Antonio Rodríguez Valiente

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1 UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA OTORRINOLARINGOLOGÍA DETERMINACIÓN DE LOS UMBRALES DE AUDICIÓN EN LA POBLACIÓN ESPAÑOLA. PATRONES DE NORMALIDAD DE LA TOTALIDAD DEL ESPECTRO AUDITIVO HUMANO. TESIS DOCTORAL Antonio Rodríguez Valiente HOSPITAL UNIVERSITARIO PUERTA DE HIERRO - MAJADAHONDA SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Madrid, 2015

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3 UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA OTORRINOLARINGOLOGÍA DETERMINACIÓN DE LOS UMBRALES DE AUDICIÓN EN LA POBLACIÓN ESPAÑOLA. PATRONES DE NORMALIDAD DE LA TOTALIDAD DEL ESPECTRO AUDITIVO HUMANO. DIRECTORES DE TESIS DOCTORAL Dr. José Ramón García Berrocal Profesor Asociado de la Universidad Autónoma de Madrid. Médico Adjunto del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda. Dra. María Almudena Trinidad Cabezas Profesora Asociada de la Universidad Autónoma de Madrid. Médico Adjunto del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda. Madrid, 2015

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5 A mi madre, A mi padre.

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7 INDICE CONTENIDOS Página Lista de Tablas Lista de Figuras Abreviaturas iii iv v 1. Introducción Pérdida de audición Datos y cifras Causas de pérdida de audición a. Genéticas b. Adquiridas Consecuencias de la hipoacusia a. Consecuencia funcional b. Consecuencias sociales y emocionales c. Consecuencias económicas Prevención Detección y tratamiento Generalidades sobre el sonido Acústica a. Caracterización física del sonido b. Cualidades del sonido c. Magnitud del sonido: El decibelio Psicoacústica a. Percepción del sonido: Sonoridad b. Diagrama de curvas isofónicas Espectro auditivo humano Umbral de audición Unidades de medida: db SPL y db HL Medición del umbral de audición: Audiometría Material necesario para la audiometría a. Cabina audiométrica b. Audiómetro c. Transductor del sonido d. Audiograma Estado actual de la audiometría clínica Frecuencias convencionales Extensión en altas frecuencias Objetivos Motivo del estudio Hipótesis de trabajo Objetivos i

8 INDICE 3. Material y Métodos Material Sujetos Instrumental y procedimiento Métodos Audiometría y frecuencias testadas Determinación del umbral de audición Análisis estadístico Análisis comparativo Resultados Frecuencias convencionales ( Hz) Umbrales de audición Comparación con la ISO 7029 (2000) Extensión en altas frecuencias ( Hz) Umbrales de audición Comparación con estudios previos Comparación de auriculares Discusión Frecuencias convencionales ( Hz) Umbrales de audición Comparación con la ISO 7029 (2000) Población con cribado y sin cribado auditivo Extensión en altas frecuencias ( Hz) Umbrales de audición Comparación con estudios previos Comparación de auriculares Aplicaciones prácticas Conclusiones 47 Referencias bibliográficas 49 Apéndice 55 ANEXO ANEXO ANEXO ANEXO ANEXO ANEXO ANEXO ii

9 INDICE LISTA DE TABLAS Página Tabla 1. Grados de pérdida de audición de acuerdo a diferentes clasificaciones Tabla 2. Clasificación de la hipoacusia neurosensorial Tabla 3. Factores de corrección en las medidas con acoplador y oído artificial Tabla 4. Tabla 5. Umbrales de audición en frecuencias convencionales ( Hz) para hombres. Media, mediana y desviación estándar Umbrales de audición en frecuencias convencionales ( Hz) para mujeres. Media, mediana y desviación estándar Tabla 6. Umbrales de audición en hombres. Se representan los percentiles 5, 10, 25, 50, 75, 90 y 95 en el rango de frecuencias convencionales ( Hz) Tabla 7. Umbrales de audición en mujeres. Se representan los percentiles 5, 10, 25, 50, 75, 90 y 95 en el rango de frecuencias convencionales ( Hz) Tabla 8. Tabla 9. Tabla 10. Umbrales de audición para ambos sexos en el rango de frecuencias convencionales ( Hz). Se representa la media, mediana, desviación estándar y los percentiles 5 y Umbrales de audición en la audiometría con extensión en altas frecuencias ( Hz) en hombres, que se representan mediante la media, mediana y desviación estándar Umbrales de audición en la audiometría con extensión en altas frecuencias ( Hz) en mujeres, que se representan mediante la media, mediana y desviación estándar Tabla 11. Umbrales de audición en hombres. Se representan los percentiles 5, 10, 25, 50, 75, 90 y 95 en el rango extendido de altas frecuencias ( Hz) Tabla 12. Umbrales de audición en mujeres. Se representan los percentiles 5, 10, 25, 50, 75, 90 y 95 en el rango extendido de altas frecuencias ( Hz) Tabla 13. Tabla 14. Umbrales de audición para ambos sexos en extensión en altas frecuencias ( Hz). Media, mediana, desviación estándar, percentiles 5 y 95 para los distintos grupos de edad, y el porcentaje de sujetos que responden al menos a la intensidad más alta presentada Propuesta de unos RETSPL comunes para todos los auriculares utilizados en la audiometría con extensión en altas frecuencias (9-16 khz) iii

