Fracturas de Calcáneo

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1 Fracturas de Calcáneo DR. AGUSTIN JAIME DAVILA MARTINEZ RII ASESOR DR. JORGE ALBERTO ELIZONDO RODRÍGUEZ 14 DE JULIO DEL 2015

2 Antecedentes 1720: reporte de casos de fracturas de calcáneo e inmovilización hasta a unión 1843: Malgaigne, describió las fracturas de calcáneo en cadáveres 1890 (revolución industrial): diagnostico consistente con radiografías simples 1935: Conn, lesiones serias e inhabilitantes con resultados muy malos

3 Epidemiología Fractura mas común del tarso 2% de todas las fracturas 60%-75% fracturas intraarticulares desplazadas 10% asociación de fracturas de columna 26% asociada a alguna otra lesión en extremidades 5%-10 son bilaterales 90% ocurren en hombres jóvenes trabajadores

4 Anatomía Calcáneo ( del latín calcaneus o calcaneum; talón) hueso del tarso, corto, asimétrico, cubico e irregular, con seis superficies

5 Superficie Anterior

6 Superficie Posterior

7 Superficie Anterior Superficie anterior Forma de silla de montar Articulación calcaneocuboidea Articulación de Chopart

8 Superficie Lateral

9 Superficie Medial

10 Superficie Inferior

11 Irrigación Arteria tibial posterior 90% a. calcáneas medial y lateral 10% arteria del seno del tarso

12 Triangulo neutral Descrito por Destot en 1911 Angulo crucial de Gissane ( ) Angulo tuberoso de Böhler (20-45 )

13 Fracturas Intraarticulares Cave en 1963: 75% fracturas Mecanismo de lesión Trauma de alta energía (caídas de altura, accidente auto)

14 Los patrones de fractura y el grado de conminución se determinan por varios factores: Posición del pie al impacto Fuerza del impacto Calidad del hueso del paciente

15 Essex-Lopresti Línea primaria de fractura Línea secundaria

16 Carr et al Dos líneas de fractura Sagital y coronal

17 Perdida de altura del calcáneo, talón corto y ancho Perdida del ángulo de Böhler

18 Evaluación clínica Lesión al tejido blando Trauma de baja energía con edema moderado y equimosis y en trauma de alta energía, con disrupción severa del tejido con posible exposición ósea Dolor moderado a severo en el talón Flictenas

19 Síndrome compartamental 4 principales compartamento (medial, lateral, central superficial y profundo e interóseo) Dolor desproporcionado, * perdida de la sensación Secuela a largo plazo: dedos en garra

20 Fracturas expuestas 17% Asociado a alta tasa de complicaciones Folk et al: 72% de complicaciones de la herida postoperatorio Series 2.8x mas de complicación que las fracturas cerradas Siebert et al reportaron 60% osteomielitis en fracturas tipo III Tratamiento con antibiótico, desbridación y retraso en el tratamiento quirúrgico

21 Evaluación radiográfica Radiografías simples Lateral Anterioposterior del pie Axial de calcáneo Mortaja del tobillo Proyección de Broden

22 Rx lateral

23 Rx AP pie

24 Rx axial (Harris)

25 Rx mortaja

26 Proyección de Broden

27 TAC AXIAL SAGITAL CORONAL

28 Cortes axiales

29 Cortes Sagitales

30 Cortes Coronales

31 Clasificación De Bóhler (radiográfica) 8 tipos; 1-4 extraarticulares; 5-8 intraarticulares

32 Clasificación Essex Lopresti Fractura depresión de la articulación Fractura tipo lengüeta

33 Clasificación de Souer y Remy en 1975 Basada en el numero de fragmentos Fracturas de 1 ; no desplazadas con abombamiento de la articulación Fracturas 2 ; al menos tres fragmentos, dos incluyendo a la articulación Fracturas 3 ; muy conminuta

34 Clasificación por TAC Crosby y Fitzgibbons, clasificación basada en el desplazamiento de la superficie articular Tipo I: no desplazada Tipo II: desplazada Tipo III: conminuta

35 Sanders et al: clasificación basada en el numero y localización de los fragmentos articulares Tipo I: todas las fracturas no desplazadas (< 2mm)

36 Tipo II: fracturas en dos partes de la faceta posterior

37 Tipo III: fracturas d tres fragmentos, con un fragmento central generalmente deprimido

38 Tipo IV: fracturas de cuatro fragmentos, muy conminutas

39 Tratamiento Revisión histórica 1908 Cotton, manipulación cerrada 1920 Cotton, prefiere tratar las mala uniones de las fracturas 1922 Leriche primeros casos de fijación interna Lenormant; propuso injerto posterior a reparar el fragmento deprimido articular 1935, Conn propuso la triple artrodesis como tratamiento 1943, Gallie, artrodesis subtalar, tratamiento en 1950 Essex Lopresti 1952, técnica reducción de las fracturas lengüeta : tratamiento conservador

40 Tratamiento conservador Para fracturas intraarticulares no desplazadas (Sanders I) Crosby and Fitzgibons: yeso cerrado sin manipulación de la fractura buenos resultados en las tipo I, en las tipo II y III pobres resultados Kitaoka et al, confirmaron que el tratamiento conservador de fracturas desplazadas dejan algo de disfuncionalidad permanente

41 Tratamiento conservador Pacientes con enfermedad vascular periférica severa, o pacientes con DM mal controlada, > 60 años, fumadores Inmovilización Ejercicios de rango de movimiento tempranos Apoyo hasta las 6-12 semanas

42 Tratamiento Quirúrgico Indicadas generalmente en fracturas desplazadas intraarticulares involucrando la faceta posterior Restauración anatómica de la alineación y congruencia articular, y regreso a su función sin dolor Cirugía dentro de las primera 3 semanas Signo de la arruga positivo

43 Sanders et al 120 fracturas desplazadas (II IV) Abordaje lateral extenso + fijación con tonillo de la articulación + placa al cuerpo del calcáneo

44 TAC Postoperativo: Restauración total de la altura, anchura y largo del cuerpo, Restauración de los ángulos de Böhler y Gissane Reducción anatómica articular en 85% fracturas tipo II 60% en las tipo III Ninguna en las tipo IV

45 Reducción cerrada o fijación percutánea Técnica Essex Lopresti para fracturas tipo lengüeta Ideal para fracturas tipo IIC Tasa de éxito de reducción en 88%

46

47 Reducción abierta mas fijación interna Abordaje lateral extenso para fracturas con depresión articular

48 Se valora la superficie articular y se excide para su posterior recolocación Se realiza desimpactación del fragmento de la tuberosidad

49

50

51 Fracturas Extraarticulares 25-30% de todas las fracturas Fracturas que no afectan directamente la carilla articular posterior Causas: Caídas leves Torsión Contracciones musculares

52 Clasificación Fracturas anteriores del calcáneo Apófisis Anterior Fracturas medias del calcáneo Cuerpo Sustentáculo Tróclea peronea Fracturas posteriores Tuberosidad Apófisis medial del calcáneo (raras y no desplazadas)

53 Fractura de la apófisis anterior

54 Clínica: Dolor en talón (anterolateral) Hipersensibilidad a la palpación de la apófisis anterior Tumefacción

55 Tratamiento Asintomático Quirúrgico: Fragmentos grandes (>25% de la superficie articular)

56 Fractura Tuberosidad Contracción súbita y violenta del complejo gastrosoleo Dorsiflexión forzada posterior a una caída Generalmente con la inserción del Aquiles Dolor en talón, debilidad a la flexión plantar Tx sintomático (inmovilizar en equino 6 semanas) Tx quirúrgico: RAFI (desplazadas)

57 Fracturas del cuerpo extraarticulares Carga axial Pudiera haber importante conminución Con ensanchamiento, perdida de altura, con reducción del ángulo de Böhler, sin afectar la carilla articular Fracturas no desplazadas (<1 cm) se tratan con movilidad precoz y sin carga de peso por 8 a 12 semanas Fracturas muy desplazadas con deformidad en varo o valgo, pinzamiento lateral, requieren reducción abierta mas fijación interna

58 Fracturas del sustentáculo Mecanismo: fuerza axial mas inversión del pie Clínica: dolor limitado a la zona medial del talón Tratamiento: sintomático

59 Fractura tróclea Dolor a la palpación en zona lateral del talón y tumefacción Tratamiento: sintomático

60 Complicaciones postoperatorias La complicación mas común es la dehiscencia de herida 2 a 25% Tabaquismo, drogas, diabetes mellitus, fracturas expuestas, índice masa corporal alto,, cobertura de la heridas a una capa. Infecciones profundas y osteomielitis 0-4% en fracturas cerradas y hasta 19% en las fracturas abiertas

61 Artritis postraumática subtalar Lesión articular en el trauma Reducción inadecuada de la articulación Tornillos en la articulación Csizy et al: identificaron factores de riesgo predictivos para artrodesis subtalar: Lesión laboral, Sanders tipo IV, Bóhler <0, tratamiento conservador inicial

62 Mala unión del calcáneo Stephens y Sanders: Tipo I: Malunión con exostosis de a pared lateral con/sin artrosis subtalar Tipo II: Malunión con exostosis de la pared lateral + artrosis subtalar de toda la articulación Tipo III: exostosis pared lateral + artrosis subtalar + mala alineación del cuerpo del calcáneo (angulación en varo o valgo)

63

64 Otras complicaciones Tendinitis del tendón peroneo Lesión nervio cutáneo: la complicación neurológica mas común en tratamientos quirúrgicos (iatrogénica). Lesión del nervio sural 1-19% Síndrome complexo regional doloroso: dolor ardoroso desproporcionado refractario al narcóticos, intolerancia la frio, alodinia, hiperalgesia Dolor talón crónico

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