COMISION NACIONAL DE ARBITRAJE MEDICO

Transcripción

1 COMISION NACIONAL DE ARBITRAJE MEDICO EMITIDO EN EL JUICIO ARBITRAL PROMOVIDO POR JULIA VERGARA BONFIL VS. INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO EXPEDIENTE N 502/06 MEXICO, D.F. OCTUBRE, 2007! "#$%&'&() #*+,

2 JULIA VERGARA BONFIL VS. INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO EXPEDIENTE N 502/06 En México, Distrito Federal, a veintiséis de octubre de dos mil siete, vistos los autos para resolver el juicio arbitral indicado al rubro, por la vía de ARBITRAJE EN ESTRICTO DERECHO, Y RESULTANDO I.- La actora presentó queja en contra del demandado, señalando en síntesis: El día 10 fue atropellada, sufrió fractura expuesta de cúbito y radio izquierdos, por lo que el 17 de septiembre de 2003, en el Servicio de Traumatología del Hospital Regional 1 de Octubre, le colocaron fijadores externos a fin de reducir la fractura, dándola de alta el día 19, con indicación de continuar su tratamiento por Consulta Externa. Por no presentar mejoría, el 10 de febrero de 2004, le retiraron los fijadores externos y le colocaron injerto autólogo por presencia de pseudoartrosis, dándola de alta una semana después. Fue sometida a tercera cirugía el 14 de mayo de 2004, ya que los resultados de la segunda no fueron los esperados por lisis del injerto; se procedió a otra toma y colocación de nuevo injerto, así como colocación de clavo de Steimann centromedular en el cúbito. Se programó para cuarta cirugía, la cual fue diferida hasta en tres ocasiones, solicitándole al médico tratante explicación de ese hecho, recomendando éste, que la cirugía podría ser realizada únicamente con fines estéticos, pues la función de la muñeca tenía pérdida en un aproximado de 47.5%, dictaminado por el Servicio de Medicina del Trabajo. II.- El demandado presentó expediente clínico e informes médicos en los que señaló en síntesis: Informe Dr. Ignacio Bermúdez Martínez, Jefe del Servicio de Ortopedia del Hospital Regional 1 de Octubre del ISSSTE. Paciente femenino de 61 años, con antecedente de accidente automovilístico, (atropellada el 10 de septiembre de 2003), sufrió fractura distal del cúbito y radio expuesta y multifragmentaria izquierda. 2/41

3 Tratamiento (17 de septiembre), se efectuó osteosíntesis mediante colocación de fijador externo, debido a que evolucionó con retardo en la consolidación, el 10 de febrero de 2004, se efectuó aplicación de injerto óseo autólogo tomado de cresta ilíaca, por continuar con pseudoartrosis y deformidad, el 14 de mayo se retiró el fijador externo, se efectuó reducción abierta y fijación mediante clavillos de Kirshner y un clavo de Steimann en cúbito, evolucionó con consolidación del cúbito y persistió pseudoartrosis del radio. Condiciones actuales: hay dolor de moderada intensidad, deformidad por desviación cubital de la muñeca, disminución de la potencia muscular (3), flexión de 20 grados y dorsal de 25, se propone a la paciente intervención quirúrgica consistente en retiro del clavo de Steimann, operación de Darrach y aporte osteogénico en radio, con objeto de lograr mejoría estética y funcional de la muñeca, en cuanto la paciente y sus familiares lo decidan, se enviará a su Clínica de adscripción, con cita abierta. Diagnóstico: secuelas de fractura expuesta multifragmentaria distal en radio y cúbito izquierdo. Pseudoartrosis de radio, pérdida del ángulo biestiloideo; disminución de la potencia muscular y de arcos de movilidad. Informe Dr. Rodolfo Rodríguez Guillén, Médico Adscrito al Servicio de Ortopedia del Hospital Regional 1 de Octubre del ISSSTE. Paciente femenino de 61 años, portadora de osteoporosis severa, haber sido atropellada el 10 de septiembre de 2003, lo que ocasionó fractura expuesta multifragmentaria de muñeca izquierda, ingresó a esta Unidad en donde se realiza tratamiento de colocación de fijadores externos y reducción cerrada el 17 de septiembre de 2005, se explicó a la paciente de la severidad de su fractura y su pronóstico, evolucionó en forma desfavorable con retardo de la consolidación y limitación funcional, por lo que se decidió su manejo con tratamiento quirúrgico recolocando el fijador externo y aporte óseo o colocación de injerto el 10 de febrero de 2004, no aceptando en forma adecuada el injerto, por la mala calidad ósea, se manejó con terapia física con evolución desfavorable, se propuso intentar nuevo manejo quirúrgico, pero la paciente solicitó cambio de médico para su atención, por lo que en la actualidad está siendo atendida por el Dr. Ignacio Bermúdez Martínez, Jefe del Servicio, haciendo énfasis en que el pronóstico es desfavorable desde su inicio. III.- Se llevó a efecto audiencia de conciliación no llegaron a un convenio y se sometieron al arbitraje. 3/41

4 IV.- En el compromiso arbitral fijaron como objeto del arbitraje: Establecer, si EL PRESTADOR DEL SERVICIO MEDICO, actuó o no, con negligencia, impericia o dolo, en la atención proporcionada a la paciente. Determinar, si EL PRESTADOR DEL SERVICIO MEDICO, por la atención que estima irregular LA INCONFORME, en términos de ley, en especial a lo previsto por los artículos 1915, 2108, 2109, 2110 Código Civil Federal, deberá acceder a lo pretendido en su escrito de queja y que consiste en que el ISSSTE le otorgue una indemnización. Establecer si, por el contrario, EL PRESTADOR DEL SERVICIO MEDICO, actuó correctamente en la atención brindada; o el efecto adverso que presentó la paciente, no guarda relación de causa efecto con la atención que le brindó; y por ello debe ser absuelto del cumplimiento y pago de la prestación reclamada. V.- Las partes ofrecieron pruebas y el demandado presentó alegatos por escrito. En razón de lo anterior es procedente dictar laudo. CONSIDERANDO I.- Esta Comisión Nacional de Arbitraje Médico, está facultada para conocer y resolver el presente juicio arbitral en términos de los artículos 1, 2, 4, fracciones III y V y 11, fracciones I, V, IX, X, XI y XII de su Decreto de Creación, 1, 8, 10, 22, 23, 34, 35, 36, 37, 47, 48, 73, 74, 76, 78, de su Reglamento de Procedimientos para la Atención de Quejas Médicas y Gestión Pericial, en relación con los artículos 609, 610, 611, 612, 615, 616, 617, 618, 619, 620, 621, 622, 628, 631, del Código de Procedimientos Civiles para el DistritoFederal. II.- RESUMEN CLINICO Expediente clínico, Hospital Regional 1º de Octubre, ISSSTE. 10 de septiembre de 2003, 21:00 horas, Urgencias: Femenina de 59 años de edad, sufrió caída sobre su brazo izquierdo, refiere haber sido atropellada por vehículo. Impresión diagnóstica fractura expuesta de brazo. Se solicita radiografía y valoración por Ortopedia. 4/41

