articulación radiocubital distal (9), como se observa en la lámina. Esta polea, como se ha descrito en la lámina 2-3, posee débiles adherencias con el retináculo extensor. Su ruptura puede producir: tenosinovitis, inestabilidad y subluxación recidivante del tendón cubital posterior. Su reconstrucción quirúrgica es necesaria en estos casos. La parte distal de la sexta corredera (parte carpiana) (6) es completamente fibrosa y posee dos tabiques laterales que unen el retináculo extensor (aquí reclinado) con la cápsula dorsal del carpo. Su piso se une a nivel de la articulación cubitocarpiana con el ligamento radiocubital dorsal del fibrocartílago triangular (10) (véase lámina 6-2A). B. En este diagrama se muestra el largo de las diferentes partes que componen el largo del piso de la sexta corredera: 15 a 20 mm sobre el canal óseo del cúbito, 8 mm sobre la articulación cubitocarpiana y 26 mm sobre el dorso del carpo con sus inserciones óseas y ligamentarias. Cubre el ligamento pirámido-ganchoso medial (véase lámina 5-4).

13 CAPÍTULO 2 APARATO TENDINOSO EXTENSOR DE LA MUÑECA Y DEDOS TRIFALÁNGICOS 35 LÁMINA 2-5

14 36 ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LA MANO Lámina 2-5 Aparato extensor digital. Dedos trifalángicos (vista dorsal) En esta figura se estudia el aparato extensor digital (dedo medio izquierdo) con sus partes tendinosas y ligamentos de retención. Tendón extensor conjunto proximal (1) sobre el dorso de la articulación metacarpofalángica y falange proximal. Lengüeta central del tendón extensor conjunto proximal (2). Lengüeta lateral del tendón extensor conjunto proximal (3). Segundo músculo interóseo dorsal (4) mostrando su fascículo de división profundo, que se introduce por debajo de la cincha interósea extensora y de la banda sagital, y se fija en el tubérculo lateral de la base de la falange proximal (5) y su fascículo superficial que forma, junto con el tendón del segundo músculo lumbrical (6), la banda lateral (wing tendon) del aparato extensor (7). Esta banda se divide, distalmente, en dos tipos de fibras que llegan a unirse al tendón extensor conjunto medio (15) y al tendón extensor conjunto lateral (12), con la denominación de bandas interóseas, medial y lateral, respectivamente. Segundo músculo lumbrical (6) que corre del lado palmar del ligamento transverso profundo del metacarpo (8). La fascia intertendinosa, entre los tendones extensores comunes de los dedos medio e índice, se muestra seccionada (9). Cincha interósea extensora metacarpofalángica con sus fibras transversales proximales (10) sobre la que se insertan fibras tendinosas provenientes del segundo músculo interóseo dorsal. Esta cincha cubre la denominada banda sagital (20) que estudiamos en las láminas 2-6 y 2-7. Lámina triangular (11) formada por las fibras oblicuas distales de la cincha interósea extensora metacarpofalángica. En dicha lámina se ha realizado, de manera artificial, una ventana, a través de la cual se observa el extremo proximal de la banda oblicua del ligamento retinacular de Landsmeer, insertada en: el borde lateral de la diáfisis de la falange proximal y la inserción ósea de la polea A 2 de la vaina fibrosa flexora digital. Tendón extensor conjunto lateral (12), ubicado dorsalmente respecto del eje transverso de la articulación interfalángica proximal. Este tendón extensor recibe inserciones del ligamento extensor triangular (13) y de la banda transversa del ligamento retinacular (14), que lo cubre. Tendón extensor conjunto medio que termina en una amplia inserción sobre el dorso de la base de la falange media. Se forma por la unión de las fibras tendinosas de la lengüeta central del tendón extensor común proximal y de las fibras de la banda interósea medial dependientes de la división medial de la banda lateral. Banda oblicua del ligamento retinacular (16) de Landsmeer, que corre profundamente respecto a la banda transversa del mismo ligamento. Por su extremo distal se une al borde lateral del tendón extensor conjunto lateral, a nivel de la diáfisis de la falange media y por su extremo proximal llega a insertarse en el borde lateral de la diáfisis de la falange proximal y la vaina fibrosa flexora digital. Se observan estas inserciones por la ventana realizada en la lámina triangular de la cincha extensora metacarpofalángica. Tendón extensor conjunto terminal (17) que se inserta sobre el dorso de la base de la falange distal. Este tendón se estabiliza, desde sus lados, por las fibras del ligamento cutáneo distal de Cleland (18) (véase lámina 1-6A). Ligamento de Cleland proximal (19) con sus tres haces (véase lámina 1-6).

