APROXIMACION AL PACIENTE CON ADENOPATIAS

Transcripción

1 APROXIMACION AL PACIENTE CON ADENOPATIAS Ante un paciente que se presenta con un bulto sospechoso de corresponder a una adenopatía, la primera tarea es intentar establecer si realmente se trata de una adenopatía o no. Tumoraciones que se pueden confundir frecuentemente con adenopatías son: lipomas (blandos y móviles, en áreas no frecuentes de adenopatías, como la espalda), acúmulos de grasa en la exila y los huesos supraclavidulares (blandos, límites imprecisos), quistes cervicales (en la línea media los tiroglosos, laterales los branquiales), glandulas salivares (localización submandibular simétrica) y hernias inguinales. Las causas más frecuentes de adenopatías son las infecciosas (piógenos, Tbc, virus), los tumores (linfomas y tumores metastásicos) y las inflamatorias (sarcoidosis, conectivopatía, etc.). Muchas se deben a infecciones virales inespecíficas y son banales. Pero algunas pueden tener una causa grave que debe investigarse y tratarse. ASPECTOS CLAVE DE LA ANAMNESIS Y LA EXPLORACIÓN 1. ANAMNESIS A. Dolor. La presencia de dolor espontaneo o la palpación- suele indicar causa infecciosa o, menos veces, inflamatoria. Las tumorales suelen ser indoloras. B. Fiebre. Típica de las causas infecciosas, pero no necesariamente. Algunos tumores, sobre todo linfomas, pueden acompañarse de fiebre, mientras que las infecciones no debidas a piógenos (Tbc, VIH, etc), a menudo cursan sin fiebre. C. Síndrome general. La presencia de astenia, anorexia, pérdida de peso sugiere una etiología grave, a menudo tumoral. El prurito se da con más frecuencia en los linfomas. La sudoración, en linfomas e infecciones. D. Procesos regionales. Siempre se debe investigar la existencia de heridas, traumatismos o lesiones cutáneas (ej, psoriasis, melanomas) en las zonas drenadas por ese territorio ganglionar, pues pueden ser las causantes del aumento de tamaño ganglionar. E. Edad. En niños y jóvenes predominan las causas infecciosas y los linfomas; en adultos mayores, las tumorales. F. Curso temporal. La evolución aguda (días) sugiere causa infecciosa (virus, piógenos); la evolución subaguda (semanas), tbc, inflamación o tumor. G. Contactos. El contacto con animales orienta a causa infecciosa (tularemia conejos; brucelosis vacas, ovejas; enf arañazo de gato), al igual que el contacto con enfermos infecciosos (mononucleosis, hepatitis, tubersulosis, etc.) o parejas sexuales de riesgo. H. Otros síntomas. En la anamnesis se ha de hacer especial énfasis en investigar la existencia de síntomas que sugieran la existencia de enfermedades subyacentes que puedan ser causas de adenopatías, en particular aquéllas que asientan en territorios drenados por esos ganglios (tumores, infecciones, etc.) 2. EXPLORACION I. Consistencia. La consistencia blanda o media sugiere causa infecciosa, inflamatoria o linfoma. La consistencia muy dura, tumor metastásico. J. Adherencia. La adherencia a planos profundos o a la piel sugiere causa infecciosa o tumor metastásico; mientras va en contra de linfoma. K. Signos inflamatorios. El enrojecimiento o el edema de la piel sugiere causa infecciosa. L. Tamaño. Las menores de 0,5 cm pueden no ser signo de enfermedad. Sobre todo en personas delgadas, se palpan a menudo algunos ganglios de pequeño tamaño. Las de causa viral, banales, no suelen ser sobrepasar 1,5 cm. Las de mayor tamaño sugieren una causa importante (tbc, infección por piógenos, tumor, etc.). 1

2 3. LOCALIZACIÓN La localización de las adenopatías es de gran ayuda al diagnóstico, puesto que ciertas etiologías tienden a producir adenopatías en localizaciones determinadas (ver figuras): i. Generalizadas: Infecciones virales (faringitis, mononucleosis, rubéola, CMV, hepatitis, VIH), infecciones por parásitos (toxoplasma), tumores (linfomas, leucemias) o inflamaciones (sarcoidosis, reacciones a fármacos) ii. Cervicales: infecciones regionales, tbc, linfomas, carcinomas de cabeza y cuello) iii. Axilares: infecciones miembro superior, linfomas, carcinoma de mama iv. Inguinales: a menudo inespecíficas. A veces por infecciones regionales, linfomas, carcinomas de recto o ginecológicos. De Bazemore et al

