Artritis Peritonitis

Transcripción

1 Bacteriología Artritis Peritonitis Dra. Inés Toresani Profesora Adjunta Área Bacteriología. Departamento de Microbiología. Facultad de Ciencias Bioquímicas y Farmacéuticas. UNR. ARTRITIS INFECCIOSA ó ARTRITIS SEPTICA Es la invasión directa del espacio articular por diversos microorganismos que incluyen bacterias, virus y hongos. Incidencia de artritis sépticas en la población en general: 2-10 casos/ hab./año Mayor prevalencia en la población socioeconómica más desfavorecida Tasa de mortalidad por artritis bacteriana en adultos es del 7-15%, pero pueden llegar a ser de hasta el 30-50% en pacientes con comorbilidad o afectación poliarticular La morbilidad, hasta un 50%. Vía de llegada de gérmenes Vía hematógena Por contigüidad Partes óseas Partes blandas Por inoculación post quirúrgica postartroscópica post inyecc. intraarticular por traumatismo penetrante por mordeduras 1

2 Patogénesis La fisiopatología de la artritis séptica no gonocóccica es compleja y depende de la adherencia y colonización por parte de los microrganismos de la membran sinovial la proliferación bacteriana en el líquido sinovial la aparición de una respuesta inflamatoria por parte del huésped Luego del ingreso de la bacteria, la adherencia bacteriana se ve favorecida por la escasa separación del líquido sinovial que origina una mayor exposición de las proteínas de la matriz extracelular derivadas del huésped, como la Fibronectina Elastina Colágeno Acido hialurónico Laminina Liberación ez proteolíticas y citoquinas proinflamatorias Flujo sanguineo sinovio derrame articular purulento y aumento de la presión de la cavidad articular. Artritis Infecciosa- Localización Monoarticular Poliarticular 2

3 ARTRITIS NO GONOCCÓCICA Articulaciones más afectadas En pacientes sin riesgo Rodilla 50% cadera 20% Hombros 8% muñecas 7% tobillo 7% codos Metacarpofalángicas interfalángicas esternoclavicular sacroilíaca 1-4 % ARTRITIS GONOCCÓCICA Articulaciones más afectadas Muñeca- rodilla- tobillo Existen 2 fases: Primera lesión en foco primario síntomas sistémicos bacteriemia erupciones cutáneas líquido articular negativo En pacientes adictos a las drogas Articulación esternoclavicular articulación sacroilíacas Segunda poliartralgia seguida de infección supurada monoarticular líquido articular positivo Artritis Infecciosa no gonocóccica- Kingella kingae (componente de la flora oral normal) es un importante agente etiológico de artritis bacteriana hematógena en niños menores de 5 años. 3

4 Artritis Infecciosa no gonocóccica Otras bacterias identificadas en articulaciones son: corinebacterias, Salmonella spp, Neisseria meningitidis, Listeria monocytogenes, Burkholderia pseudomallei, Brucella spp En los cultivos de líquido sinovial o de sangre procedentes de pacientes diagnosticados de artritis séptica crece flora polimicrobiana en hasta el 10% de los casos Artritis Infecciosa- DIAGNÓSTICO Criterio clínicos - fiebre(40-60% de los casos), - dolor al movimiento(75%) - limitación del movimiento -Tumefacción -- inflamación aguda Estudios de laboratorio Análisis bioquímicos Análisis del líquido sinovial - exámen citoquímico - examen microbiológico Cultivos bacteriológico de - sangre - todos los posibles focos primarios Estudios radiológicos y anatomopatológicos Biopsia sinovial por artroscopía Radiología simple, técnicas gammagráficas, TAC, RMN, ecografía VES Análisis bioquímicos GB PCR Análisis del líquido sinovial Exámen citoquímico Color - normal: incoloro, amarillo pálido - inflamatorio: amarillo -piógeno: amarillo Proteínas Turbidez -normal: claro, transparente - inflamatorio: turbio - piógeno: purulento glucosa PROCALCITONINA Parámetros diagnósticos del recuento leucocitario y del % de PMN en el líquido sinovial Cociente de probabilidades (IC del 95%) S E Positivo Negativo > leu/mm > leu/mm > leu/mm PMN 90%