15 CAPÍTULO 2 APARATO TENDINOSO EXTENSOR DE LA MUÑECA Y DEDOS TRIFALÁNGICOS 37 Banda sagital (20) (del lado cubital del dedo) visible por haber eliminado las fibras transversas y oblicuas correspondientes a la cincha interósea extensora metacarpofalángica. Fuerte banda intertendinosa (21) entre los tendones extensores comunes de los dedos medio y anular (véase lámina 2-1). Ligamento interóseo lateral de la falange media (22), que se fija distalmente junto al lado de la cabeza de la falange media y proximalmente en la parte lateral de la base de la misma falange. Este ligamento está formado por gruesas fibras que pueden ser separadas con facilidad del borde lateral de la diáfisis de la falange media. 177 En su parte distal recibe fibras de inserción del ligamento de Cleland interfalángico distal.

16 38 ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LA MANO LÁMINA 2-6

17 CAPÍTULO 2 APARATO TENDINOSO EXTENSOR DE LA MUÑECA Y DEDOS TRIFALÁNGICOS 39 Lámina 2-6 Aparato extensor digital. Dedos trifalángicos (vista lateral) Tendón extensor conjunto proximal (1) (dedo medio, cara radial) con la banda o fascia intertendinosa de conexión con el tendón extensor común proximal del dedo índice (seccionada). Tercer metacarpiano (2). Ligamento colateral metacarpofalángico (3). Cincha interósea extensora metacarpofalángica (4) eliminada en su parte proximal para exponer la banda sagital (5). Lengüeta central del tendón extensor conjunto proximal (6) que se une, en su parte distal, con la banda interósea medial (fibras espirales) (7), que depende de la división medial de la banda lateral (8) para formar el tendón extensor conjunto medio (9). Lengüeta lateral del tendón extensor conjunto proximal (10), con su continuación con el tendón extensor conjunto lateral (11). Tendón extensor conjunto distal (12), formado por las fibras terminales de los tendones extensores conjuntos laterales y las fibras de las bandas oblicuas de los ligamentos retinaculares de Landsmeer de ambos lados del dedo. Ligamento triangular (13), que une sobre el dorso de la base de la falange media, los tendones extensores comunes laterales. Segundo músculo interóseo dorsal (14) con sus inserciones: profundas, en la base de la falange proximal, y superficiales en la cincha interósea extensora metacarpofalángica, para formar con el tendón del segundo músculo lumbrical (15) la banda lateral (wing tendon) (8). Ligamento transverso del metacarpo (16) que separa los tendones de los músculos interóseos y lumbricales. Este ligamento se une a la banda sagital a nivel del núcleo de ensamble metacarpofalángico (véase lámina 2-7B). Ligamento de Cleland proximal (17) a nivel de la articulación interfalángica proximal, con sus tres haces. Lateralmente a esta articulación se observan las bandas transversa y oblicua del ligamento retinacular de Landsmeer. Ligamento de Cleland distal (18), a nivel de la articulación interfalángica distal. Sus fibras se insertan en la placa palmar articular, el tendón extensor conjunto terminal y el ligamento interóseo de la falange media (véase lámina 2-5).

