Alteraciones del sistema leucocitario

Transcripción

1 Alteraciones del sistema leucocitario El Dr. Fonollosa pone mucho énfasis en 3 conceptos: el síndrome leucoeritroblástico, la reacción leucemoide y la agranulocitosis. TIPOS DE LEUCOCITOS: Granulocitos: Neutrófilos Eosinófilos Basófilos Linfocitos: Linfocitos T Linfocitos B Monocitos MADURACIÓN DE LOS LEUCOCITOS Todas las células sanguíneas derivan en su inicio de una célula pluripotencial, que va adquiriendo diferenciación con ayuda de interleucinas, señales y mediadores en dos líneas: la estirpe linfoide y la estirpe mieloide. Estirpe linfoide: Linfocitos T: maduran en el timo. Natural Killers: controlan la proliferación celular y se encargan de eliminar algunos virus. Linfocitos B: Se convierten en células plasmáticas las cuales sintetizan anticuerpos. Estirpe Mieloide Monocitos Macrófagos Granulocitos FUNCIONES DE LOS LEUCOCITOS Los granulocitos (y en parte los monocitos) son los encargados de la inmunidad inespecífica, que es la primera línea de defensa contra los patógenos celulares. Los linfocitos participan en la inmunidad específica o adquirida (los linfocitos T llevan a cargo la respuesta celular, y los linfocitos B se encargan de la respuesta humoral). 334

2 FÓRMULA LEUCOCITARIA Mediante la fórmula leucocitaria determinamos las proporciones de cada tipo de leucocito en sangre. Se calcula a partir del hemograma sacado de la serología, y nos servirá para determinar leucocitosis o leucopenias. Para este tipo de células, la sangre sólo tiene un sentido de transporte, ya que su acción verdadera la realizan en los tejidos. El número total de leucocitos en sangre aprox es de: 6.5 x 10 9 /L. Normalmente se representan los valores en %. Sin embargo, en la práctica clínica los valores numéricos absolutos tienen más relevancia y son usados con mayor frecuencia. Elemento Cel lular Porcentaje normal (%) Neutrófilos (banda) 0,2 6 Neutrófilos (segmentados) Eosinófilos 1 4 Basófilos 0,2 1,2 Monocitos 2 8 Linfocitos GRANULOCITOS El proceso de maduración y proliferación de los granulocitos (granulocitopoyesis) tarda entre 12 y 13 días y tiene lugar en la médula ósea. Consta de dos fases, que pasan por diversas etapas: Fase proliferativa: mieloblastos-promielocitos-mielocitos Fase madurativa: metamielocitos-bandas-segmentados Los neutrófilos en banda son las formas jóvenes que están en proceso de maduración. Cuando se requieren muchos leucocitos, ya sea por procesos como infecciones, la médula ósea fabrica muchos precursores y los libera al torrente sanguíneo debido a la alta demanda. Este patrón, en clínica, se conoce como desviación a la izquierda. Los neutrófilos segmentados son la forma madura (su núcleo está segmentado, de ahí su nombre). Están un 90% en la médula ósea y un 2-3% en sangre periférica, de los cuales hay algunos que van libres (circulantes) y otros que van pegados a las paredes de los vasos (marginales). Tienen un ciclo vital de supervivencia MUY corta, y su función principal es la defensa: destrucción bacteriana. Si los encontramos en cantidades menores de 0,5 x 10 9 /L, aumenta el riesgo de infección. LINFOCITOS En la médula ósea están los precursores de los linfocitos T y B. Los linfocitos B maduran en la médula ósea y los linfocitos T en el timo. De ahí pasan a donde les corresponda en el momento de actuar. A diferencia de los neutrófilos, tienen una vida media muy larga. TIPOS Linfocitos T Linfocitos B Célula NK ( natural killer ) DISTRIBUCIÓN Órganos linfáticos primarios: timo y médula ósea. Órganos linfáticos secundarios: Ganglios linfáticos, y tejido linfático: amígdalas, placas de Peyer (en el íleon sobre todo) y el bazo. 335

3 Su ciclo vital es de duración muy larga, al contrario que los granulocitos. FUNCIONES Linfocito T Se hace cargo de la inmunidad celular, regula la síntesis de anticuerpos. Promueven la inmunidad adaptativa contra patógeno intra y extracelulares. T CD4 facilitador o Facilita la síntesis de anticuerpos o Facilita activación T CD8 citotóxico directo Linfocito B Se hace cargo de la inmunidad humoral. Cuando hay presencia de antígeno se transforma en célula plasmática que sintetiza anticuerpos (Ig`s) para bloquear el agente en cuestión. Promueven la inmunidad adaptativa de tipo humoral contra patógenos extracelulares. 336