10 INDICE LISTA DE FIGURAS Página Figura 1. Representación gráfica y parámetros que definen la onda sonora Figura 2. Nivel de Presión Sonora en Pascales y en db SPL Figura 3. Diagrama de curvas isofónicas según la norma ISO 226 (2003) Figura 4. Transformación de unidades audiométricas db SPL en db HL Figura 5. Figura 6. Figura 7. Figura 8. Figura 9. Figura 10. Media de los umbrales de audición en hombres en las frecuencias convencionales ( Hz) Media de los umbrales de audición en mujeres en las frecuencias convencionales ( Hz) Media de los umbrales de audición en hombres, valorando todos los grupos de edad en su conjunto. Se comparan los hombres de la representación de la población española con los de la norma ISO 7029 (2000) Media de los umbrales de audición en mujeres, valorando todos los grupos de edad en su conjunto. Se comparan las mujeres de la representación de la población española con las de la norma ISO 7029 (2000) Umbrales de audición en la audiometría con extensión en altas frecuencias (9-20 khz) representados mediante diagrama de cajas Media de los umbrales de audición en función del sexo para cada grupo de edad en la audiometría con extensión en altas frecuencias (9-20 khz) iv

11 INDICE ABREVIATURAS ANSI: American National Standards Institute ASHA: American Speech-Language-Hearing Association CHABA: Committee on Hearing, Bioacoustics, and Biomechanics CHARGE: Coloboma, cardiopatía, atresia coana, retraso desarrollo, hipoplasia genital, alteración oído BIAP: Bureau International d Audiophonologíe db: decibelio EAF: Extensión en altas frecuencias. EHF: Extended-high frequencies EU: European Working Group on Genetics and Hearing Impairment FC: Frecuencias convencionales EVA: Enlarged vestibular aqueduct HL: Hearing Level HNS: Hipoacusia neurosensorial HTL: Hearing Threshold Level Hz: Hercio, hertzio o hertz I: Intensidad sonora ISO: International Organization for Standardization khz: KiloHercio (1000 Hz) Li: Nivel de intensidad sonora Lp: Nivel de presión sonora Lw: Nivel de potencia sonora m: Metro NPL: National Physical Laboratory OMS: Organización Mundial de la Salud P: Presión sonora Pa: Pascal RETSPL: Reference Equivalent Threshold Sound Pressure Levels Niveles de Referencia Equivalentes de Presión Acústica Liminar RNA: Ácido ribonucleico s: Segundo SPL: Sound Pressure Level SPSS: Statistical Package for the Social Sciences TORCH: Toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, herpes simple y otros W: Potencia sonora WHO: World Health Organization v

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13 INTRODUCCIÓN Resumen: 1. INTRODUCCIÓN La hipoacusia tiene una elevada prevalencia. Puede ser genética o adquirida, congénitas o tardías, aislada o sindrómica. La hipoacusia tiene graves consecuencias, siendo éstas más graves en los niños, ya que interfiere en su desarrollo cognitivo, de ahí su importancia tanto en la prevención como en un tratamiento adecuado. La acústica estudia el sonido como onda. La psicoacústica estudia la percepción del sonido por el ser humano. El espectro auditivo del ser humano engloba aquellas frecuencias comprendidas entre 20 y Hz. A las frecuencias desde 125 hasta Hz se les denomina frecuencias convencionales y son las que se miden en la práctica clínica habitual, estando más implicadas en el entendimiento de la palabra. A las frecuencias entre y Hz se les denomina extensión en altas frecuencias y se ha comprobado que pueden ser útiles en la detección precoz de la hipoacusia en sujetos expuestos a fármacos ototóxicos o ruidos intensos, y en sorderas progresivas PÉRDIDA DE AUDICIÓN Datos y cifras De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS; World Health Organization, WHO), la pérdida de audición o hipoacusia ocupa el tercer lugar como patología que implica años de vida con discapacidad (WHO, 2006). Más del 5% de la población mundial padece pérdida de audición discapacitante (WHO, 1991; WHO, 2000a), entendiendo como discapacitante una pérdida de audición superior a 40 db en el oído con mejor audición en los adultos, y superior a 30 db en los niños (Tabla 1). La OMS estimó que en el año 2005 había 210 millones de adultos y 68 millones de niños con hipoacusia discapacitante. Además se calcula que otros 364 millones de personas presentan una hipoacusia moderada (WHO, 2006). Aproximadamente una tercera parte de las personas mayores de 65 años padece pérdida de audición discapacitante (WHO, 2000a). Además de que la prevalencia de personas con hipoacusia aumenta progresivamente con la edad (Stevens et al., 2013), tenemos que tener en cuenta que con el envejecimiento de la población, el número de personas con pérdida de audición aumentará con el tiempo debido a la mayor esperanza de vida. Todo esto nos indica la gran importancia que tiene tanto la prevención como el tratamiento de la hipoacusia. Tabla 1. Grados de pérdida de audición de acuerdo a diferentes clasificaciones. Los valores se corresponden con el valor promedio en las frecuencias 500, 1.000, y Hz en el oído mejor. Los valores están expresados en db HL. Categoría WHO EU BIAP ASHA Normal 25 db 20 db 20 db 15 db Ligera db Leve db db db db Moderada db 40-69dB db db Moderada-Severa db Severa db db db db Profunda 81 db 95 db 91 db 91 db WHO, World Health Organization EU, European Working Group on Genetics and Hearing Impairment BIAP, Bureau International d Audiophonologíe ASHA, American Speech-Language-Hearing Association 1