18 40 ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LA MANO LÁMINA 2-7

19 CAPÍTULO 2 APARATO TENDINOSO EXTENSOR DE LA MUÑECA Y DEDOS TRIFALÁNGICOS 41 Lámina 2-7 Aparato extensor digital. Sus ligamentos de retención a nivel metacarpofalángico (dedos trifalángicos) A. En esta figura se estudia, en una vista lateral, el aparato extensor digital del dedo medio a nivel metacarpofalángico. Se incluyen los tendones (extrínsecos e intrínsecos) con sus ligamentos de retención. Banda sagital (1). Consiste en una banda fibrosa, bien definida, sobre ambos lados de la articulación metacarpofalángica. En la figura se ha eliminado, parcialmente, la cincha interósea metacarpo falángica (2). Se ha elevado el tendón extensor conjunto proximal (3). La banda sagital fue descrita por Winslow en con la denominación de expansión lateral de los tendones extensores. Es una estructura fibrosa laminar, resistente, que por su extremo dorsal se fija en el borde lateral del tendón extensor conjunto proximal (ambos lados) y que, por su extremo volar, contribuye a formar un núcleo fibroso que hemos denominado, desde 1968, 166 núcleo de ensamble fibroso metacarpofalángico, ubicado en los bordes laterales de la placa volar metacarpofalángica (4). Tubiana y Valentín (1964) 149 han dado el nombre de banda sagital. Esta banda contribuye a estabilizar el tendón extensor común proximal sobre la cabeza del metacarpiano durante la flexión digital y, a su vez, a limitar su excursión longitudinal, tanto en la extensión como en la flexión digital (véanse láminas 2-9 y 2-10). Por su extremo dorsal, la banda sagital se une a las fibras transversas de la cincha interósea metacarpofalángica y cubre en su trayecto hacia volar el ligamento colateral metacarpofalángico (5) (véase lámina 2-7B). Dicha banda se halla ubicada al mismo nivel del ligamento profundo transverso del metacarpo (6), como se observa en el dibujo. Por esta descripción se observa que la articulación metacarpofalángica se encuentra incluida en un aparato fibroso cerrado, que en su conjunto contribuye a estabilizar los tendones extensores y flexores de los dedos trifalángicos. A este aparato de contención tendinosa periarticular, Cruveilhier, en 1862, 28 lo ha denominado coque fibrouse. Se encuentra formado por tres puentes: un puente dorsal constituido por la cincha interósea metacarpofalángica y la banda sagital (en ambos lados), un puente medio formado por la placa palmar metacarpofalángica (condensada lateralmente por los núcleos de ensamble) y un puente volar conformado por la polea anular A 1, correspondiente a la vaina fibrosa digital (Zancolli-Cozzi, 1993). 177 Entre estos tres puentes se forman dos compartimentos: uno dorsal que contiene la articulación metacarpofalángica y otro volar que encierra los tendones flexores largos de los dedos. Las funciones especiales de la banda sagital son estudiadas en las láminas 2-9 y 2-10 de este capítulo. El aparato fibroso de retención metacarpofalángico se desorganiza, en general, en la artritis reumatoidea y en casos postraumáticos por ruptura de la banda sagital. En la lámina se incluyen también: la banda lateral (7); los músculos intrínsecos, segundo interóseo dorsal (8) y segundo lumbrical (9); el tercer metacarpiano (10) y la falange proximal (11). B. Sección transversa digital a nivel de la articulación metacarpofalángica, en una vista desde proximal. Base articular de la falange proximal (1). Tendón extensor común proximal (2) que se fija, por una expansión laxa, a la cápsula dorsal metacarpofalángica. Esta se inserta, a su vez, en el reborde dorsal de la base de la falange

20 42 ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LA MANO proximal. Esta inserción no ejerce contención fija sobre el tendón extensor común en sus desplazamientos longitudinales, lo que sí hace la banda sagital (véanse láminas 2-9 y 2-1). A dicha inserción laxa sobre la base de la falange, a través de la cápsula, los autores clásicos la han denominado expansión profunda del tendón extensor: Cruveilhier, 1862, 28 Duchenne, y Poirier-Charpy, Cincha interósea metacarpofalángica (3), fija en el tendón extensor común proximal, que forma, por su extremo dorsal, una sola capa fibrosa con las fibras de la banda sagital (4). Estas dos estructuras se separan entre sí en su trayecto hacia el lado volar del dedo, como se muestra en la lámina, en donde cada capa ha sido levantada por una erina. Ligamento colateral metacarpofalángico (5) (seccionado). Núcleo de ensamble metacarpofalángico (6): (Zancolli 1968, ). 168 Representa una condensación fibrosa sobre la que confluyen: la banda sagital, el ligamento colateral metacarpofalángico (por su fascículo glenoideo o accesorio) (5), la placa volar metacarpofalángica (7), la vaina fibrosa de los tendones flexores (polea A 1 ) (8) y el ligamento transverso profundo del metacarpo (9). En la lámina se incluye: el segundo músculo interóseo dorsal (10) que por sus inserciones digitales (proximales) llega al núcleo de ensamble metacarpofalángico, al tubérculo lateral de la base de la falange proximal y a la cincha interósea metacarpofalángica. Por su inserción distal, el tendón interóseo se une al segundo músculo lumbrical (11) para formar la banda lateral (12), que llega, por sus divisiones, a las bases de las falanges media y distal.