4 Células NK Su función principal es la citólisis (destruyen la célula infectada). Promueven la inmunidad celular de tipo innato contra patógenos intra y extra celulares. Destruye células infectadas o tumorales y no requiere sensibilización previa. Monocito-Macrófago Su función principal es la fagocitosis de microorganismos. También colaboran activando los linfocitos T. ALTERACIONES CUANTITATIVAS ALTERACIONES DEL SISTEMA LEUCOCITARIO: LEUCOCITOSIS Y LEUCOPENIA Son más frecuentes que las cualitativas. Leucocitosis Leucopenia LEUCOCITOSIS Se define cuando los leucocitos son > 11 x 10 9 /L. En un principio es un indicativo muy inespecífico. Muchas veces no tiene por qué ser patológico, a no ser que veamos una cifra muy aumentada. Principalmente es debida a la neutrofilia (> 7,5 x 10 9 /L ó > 75%). Cursa con desviación a la izquierda: se denomina así por el método de recuento, en el que se miran al microscopio unas 100 células leucocitarias y se pulsa una tecla u otra en función de si se observa una forma madura o una joven. La tecla de los leucocitos en bandas es la de la izquierda, así que si hay muchas formas jóvenes habrá una desviación hacia la izquierda literalmente. Habitualmente quiere decir que hay una infección (aunque hay otras causas de leucocitosis). 1. Neutrofilia Es la causa de leucocitosis más frecuente. (: > 7,5 x 10 9 /L o > 75%). Causas de neutrofilia: Infecciones (neumonía, colecistitis, etc.) Enfermedades inflamatorias (como la vasculitis, en la que veremos púrpuras que al apretarlas no desaparecen, a diferencia de las púrpuras producidas por plaquetopenia, que sí desaparecen al presionar sobre ellas). Grandes quemados Hemorragias Necrosis hística: IAM. No siempre, pero se puede detectar leucocitosis. Alteraciones metabólicas (cetoacidosis metabólica). Fármacos (glucocorticoides). Síndromes Mieloproliferativos Menstruación Esfuerzo exagerado Invasión de la Médula ósea Neoplasia SÍNDROME LEUCOERITROBLÁSTICO* ( Importante Examen!) 337

5 (*) SÍNDROME LEUCOERITROBLÁSTICO Presencia de mielocitos y eritroblastos (ambos son formas jóvenes de leucos y eritrocitos respectivamente) en sangre periférica. La causa más frecuente de este síndrome en un 50% es una neoplasia que ha hecho metástasis y ha invadido la médula ósea; hay una activación de focos hematopoyéticos extramedurales. Otras causas pueden ser: mielofibrosis, infecciones localizadas en la médula ósea, metaplasia mieloide. Son siempre lesiones que ocupan espacio y rompen las barreras de la médula ósea, haciendo aparecer células sanguíneas fuera de su sitio. 2. Eosinofilia Hay muy pocos eosinófilos normalmente, aunque aumente mucho su cifra no aumentará mucho la cifra total de leucocitos. Es muy raro, casi excepcional, que haya leucocitosis a causa de una eosinofilia. Causas de eosinofilia: Asma Alergias, Parasitosis Hemopatías malignas leucemias eosinófilas (podríamos ver, por ejemplo, eosinófilos/mm 3 ) Síndrome hipereosinofílico: más de 1500 eosinófilos/mm 3 durante más de 6 meses 3. Basofilia (> 0,2 X 10 9 ó 1%). Es un signo anómalo, indicativo de patología. Tengo que pensar sobre todo en un síndrome mieloproliferativo. Causas de basofilia: Hipersensibilidad a medicamentos Dislipemia Ferropenia Infecciones víricas. Leucemia basofílica (síndrome mieloproliferativo, leucemia mieloide crónica) es la causa más frecuente. 4. Linfocitosis (> 4,5 x 9 /L ó más del 50%) Causas: Infecciones víricas (lo más frecuente) o Citomegalovirus (hay un aumento de los ganglios, y se confirma por serología Eipstein-Barr positiva). o Mononucleosis infecciosa: linfomonocitosis, adenopatías, le hacemos la serología de Ebstein-Barr y vemos que es positiva. o Otras, en fase de recuperación Infecciones bacterianas crónicas o Fiebre de Malta (brucelosis): es muy poco común o Tuberculosis o Sífilis secundaria 338