5 10 de septiembre de 2003, Ortopedia: Exploración física: mano izquierda con herida de aproximadamente dos centímetros, deformidad de la muñeca, limitación de los arcos de movilidad, dolor a la palpación, sin datos de compromiso neurovascular importante. Radiografía: trazo de fractura multifragmentado radio y cúbito izquierdos. Impresión diagnóstica: fractura radiocubital izquierda, Frykman VIII. Plan: se ingresa para antibióticoterapia y probable tratamiento quirúrgico. 22:50 horas, nota de valoración, Urgencias, Adultos: Refiere dolor importante a nivel de miembro torácico izquierdo. Niega pérdida del estado de despierto, cefalea, diplopía, alteraciones neurosensoriales así como paresia o parestesias. Consciente, tranquila, cooperadora, Glasgow 15, cráneo normocéfalo, sin endo ni exostosis. Se realiza exploración neurológica completa, funciones cerebrales superiores, pares craneales sin alteraciones, funciones cerebelosas en parámetros normales. Extremidades con fuerza, reflejos osteotendinosos, sensibilidad y tono en parámetros normales. Miembro torácico derecho con férula dorsal de reposo, con flexión de antebrazo. Dedos con llenado capilar de un segundo, sin parestesias o disestesia, movilización completa. Sin alteración neurológica, con fractura expuesta radiocubital, con tratamiento antibiótico. Pendiente de pasar a piso de Traumatología y Ortopedia para reducción abierta. 10 de septiembre de 2003: Radiografía anteroposterior y lateral de muñeca izquierda con lesión ósea en radio metafisiaria distal multifragmentada y cúbito multifragmentado. Impresión diagnóstica: fractura de Barton izquierda, expuesta grado I. Plan: se realiza lavado con solución 5 litros, se coloca gasa con isodine. Exámenes preoperatorios, valoración por Anestesiología, se solicita quirófano, a realizar reducción cerrada y ligamentotaxis con clavos Steinmann bajo el principio del tirante. Pronóstico reservado miembro superior izquierdo, puede tener muchas secuelas ya que el trazo de fractura es intra-articular y está multifragmentado. Complicaciones: artrosis postraumática, infección de la herida. 11 de septiembre de 2003, 11:00 horas, nota de evolución, Urgencias Adultos: Frecuencia cardiaca 70 por minuto, frecuencia respiratoria 16 por minuto, tensión arterial 120/70, temperatura 36 C. Miembro torácico izquierdo sin datos 5/41

6 de compromiso neuro-vascular. Adecuada evolución, sin fiebre, se agrega ceftriaxona al tratamiento. Pendiente de subir a piso de Traumatología y Ortopedia. Ortopedia: Presenta vendaje de Jones con férula de reposo. No se aprecia compromiso neuro-vascular distal. Indicaciones: Dieta para hipertensa, solución fisiológica, metamizol, ranitidina, paracetamol, clindamicina. 9:55 horas: Se aplicó toxoide tetánico por Medicina Preventiva. 12 de septiembre de 2003, Ortopedia: Fractura de Colles izquierda expuesta grado I. Continúa mismo manejo. 11:15 horas, nota de evolución Urgencias Adultos: Se refiere asintomática. Miembro torácico izquierdo sin compromiso neuro-vascular, llenado capilar un segundo. Sube a piso de Traumatología y Ortopedia. 13 de septiembre de 2003, Ortopedia: Tranquila, signos vitales dentro de parámetros normales. Miembro torácico izquierdo con vendaje de Jones, sin compromiso neuro-vascular, pendiente de tratamiento quirúrgico. 14 de septiembre de 2003, Ortopedia: Continúa mismo manejo. 15 de septiembre de 2003, valoración de riesgo quirúrgico, Medicina Interna: Tensión arterial 130/80, frecuencia respiratoria 18 por minuto, frecuencia cardiaca 87 por minuto, temperatura 36.7 C. Antecedentes de importancia: osteoporosis grave, manejo calcitriol y calcio efervescente, diagnóstico reciente de hiperuricemia, control con halopurinol. Aparato de yeso en miembro superior izquierdo, llenado capilar y sensibilidad en parámetros normales. Laboratorio: glucosa 117. Electrocardiograma: ritmo sinusal, frecuencia 72 por minuto, eje eléctrico a 45 grados aproximadamente, ondas P, segmento PR, QRS normales, sin alteraciones del segmento ST, no trastornos del ritmo o conducción. Radiografía de tórax: de mala técnica, tejidos blandos aparentemente normales, estructuras óseas con descalcificación generalizada. Riesgo quirúrgico ASA: II. Solicitar biometría hemática. 6/41

7 17 de septiembre de 2003, Ortopedia, nota postoperatoria: Impresión diagnóstica: fractura de muñeca izquierda. Cirugía programada y realizada: reducción cerrada y colocación de fijador externo. Sin complicaciones a anestesia general. Hoja de operaciones: Operación proyectada: reducción cerrada y colocación de fijador externo. Descripción: bajo anestesia general inhalatoria balanceada, se realiza asepsia y antisepsia de la región de axila hasta mano izquierda con yodopovidona, se colocan campos estériles, se procede a realizar isquemia con venda de Esmarch, se realiza incisión de la base del segundo metacarpiano y en el tercero de aproximadamente 1 cm, se coloca pin con perforador en la base del segundo y tercer metacarpianos, se realiza 15 aproximadamente (sic) de los primeros pines, otras dos incisiones sobre el radio, se perfora y se coloca pin con perforador, previa tracción de muñeca, se colocó fijador externo y se ajustaron las tuercas, se tomó control radiográfico, se observó adecuada distracción de la fractura, por lo que se procedió a cierre de la herida con nylon 2 ceros, puntos simples, se colocaron gasas estériles y se pasó a recuperación. Signos vitales estables. 18 de septiembre de 2003, Hoja de egreso hospitalario: Por adecuada evolución del posquirúrgico se da de alta. Diagnóstico definitivo: fractura de muñeca izquierda, expuesta grado I. Tratamiento quirúrgico: reducción cerrada y colocación de fijador externo. Recomendaciones de salida: cita abierta a Urgencias, dicloxacilina, piroxicam, cuidados de la herida. 21 de septiembre de 2003, 21:45 horas, hoja de Urgencias, Hospital Regional 1 de Octubre : Niega crónico degenerativos y alérgicos. Se refiere iniciar hoy con elevación térmica no cuantificada dolor en miembro torácico izquierdo en sitio de herida quirúrgica, con antecedente de fractura de muñeca con reducción cerrada y colocación de fijador externo (17 de septiembre 2003), egreso (18 de septiembre de 2003). Consciente, febril (temperatura 39º C), edema de miembro torácico izquierdo, dolor en sitio de herida quirúrgica, llenado capilar 4 segundos, cardiopulmonar sin compromiso. Impresión diagnóstica: reducción cerrada de fractura de muñeca, síndrome febril. Se solicita valoración por Ortopedia. 7/41