14 INTRODUCCIÓN Causas de pérdida de audición a. Genéticas Son el resultado de un factor heredado, que puede ser una alteración genética aislada o acompañada de una serie de alteraciones y perteneciente a un síndrome. Se puede manifestar desde el momento del nacimiento o de una forma más tardía (Tabla 2). b. Adquiridas Pueden manifestarse de forma congénita, lo que determina una pérdida de audición adquirida durante la vida intrauterina. La hipoacusia se presenta en el momento del nacimiento o poco después. Los agentes causantes generalmente son factores físicos (radiación, bajo peso al nacer, hipoxia), químicos (medicamentos ototóxicos durante el embarazo, ictericia grave durante el período neonatal) o infecciosos (rubéola, sífilis u otras infecciones durante el embarazo). También se puede manifestar de forma tardía, provocando la pérdida de audición a cualquier edad. Puede estar causada por enfermedades infecciosas (meningitis, sarampión y parotiditis), infección aguda o crónica del oído, uso de medicamentos ototóxicos (aminoglucósidos, medicamentos citotóxicos, antipalúdicos y diuréticos), traumatismos craneoencefálicos, exposición a ruido excesivo o la pérdida de audición relacionada con el envejecimiento (presbiacusia) Consecuencias de la hipoacusia La audición es un canal de entrada de información esencial para el desarrollo cognitivo, lingüístico y social en el ser humano (Gerhardt, 1992; Sastre i Riba, 2008). El oído es el órgano inmediato de la comprehensión, es el que recibe la palabra, que no corresponde sino al hombre, y que es la expresión de todas las conveniencias de la naturaleza y de todas las pesadumbres del corazón (Naval, 1797). a. Consecuencia funcional La principal consecuencia de la pérdida de audición es la limitación en la comunicación con los demás, siendo más grave en los niños ya que se suele acompañar de un retraso en el habla o afectando el rendimiento escolar (Löhle et al., 1999). Hablar es la principal consecuencia funcional de la audición. Nadie aprende a leer y escribir si previamente no ha aprendido a hablar. El oído es el único sentido que vela en nuestra conservación en las tinieblas de la noche. Él nos advierte de todo ruido, para que nos apartemos y no peligremos (Naval, 1797). b. Consecuencias sociales y emocionales La principal característica distintiva del ser humano es el lenguaje, y éste va a depender de la existencia de una audición previa. La hipoacusia supone una falta de entrada de información que Tabla 2. Clasificación de la hipoacusia neurosensorial. Pura Sindrómica Genética Adquirida Congénita Tardía Congénita Tardía Displasia Mondini Meningitis Aplasia Michel Ototóxicos Otosclerosis coclear Bing-Siebenmann Neoplasias Manasse Ototóxicos Scheibe Traumatismos HNS familiar progresiva Virus Alexander Ménière rrna mitocondrial Conexina Autoinmune Otorfelina Vasculitis Waardenburg Pendred Jervell-Lange-Nielsen Usher CHARGE Albinismo EVA Alport Crouzon Klippel-Feil Neurofibromatosis II Mucopolisacaridosis Refsum Alstrom EVA TORCH Hipotiroidismo Anoxia Prematuridad Cogan 2

15 INTRODUCCIÓN afecta al desarrollo, dando lugar a dificultades de aprendizaje o conducta social. Los problemas de comunicación tienen efectos importantes en la vida cotidiana, genera sensación de soledad, aislamiento y frustración, sobre todo en las personas mayores (Sastre i Riba, 2008). Pero el oído se encarga además de percibir otro idioma: la música, con el poder incomprensible que tiene de calmar y de excitar las pasiones de un modo independiente de la razón, y de hacer renacer las afecciones sublimes, libres de toda percepción intelectual (Naval, 1797). c. Consecuencias económicas En los países en desarrollo, los niños con pérdida de audición y sordera rara vez son escolarizados. En los adultos con pérdida de audición, la tasa de desempleo es mucho más alta y ocupan puestos de categoría inferior. Además de las consecuencias económicas individuales que ocasiona, la pérdida de audición repercute considerablemente en el desarrollo socio-económico de las comunidades y los países (Ruben, 2000; WHO, 2000b) Prevención La mitad de los casos de sordera se pueden prevenir si las causas comunes se atienden en el nivel de la atención primaria de salud (WHO, 2006). Algunas estrategias de prevención sencillas consisten en: Vacunar contra el sarampión, meningitis, rubéola y parotiditis. Detectar y tratar la sífilis. Mejorar la atención prenatal y perinatal. Evitar el uso de medicamentos ototóxicos. Remitir al servicio de otorrinolaringología a los niños que presentan alto riesgo de sordera: los que tienen antecedentes familiares de sordera, los que han nacido con bajo peso o han sufrido asfixia, ictericia o meningitis en el parto. Reducir la exposición a ruidos fuertes (tanto en el trabajo como en actividades recreativas) mediante la sensibilización de la población, la utilización de dispositivos de protección personal y el desarrollo y aplicación de legislación apropiada Detección y tratamiento La detección e intervención tempranas son los factores más importantes para minimizar las consecuencias de la pérdida de audición (cribado neonatal). La situación de las personas que padecen pérdida de audición puede mejorar con la utilización de dispositivos tales como audífonos e implantes cocleares, el empleo de subtítulos, el aprendizaje del lenguaje de signos y de la lectura labial, y el apoyo educativo y social GENERALIDADES SOBRE EL SONIDO El sonido se puede estudiar desde un punto de vista físico y desde un punto de vista psicoacústico. La física, y en concreto la acústica, estudia el sonido como una forma de energía, como una onda. La psicoacústica estudia la percepción que tiene el ser humano de la energía acústica, donde la intensidad de un sonido se va a corresponder con la sensación que produce en el sujeto, que será por tanto relativa Acústica Desde el punto de vista de la física, el sonido es energía mecánica que se propaga a través de un medio elástico mediante la vibración de las partículas de ese medio, y que se caracteriza como ondas. Las vibraciones experimentadas por las partículas del medio producen variaciones de presión que son captadas por los órganos adecuados. 3