21 CAPÍTULO 2 APARATO TENDINOSO EXTENSOR DE LA MUÑECA Y DEDOS TRIFALÁNGICOS 43 LÁMINA 2-8

22 44 ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LA MANO Lámina 2-8 Aparato extensor digital. Sus ligamentos de retención a nivel interfalángico proximal (dedos trifalángicos) A. En la figura, correspondiente al lado radial del dedo medio, se estudian los tendones extensores digitales, con sus ligamentos de retención a nivel interfalángico proximal. De estos ligamentos, aquí señalamos en particular el denominado ligamento retinacular, descrito por Landsmeer en y 1955, 87 en su anatomía y su importancia sobre la biomecánica de la flexoextensión ligada interfalángica. Landsmeer describe este ligamento formado por dos bandas fibrosas (transversa y oblicua), localizadas sobre la cara lateral de la articulación interfalángica proximal. La banda transversa del ligamento retinacular (1) fue descrita inicialmente por L. Testut en y en con la denominación de banda fibrosa (bandelette fibreuse). Se fija dorsalmente en el borde lateral al tendón extensor conjunto lateral y volarmente en el núcleo de ensamble interfalángico, ubicado en el borde lateral de la placa volar interfalángica proximal. Sus fibras más volares se continúan con la polea cruciforme (C 1 ) (2) de la vaina fibrosa digital (Zancolli-Cozzi, y ). Dorsalmente, la banda transversa se continúa con las fibras transversas del ligamento triangular (3). En su trayecto cubre el ligamento colateral de la articulación interfalángica proximal (4) y la banda oblicua del mismo ligamento retinacular (5). Su borde anterior, ligeramente oblicuo y libre, se coloca a tensión en la flexión digital, y se oblicua aún más si se realiza la maniobra pasiva del test retinacular: estabilización pasiva en extensión de la articulación interfalángica proximal con simultánea flexión pasiva de la articulación interfalángica distal. La banda transversal actúa sobre el tendón extensor conjunto lateral, limitando su ascenso durante la extensión digital y favoreciendo su descenso en la flexión digital. Cuando la banda transversa pierde su efecto estabilizador, por ruptura o elongación, el tendón extensor conjunto lateral se desplaza de modo exagerado hacia el dorso, lo que limita su efecto extensor sobre la articulación interfalángica distal y produce el recurvatum de la articulación interfalángica proximal, lo que provoca la deformación digital en cuello de cisne. La banda oblicua del ligamento retinacular (5) está formada por fuertes fibras que corren de manera profunda a la banda transversa del mismo ligamento, inmediatamente volar al eje transverso de la articulación interfalángica proximal. Sus fibras se insertan, distalmente, en la base de la falange distal, junto a las fibras de inserción del tendón extensor común distal. Corren a nivel de la articulación interfalángica proximal, en el borde del tendón extensor conjunto lateral, y llegan a insertarse proximalmente sobre los lados de la vaina fibrosa digital a nivel de la falange proximal (polea anular A 2 ) (6). Las fibras de la banda oblicua se colocan a gran tensión durante la maniobra pasiva del test retinacular, lo que contribuye a estabilizar la articulación interfalángica proximal durante la extensión digital (Zancolli, 1979) 168 e iniciar la flexión de la falange media en la flexión digital sincrónica (flexión ligada interfalángica) (Landsmeer, 1963). 89 La banda oblicua puede retraerse en el curso de la deformidad en boutonniere, lo que provoca una rigidez en flexión de la articulación interfalángica proximal y una rigidez en hiperextensión de la articulación interfalángica distal (Zancolli, 1979), 168 que se pone en evidencia durante la maniobra del test retinacular. En la figura se ubica el eje transverso de la articulación interfalángica proximal (7), señalando a su vez: el tendón del segundo músculo interóseo dorsal (8); el segundo músculo lumbrical (9); el ligamento de