8 Ortopedia (nota sin fecha, ni hora): Antecedente de fractura expuesta de muñeca izquierda hace 10 días, tres días de postoperatorio de colocación de fijador externo, egresada asintomática; el día de hoy refiere aumento de temperatura, aumento de volumen en mano izquierda, dolor a la palpación, ligero eritema. Cuadro faríngeo activo. Diagnóstico: infección de herida quirúrgica. Plan: ayuno, solución mixta 1,000 cc para vena permeable, metamizol, ceftriaxona, captopril, clindamicina 300 mg cada 8 horas. Se interna a cargo de Ortopedia, 22 de septiembre de 2003, nota de Ortopedia: Exploración física: mano izquierda con fijador externo, sin datos de exudado o sangrado, sin compromiso neuro-vascular. Abdomen doloroso en marco cólico, timpanismo, peristalsis aumentada, sin datos de peritonitis. Síndrome infeccioso gastrointestinal, que puede manejarse ambulatoriamente con las siguientes medidas: ciprofloxacina, butilhioscina, piroxicam. Control en su Unidad de Medicina Familiar, acudir el día de su cita a Consulta Externa de Ortopedia. 10 de octubre de 2003, Ortopedia: Postoperada de ligamentotaxis de muñeca izquierda, un mes de evolución; sin datos de infección, radiografía con reducción aceptable, cita en un mes con radiografía de control.30 de octubre de 2003, reporte de laboratorio Glucosa 85, creatinina 0.7, ácido úrico 7.6, hemoglobina 13.6, hematocrito 40.7, plaquetas 207,000. Reacciones febriles negativas, examen general de orina en parámetros normales. 4 de noviembre de 2003, referencia de la Clínica de Medicina Familiar Azcapotzalco al Servicio de Ortopedia del Hospital Regional 1º de Octubre del ISSSTE: Acude a consulta para continuar tratamiento por fractura expuesta grado I izquierda. Diagnóstico y causas que motivan referencia: fractura expuesta grado I izquierda, continuación de manejo. 7 de noviembre de 2003, Ortopedia: Postoperada de muñeca izquierda, dos meses de evolución. En vías de consolidación. Plan: Cita en un mes con radiografías de control. 5 de diciembre de 2003, Ortopedia: Con limitación de los arcos de movilidad, no datos de infección. Plan: antiinflamatorios no esteroideos, radiografía. 8/41

9 2 de enero de 2004, Ortopedia: Con fijador externo, no hay compromiso neuro-vascular, herida limpia sin exudado. Plan: continúa con fijador externo, cita en un mes. 20 de enero de 2004, Ortopedia: Actualmente con deformidad, dolor y pérdida ósea. Plan: se prepara para tratamiento quirúrgico. 9 de febrero de 2004, valoración preoperatoria, Medicina Interna: Tensión arterial 150/85, frecuencia cardiaca 90 por minuto. Buen estado general. Cardiopulmonar sin compromiso. Refiere cifras de tensión arterial ambulatorias normales. Riesgo quirúrgico ASA II. 10 de febrero de 2004, hoja de operaciones: Diagnóstico pre y postoperatorio: retardo en la consolidación de radio derecho. Operación proyectada: colocación de injerto óseo y fijador externo. Operación realizada: osteotomía en cúbito, colocación de injerto en radio y osteosíntesis. Descripción de la operación: paciente en decúbito dorsal, se realiza bloqueo axilar, se realiza lavado en región de cresta ilíaca y mano hasta axila izquierda con yodopovidona, se colocan campos estériles, se realiza incisión de 4 centímetros en el borde anterior de cresta ilíaca con segundo bisturí se profundiza hasta hueso y se desperiostiza, se realiza osteotomía con cincel y se toma injerto de cresta ilíaca de 2x2 y se coloca cera para hueso, cierre por planos con vicryl y nylon en piel; en muñeca realiza incisión de 1.5 cm en borde antero-lateral del cúbito, con segundo bisturí se profundiza hasta hueso, se realiza osteotomía de cúbito, se realiza cierre por planos hasta piel con nylon de 3 ceros, se realiza otra incisión en borde antero-lateral del radio, de 4 centímetros, con segundo bisturí se profundiza hasta hueso del cual se retira fibrosis y se desperiostiza hasta identificar trazo de fractura, se retira el hueso con bordes esclerosos y se libera conducto centro medular, se coloca clavo de Kirschner de 0.2, de la apófisis estiloides del radio hacia el conducto medular, atravesando el trazo de fractura, se toma control radiográfico, se observa adecuada colocación de injerto y la alineación de la fractura, por ello se procede al cierre por planos hasta piel. Se colocan gasas estériles y fijador externo dando posición con flexión de muñeca y desviación 9/41