16 INTRODUCCIÓN a. Caracterización física del sonido Amplitud: Es el valor máximo del movimiento de una onda. Periodo: Es el tiempo que se tarda en realizar una vibración completa o ciclo. Se mide en segundos (s). Frecuencia: Es el número de oscilaciones completas (ciclos) que se producen en la unidad de tiempo (1s). Es, por tanto, la inversa del período. Se mide en Hercios (Hz). Longitud de onda: La distancia que recorre una onda sonora en el tiempo de un período. Velocidad del sonido: La velocidad de propagación del sonido es la velocidad con que se desplazan las ondas sonoras (Fig. 1). Figura 1. Representación gráfica y parámetros que definen la onda sonora. b. Cualidades del sonido Tono: Los sonidos se pueden clasificar como graves, medios o agudos, y está relacionado con la frecuencia. A mayor frecuencia, el tono es más agudo. Intensidad: Es la propiedad que hace que el sonido se capte como fuerte o débil. Está relacionada con la intensidad de la onda acústica, es decir, con la cantidad de energía que está fluyendo por el medio como consecuencia de la propagación de la onda sonora. Timbre: Depende del número, intensidad y frecuencia de los armónicos que acompañan a la frecuencia fundamental, que es la que caracteriza al sonido. Los armónicos son sonidos producidos naturalmente por la resonancia de un sonido fundamental, y son los que permiten diferenciar un tipo de instrumento musical de otro, o reconocer el timbre de voz de una persona. c. Magnitud del sonido: El decibelio Medir es comparar el valor de una magnitud con el de otra tomada como valor de referencia. El Pascal (Pa) es la unidad de presión en el Sistema Internacional, y se define como la presión que ejerce una fuerza de 1 Newton sobre una superficie de 1 m 2. El ser humano es capaz de detectar intensidades a partir de 0,00002 Pa (20 μpa). El límite superior tolerable serían 63 Pa, y 200 Pa produciría un trauma acústico. Representar gráficamente en Pascales este margen tan amplio de audición sería difícil. Por eso, para medir estas magnitudes no se suele utilizar el Pascal, por el amplio margen que hay entre la sonoridad más débil y la más intensa (entre 20 μpa y 200 Pa), ya que este se mide en una escala lineal (Fig. 2). Además, en acústica no es la intensidad real lo importante, sino su comparación con otras intensidades, por lo que para medir un sonido se utiliza una escala logarítmica, cuya unidad es el Belio; en tanto que el oído tiene también una respuesta logarítmica. Si la intensidad inicial l 1 se incrementa hasta un nuevo valor l 2, se tiene una relación en Belios: Belio = log l 2 / l 1 4

17 INTRODUCCIÓN En la práctica, el Belio es demasiado grande y por ello se emplea el decibelio (db). La relación en decibelios será entonces: db = 10 log l 2 / l 1 El decibelio es adimensional y relativo, por lo que para medir valores absolutos se necesita especificar a que unidades está referido. Para medir lo fuerte o débil que es un sonido se utilizan diferentes magnitudes: Presión, Intensidad y Potencia sonora. De tal forma que, midiendo presión, intensidad y potencia sonora en db tenemos: Nivel de presión sonora (Lp): Lp= 20 log P/P 0 siendo P la presión sonora instantánea, y P 0 la presión de referencia. El logaritmo se multiplica por 20 que es una constante establecida para calcular niveles de presión. El nivel de presión sonora en db de una presión aislada carece de sentido puesto que hay que especificar la presión P 0 de referencia, puesto que el concepto de nivel se basa en el cálculo logarítmico de un cociente de dos magnitudes. (Bonavida Estupiñá, 2005). Cuando la presión de referencia es de 0,00002 Pa (20 μpa), que es la mínima presión sonora audible por un oyente estadístico a la frecuencia de Hz, el nivel de una presión se expresa en decibelio Sound Pressure Level (db SPL) sin necesidad de nombrar la presión de referencia, puesto que con las siglas SPL ya se sobreentiende que la presión estándar de referencia ha sido 20 μpa. En el caso de que la presión P coincida con P 0 el nivel de presión sonora (en db) será: 20 x log P 0 /P 0 = 20 x log 1= 0 db Por lo tanto el nivel en db de 20 μpa es de 0 db SPL. Nivel de intensidad sonora (Li): Li = 10 log I/I 0 donde I es la intensidad sonora, e I 0 es un nivel de referencia (10-12 W/m 2 ) que se considera como el umbral de audición. Para el oído humano el umbral de audición, para una frecuencia de Hz, es W/m 2, y el umbral de dolor es de aproximadamente 1 W/m 2. Nivel de potencia sonora (Lw): Lw = 10 log W/W 0 donde W es la potencia sonora, y W 0 es la potencia umbral de audición (10-12 W). La unidad más utilizada en audiología es el nivel de presión sonora, aunque en ocasiones se equipara con el nivel de intensidad sonora. El nivel de presión sonora, que se mide en db SPL, determina el nivel de presión que realiza la onda sonora en relación a un nivel de referencia que es 20 µpa en el aire (Fig. 2). Figura 2. Nivel de Presión Sonora en Pascales y en db SPL. 5