23 CAPÍTULO 2 APARATO TENDINOSO EXTENSOR DE LA MUÑECA Y DEDOS TRIFALÁNGICOS 45 Cleland proximal, con sus tres fascículos (11) (véase lámina 1-6); la falange proximal (12); la falange media (13) y la polea anular A 4 (14) con la polea cruciforme (C 3 ), pertenecientes a la vaina fibrosa digital. La banda lateral del aparato extensor (10) se ha elevado por una erina para observar la inserción ósea proximal de la banda oblicua del ligamento retinacular, a nivel de la polea anular A 2 (6). B. Sección transversa a nivel de la articulación interfalángica proximal, en una vista desde proximal. Carilla articular de la base de la falange media (1). Tendón extensor conjunto medio (2), insertado en la base de la falange media, que corre en la depresión intercondílea de la cabeza de la falange proximal. Tendón que se forma por la unión de las fibras terminales de la lengüeta central del tendón extensor conjunto proximal y de la división medial de la banda lateral (fibras espirales). A los lados del tendón extensor conjunto medio se observan las fibras del ligamento triangular (3) que unen entre sí los tendones extensores conjuntos laterales a nivel de la base de la falange media. Tendón extensor conjunto lateral (4), formado por la unión de la lengüeta lateral del tendón extensor conjunto proximal y la división lateral de la banda lateral. Se ubica en una depresión existente en la parte dorsolateral de la cabeza de la falange proximal. Depresión ósea ubicada dorsalmente respecto de la saliente que corresponde al tubérculo lateral de la misma cabeza falángica, donde se inserta el ligamento colateral (5) y, por donde, pasa el eje transverso de la articulación interfalángica proximal. Banda oblicua del ligamento retinacular (6), ubicada del lado volar del tubérculo de la cabeza de la falange proximal y del eje transverso de la articulación. Se encuentra cubierta por la banda transversa del mismo ligamento retinacular (7). Núcleo de ensamble fibroso correspondiente a la articulación interfalángica proximal (8). Se forma por la unión de: la banda transversa del ligamento retinacular (7), el ligamento de Cleland (9), las poleas A 3 y C 1 de la vaina fibrosa digital (10), la placa volar articular (11) y el fascículo accesorio o glenoideo del ligamento colateral (5). La lámina incluye: el túnel de los tendones flexores digitales largos (12) y el túnel fibroso digital neurovascular (13), delimitado por el ligamento de Grayson (14), el ligamento de Cleland proximal (9) y la vaina fibrosa digital (10).

24 46 ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LA MANO LÁMINA 2-9

25 CAPÍTULO 2 APARATO TENDINOSO EXTENSOR DE LA MUÑECA Y DEDOS TRIFALÁNGICOS 47 Lámina 2-9 Biomecánica del aparato extensor en la extensión digital (dedos trifalángicos) El aparato extensor de los dedos trifalángicos, integrado por tendones (extrínsecos e intrínsecos) y por ligamentos de retención, tiene por finalidad no solo producir la extensión digital sino también, por su particular estructuración, responder a las exigencias mecánicas dependientes de la flexión digital. En esta lámina nos referimos a su biomecánica durante la extensión digital, en su capacidad para mantener la interrelación funcional de las tres falanges durante los diferentes patrones funcionales de la mano; patrones que estudiamos en las láminas 2-13 a A. Extensión digital. Para conseguir la extensión digital neutra, los tendones extensores extrínsecos de los dedos trifalángicos (1) están estructurados para adaptarse al acortamiento que se produce en el dorso del esqueleto digital durante su extensión completa, 24 mm (valor promedio que hemos tomado de un dedo medio de adulto). Este acortamiento se distribuye de la siguiente manera: 14 mm para la articulación metacarpofalángica, 6 mm para la articulación interfalángica proximal y 4 mm para la articulación interfalángica distal. Estos valores dependen del radio de curvatura de cada articulación (Zancolli, 1979), 168 (Zancolli-Cozzi, 1993). 177 El tendón extensor largo digital se encuentra conformado (para adaptarse al acortamiento esquelético) por la división de una lengüeta central y dos lengüetas laterales asociadas estructuralmente con las divisiones distales de los músculos intrínsecos. Por esta conformación se desplaza hacia proximal con un total de 20 mm: 14 mm para extender la articulación metacarpofalángica y 6 mm para extender la articulación interfalángica proximal. La extensión interfalángica proximal se produce siempre que la articulación metacarpofalángica se mantenga estabilizada por los músculos intrínsecos: interóseos (2) y lumbricales (3). La extensión de la articulación interfalángica distal se produce por el mecanismo especial de desplazamiento dorsal de los tendones extensores comunes laterales para ubicarse en la parte más saliente de la zona dorsolateral de la cabeza de la falange proximal (4). En esta posición, los tendones laterales sufren un acortamiento relativo de 4 mm, que produce la extensión interfalángica distal completa (Bunnell, 1944). 19 Este acortamiento tendinoso relativo compensa el acortamiento dorsal del esqueleto, de 4 mm, correspondiente a la articulación distal. De acuerdo con los mecanismos expuestos, es posible concluir que por la asociación estructural ligada entre la excursión proximal del tendón extensor común proximal (a través de sus lengüetas de división) y el desplazamiento dorsal de los tendones extensores conjuntos laterales, es posible producir un desplazamiento tendinoso global de 24 mm para adaptarse a los 24 mm de acortamiento esquelético dorsal en la extensión digital completa neutra. En esta posición, el extremo dorsal de la banda sagital se encuentra desplazado parcialmente hacia proximal (5). B. Esta figura muestra que es posible extender en forma completa las articulaciones interfalángicas (1 y 2), aun con algo de hiperextensión metacarpofalángica, por excursión máxima del tendón extensor conjunto proximal (3), siempre que se agregue una tracción activa poderosa de los músculos intrínsecos (4). Aquí, la banda sagital se ha desplazado hacia proximal al máximo (5). En esta situación, la extensión interfalángica depende casi con exclusividad de