3 Tomado de Bazemore et al 2002 ACTITUD El enfoque de los pacientes con adenopatías tiene un primer paso, que es distinguir las que son banales y sólo requieren una actitud expectante y vigilar la evolución, de las que tienen una causa grave y requieren investigaciones especiales y tratamiento. Se consideran adenopatías banales y sólo requieren vigilar evolución las que cumplen todos los siguientes criterios: -Tamaño inferior a 1,5 cm -Ausencia de otros síntomas y signos de enfermedad subyacente -No crecimiento progresivo -No fistulización Si por el contrario hay datos que sugieren que se trata de un proceso potencialmente importante, la actitud dependerá de la localización y la sospecha diagnóstica: 1. Adenopatías generalizadas. Suelen deberse a procesos virales/parásitos o linfomas; más raramente a procesos inflamatorios no infecciosos. Si la historia orienta a una causa concreta se investigará; si no hay datos específicos: a. El estudio inicial incluirá hemograma, perfil bioquímico, estudio serológico (virus grupo herpes, toxoplasma) y Rx tórax. b. Si con ello no se llega al diagnóstico, en una segunda fase se completará el estudio microbiológico (VIH, Brucella, Mantoux), inmunológico (ANA, factor reumatoide) y de imagen (TC, sobre todo para ver si existen adenopatías mediastínicas o abdominales). Casi siempre será necesario efectuar una biopsia. Es importante que esta se estudie tanto desde el punto de vista histológico como microbiológico (cultivo de micobacterias y hongos). 3

4 2. Adenopatías cervicales. En un contexto sugerente de infección local (aparición aguda+fiebre+ faringitis, o infecciones dentarias, o lesiones de cuero cabelludo), puede esperarse a ver la evolución, aunque sean de mayor tamaño. Si no es así, a. En sujetos jóvenes se manejarán como las generalizadas. b. En sujetos de edad superior a 40 años, se efectuará además una exploración ORL. c. En cualquier caso, antes de la biopsia se considerará la realización de una PAAF (útil para descartar carcinoma metastásico y a veces en la tbc, pero poco útil en los linfomas y las causas no infecciosas). Recuérdese que las biopsias de adenopatías tuberculosas tienen tendencia a desarrollar después fístulas, por lo que en caso de sospecha de Tbc hay que procurar evitar la biopsia, si es posible. 3. Adenopatías axilares. Si no existen procesos localizados en el miembro superior (ej, arañazos, infecciones), se efectuará un estudio analítico básico (hemograma, perfil bioquímico) y una Rx tórax. En las mujeres, es preciso hacer una mamografía para descartar cáncer de mama. Después casi siempre será necesario proceder a PAAF y/o biopsia. 4. Adenopatías inguinales. Si no existen procesos localizados en el miembro inferior (ej, arañazos, infecciones), el estudio inicial consistirá en: exploración de recto y genitales, analítica básica (hemograma, perfil bioquímico) y estudio microbiológico (serología sífilis). Después puede ser necesario proceder a PAAF y/o biopsia. Tomado de Ferrer,

5 CAUSAS DE ADENOPATIAS 1. INFECCIONES a. Bacterianas: Faringitis estreptocócica, infecciones cutáneas, tuberculosis, micobacterias atípicas, linfogranuloma venéreo, tularemia, enf arañazo de gato, difteria, fiebre tifoidea b. Virales: Parotiditis, rubéola, sarampión, VEB, CMV, hepatitis B, VIH c. Protozoos: toxoplasma, leishmania d. Espiroquetas: Sífilis, Lyme e. Hongos: Histoplasma, Coccidioides, criptococo 2. TUMORES a. Hematológicos: linfomas, LLC, leucemias agudas, macroglobulinemia b. No hematológicos: carcinomas, melanomas, etc. 3. OTROS a. Sarcoidosis y otras granulomatosis (Crohn, silicosis, beriliosis...) b. Procesos infiltrativos: amiloidosis, lipidosis c. Reacciones a fármacos (fenitoína, carbamacepina, otros) d. Secundarias a lesiones cutáneas: psoriasis, etc. e. Conectivopatías y vasculitis: LES, artritis reumatoide, enfermedad de Still, Sjogren, dermatomiositis, Kawasaki, Chrug-Strauss, dermatomiositis f. Procesos linfoproliferativos y de significado incierto (diagnóstico histológico, casi nunca basado en los dastos clínicos): linfadenopatía angioinmunoblástica, enf Castelman, enf Kikuchi, pseudotumor inflamatorio, enf Rosai-Dorfman, enf linfoproliferativa autoinmune, linfohistiocitosis hemofagocítica g. Procesos endocrinos: hipotiroidismo, Addison. BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTARIA Además de los textos generales puede ser útil consultar los siguientes artículos, de acceso libre en internet: Bazemore AW et al. Lymphadenopathy and malignancy. Am Fam Physician 2002; 66:2103. Ferrer R. Lymphadenopathy: differential diagnosis and evaluation. Am Fam Physician 1998; 58: