Favor de marcar cual servicio esta solicitando (Solamente escoja UNO): Alquiler Mudanza Utilidades

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1 1 ESG Program Homeless Prevention Program and ESG Program SOLICITUD FAVOR DE IMPRIMIR CLARAMENTE TODAS LAS PREGUNTAS NECESITAN SER CONTESTADAS O SU SOLICITUD SERA NEGADA Fecha Favor de marcar cual servicio esta solicitando (Solamente escoja UNO): Alquiler Mudanza Utilidades FAVOR DE COMPLETAR LA INFORMACION QUE SIGUE INCLUYENDO A TODOS LOS MIEMBROS DE SU HOGAR HEAD OF HOUSEHOLD 1. Primer mbre Inicial del Medio Apellido Raza Primordial Etnicidad Hispano o Hispano INCAPACITADO Y recibiendo ingreso por incapacidad? Si - Si, favor de explicar: Fuente de Referido:

2 2 ESG Program OTROS MIEMBROS DEL HOGAR 2. Primer mbre Inicial del Medio Apellido Raza Primordial Etnicidad Hispano o Hispano INCAPACITADO Y recibiendo ingreso por incapacidad? Si - Si, favor de explicar: 3. Primer mbre Inicial del Medio Apellido Raza Primordial Etnicidad Hispano o Hispano INCAPACITADO Y recibiendo ingreso por incapacidad? Si - Si, favor de explicar: FAVOR DE USAR LA SIGUIENTE PAGINA PARA DOCUMENTAR MIEMBROS ADICIONALES DE SU HOGAR

3 3 ESG Program 4. Primer mbre Inicial del Medio Apellido Raza Primordial Etnicidad Hispano o Hispano INCAPACITADO Y recibiendo ingreso por incapacidad? Si - Si, favor de explicar: 5. Primer mbre Inicial del Medio Apellido Raza Primordial Etnicidad Hispano o Hispano INCAPACITADO Y recibiendo ingreso por incapacidad? Si - Si, favor de explicar:

4 4 ESG Program 6. Primer mbre Inicial del Medio Apellido Raza Primordial Etnicidad Hispano o Hispano INCAPACITADO Y recibiendo ingreso por incapacidad? Si - Si, favor de explicar: SITUACION DE VIVIENDA Direccion actual? Ciudad Estado Zona Postal Cuanto paga de alquiler? Costo de utilidades O incluido Si Debe alquiler? Si Numero de meses atrazados Cuanto debe? mbre de Propietario Direccion Num. de Telefono Cuanto tiempo lleva viviendo alli? Alquila en su direccion actual? Si

5 5 ESG Program Tiene un lease? Si Si, favor de contestar: Cuando se vence? Recibe subsidio de vivienda? Si Cual recibe? (Seccion 8, VA, SHELTER PLUS, ETC) Se esta quedando con familia o amistades? Si Por que necesita mudarse? FAVOR DE ESCOGER UNO DE LOS SIGUIENTES. YO ESTOY: Sin vivienda (Homeless) En riesgo inminente de eviccion (He recibido un aviso de eviccion) A riesgo de perder mi vivienda (Sin aviso de eviccion) SIN VIVIENDA, FAVOR DE CONTESTAR LO SIGUIENTE: Es esta la primera vez que esta sin vivienda? Si Si no, Cuantas veces a estado sin vivienda? Cual fue la causa de perder su vivienda? Se esta alojando en un refugio para personas indigentes? Si Donde? Cuanto tiempo lleva quedandose en el refugio? FAVOR DE CONTESTAR LO SIGUIENTE:

6 6 ESG Program Por que esta solicitando asistencia? Si se atrazo en su alquiler o utilidades FAVOR de explicar como sucedio: Ha solicitado ayuda del Departamento de Servicios Sociales (Welfare)? Si Recibe asistencia en efectivo (cash)? Si Que otros gastos mensuales tiene usted? Favor de anotar la fuente y la cantidad que gasta. Favor de indicar gasto de utilidades y cualquier atrazos. Fuente Cuanto gasta mensualmente Utilidades: Calefaccion, Electricidad, Agua (RG&E, ETC) Alimentos & Articulos de Tocador Pagareses de tarjetas de credito Cable (Time-Warner, Direct TV, Dish Network, RoadRunner) Rent- A-Center Medicos: Copagos de Recetas y Doctores Transportacion (guagua, pago de auto and seguro del carro, gasolina) Miscelaneas: (Celular) Todos los articulos NO-comestibles UTILIDADES (TIENEN que estar a su nombre para recibir ayuda)

7 7 ESG Program RG&E Numero de cuenta: Balance actual: $ Pago minimo que necesita para evitar que le descontinuen los servicios: $ Uso el programa de HEAP esta temporada? Si Si HEAP le nego ayuda: La razon Se ha reunido con un representante de RG&E para explorar sus opciones de pago? Si PEDIDO DE MUDANZA Se esta mudanndo de: Casa Cuantos cuartos? Apartamento arriba abajo al lado atras Cuantos cuartos? INGRESO USTED O ALGUIEN EN SU HOGAR ESTA TRABAJANDO? Si QUIEN? FAVOR DE COMPLETAR LO SIGUIENTE: NOMBRE DE COMPANIA: DIRECCION: NUMERO DE TELEFONO: TITULO DE POSICION: FULL-TIME PART-TIME TEMP HORAS TRABAJADAS EN LA SEMANA TASA DE PAGO USTED O ALGUIEN EN SU HOGAR RECIBE LO SIGUIENTE?

8 8 ESG Program (Favor de llenar las cantidades correspondientes). Ganancias BAJO LA MESA no es ingreso aceptable. FUENTE CANTIDAD BENEFICIARIO SSI SSD DESEMPLEO COMPENSACION DE TRABAJADORES INCAPACIDAD DE NYS BENEFICIOS DE VETERANOS ASISTENCIA PUBLICA CUPONES OTRO INGRESO RECIBE MANUTENCION DE MENORES (Child Support)? NO TENGO INGRESO AFIRMO QUE TODA LA INFORMACION PROVEIDA EN ESTA SOLICITUD ES VERDADERA Y CORRECTA. FIRMA FECHA