18 INTRODUCCIÓN Psicoacústica La psicoacústica es la ciencia que estudia la relación entre los sonidos físicos y la interpretación que el ser humano hace de ellos. Un sonido es una onda acústica capaz de producir una sensación. a. Percepción del sonido: Sonoridad Entendemos por sonoridad la capacidad de un sonido para producir una sensación sonora en el cerebro. Es el atributo que permite ordenar los sonidos en una escala del más fuerte al más débil. Está vinculada a la intensidad del sonido, pero también a su frecuencia y a la duración del sonido. Se mide en fonios. El oído humano no tiene la misma sensibilidad para todas las frecuencias. Necesita más energía para percibir las frecuencias más graves y las más agudas; y menos energía (es decir, es más sensible) para percibir las frecuencias entre 500 y Hz, que son las frecuencias que se corresponden en gran medida con el espectro de la voz humana. b. Diagrama de curvas isofónicas Para representar gráficamente las variaciones en la sonoridad en cada una de las frecuencias se utiliza el diagrama de curvas isofónicas (Fig. 3), donde cada curva representa el nivel en db SPL necesarios para obtener el mismo nivel de sensación sonora. Las primeras curvas de sonoridad fueron establecidas por Fletcher y Munson en 1933, y recalculadas más tarde por Robinson y Dadson en La curva de 0 fonios se corresponde con el umbral de audición y la curva de 120 fonios con el umbral del dolor. A Hz los valores en fonios coinciden con los valores en db. Estas curvas van a variar dependiendo de la orientación del sonido, de si se hace en campo libre o mediante la utilización de auriculares y también del tipo de auricular que se utilice. En la norma ISO 226 (International Organization for Standardization, 2003) se establecen las líneas isofónicas normales para tonos puros en condiciones de escucha en campo libre. Figura 3. Diagrama de curvas isofónicas según la norma ISO 226 (2003). 6

19 INTRODUCCIÓN 1.3. ESPECTRO AUDITIVO HUMANO No toda variación periódica de la presión ambiental (presión acústica) es perceptible como sonido por el ser humano. El espectro de la audición del ser humano engloba un rango de frecuencias muy amplio, desde los 20 Hz hasta los Hz. A los sonidos con frecuencias inferiores a 20 Hz se les denomina infrasonidos, y a los sonidos con frecuencias superiores a Hz se les denomina ultrasonidos. Las frecuencias que componen el espectro auditivo humano se pueden dividir en: Frecuencias convencionales (FC): Frecuencias bajas: Hz. Frecuencias medias: Hz. Frecuencias altas: Hz. Extensión en Altas Frecuencias (EAF): Para referirse a las frecuencias comprendidas entre y Hz se utilizan diversos términos. Algunos autores utilizan el término audiometría de alta frecuencia (Doménech Oliva, 2005; Lasso de la Vega Zamora, 2012). En la versión en español de la norma IEC (2009) se utiliza el término audiometría en la gama de alta frecuencia extendida, y en la versión en español de la norma IEC (1994) se utiliza el término audiometría extendida al dominio de la alta frecuencia. Podemos encontrar otros términos como extensión a alta frecuencia (Ruiz González, 2002) o rango extendido de alta frecuencia y audiometría extendida de alta frecuencia (Hinalaf, 2013). Como se puede apreciar hay gran variedad de términos, siendo todos ellos semejantes y sinónimos. Para evitar confundir lo que comúnmente se denomina frecuencias altas ( Hz) de las frecuencias a partir de Hz, podría ser oportuno emplear el término extensión a altas frecuencias o extensión en altas frecuencias (EAF), que además es el que más se parece al término aceptado internacionalmente en inglés, extended-high frequencies (EHF). Este rango audiométrico comprende las siguientes frecuencias: 9.000, , , , , , y Hz UMBRAL DE AUDICIÓN La intensidad a la que se oye en cada una de las frecuencias antes mencionadas no es la misma para todas las personas. Varía dependiendo de la edad, y además se puede ver afectada por la exposición a agentes externos, como son el ruido o fármacos potencialmente ototóxicos. El umbral de audición es el nivel mínimo de presión sonora que permite a un oyente detectar un sonido 71 de cada 100 veces que se le presenta, en ausencia de otros sonidos. Este umbral es diferente para diferentes sonidos, y depende de factores como la duración del estímulo sonoro, la sensibilidad auditiva del oyente, o la exposición previa y prolongada del oyente a algún otro sonido Unidades de medida: db SPL y db HL Cuando se mide el umbral de audición lo que realmente se está calculando es el nivel de presión sonora, cuya medida se hace en db SPL. El oído humano no percibe por igual todas las frecuencias, es decir, es más sensible en las frecuencias comprendidas entre 500 y Hz, necesitando una mayor intensidad de sonido para oír las frecuencias más bajas y las más altas. Si la medición del umbral auditivo se calculase en db SPL, la audición normal se representaría como una línea curva, lo que dificultaría su interpretación, y en el caso de ser patológica sería difícil cuantificar la pérdida de audición. 7

