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1 FAVOR DE ESCRIBIR CON LETRA DE MOLDE 200 S. Mill Street, Lewisville, TX HELP Nombre Fecha de Nacimiento (apellido) (nombre) (inicial) Dirección Ciudad Estado CódigoPos. Condado Licencia de manejar/id Teléfono de Casa Celular Trabajo Address Estado Civil Raza Etnicidad Género Iglesia Donde Nació? Número de Seguro Social Fecha de Hoy No es necesario dar su número de seguridad social para recibir alimentos de emergencia. Cuántas personas viven temporal/permanentemente en su casa: Enumere en una página separada. Relación Nombre Número de Seguro Social Fecha de Nacimiento Sexo M/F Raza Nombre de la escuela y grado en el próximo año Si necesita más espacio, favor de utilizar el reverso de esta página. Qué necesita hoy? _ Quién lo refirió? Ha sido usted o álguien de su casa asistido(s) por CCA anteriormente? Ha recibido ayuda de otra agencia? Si No Cual? Nombre del pariente más cercano, su dirección y número de teléfono en caso de emergencia. FAVOR DE VOLTEAR LA HOJA Y COMPLETAR AL REVERSO.

2 Christian Community Action 200 South Mill Street Lewisville, TX HELP Yo entiendo que la entrevista con una Coordinadora de Asistencia Familiar (Trabajadora de Casos/Trabajadora Social) no garantiza asistencia.. Yo entiendo que las copias de todos los documentos y aplicaciones que he provisto o llenado durante esta entrevista son la propiedad de Christian Community Action. Yo entiendo que conscientemente, Christian Community Action no será parte de ningún caso o transacción que sea deshonesta o ilegal. Christian Community Action no reportará ninguna información sobre su salud sin que usted o un respectivo miembro de su familia firme el formulario de autorización de HIPPA; No obstante, si por ley recibimos una citación legal del Estado, sea ésta local, estatal o federal, yo entiendo que todo el contenido de este expediente será entregado a la respectiva autoridad legal. Yo entiendo que esta es una Organización Cristiana, establecida para ayudar a las familias en crisis que necesiten asistencia temporaria. Yo estoy de acuerdo a colaborar con la Trabajadora de Casos para formar un plan de acción para mi familia. Yo entiendo que toda la ayuda puede cesar si yo no sigo ese plan de acción. Por este medio yo le doy permiso a cualquier persona, cooperación, organización de la sociedad, agencia del gobierno, institución, hospital, o médico, para que le provea a Christian Community Action, Lewisville, Texas, información sobre el caso de y Christian Community Action es otorgada por este medio el permiso para compartir información de forma limitada a cualquier persona, cooperación, sociedad, organización, agencia gobernal, institución, hospital o médico que pueda estar participando en el manejo del caso de esta persona. Yo entiendo que recibiendo doble servicios de CCA y otra agencia no es aceptable a menos de que sea acordado con mi trabajadora social. Ejemplos de algunos de estos dobles servicios serian asistencia financiera, servicios medicos,juguetes,utiles de la escuela/ropa o qualquier otro servicio de CCA. Yo entiendo que el acuerdo antes mecionado y las reglas aplican a cada miembro de la familia Firma Fecha Trabajadora de Casos o Testigo De acuerdo a lo establecido por las leyes Federales y el Departamento de Agricultura delos EE.UU. (USDA, siglas en ingles), se prohíbe a este organismo la discriminación por raza, color, origen nacional, sexo, edad, o impedimentos, de las personas. (No todas las bases de prohibición se aplican a todos los programas.) Para presenter una queja sobre discriminación, escriba a USDA, Director, Office of Civil Rights, room 326-W, Whitten Building, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, DC , o llame al (202) (voz y TDD). USDA es un proveedor y empleador que ofrece oportunidad igual a todos. NUESTRA MISION En el espiritu de Jesucristo, Christian Community Action atiende a los pobres proporcionándoles servicios extensos que alivian el sufrimiento, traen esperanza y cambios de vida. G share:samshar/forms/intakespanish rev Feb 2012

3 Ingresos/Gastos Nombre: Fecha: Cuándo recibe salario? Escoja uno: diario semanal cada dos semanas dos veces al mes mensual Estimado Mensual Ingresos Estimado Mensual Gastos Debe/Venci dos Salario Gross (nombre) Renta Salario 1 Net Electricidad Salario2 Gross (nombre) Gas Salario 2 Net Agua Salario 3 Gross (nombre) Teléfono (max $70.00) Salario 3 Net Pago del carro(max $400.00) Seguro Social Gasolina S.S.I. Seguro de Automovil Veterano Seguro de la casa Retirado Seguro Médico Estampillas/comida Comida TANF Comidas Escolares Familia Gastos Escolares Amigos Lavanderia Desempleo Ropas/Zapatos Compensación Laboral Médico Ayuda de Ninos Recetas médicas Otras Agencias Guardería Cualquier otro ingreso Ayuda de Niños Préstamos (explique) Otra (explique) Ingresos Totales Gastos Totales

4 Nombre: Fecha: Favor de anotar todo lo que posee tales como cuentas de ahorro, cuentas de inversiones, certificado de depósito, cuentas para el retiro, vehículos de recreación, viviendas y carros. Cuántos carros posee su familia? Favor nombrar el año, color y marca de cada uno: Carro#1 Carro#2 Carro#3 Si usted no posee un carro, cómo llegó aquí hoy? Qué es lo que necesita hoy? Cuál es la crisis que provoca que usted pida asistencia? Escriba el nombre de tres personas que lo conozcan y esten dispuestas a proporcionarnos referencias suyas para nosotros proporcionarle la ayuda. Favor de darnos un número de teléfono donde se les pueda localizar durante el día. Si no podemos localizar a sus referencias es probable que no le podamos asistir.. Nombre Teléfono Nombre Teléfono Nombre Teléfono