10 cubital; pasa a recuperación, no hay accidentes ni incidentes, tiempo de isquemia: una hora 30 minutos con venda de Esmarch. 10 de febrero de 2004, nota postoperatoria: Cirugía programada y realizada: osteotomía de cúbito, colocación de injerto. No hay complicaciones ni incidentes transoperatorios. Toma de injerto de cresta ilíaca izquierda. 12 de febrero de 2004, Ortopedia: Tranquila, signos vitales dentro de parámetros normales, muñeca sin datos de infección ni de sangrado, sin compromiso neuro-vascular, sin datos de lesión nerviosa. Se valora su egreso. 13 de febrero de 2004, Ortopedia: Fractura alineada, sin datos de infección, dedos móviles con adecuado llenado capilar, sin datos de compromiso neuro-vascular distal. 14 de febrero de 2004, Ortopedia: Herida quirúrgica sin datos de infección. 15 de febrero de 2004, Ortopedia: Herida quirúrgica limpia, seca, sin datos de infección. Continúa mismo manejo. 16 de febrero de 2004, hoja de egreso hospitalario: Evolución satisfactoria, sin datos de infección en herida quirúrgica. Se decide su egreso para control por Consulta Externa. Alta de Ortopedia, cita a Consulta Externa, dicloxacilina, diclofenaco, cita abierta a Urgencias. 27 de febrero de 2004, Traumatología y OrtopediaPostoperada de fractura de muñeca izquierda. Sin edema, sin compromiso neuro-vascular, movilidad adecuada. Plan: radiografías de control, antiinflamatorios.26 de marzo de 2004, Ortopedia: Cinco semanas de evolución, dolor de la muñeca inmovilizada, la radiografía no muestra consolidación aún, movilidad de dedos íntegra; requiere continuar inmovilizada tres semanas más, cita en tres semanas para retiro de yeso e inicio de rehabilitación. 16 de abril de 2004, Ortopedia: Ocho semanas de evolución, aún inmovilizada, dolor en muñeca, cita para nuevo control radiográfico. Radiografía muestra: fractura desplazada, aún insuficiente. Migración clavillo de Kirschner. Cita en una semana. Valorar retiro de inmovilización. 16 de abril de 2004, Ortopedia: Se retira inmovilización. Inicio de terapia física. 10/41

11 21 de abril de 2004, referencia de la Clínica de Medicina Familiar Azcapotzalco al Servicio de Rehabilitación del Hospital Regional 1º de Octubre del ISSSTE: Acude para ser manejada en Rehabilitación por fractura radiocubital izquierda, con retardo en la consolidación, deformidad y desviación radial +20. Actualmente estable, asintomática. Exploración física: cardiopulmonar sin alteraciones; vendaje en mano izquierda, también presenta deformidad y desviación +20 grados. Diagnósticos y causas que motivan la referencia: fractura radiocubital izquierda con retraso en la consolidación, deformidad y desviación +20 grados. 23 de abril de 2004, Ortopedia: Se coloca férula funcional. 7 de mayo de 2004, referencia de la Clínica Azcapotzalco al Servicio de Ortopedia del Hospital Tacuba del ISSSTE: Antecedente de fractura en región distal muñeca izquierda, hace aproximadamente 9 meses, fue atendida en el Hospital 1º de Octubre sin que se obtuviera buen resultado, pues no consolidó adecuadamente la fractura, quedando con deformidad; fue intervenida por primera ocasión el 17 de septiembre de 2003, reintervenida el 10 de noviembre de 2004 para injerto de hueso, no consolida adecuadamente la fractura, por lo que es programada nuevamente para cirugía; la paciente se encuentra temerosa por lo que solicita otra valoración. Tensión arterial 150/90, frecuencia cardiaca 66 por minuto, frecuencia respiratoria 18 por minuto. Se le observa muñeca izquierda con deformidad (++), con limitación de su funcionalidad, dolor local (++) a la digitopresión. Tratamiento: diclofenaco 1x2, calcio 1x1. Diagnóstico: secuelas de fractura antigua, sin adecuada consolidación, con deformidad y limitación de la función. 12 de mayo de 2004, 16:21 horas, hoja de Urgencias, Ortopedia: Presenta dolor y dificultad para la movilidad de muñeca izquierda. Exploración física: miembro torácico izquierdo con férula de reposo, arcos de movilidad limitados, articulación de muñeca deforme, fuerza no valorable, sin compromiso neurovascular distal. Se revisan radiografías anteroposterior y lateral de muñeca, observándose trazo de fractura a nivel metafisario de radio, desplazada, 11/41

12 cabalgada con datos notables de osteopenia. Impresión diagnóstica: pseudoartrosis de muñeca izquierda. Plan: ingresa a Ortopedia para tratamiento quirúrgico. 12 de mayo de 2004, nota de ingreso al servicio de Ortopedia: Se revisan radiografías anteroposterior y lateral de muñeca izquierda, se observa desplazamiento total de radio, cabalgada a nivel de metáfisis distal, se observa además, trazo de fractura a nivel de la metáfisis del cúbito angulada. Impresión diagnóstica: pseudoartrosis de radio izquierdo. Plan: tratamiento quirúrgico con colocación de placa de reconstrucción de cinco orificios de 2.7 para reducción abierta y osteosíntesis. Reporte de exámenes de laboratorio: Hemoglobina 12.8: hematocrito 38.8; plaquetas 205,000; glucosa 73, creatinina 0.59, urea de mayo de 2004, nota de Ortopedia: Diagnóstico: pseudoartrosis de muñeca izquierda. No puede flexionar los dedos sobre la mano. Deformidad en muñeca, desviación cubital con imposibilidad para la flexión completa de los dedos, sin compromiso neuro-vascular, fuerza muscular disminuida 3/5. La paciente está programada para intervención quirúrgica. 14 de mayo de 2004, nota prequirúrgica: Radiografías muestran datos de retraso en la consolidación de la fractura de radio. Impresión diagnóstica: pseudoartrosis de muñeca izquierda. Plan: se colocará placa metálica e injerto óseo de cresta ilíaca. Hoja de operaciones: Diagnóstico pre y postquirúrgico: pseudoartrosis de muñeca izquierda. Operación proyectada: reducción abierta y osteosíntesis. Operación realizada: reducción abierta, colocación de injerto y fijación percutánea. Descripción: previa asepsia y antisepsia del miembro torácico izquierdo y región de cresta ilíaca derecha, en posición de decúbito dorsal, bajo anestesia general, se realiza incisión sobre foco fracturario a nivel del cúbito, realizando abordaje lateral de aproximadamente 5 centímetros, se localiza foco fracturario, se realiza permeabilización de conducto medular y se coloca clavo de Steinmann 3/32, se realiza reducción del trazo de fractura, se realiza abordaje del foco fracturario de radio, se localiza foco de fractura, se desperiostiza, coloca 12/41

13 bloque de injerto proveniente de cresta ilíaca, se realiza fijación con dos clavos de Kirschner 0.062, se cierran las heridas, nylon 3-0, se coloca férula de reposo. Pasa a la sala de recuperación con signos vitales estables. Nota postquirúrgica: Diagnóstico pre y postquirúrgico: pseudoartrosis de muñeca izquierda. Cirugía realizada: reducción abierta, colocación de injerto y fijación percutánea. Se realiza cirugía sin accidentes ni incidentes. 15 de mayo de 2004, nota de Ortopedia: Refiere poco dolor, sin fiebre. Miembro torácico izquierdo con férula de reposo, herida quirúrgica no valorable en este momento, no se aprecian datos de edema ni compromiso neuro-vascular. 16 de mayo de 2004, Ortopedia: Refiere dolor en muñeca, estable, no complicaciones. Se continúa mismo manejo. 17 de mayo de 2004, Ortopedia: Refiere dolor leve en región de muñeca izquierda a los movimientos involuntarios mientras duerme. Apósito en región de la muñeca izquierda; sin datos de sangrado activo, sin datos de infección. 18 de mayo de 2004, Ortopedia: Refiere dolor en mano izquierda y muñeca, sin más alteraciones; dolor leve en cadera derecha. Herida quirúrgica con salida de material serohemático escaso, no fétido, bordes afrontados. Evolucionando favorablemente. Continúa manejo establecido. 19 de mayo de 2004, Ortopedia: Refiere dolor en muñeca y mano izquierdas. Movilidad en dedos completa, edema (+), salida de clavillos, sin alteraciones, no datos de compromiso neuro-vascular. Egreso en breve. 20 de mayo de 2004, Ortopedia: Herida quirúrgica sin alteraciones; estable, continúa con analgesia y manejo establecido. 21 de mayo de 2004, Hoja de egreso hospitalario: Evolución favorable, previa valoración por médico tratante se decide su egreso. Indicaciones: dicloxacilina, paracetamol, cuidados del yeso, cita en dos semanas, cita abierta a Urgencias. 3 de junio de 2004, Ortopedia: Refiere dolor ocasional e inflamación del primer dedo. Exploración física: dedos con movimientos activos, sin edema y 13/41

14 llenado capilar inmediato. Continuará con aparato de yeso por 2 a 4 semanas más. Cita a la consulta externa de Ortopedia en tres semanas. Diclofenaco. 16 de junio de 2004, Ortopedia: Cuatro semanas de evolución. Actualmente con aparato de yeso braquipalmar, movilidad de los dedos conservada, cita en una semana para radiografías. 24 de junio de 2004, Ortopedia: Seis semanas de evolución. Radiografía: se observa callo óseo adecuado. No datos de pseudoartrosis o falta de consolidación. Se retiran clavos usados como férula. 30 de junio de 2004, nota de ingreso a Rehabilitación: Exploración física: mano izquierda con trofismo disminuido en antebrazo, deformidad en tenedor, con desviación radial, arcos de movilidad pasiva incompletos, arcos de movilidad activa: pronación completa, supinación 0, flexión 20, extensión 30, reflejos osteotendinosos evocables; EMM para hombro y codo 4-5, carpo, dedos en 3-5, dentro del rango de movilidad. Dolor a nivel de cicatrices quirúrgicas. Radiografía del 26 de junio de 2004 con fractura distal multifragmentada, con falta de consolidación y trazo de fractura distal de cúbito, transversa con falta de consolidación, disminución del espacio articular radiocubital, osteopenia generalizada, presencia de material de osteosíntesis (clavos). Impresión diagnóstica: pseudoartrosis radiocubital izquierda, secuelas de fractura multifragmentada radiocubital izquierda. Plan: cita el 2 de agosto, valorada hoy por médico especialista (Ortopedia), con indicación de espera para inicio de rehabilitación. 14 de julio de 2004, 10:30 horas, Ortopedia: Actualmente con deformidad en muñeca izquierda por edema, arcos de movilidad limitados en 80%, fuerza muscular disminuida. Radiografía: se aprecia colapso de metáfisis con injerto integrado y pérdida del ángulo biestiloideo, osteopenia generalizada de carpo y metacarpos, así como de metáfisis distal del radio. Plan: rehabilitación activa, piroxicam. Cita en un mes con radiografía. 14/41

15 2 de agosto de 2004, Rehabilitación: Continúa con dolor en muñeca y carpo izquierdo, tolerable, disminuye con medicación, restricción de movilidad. Plan: se ingresa a terapia física (13 sesiones en grupo de mano con parafina). 9 de septiembre de 2004, Ortopedia:Fuerza 3/3, sin datos de compromiso neuro-vascular distal. Radiografía: datos de fractura en proceso de consolidación. Cita en dos semanas.10 de septiembre de 2004, Rehabilitación:Acude posterior a sesiones de terapia física, refiriendo nula mejoría respecto a funcionalidad del carpo izquierdo debido a que continúa con limitación de la movilidad y dolor. Exploración física: desviación radial, aumento de volumen para articulación de muñeca izquierda, carpo izquierdo con arcos de la movilidad pasiva: flexión de 0-30º, extensión 0-60º, desviación radial de 20º, desviación ulnar 0-15º, con dolor a los grados máximos. Realiza pinza fina y gruesa. Dedos con arcos de movilidad pasiva completos. Dolor en articulación de la muñeca. Sensibilidad conservada. Reflejos osteotendinosos presentes. Pronación completa; supinación 20º. Evolución lenta. Plan: alta del servicio, control por Ortopedia, continúa con programa de casa. 15 de septiembre de 2004, 9:00 horas, nota de Consulta Externa, Ortopedia: Con tratamiento en los servicios de Consulta Externa, Medicina Física y Rehabilitación; el último control radiográfico muestra: falta de consolidación de radio. Diagnóstico final: pseudoartrosis de fractura metafisaria distal de radio y cúbito Frikman VIII y pseudoartrosis izquierda. Comentario: con más de un año de incapacidad, no está en condiciones de ser incorporada a sus labores habituales. Es candidata a nueva intervención quirúrgica. Se envía a Medicina del Trabajo para los trámites administrativos que procedan. 17 de septiembre de 2004, Ortopedia: Arcos de movilidad de muñeca izquierda con limitación, aumento de volumen, no compromiso neuro-vascular. Plan: rehabilitación, antiinflamatorios, cita en 2 meses. 15/41