20 Intensidad (db) INTRODUCCIÓN Para facilitar el trabajo lo que se hizo fue normalizar la escala SPL y se creó la escala en decibelios Hearing Level (db HL). Para ello se midió la audición en más de más de 500 sujetos sin patología auditiva con edades comprendidas entre los 18 y 30 años, utilizando determinados auriculares. Estos valores están recogidos en la norma ISO (1998). De esta forma se iguala en cada frecuencia a 0 db HL los db SPL correspondientes al nivel mínimo de energía necesario para que el sonido pueda ser percibido por el oído humano (Fig. 4). Los valores en db SPL que se corresponden con 0 db HL en cada frecuencia son denominados Niveles de Referencia Equivalentes de Presión Acústica Liminar (Reference Equivalent Threshold Sound Pressure Level, RETSPL). Los valores establecidos en la norma ISO aportan los RETSPL para un número limitado de auriculares. Los auriculares más utilizados para la medición de las FC ( Hz) son los auriculares TDH-39, cuyos RETSPL para tonos puros por vía aérea medidos en acoplador (IEC 60303: 1970) y en oído artificial (IEC 60318: 2009) se representan en la Tabla 3. Tabla 3. Factores de corrección en las medidas con acoplador 1 y oído artificial 2. Frecuencia (Hz) RETSPL 1 RETSPL , ,5 13, , , ,5 Los audiómetros clínicos están calibrados para hacer la medición en db HL en las FC. Sin embargo para la audiometría con EAF ( Hz) no se dispone de una normalización de la escala SPL en db HL, sino que todas las medidas se hacen en db SPL. Frecuencia (Hz) Figura 4: Transformación de unidades audiométricas db SPL en db HL. 8

21 INTRODUCCIÓN Medición del umbral de audición La audiometría consiste en la medición del umbral de audición en cada una de las frecuencias. En la práctica clínica habitual solo se realiza la audiometría en FC ( Hz); y en muy pocos centros se hace hasta el momento la audiometría con EAF ( Hz). Existen diferentes métodos establecidos para realizar la audiometría, siendo todos ellos comparables y con resultados superponibles. Los métodos de medida más utilizados son la técnica modificada de Hughson-Westlake, el método ascendente y el método por encuadre establecidos en la norma ISO (2010), el método de horquillado de la ASHA (American Speech- Language-Hearing Association, 1978), y el método descrito en ANSI S (American National Standards Institute) Material necesario para la audiometría a. Cabina audiométrica La cabina audiométrica es un receptáculo, construido con distintos materiales, donde se le introduce al sujeto a estudio para realizar la audiometría, con un menor nivel de ruido exterior. Tanto las dimensiones como el nivel máximo de ruido que puede haber dentro de la cabina están regulados por normas internacionales (ISO 11957: 1996). La audiometría también se puede realizar en una habitación adecuadamente insonorizada que cumpla los requisitos. b. Audiómetro El audiómetro es un instrumento dotado de un generador de sonido (tonos puros), y un potenciómetro que genera intensidades que van desde -10 db hasta los 120 db. Existen distintos modelos de audiómetros, unos útiles solo para la audiometría en FC, y otros también para la audiometría con EAF. Todos los audiómetros deben de cumplir una serie de requisitos en cuanto a calibración, estando estos requisitos establecidos en las partes 1 a 8 de la norma ISO 389. c. Transductor del sonido La audiometría se puede realizar en campo abierto, estando el sujeto a una distancia determinada de unos altavoces. Pero lo más habitual es realizar la audiometría utilizando auriculares. Existen tres tipos principales de auriculares: supra-aurales, circumaurales y de inserción. Los más utilizados en la audiometría en FC son los supra-aurales Telephonics TDH-39, que junto a los Beyer DT 48, son los únicos regulados por la norma ISO (1998). Sin embargo, los auriculares utilizados para la audiometría con EAF presentan gran diversidad, siendo la mayoría de ellos circumaurales o de inserción debido a las características de las ondas de alta frecuencia. Esta gran variedad de auriculares utilizados en la audiometría con EAF ha originado diversos trabajos para intentar establecer distintos niveles de referencia con cada uno de ellos. d. Audiograma El audiograma es la representación gráfica de la audiometría. En el eje de abscisas se representan las frecuencias (en Hz o en khz), comenzando a la izquierda las frecuencias menores, y aumentando progresivamente hacia la derecha. En el eje de ordenadas se representa la intensidad (en db). En nuestro medio, y en la práctica clínica, las intensidades menores se representan en la parte alta de la gráfica, aumentando la intensidad a medida que descendemos en la gráfica; sin embargo a nivel experimental se suele representar de forma inversa, siendo la intensidad mayor a medida que ascendemos en la gráfica. Tanto la intensidad como la frecuencia representan una escala logarítmica. 9