6 Síndromes linfoproliferativos: linfomas. Las cifras de linfocitos son muy elevadas. Otras o Vasculitis o Enfermedad inflamatoria intestinal o Hipertiroidismo 5. Monocitosis (>1,0 X 10 9 ó 9%) Causas: Enfs. Autoinmunes (lupus) Infecciones crónicas Parasitosis Neoplasias hematológicas o Linfoma de Hodgkin: paciente con fiebre, adenopatías y monocitosis. o Leucemias agudas/crónicas REACCIÓN LEUCEMOIDE ( Importante Examen!!) Cuando vemos que un paciente llega a tener leucos/mm 3, diagnosticamos un proceso de hemopatía tipo leucemia. Pero si nos viene un paciente con una neumonía discreta y vemos que hay un aumento exageradísimo de linfocitos, por ejemplo hasta , podríamos dudar si sufre un proceso tipo leucemia o si es otra cosa. Tiene una leucocitosis desproporcionada a la causa que la produce, suele ser habitualmente neutrofílica. Diagnóstico diferencial de reacción leucemoide: Hay pocas formas inmaduras, el resto de tipos leucocitarios son normales y el resto de series (glóbulos rojos y plaquetas) están muy conservadas. En una leucemia, la médula ósea fabrica gran cantidad de un tipo de leucocito, por lo que fabrica menos de lo normal del resto de células. En una reacción leucemoide, en cambio, las otras especies no bajan su nº de integrantes, a diferencia del resto de leucocitosis porque, como hemos dicho, al subir de manera exagerada los integrantes de una especie, los demás tienden a bajar. Esta reacción leucemoide tiene las mismas causas que la leucocitosis (habitualmente infecciones, como en el ejemplo de la neumonía, pero también grandes quemados, procesos necrotizantes y el resto de causas comentadas en la lista de causas de la leucocitosis). Leucocitosis > 30 x 10 9 /L, según el tipo de leucocito: Neutrofílica Eosinofílica Linfocítica Monocítica - Basofílica LEUCOPENIA Nº leucocitos < 4 x 10 9 /L Debida principalmente a neutropenia es muy difícil de diagnosticar. Neutropenia Es la más frecuente. Es importante, porque el riesgo de infección aumenta mucho. Cifra: < 1,5 x 10 9 /L moderada < 0,5 x 10 9 /L grave 339

7 1. NEUTROPENIAS ADQUIRIDAS Idiopáticas: o Neutropenia crónica ( leucocitos/ml, no le encontramos una causa y no tiene infección ni nada más). o Neutropenia autoinmune (lupus eritematoso sistémico) Secundarias: o Postinfecciosa o Déficit nutricional (ejemplo: déficit de B12) o Trastornos inmunológicos o Enfermedades metabólicas de adipocitos o Hiperesplenismo o Agranulocitosis* 2. NEUTROPENIAS CONGÉNITAS (muy raras) Neutropenia cíclica *AGRANULOCITOSIS ( Importante Examen!!) Desaparición selectiva y casi absoluta de los neutrófilos. Están relacionados con la toxicidad e hipersensibilidad de los fármacos, y las series rojas y plaquetarias están perfectamente conservadas. Es un proceso muy agresivo, y una situación muy grave. Las causas más frecuentes son las infecciones (neumonías), fenómenos necróticos (como anginas necrotizantes), hipersensibilidad a un fármaco o toxicidad directa del fármaco (sobre todo el Nolotil y otros como los antitiroidales). Eosinopenia Neumonía bilateral agujereada Se da en la fase aguda de algunas infecciones concretas (fiebre tifoidea, fiebre de Malta). Es muy poco frecuente en estos tiempos, apenas las veremos. Hoy en día no tiene tanta importancia. El cuadro clínico de la fiebre tifoidea es la fiebre, malestar general, antecedentes de haber bebido, por ejemplo, agua muy fresca de la montaña y, sobre todo, nulos eosinófilos. Linfopenia Nº linfocitos < 1,0 X 10 9 /L ó 15%. Causas: Pancitopenias secundarias a citostáticos (habitual). Hodgkin LES-Lupus eritromatoso sistémico SIDA ALTERACIONES CUALITATIVAS Son menos frecuentes que las cuantitativas, aunque tenemos que tener presente una enfermedad muy importante y relativamente frecuente: el sida. Los pacientes que sufren problemas, por ejemplo, en la fagocitosis, tendrán muchas dificultades a la hora de afrontar procesos infecciosos. 340