16 15 de diciembre de 2004, Ortopedia: Con tercer postoperatorio. Arcos de movilidad limitados, desviación cubital de 20º, flexión 70, flexión 50º; aducción 20º, abducción 20º, pendiente rehabilitación. Cita un mes. 16 de diciembre de 2004, nota de Rehabilitación, reingreso: Refiere continuar con dolor en articulación de la muñeca y deformidad, incapacidad para la supinación. Exploración física: deformidad en tenedor y aumento de volumen para la articulación de muñeca izquierda. Arcos de movilidad pasiva de carpo izquierdo funcionales. Flexión 0-35, extensión 0-60, desviación radial 0-20, desviación lunar Pronación completa. Supinación Dedos completos. Realiza pinza fina y gruesa. EMM 4. Discreto dolor en articulación de la muñeca. Con funcionalidad de carpo izquierdo, portadora de pseudoartrosis de muñeca. Se explican secuelas de fractura y pronóstico de recuperación así como funcionalidad actual del carpo. Plan: ingresa a terapia física por 12 sesiones. Grupo de mano con parafina. Cita posterior a sesiones de terapia física. Ingresar a terapia física. 4 de enero de 2005, Ortopedia: No se presentó. 19 de enero de 2005, Ortopedia: Flexo-extensión aceptable con deformidad ya conocida. Evolución favorable hasta el momento. Plan: cita en 6 semanas, continúa ejercicios de rehabilitación. 8 de febrero de 2005, Ortopedia: Dolor a la movilidad, arcos de movilidad han mejorado, flexión 30º, extensión 70º, desviación radial 25º. Continúa en rehabilitación. Control radiográfico. 22 de febrero de 2005, Rehabilitación: Acude posterior a sesiones de terapia física, refiriendo mejoría discreta de movilidad de muñeca izquierda. Exploración física: deformidad del tercio distal de antebrazo. Desviación radial. Carpo con arcos de movilidad pasiva flexión 0-70º, extensión de 0-30º, desviación ulnar 0-15º, radial 0-20º. Supinación 70º. Pronación 0-completa. Dolor discreto en articulación de la muñeca. Realiza pinza fina y gruesa. EMM 4. Sin cambios significativos a revisión previa. Se encuentra en estadio de secuela de fractura de muñeca. Se menciona la importancia de continuar con programa en casa. Refiere que el Servicio de Ortopedia le exige que permanezca en este Servicio. Plan: alta. Continúa control por parte de Ortopedia. Continúa programa de casa. 16/41

17 8 de marzo de 2005, Ortopedia: Enviada a terapia física con evolución satisfactoria. Radiografía con pérdida del ángulo biestiloideo. Trazo en radio impactado con consolidación retrasada. Material en cúbito normoinsertado. Plan: continúa vigilancia. Cita en dos meses. 3 de mayo de 2005, Ortopedia: Consolidación viciosa, colapso radial izquierdo. Radiografía: se aprecia lisis radial distal. Impresión diagnóstica: pseudoartrosis distal radio izquierdo. Cita en dos semanas. 18 de mayo de 2005, Ortopedia: Deformidad distal por fractura, consolidación viciosa; lisis residual distal radio. Cita abierta. Cita tres semanas; calcio 1x1, naproxeno 1x1. 7 de junio de 2005, Ortopedia: Lisis radial distal radio. Cita abierta. Cita 3 semanas. Calcio 1x1, naproxeno 1x1. 12 de julio de 2005, Ortopedia: Refiere dolor en muñeca izquierda, con deformidad, arcos de movilidad limitados. No datos de compromiso neuro-vascular distal, dolor a la palpación. Interconsulta con Rehabilitación. 20 de octubre de 2005, Rehabilitación: Actualmente dolor en muñeca, leve limitación a la movilidad, parestesias en borde radial del antebrazo y mano, así como sensación de falta de fuerza, en control por Ortopedia, quien indica nueva cirugía para colocación de injerto y rectificación de muñeca. Exploración física: deformidad tercio distal de antebrazo izquierdo, desviación cubital, sin cambios de temperatura ni de coloración, múltiples cicatrices de 3 cm en cara dorsal. Arcos de movilidad pasiva: carpo: flexión de 0 a 20, extensión de 0 a 70, desviación radial de 0 a 20. Arcos de movilidad pasiva: carpo: flexión de 0 a 20, extensión de 0 70, desviación cubital 20, desviación radial 10, a la palpación en tercio distal de antebrazo de predominio al borde del carpo, con dolor en el trayecto del segundo metacarpiano. Carpo con mano en 3 menos, reflejos osteotendinosos simétricos con sensibilidad disminuida a carpo. Radiografía del 7 de junio con presencia de clavo, osteoporosis con espacios disminuidos con desviación de radio y cúbito, así como consolidación mínima. Se le explica que desde el punto rehabilitatorio no se logrará más movimiento. Alta del servicio. Continuar terapia física en casa. Control en Ortopedia. 17/41

18 28 de febrero de 2006, referencia del Hospital Regional 1º de Octubre a la Clínica de Medicina Familiar Azcapotzalco del ISSSTE: Actualmente se encuentra con arcos de movilidad levemente limitados, con flexión palmar 40º, flexión dorsal 25º, rotación interna y externa completas, fuerza 5/5, sin datos de compromiso neuro-vascular distal. Se comenta a la paciente la posibilidad de realizar extracción del clavo de Steinmann y resección de apófisis estiloides del cúbito, pero solamente para mejoría estética, dejando cita abierta en caso de aceptar. Esta Institución arbitral, revisó los estudios de imagen aportados al caso y clasificó aquellos que estimó relevantes, de la siguiente manera: 1.- Radiografía inicial: 1.1 Radiografía anteroposterior y lateral de muñeca izquierda: En la proyección anteroposterior muestra: fractura multifragmentada, intrarticular de la metáfisis distal del radio, con impactación de la diáfisis en la metáfisis. Fractura del tercio distal de la diáfisis del cúbito, fractura de la apófisis estiloides del mismo hueso y luxación de la articulación radiocubital. El ángulo biestiloideo y el ángulo radial anteroposterior están disminuidos a cero grados. La proyección lateral muestra: fractura de la diáfisis del cúbito angulada en sentido dorsal. El ángulo radial lateral está disminuido a cero grados. La longitud radial y las relaciones anatómicas radiocubitales se han perdido, debido a dos factores: la multifragmentación e impactación de la metáfisis distal del radio y a la fractura y luxación del cúbito. 2. Radiografías de la muñeca, con fijadores externos: 2.1 Radiografía anteroposterior con fijadores externos, que por las características de los fragmentos óseos (fractura reciente), parece corresponder a radiografía transoperatoria, muestra: Fijadores externos mediante clavos insertados en el segundo y tercer 18/41