5 Artritis Infecciosa- DIAGNÓSTICO Examen microbiológico- Diagnóstico Definitivo - Tinción de Gram Nicolle Artritis bacteriana no gonocócica.. S: 29% al 50% Artritis gonocócica S: < 10% Cultivo Artritis bacteriana no gonocócica S: 80% al 90% Artritis gonocócica S: 25% Métodos moleculares PCR SECUENCIACION - Chlamydia trachomatis Borrelia burgdorferi Mycobacterium tuberculosis Neisseria gonorrhoeae Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum Artritis Infecciosa- DIAGNÓSTICO BIOPSIA SINOVIAL POR ARTROSCOPÍA LÍQUIDO ARTICULAR TOMA DE MUESTRA Por aspiración de la articulación 5

6 INFECCIÓN DE PRÓTESIS ARTICULARES IPA - Es una de las complicaciones más temidas y de peores consecuencias No permiten un reimplante a corto plazo Producen defectos esqueléticos Disminuye calidad de vida del paciente Aumentan los costos de internación PREVALENCIA: 1% prótesis de cadera y 2% prótesis de rodilla FACTORES DE RIESGO: Enfermedad de base (AR, obesidad, DBT, inmunodepresión) Edad muy avanzada Recambio previo de una prótesis Infección de herida quirúrgica CÓMO SE PRODUCE LA INFECCIÓN Acto quirúrgico (60%) Acto quirúrgico prótesis articular Foco distante Vía hematógena - Comienzo precoz: S. aureus, bacilos Gram negativos - Comienzo tardío: S. epidermidis y otros Estafilococos coagulasa negativa INFECCIÓN DE PRÓTESIS ARTICULARES IPA - Por vía hematógena Procesos piógenos de la piel - S. aureus - S. pyogenes Manipulaciones bucodentales - S. grupo viridans - anaerobios Implante Infecc. genitourinarias y gastrointestinales - bacilos Gram negativos - Enterococcus spp. - anaerobios Patogénesis Proceso Complejo Microrganismo Paciente Prótesis Microcirculación Defensa Lenta proliferación Llegada de ATB Llegada defensa del huesped Biofilm CLINICO recidivas Infecciones tardías Fracaso del tto terapeútico CULTIVO MICROBIOLOGICO Falsos negativos Sonicación de la prótesis 6

7 Se denomina ascitis a la existencia de líquido libre en la cavidad peritoneal en cantidad superior a 200 ml DIAGNÓSTICO historia clínica exploración física análisis del líquido Origen ASCITIS 80 % hepático 20 % causa no hepática Es el método más eficaz para establecer la causa de la ascitis COMPLICACIONES Infección del líquido ascítico Peritonitis bacteriana espontánea PERITONITIS Es la inflamación aguda del peritoneo, que puede deberse a la contaminación de la cavidad peritoneal con microorganismos, agentes químicos irritantes, o ambos Tipos principales de peritonitis infecciosa Peritonitis primaria Peritonitis secundaria Peritonitis terciaria PERITONITIS PRIMARIA Presencia de infección del liq. ascítico sin que exista una fuente primaria evidente Peritonitis bacteriana espontánea Bacterioascitis Ausencia de foco intraabdominal de infección - cultivo de líq. ascítico (+) - leucoc. en líq. > 250/mm 3 - con manifestac. clínicas - cultivo de líq. ascítico (+) - leucoc. en líq. < 250/mm 3 - sin manifestac. clínicas Ascitis neutrocítica con cultivo negativo - cultivo de líq. ascítico (-) - leucoc. en líq. > 250/mm 3 - con manifestac. clínicas 7

8 PERITONITIS INFECCIOSA- PERITONITIS PRIMARIA VÍAS DE INFECCIÓN Migración transmural de bacterias desde el intestino hematógena bacteriemia inicial bacteriemia persistente Vía ascendente desde órganos genitales y vejiga En niños S. pneumoniae S. pyogenes BGN entéricos estafilococos CARACTERISTICAS BACTERIOLÓGICAS En pacientes cirróticos E. coli K. pneumoniae S. pneumoniae Streptococcus spp. enterococos En casos especiales M. tuberculosis N. gonorrhoeae SINTOMAS - dolor abdominal de comienzo brusco - fiebre - malestar general - vol. de líquido ascítico DIAGNÓSTICO - exámen físico - Rx de abdomen - estudio del líquido ascítico TRATAMIENTO ATB durante 15 días PERITONITIS INFECCIOSA- PERITONITIS SECUNDARIA Peritonitis supurativa aguda - perforación de vísceras huecas - isquemia de un órgano abdominal - extensión de infecc. desde órganos abdominales Peritonitis granulomatosa - originada por tuberculosis Peritonitis relacionada con diálisis peritoneal Peritonitis por Cándida spp. Peritonitis aséptica (química) - contenido gástrico - jugo pancreático - bilis, orina, meconio, etc. Clasificación CARACTERÍSTICAS MICROBIOLÓGICAS Infección endógena - microorganismos que colonizan las mucosas que recubren las vísceras de la cavidad abdominal - polimicrobianas aerobios (BGN) anaerobios (B. fragilis) Infección exógena - S. aureus, N. gonorrhoeae, M. tuberculosis Relacionada con diálisis peritoneal - Staphylococcus spp. - gérmenes de piel - flora hospitalaria Agentes etiológicos BGN E. Coli Proteus spp. Klebsiella spp. Enterobacter spp. Morganella morganii COCOS GRAM (+) S. Viridans Enterococcus spp. estreptococos β-hemolíticos Staphylococcus spp. ANAEROBIOS B. fragilis Clostridium spp. Fusobacterium spp. cocos G (+) 8