8 1. GRANULOCITOS Son debidas a patologías congénitas, raras, y causa con infecciones de repetición. Producen defectos en la fagocitosis, y no tienen tratamiento. 2. LINFOCITOS a) Por exceso: autoinmunidad b) Por defecto: inmunodeficiencias -Congénitas (agammaglobulinemia, aplasia tímica, común variable/igg, combinada grave) -Adquiridas: SIDA!!! RESUMEN LEUCOCITOS TIPOS: 1. Granulocitos: Neutrófilos Basófilos Eosinófilos. 2. Linfocitos: T B. 3. Monocitos FUNCIONES: Granulocitos (monocitos): Inmunidad inespecífica Linfocitos: Inmunidad específica (T celular; B humoral) FÓRMULA LEUCOCITARIA: LEUCOCITOS: 6.5 x 10 9 /L Elemento Cel lular % GRANULOCITOS Granulocitopoyesis: Proliferativo o Madurativo Distribución: Médula ósea: 90%- Sangre periférica: 2 3% (marginal circulante). Ciclo vital: supervivencia corta Función: Destrucción bacteriana. Si < 0,5 x 10 9 /L, habrá riesgo de infección LINFOCITOS Distribución: o Órganos linfáticos primarios: timo y médula ósea. o Órganos linfáticos secundarios: Ganglios linfáticos, y tejido linfático: amígdalas, placas de Peyer y el bazo. o Ciclo vital es de duración muy larga, al contrario que los granulocitos. Linfocito T: Inmunidad celular + Regulación síntesis Ac Linfocito B: Inmunidad humoral + Precursores células plasmática Célula NK: citólisis Neutrófilos (banda) 0,2 6 Neutrófilos (segmentados) Eosinófilos 1 4 Basófilos 0,2 1,2 Monocitos 2 8 Linfocitos

9 ALTERACIONES CUANTITATIVAS Más frecuentes que cualitativas LEUCOCITOSIS. > 11 x 10 9 /L LEUCOPENIA. < 4 x 10 9 /L LEUCOCITOSIS NEUTROFILIA Cifra: > 7,5 x 10 9 /L ó > 75% Desviación a la izquierda Causas: Infecciones - Enfs. inflamatorias Grandes quemados - Hemorragias Necrosis hística - Alts. Metabólicas Fármacos Sds. Mieloproliferativos-Invasión de la MO (neoplasia sd. leucoeritroblástico) SÍNDROME LEUCOERITROBLÁSTICO!!!! EOSINOFILIA 0,5 X 10 9 /L ó 5%, no hay leucocitosis BASOFILIA Alergia Parasitosis Hemopatías malignas Sd. Hipereosinofílico 0,2 X 10 9 ó 1% Diversas enfermedades Hipersensibilidad medicamentosa Hiperlipemia-Ferropenia Infecciones víricas Sds. Mieloproliferativos: LMC MONOCITOSIS >1,0 X 10 9 ó 9% Enfs. Autoinmunes Infecciones crónicas Parasitosis Neoplasias hematológicas o Linfoma de Hodgkin o Leucemias agudas/crónicas LINFOCITOSIS CIFRA > 4,5 x 9 /L ó 50% Infecciones víricas o CMV o Mononucleosis infecciosa o Otras, en fase de recuperación Infecciones bacterianas crónicas o Fiebre de Malta o Tuberculosis o Sífilis 2ª Síndromes linfoproliferativos Otras o Vasculitis o Enfermedad inflamatoria intestinal o Hipertiroidismo LEUCOPENIA. NEUTROPENIA/ Más frecuente Cifra: < 1,5 x 10 9 /L moderada < 0,5 x 10 9 /L grave EOSINOPENIA/ Fase aguda de algunas infecciones Fiebre tifoidea Fiebre de Malta LINFOPENIA/ < 1,0 X 10 9 /L ó 15% Pancitopenias citostáticos Hodgkin LES SIDA ALTERACIONES CUALITATIVAS GRANULOCITOS Granulocitopatías congénitas- Raras Infecciones de repetición-defectos: fagocitosis Sin tratamiento LINFOCITOS a) Por exceso: autoinmunidad b) Por defecto: inmunodeficiencias Congénitas Adquiridas: SIDA 342