22 INTRODUCCIÓN 1.5. ESTADO ACTUAL DE LA AUDIOMETRÍA Frecuencias convencionales En la práctica clínica habitual solo se miden las frecuencias que van desde 125 Hz hasta Hz, llamadas frecuencias convencionales (FC). Muchos autores han publicado umbrales de audición para varias poblaciones (Robinson y Sutton 1978, 1979), con la finalidad de establecer un estándar que ayude a la interpretación de los audiogramas en el rango de las FC. La norma ISO 7029 (2000) establece una distribución estadística de los umbrales de audición en función de la edad, especificando el valor medio esperado de los umbrales de audición con respecto al umbral de audición medio a la edad de 18 años; y la distribución estadística esperada por encima y por debajo del valor medio. La desviación del umbral de audición definida en la ISO 7029 refleja el umbral de audición de un sujeto con relación al umbral medio de audición de un grupo de personas de 18 años. Sin embargo la norma ISO 7029 está basada exclusivamente en el trabajo de la National Physical Laboratory (Teddington, Reino Unido), y tiene diversos elementos que la hacen difícil de manejar. Los umbrales de audición en función de la edad también se han establecido en la norma ISO 1999 (2013). En el Anexo A se establecen los valores para una población cribada auditivamente. Estos valores son los mismos que la ISO En el Anexo B se utiliza una población no cribada auditivamente. La norma ISO 7029 establece los criterios para definir a una población como otológicamente normal, también llamada altamente cribada o seleccionada. Utilidad de la audiometría en FC: Las FC son las únicas utilizadas en la práctica clínica habitual. Se dispone de unos valores estándar en los que están calibrados todos los dispositivos empleados en su medida. Estas frecuencias son las que se utilizan para decir si la audición de una persona es normal, o si por el contrario presenta algún tipo de hipoacusia, y en qué grado (Tabla 1). El entendimiento de la palabra se relaciona directamente con las FC. A estas frecuencias se les atribuye la mayor importancia, puesto que el mayor componente acústico de las vocales y las consonantes está en las frecuencias de 500 a Hz (Rodríguez Valiente et al., 2009; ANEXO 1) Extensión en altas frecuencias Las frecuencias comprendidas entre Hz y Hz son denominadas en la literatura internacional como extended-high frequencies (EHF). En castellano utilizaremos el término extensión en altas frecuencias (EAF). Hasta el momento estas frecuencias son muy poco utilizadas, y casi siempre a nivel experimental; aunque se están empezando a utilizar en la práctica clínica dada su utilidad en la detección precoz de ciertas patologías que cursan con pérdida de audición, como es la exposición a ruido (Fausti et al., 1981; Hansen et al., 1993; Schmuziger et al., 2007; Somma et al., 2008), la ototoxicidad en los pacientes con tratamientos con quimioterápicos de la familia del cisplatino (Fausti et al., 1994; Knight et al., 2007; Ress et al., 1999; Wright y Schaefer, 1982), y las sorderas progresivas (Schrijver, 2004). Muchos autores han llevado a cabo estudios con el fin de determinar patrones de normalidad en diferentes grupos de edad (Ahmed et al., 2001; Beiter y Talley, 1976; Burén et al., 1992; De Seta et al., 1985; Fausti et al., 1979; Fausti et al., 1981; Frank, 1990; Green et al., 1987; Groh et al., 2006; Hallmo et al., 1995; Lee et al., 2005; Lee et al., 2012; Matthews et al., 1997; Osterhammel y Osterhammel, 1979; Reuter et al., 1998; Rosen et al., 1964; Sakamoto et al., 1998; Schechter et al., 1986; Stelmachovicz et al., 1989; Stenklev y Laukli, 2004; Wiley et al., 1998). Cada estudio ha utilizado un instrumental diferente y diferentes procedimientos de medida, así como grupos de edad muy variables y con distintas características. La audiometría con EAF se miden en db SPL, puesto que no se dispone de valores de referencia en db HL. Además es muy amplia la variedad de transductores que se han empleado para su medida, siendo los más frecuentemente utilizados los auriculares circumaurales y los de inserción. 10

23 INTRODUCCIÓN Utilidad de la audiometría con EAF: La audiometría con EAF no se realiza de forma habitual en la práctica clínica debido a que no se dispone de unos valores estándar, y a la gran variabilidad interindividual (Reuter et al., 1998). Sin embargo, el uso rutinario de la audiometría con EAF cada vez va a ser más frecuente por varias razones: 1. La utilidad de la audiometría con EAF para monitorizar el efecto ototóxico producido por ciertos fármacos, especialmente quimioterápicos como el cisplatino, está relativamente bien aceptado, existiendo incluso diversos protocolos de medida (Fausti et al., 1999). La audiometría con EAF es más sensible al daño inicial producido por los fármacos ototóxicos (Fausti et al., 1994), antes de que el daño llegue a afectar a las FC (Knight et al., 2007; Rodríguez Valiente et al., 2015b; ANEXO 2). El uso de estas frecuencias está siendo cada vez más recomendado (ASHA, 1994). 2. El objetivo de los programas de conservación de la audición es detectar cambios en la cóclea inducidos por el ruido tan pronto como sea posible (Schmuziger et al., 2007). El uso de la audiometría con EAF para monitorizar los efectos adversos del ruido no está del todo aceptado (Schmuziger et al., 2007), aunque se ha propuesto que, en ambientes ruidosos, la EAF tiene mayor utilidad que las FC en la detección de la pérdida de audición inducida por ruido (Rodríguez Valiente et al., 2015b; ANEXO 2), especialmente en sujetos jóvenes (Somma et al., 2008). 3. El rango de frecuencias conversacionales de la voz humana está entre 250 y Hz, por lo que se han considerado tradicionalmente como las más importantes para el entendimiento de la palabra. Sin embargo algunos fonemas se encuentran entre los y los Hz, incluso en frecuencias más altas, especialmente en las consonantes fricativas (Rodríguez Valiente et al., 2009; ANEXO 1). Pero se ha visto que las frecuencias más altas juegan un papel importante en la localización del sonido (Best et al., 2005), y en el entendimiento de la palabra, especialmente en ambientes ruidosos (Rodríguez Valiente et al., 2009; Shaw et al., 1996; Trees y Turner, 1986; Tyler et al., 1982), siendo la comprensión del habla uno de los problemas más comúnmente presentados por los adultos mayores, en especial cuando existe ruido de fondo o reverberación del sonido (CHABA, 1988; Nabelek y Robinson, 1982; Plomp, 1978). Estos problemas se asocian directamente con una reducción de la calidad de vida (Stark y Hickson, 2004). 4. Otras alteraciones en la audición menos comunes, como son la hipoacusia de origen genético, endocrinológico o infeccioso, se pueden beneficiar también de un diagnóstico temprano gracias a la realización de la audiometría con EAF (Adam et al., 2008; Güngör et al., 2000; Rahko y Karma, 1990); así como en ciertas enfermedades inmunomediadas, como la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico, que pueden cursar con hipoacusia neurosensorial y afectación inicial en la EAF (Lasso de la Vega Zamora, 2012). 11