9 PERITONITIS TERICARIA La peritonitis terciaria se ha concebido como una fase posterior de la enfermedad, cuando la peritonitis clínica y los signos de sepsis e insuficicencia multiorgánica persisten o se repiten después del tratamiento para la peritonitis primaria o secundaria y en el exudado peritoneal no se aislan patógenos o sólo se aislan patógenos de bajo grado (ECN) o nosocomiales, con frecuencia multiresistentes (enterococos, Enterobacter spp, S. aureus meticilino resistente PERITONITIS INFECCIOSA- DIAGNÓSTICO Datos clínicos Análisis de sangre Análisis de orina Análisis de líquido peritoneal Hemocultivos Rx simple de abdomen Ecografía de abdomen Laparoscopía TRATAMIENTO administración de antibióticos medidas quirúrgicas TOMA DE MUESTRA LÍQUIDO ASCÍTICO (por paracentesis) desinfectar previamente la zona a punzar y efectuar anestesia local con lidocaína - introducir un trócar en la línea media, 5 cm por debajo del ombligo - introducir un catéter - conectar a un recipiente colector TRANSPORTE Y CONSERVACIÓN enviar inmediatamente al laboratorio nunca se debe refrigerar EXAMEN CITOQUÍMICO (p/ líquido ascítico) apariencia macroscópica turbio hemorrágico lechoso análisis del predominio de células > ó < de 500 leucocitos /mm3 > ó < de 250 PMN/mm3 predominio de linfocitos predominio de hematíes proteínas amilasa bilirrubina glucosa LDH 9

10 EXÁMEN MICROBIOLÓGICO (p/ Líq. Ascítico) Exámen directo - coloración de Gram-Nicolle - coloración de Ziehl-Nielsen (no es útil) Cultivo AS método convencional A choc 200 µl CLDE - SS caldo TIO ventajas de Gram: observación de flora mono ó polimicrob si se visualizan gérmenes, corregir la terapia empírica método convencional modificado - centrifugar 50 ml y sembrar el pellet - optimización del cultivo - 10 ml de líq. frasco de hemo de 100 ml (1 aerobio y 1 anaerobio) en todos los casos se recomienda la realización simultánea de HEMOCULTIVOS Los resultados del recuento celular y el cultivo del líquido ascítico permiten establecer las 4 categorías ascitis bacterioascitis ascitis neutrocítica peritonitis 10

11 Peritonitis como complicación de DIALISIS PERITONEAL Más de pacientes con enfermedad renal en estadio terminal se mantienen con diálisis peritoneal ambulatoria continua. En este tratamiento se inyecta líquido en la cavidad peritoneal y a continuación se elimina, lo que permite el intercambio de sales y agua y la eliminación de diversos residuos en ausencia de función renal. Como el líquido dializado se inyecta en la cavidad peritoneal por medio de un catéter, esta interrupción de la barrera cutánea expone al paciente a riesgo de infección. La incidencia promedio de peritonitis en estos pacientes llega hasta dos episodios por año Diagnóstico de infección: - Dializado turbio - dolor abdominal - cultivo positivo del dializado Procedimiento bacteriológico: Un mínimo de 100 ml del dializado se concentra por centrifugación. Se trabaja con el pellet, se siembra agar chocolate, agar sangre y CLDE. Se inocula un frasco de hemocultivo. Microorganismos asociados Staphylococus epidermidis Staphylococcus aureus Corynebacterium spp Pseudomonas spp Acinetobacter spp Enterobacterias 11