19 metacarpianos y dos clavos en la diáfisis del radio, con separación importante del espacio articular radiocarpiano y del espacio articular entre la primera y la segunda filas del carpo, ello sugiere que se realizó distracción máxima con los fijadores; pese a ello, la fractura del radio no se redujo, quedó perdido el ángulo radiocarpiano y la diáfisis del radio está impactada en la metáfisis del mismo hueso; la fractura del cúbito desalojada hacia el espacio interóseo a expensas del fragmento distal. 2.2 Radiografía lateral: Debido a la conminución de la fractura del radio y a la superposición del cúbito, no es posible apreciar si existe reducción satisfactoria de ambas fracturas. 2.3 Radiografía con proyecciones anteroposterior y lateral: La proyección anteroposterior muestra: desalojamiento del 50% del fragmento distal del cúbito hacia el espacio interóseo, diastasis de los fragmentos fracturarios del radio, sin datos de consolidación. La proyección lateral muestra: angulación dorsal de 20 grados de la fractura del cúbito. Los clavos están insertados desde la superficie dorsal de la mano y del antebrazo. 2.4 Radiografía con solicitud de 29 de septiembre de 2003 y en el reverso fecha 7 de octubre de 2003: La proyección anteroposterior muestra: desalojamiento lateral de la epífisis distal del radio, impactación de la diáfisis en la metáfisis del mismo hueso, sin datos de consolidación. El cúbito se encuentra en la misma posición descrita en las radiografías anteriores y se observa reacción perióstica indicativa de inicio del proceso de consolidación. 2.5 Radiografía con solicitud de 5 de diciembre de 2003 y en el reverso fecha 26 de diciembre de 2003, muestra: La fractura del cúbito ha consolidado con angulación dorsal. La fractura del radio no muestra imágenes de consolidación, hay reabsorción ósea de la epífisis y el eje longitudinal de la mano se encuentra desalineada 19/41

20 lateralmente, respecto al eje longitudinal del antebrazo. Se observa importante osteopenia regional. 3. Radiografías con fijadores externos y clavo de Kirschner: 3.1 Radiografía transoperatoria, con proyecciones anteroposterior y lateral, muestra: Que fueron retirados los fijadores externos a fin de realizar el procedimiento quirúrgico de reducción de la fractura del radio y osteotomía del cúbito. Se aprecia un clavo de Kirschner que entra en la apófisis estiloides del radio y llega a la diáfisis del mismo hueso. 3.2 Radiografía lateral, muestra: Angulación dorsal de ambas fracturas. Osteopenia regional importante. 3.3 Radiografía anteroposterior, la cual muestra: Desalojamiento de la fractura del radio, con angulación en valgo, la diáfisis se ha impactado en la metáfisis; desalineación del eje longitudinal de la mano respecto al eje longitudinal del antebrazo. Gran resorción ósea de la metáfisis y epífisis del radio. La osteotomía del cúbito está consolidando. Se han perdido las relaciones anatómicas normales radiocubitales (ángulo radial y ángulo biestiloideo). 4. Radiografías sin fijadores, un clavillo e inmovilización con yeso: 4.1 Radiografía con solicitud fechada el 2 de enero de 2004: La proyección anteroposterior muestra: que el clavo de Kirschner se ha desalojado. La fractura del radio continúa desalojada, la articulación de la muñeca se encuentra angulada en valgo. No hay consolidación de la fractura del radio. La osteotomía del cúbito se encuentra angulada en valgo. La proyección lateral, muestra: falta de consolidación (pseudoartrosis del radio) y de la osteotomía del cúbito. 4.2 Radiografía con solicitud de 26 de marzo de 2004 y en el reverso fecha 14 de abril de 2004: Con las mismas características mencionadas en la radiografía anterior. 20/41

21 5. Radiografías con clavillos en el radio y clavo endomedular en el cúbito (algunas corresponden al procedimiento operatorio): 5.1 Radiografía marcada con fecha 24 de junio de 2004: La proyección anteroposterior muestra: pseudoartrosis del radio estabilizada mediante dos clavos de Kirschner; cúbito con un clavo de Steinmann endomedular. Las fracturas están alineadas. Osteopenia generalizada en los extremos fracturarios y en los huesos del carpo y metacarpianos. No hay consolidación. 5.2 Radiografía con solicitud de fecha 29 de noviembre de 2005 y en el reverso fecha 8 de diciembre de 2005, muestra: No están los clavos del radio. La fractura no ha consolidado, se encuentra en pseudoartrosis. El eje longitudinal de la mano se encuentra desalojado en sentido lateral con respecto al eje longitudinal del antebrazo. La articulación de la muñeca está en valgo. El cúbito se encuentra consolidado con el clavo de Steinmann endomedular. Osteoporosis generalizada en muñeca y mano. III. ANALISIS DEL CASO Antes de proceder al abordaje del caso planteado por las partes, esta Comisión Nacional de Arbitraje Médico estima pertinente hacer algunas precisiones de orden metodológico imprescindibles, no sólo para la cabal comprensión del asunto motivo de arbitraje, sino para evitar falsas apreciaciones en cuanto al criterio de la Comisión, el contenido y alcances del presente laudo. Atendiendo a la correcta interpretación de la lex artis médica, hemos de ponderar, que si bien pueden plantearse objetivos médicos para cada etapa del proceso de atención e incluso a título de finalidad del tratamiento, no puede hablarse de la exigibilidad de resultados; la medicina es una ciencia rigurosa, pero no exacta, por ello es imprescindible esclarecer, en el caso, y atendiendo a las circunstancias de modo, tiempo y lugar del acto médico en concreto, si los 21/41

22 medios empleados son los exigibles y aceptados, en términos de la literatura médica y si existieron desviaciones atribuibles a la institución demandada. Se sigue de lo anterior que, para el análisis del caso, ha de atenderse a los elementos objetivos del acto médico, y esto se reduce a la valoración de la idoneidad de los medios empleados, esto es, al análisis de los procedimientos instaurados en la atención médica reclamada. La ley sólo obliga a adoptar las medidas necesarias para alcanzar el objetivo planteado, en términos de la literatura médica; es decir, con arreglo a la lex artis médica, más no a obtener el objetivo, esto es un criterio universalmente aceptado en el derecho sanitario. Así, tanto la legislación como la doctrina, coinciden en que las obligaciones de medios o diligencia vinculan, no la promesa de un resultado, sino la exigibilidad de atención médica como tal. El paciente espera el resultado y podrá obtenerlo pero no exigirlo, aunque sí puede exigir (según reconoce la legislación) que la atención médica sea prestada con pericia y diligencia. En las obligaciones de medios, como el deudor no puede prometer un resultado, sólo será responsable cuando obró sin la pericia, diligencia o el cuidado que la naturaleza de la obligación exigen tener (según ordena la legislación en vigor). Conforme a lo previsto en el artículo 51 de la Ley General de Salud, el paciente puede exigir que los medios empleados sean los idóneos, en términos de la lex artis médica (es decir el conjunto de reglas aceptadas para el ejercicio médico contenidas en la literatura generalmente aceptada, en las cuales se establecen los medios ordinarios para la atención médica y los criterios para su empleo). En igual sentido, puede hacerlo por cuanto hace a los principios éticos de la práctica médica (el conjunto de reglas bioéticas y deontológicas generalmente aceptadas para la atención médica). 22/41