26 48 ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LA MANO la acción de los músculos intrínsecos, dado que la excursión proximal del tendón conjunto proximal ha sido absorbida en su totalidad por el gran acortamiento óseo dorsal (20 mm), producido por la hiperextensión metacarpofalángica. C. La figura muestra la biomecánica de la extensión digital en los casos de deformidad en garra por parálisis de los músculos intrínsecos: interóseos y lumbricales (1). Aquí, la excursión proximal del tendón extensor conjunto proximal (2) (permitida por la banda sagital, 20 mm) es absorbida en su totalidad por la hiperextensión metacarpofalángica que produce un acortamiento esquelético dorsal de igual valor (20 mm). En estas condiciones, ante la falta de fuerza extensora interfalángica, tanto extrínseca como intrínseca, estas articulaciones son llevadas a la flexión por los tendones flexores largos digitales (3 y 4). Solo por una maniobra pasiva, que impida la hiperextensión metacarpofalángica, es posible que los tendones extensores largos puedan extender las articulaciones interfalángicas, distribuyendo así su excursión según se explica en la lámina 2-9A. Esta maniobra clínica, descrita por Bouvier ( ) 16, es en la que toman base las operaciones de corrección de la garra intrínseca digital por exclusiva limitación de la hiperextensión metacarpofalángica, tal como ocurre en la capsulodesis metacarpofalángica (Zancolli, 1957) 165 y la operación del lazo (Zancolli, y ).