5 FAVOR DE ESCRIBIR CON LETRA DE MOLDE HISTORIAL PERSONAL BACKGROUND Nombre: Fecha: 5 AÑOS HISTORIAL DE RESIDENCIA Historíal Dirección Cuánto Tiempo/Fechas Nombre y Teléfono del Dueño Dirección actual a 5 YEAR EMPLOYMENT HISTORY Historíal Dónde ha trabajado? Qué hacia? Fechas de Empleo Motivo de Salida Actual ESPOSO(A)/ COMPAÑERO(A)/ OTRO ADULTO QUE TRABAJE Historíal Dónde ha trabajado? Qué hacia? Fechas de Empleo Motivo de Salida Actual Alguien más trabaja en su casa? FAVOR DE VOLTEAR LA PÁGINA Y LLENAR EL REVERSO 200 South Mill Street Lewisville, Texas VOICE (972) 436 help FAX (972) WEB

6 FAVOR DE ESCRIBIR CON LETRA DE MOLDE HISTORIAL PERSONAL BACKGROUND Nombre: Fecha: Para determinar cómo le podemos asistir con los servicios disponibles, le tenemos que pedir que llene las siguientes secciones. ESTADO CIVIL: Casada Soltera Divorciada Viuda Juntos Si está casada, cuántas veces ha estado casada? Si está divorciada o es viuda, cuánto tiempo hace? Comentarios: HISTORIAL DE DROGAS/ALCOHOL: Está usted preocupada(o) porque álguien en su casa está usando drogas o alcohol? Alguien en su casa desea seguir un tratamiento o recibir consejos por la adicción a las drogas/alcohol? Comentarios: HISTORIAL LEGAL: Existen problemas legales o una órden de arresto contra usted o álguien en su casa? Hay alguien con libertad condicional? Alguien en su hogar necesita ayuda legal? Comentarios: HISTORIAL MÉDICO: Alguien en su casa necesita o recibe asistencia médica/psicológica? Alguien tiene un padecimiento crónico? Alguien necesita ayuda psicológica? Comentarios: HISTORIAL ESPIRITUAL: Asiste a la iglesia? Es usted miembro? Desea usted que CCA lo introduzca a una iglesia local? Necesita apoyo espiritual? Comentarios: HISTORIAL EDUCACIONAL: Ultimo año de escuela? Donde Habla inglés? Planea continuar sus estudios? Comentarios: ASUNTOS DE EMPLEO: Hay alguien en su casa desempleado por motivos de una incapacidad? Ha tenido álguien en su casa dificultad manteniendo un empleo por más de un año? Hay alguien en su casa recibiendo ayuda de La Comisión de Rehabilitación de Texas (TRC) ó de MHMR? Comentarios: G:share/samshare/forms/newfatforms/backgroundrevised South Mill Street Lewisville, Texas VOICE (972) 436 help FAX (972) WEB

7 DOCUMENTOS REQUERIDOS FAX: POR FAVOR LLAME AL HELP PARA HACER UNA CITA Y TRAIGA LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS: Prueba de su domicilio actual (una de estas cosas) Contrato actual de su renta y carta del propietario (estos 2 documentos son mandatorios si la ayuda es para la renta) Contrato actual del pago mensual de su casa o cupón de pago Identificación de todos los miembros de su casa (tarjetas de Seguro Social e identificación de todos los miembros que tienen tarjeta) Licencia de manejar Tarjeta de identificación del estado Tarjeta de identificación de la escuela Pasaporte Tarjetas de Seguro Social Certificado de nacimiento Demostración de documentación que todos los dependientes viven con usted (El contrato actual es ideal si se nombran todos los que viven en su casa. Si no se nombran, provea un documento para cada miembro de su familia.) Tarjeta de Medicaid Tarjeta de calificaciones de la escuela Tarjetas de inmunización Documentos de la corte Mantenimiento de ayuda para niños Otro Prueba de todos los recursos monetarios (traiga todo los siguientes:) Talones de cheque de cada persona que trabaje Cartas del estado o de agencias federales según aplique a su caso Carta de su patrón(es) Copias de cheques Prueba de todos los gastos (Traiga todo que pueda aplicar a su caso) Renta/pago mensual Todas las cuentas utilitarias incluyendo el cable, teléfono, electricidad, gas y agua Gastos de cuidado de niño(s) Pago del auto Pago del seguro del auto Tarjetas de crédito Otros recibos pagados Documentación de cualquier crisis (traiga todo lo que pueda aplicar a su caso) Carta del doctor Reporte de policía o departamento de bomberos Recibos pagados por costos inusuales Falta de traer documentos requiridos retrasará el proceso. Es posible que usted pueda ser requerido de traer más prueba demonstrando una necesidad financiera durante la entrevista. Esta entrevista no garantiza toda la ayuda solicitada. Fecha Si no recibimos sus documentos antes de Inicial vamos a cerrar su caso. 200 South Mill Street Lewisville, Texas VOICE (972) 436 help FAX (972) WEB

8 Christian Community Action usa donaciones que se guian por normas de un maximo de ingreso. Firmando debajo usted esta afirmando que el ingreso de su hogar y direccion estan ambos correctos. Fecha de Hoy Nombre Còdigo Postal Numero de personas en el hogar Mis ingresos brutos del nucleo familiar (antes de los inpuestos) es: $ Firma No escriba debajo de esta linea Trabajadora de caso ha verificado mis ingresos por medio de los talones de cheque,carta de aprobacion,o carta de trabajo y el ingreso actual mensual y anual bruto es el siguiente. $ x 12 $ Iniciales de la Trabajadora de caso

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