23 En esos términos, la apreciación subjetiva del paciente (que siempre ha de entenderse como la aspiración de recobrar la salud) sólo es un parámetro que sirve para establecer sus necesidades y calificar su afección, pero no la obligatoriedad del resultado, y debe contrastarse con las posibilidades científicamente demostradas. Dicho en otros términos, no es admisible para el correcto análisis, atenerse a la aspiración del paciente, sesgar el análisis a los resultados, ni confundir la volición e intención de las partes (incluso la del prestador) con lo jurídicamente exigible, pues, por regla general, tienen por objeto defender su caso. Tal criterio, ha sido sostenido expresamente en el artículo 2615 del Código Civil Federal, que indica como únicas fuentes de responsabilidad a la negligencia, la impericia y el dolo. Al efecto, es importante hacer notar que ninguna libertad es ilimitada y tratándose de la libertad prescriptiva sólo pueden emplearse medios aceptados en la lex artis médica, para el padecimiento específico. Es decir, los medios, técnicas y procedimientos deben ser aceptados para la atención del padecimiento, de otra suerte, la atención médica habrá de ser tenida por ilegítima, esto, claro está, sin perjuicio de evaluar en su caso, la existencia de los daños y perjuicios. En esos términos, atendiendo al criterio aceptado por ministerio de la ley, cuando se obra con negligencia, impericia o dolo, (en el caso de atención médica dejando de observar obligaciones de medios o diligencia) causando un daño a otro, se está obligado a repararlo; a menos que se demuestre que el daño se produjo a consecuencia de culpa o negligencia inexcusable del paciente, incumplimiento obligacional, y el caso fortuito o fuerza mayor. Para ello, es imprescindible probar primero el daño, su naturaleza y alcances, para luego evaluar sus repercusiones jurídicas. Siendo necesario caracterizar la patología del caso, esta institución procede a plantear las siguientes precisiones: 23/41

24 Atendiendo a la literatura especializada, la superficie articular del radio, en el plano frontal, tiene una oblicuidad orientada hacia la línea media del cuerpo; es decir, se trata de un plano oblicuo de arriba a abajo y de dentro hacia afuera, este plano forma con la línea horizontal un ángulo llamado radial anteroposterior que mide 25 a 30 grados. Esta oblicuidad, permite que los movimientos de abducción y aducción de la muñeca (en el plano frontal) tengan amplitud de 15 grados para la abducción (o desviación radial) y de 45 grados para la aducción (desviación cubital); siendo un total de 60 grados la suma de los dos movimientos. Por otra parte, la superficie articular del radio en el plano frontal, se encuentra orientada hacia abajo y hacia delante; el plano de la superficie articular forma con la horizontal, un ángulo de 20 a 25 grados; esta orientación permite realizar dorsiflexión y flexión palmar de la muñeca hasta 170 grados (85 grados para la dorsiflexión y 85 grados para la flexión palmar). La combinación de los movimientos de flexión, extensión, aducción y abducción, se denomina cono de circunducción, que aunado al movimiento de prono-supinación del antebrazo, otorga a la mano la posibilidad de realizar cualquier movimiento. En las fracturas multifragmentadas e intra-articulares del extremo distal del radio, estas relaciones anatómicas se pierden, y de no restituirse dentro de sus parámetros normales, la recuperación funcional se verá afectada. Por ello, el cirujano ortopédico deberá evaluar cuidadosamente las radiografías anteroposterior y lateral a fin de identificar la fractura, la situación de cada uno de sus trazos, el desalojamiento de los fragmentos, así como el compromiso intra-articular; también deberá trazar y medir los ángulos mencionados previamente (en ambas proyecciones), pues de lo anterior, dependerá el tratamiento. Las fracturas del radio distal (fracturas de muñeca) son alteraciones óseas, las cuales con alta frecuencia se presentan en adultos; según refiere la literatura especializada, ocurren en más del 15% de todas las fracturas atendidas en servicios de Urgencias, siendo mujeres mayores de 60 años el grupo de mayor riesgo, aunque para ambos sexos el riesgo de fracturarse el radio, el cúbito o ambos, se incrementa después de los 40 años de edad. 24/41

25 En las fracturas del radio distal, están incluidas las extra-articulares, las intraarticulares parciales o totales, con grados variables de conminución, desplazamientos, así como su asociación con alteraciones de tejidos blandos. La literatura especializada refiere numerosas clasificaciones, entre ellas: Gartland, Werley, Frykman, Malone, Sarmiento, así como la clasificación del sistema de la Asociación Suiza para el Estudio de la Osteosíntesis (ASIF/AO). De igual forma, en términos de la literatura especializada, la finalidad de clasificar las fracturas, es alcanzar la restauración anatómica del extremo distal del radio; en efecto, las guías o directrices generalmente aceptadas para considerar que una posreducción de estas fracturas es aceptable (anatomo-funcional) incluye: acortamiento radial menor de 5mm, inclinación radial hasta 15º, en la proyección lateral 15º dorsal y 20º volar, hundimiento o escalón intra-articular de la articulación radiocarpal de menos de 2mm, incongruencia articular a nivel de la cavidad sigmoidea radioulnar de menos de 2mm. Las diferentes opciones de tratamiento, deben estimar los parámetros mencionados en el tratamiento inicial, así como en el seguimiento, principalmente para prevenir complicaciones. La mayor parte de las fracturas consolidan entre 4 y 6 meses, cuando una fractura no ha consolidado en ese tiempo, se habla de retardo en la consolidación; si el retardo excede ocho meses, se trata de pseudoartrosis o ausencia de consolidación. Es importante señalar, que para la prevención de esta complicación, en todo paciente que exceda 2 o 3 meses con dolor después de la fractura, o que no presente cambios evolutivos radiográficos en los últimos tres controles, debe sospecharse evolución a la pseudoartrosis. Entre las causas que condicionan la citada complicación están: exceso de movilidad o movilidad inadecuada, falta de contacto entre los fragmentos, interposición de partes blandas, mal posición, cabalgamiento, desplazamiento de los fragmentos, pérdida del aporte vascular, conminución severa, aflojamiento de los implantes, osteolisis, técnica quirúrgica deficiente, entre otras. 25/41