27 CAPÍTULO 2 APARATO TENDINOSO EXTENSOR DE LA MUÑECA Y DEDOS TRIFALÁNGICOS 49 LÁMINA 2-10

28 50 ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LA MANO Lámina 2-10 Biomecánica del aparato extensor en la flexión digital. Circuitos tendinosos (dedos trifalángicos) A. En la flexión digital, a partir de la extensión completa, la cara dorsal del esqueleto aumenta en su longitud 24 mm (valor promedio similar al acortamiento esquelético producido durante la extensión digital, estudiado en la lámina 2-9). El aparato extensor se adapta a tal alargamiento esquelético por un desplazamiento distal del tendón extensor conjunto proximal: 14 mm para compensar el alargamiento sobre la articulación metacarpofalángica (1) y 6 mm para la articulación interfalángica proximal (2). La adaptación del aparato extensor sobre la articulación interfalángica distal se consigue por el desplazamiento hacia volar de los tendones extensores conjuntos laterales, con lo que se logra un alargamiento tendinoso relativo de 4 mm al recorrer un camino más corto (3). Por estos mecanismos, las articulaciones digitales pueden ser flexionadas por efecto de los tendones flexores largos digitales. El alargamiento total del aparato extensor es de 24 mm. En la lámina se observa la banda sagital metacarpofalángica desplazada hacia distal, que cubre la articulación y la base de la falange proximal (véase lámina 2-12C). B. Biomecánica de la banda sagital en relación con los desplazamientos del tendón extensor conjunto proximal durante los movimientos de extensión y de flexión digital completos. Se observa que en la extensión digital completa (1), la banda sagital se desplaza marcadamente hacia proximal (2), limitando la excursión del tendón extensor común proximal. A su vez, en la flexión digital completa (3) la banda sagital se desplaza hacia distal (alrededor de 20 mm) para cubrir la interlínea articular y, por su tensión, estabilizar el tendón extensor sobre el nudillo metacarpiano (4). A nivel de la articulación interfalángica proximal, el tendón extensor conjunto medio se desplaza hacia distal (5) para permitir la flexión articular, mientras que los tendones extensores conjuntos laterales se desplazan hacia volar (6) para permitir la flexión de la articulación interfalángica distal por efecto del tendón flexor profundo del dedo (7). C-D. Estas figuras están dedicadas a la descripción de los denominados circuitos tendinosos funcionales digitales de los dedos trifalángicos: uno proximal y otro distal. Ambos circuitos intervienen en la función sincrónica y automática de la fase inicial de la flexión de la articulación metacarpofalángica (circuito proximal) y de la articulación interfalángica proximal (circuito distal), con el propósito de conseguir el apoyo global simultáneo de la piel de la cara volar de los dedos para su objetivo mecánico-sensorial en las prensiones de la mano. El circuito proximal (lámina 2-10C) está formado por los tendones flexores largos del dedo (1), las bandas laterales, con sus divisiones distales (2) y los músculos intrínsecos (3). Su mecánica es la siguiente: inmediatamente después de que los tendones flexores digitales largos comienzan a traccionar de las bases de las dos últimas falanges, se tensan las bandas laterales (por estar resistidas por los músculos intrínsecos) (flecha horizontal con dos puntas), las que inician la flexión automática inicial de la falange proximal (4). Este efecto flexor por tensión de las bandas laterales es producto de su ubicación volar respecto del eje transverso de la articulación metacarpofalángica. El efecto del circuito proximal puede ser anulado si por acción voluntaria del tendón extensor largo se impide la flexión de la falange proximal y solo se

29 CAPÍTULO 2 APARATO TENDINOSO EXTENSOR DE LA MUÑECA Y DEDOS TRIFALÁNGICOS 51 flexionan las articulaciones interfalángicas, lo que produce la llamada flexión digital en gancho (véase lámina 2-15B). El circuito distal (lámina 2-10D) está integrado por el tendón flexor profundo del dedo (1) y la banda oblicua del ligamento retinacular (2). Por efecto del tendón flexor profundo, traccionando desde la falange distal se tensa (flecha horizontal con dos puntas) la banda oblicua del ligamento retinacular y se inicia automáticamente la flexión inicial de la falange media (3). Este efecto se debe a la ubicación volar de la banda oblicua respecto del eje transverso de la articulación interfalángica proximal. Esta acción es lo que Winslow, en 1746, 158 identificó como flexión interfalángica ligada. Esta ligazón funcional entre ambas articulaciones interfalángicas no puede ser anulada de manera voluntaria, como ocurre en el circuito proximal, a menos que por laxitud articular pueda llevarse de modo voluntario la articulación interfalángica proximal a la hiperextensión (recurvatum), en donde el ligamento oblicuo del ligamento retinacular se traslada hacia el lado dorsal del eje transverso articular (deformidad en cuello de cisne ). Bajo estas condiciones, la flexión digital voluntaria comienza en la articulación interfalángica distal la que, al llegar a la flexión completa, produce la flexión brusca (en forma de resalto) de la articulación interfalángica proximal. Este resalto es dependiente del pasaje hacia volar del componente oblicuo del ligamento retinacular. Se trata de una flexión diferida de la articulación interfalángica proximal respecto de la flexión de la articulación interfalángica distal (Zancolli, 1979). 168 El conocimiento de la anatomía y biomecánica de los circuitos funcionales permite interpretar que la estructuración del aparato extensor no es para exclusiva finalidad de conseguir la extensión digital, sino que también ejerce funciones específicas durante la flexión digital sincrónica para beneficio de las prensiones sensoriales de la mano. Por este estudio de los circuitos tendinosos digitales es posible concluir: que la flexión inicial de la articulación metacarpofalángica depende de la tensión producida en la banda lateral del aparato extensor (circuito proximal) y que la flexión inicial de la articulación interfalángica proximal depende de la tensión producida en la banda oblicua del ligamento reticular de Landsmeer (circuito distal).