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25 OBJETIVOS 2. OBJETIVOS Resumen: Los umbrales de audición para la audiometría en frecuencias convencionales ( Hz) están establecidos en la norma ISO 7029 (2000), pero unos valores más actualizados serían necesarios, especialmente para la población española. En la audiometría con extensión en altas frecuencias ( Hz) no se disponen de valores de normalidad. Por este motivo sería necesario establecer unos valores de normalidad en todo el espectro auditivo, valorar posibles diferencias entre hombres y mujeres, y comparar entre los resultados aquí obtenidos, los establecidos en la norma ISO 7029 y los obtenidos por otros autores; además de valorar los diferentes auriculares utilizados en la audiometría MOTIVO DEL ESTUDIO Los umbrales de audición para la audiometría en FC ( Hz) establecidos en la norma ISO 7029 (2000) están basados en pocos trabajos, que además son de los años 50, 60 y 70. Unos valores más actualizados serían necesarios, ya que las características de la población pueden haber cambiado. Además, no se dispone hasta el momento de ningún estudio de umbrales de audición para la población española. Sería útil disponer de unos valores de normalidad estratificados por grupos de edad, especialmente para la población española, puesto que no hay antecedentes de estudios de audición, y los existentes están hechos hace décadas y en unas condiciones distintas a las actuales. Además, hay discrepancias en cuanto a una posible diferencia en los umbrales de audición entre hombres y mujeres. Es conveniente que los patrones de normalidad engloben el mayor rango posible de edad. Los datos existentes hasta el momento solo comprenden una población entre 18 y 70 años (ISO 7029: 2000); pero sería útil disponer de valores para la población menor de 18 años y mayor de 70 años, que por otro lado cada vez es más numerosa en nuestra sociedad. Convendría tener unas tablas donde consultar estos valores de normalidad, y que sean fáciles de manejar. Las únicas existentes hasta el momento son las de la norma ISO 7029, que requieren el uso de fórmulas complejas y son difíciles de manejar. La detección e intervención tempranas de la hipoacusia son los factores más importantes para minimizar las consecuencias de la pérdida de audición. La audiometría con EAF ( Hz) se está utilizando cada vez más en la práctica clínica gracias a su utilidad en la detección precoz de patologías que cursan con pérdida de audición. A los pacientes sometidos a tratamientos quimioterápicos (especialmente los basados en cisplatino) se les puede hacer un control audiométrico previo al comienzo del tratamiento, y así valorar el efecto ototóxico durante el proceso. Pero en ocasiones esta audiometría previa no se les ha hecho, por lo que la pérdida de audición que presenten durante el tratamiento no puede ser cuantificada ya que no disponemos de valores previos con los que poder comparar. El disponer de unos valores de normalidad en función del grupo de edad con los que poder comparar la audición de cada sujeto nos sería de ayuda para decir si presenta pérdida de audición o no, y en que cuantía. Estos valores de normalidad también ayudarían a establecer una posible pérdida de audición en sujetos que han estado expuestos a ruido. 13

26 OBJETIVOS Pero esta detección no sería solo con un fin diagnóstico, sino también preventivo, puesto que es sabido que la afectación auditiva comienza en las frecuencias más altas, extendiéndose progresivamente hasta llegar a las FC, al igual que ocurre en la presbiacusia. Por lo tanto, sería importante disponer de unos valores de normalidad distribuidos por grupos de edad, que sirvan como referencia, con los que comparar los pacientes de los que no dispongamos de audiometrías previas a la exposición del agente ototóxico o la exposición al ruido, entre otros. También serían de utilidad estos valores para el estudio del entendimiento del lenguaje, para valorar su implicación, así como en su aplicación en las prótesis auditivas, ya que la mayor parte de los audífonos solamente recogen y transmiten al oído los sonidos hasta Hz. En la audiometría con EAF no existen unos valores de normalidad establecidos. Algunos autores han intentado comparar sus resultados con los de otros autores (Beiter y Talley, 1976; De Seta et al., 1985; Fausti et al., 1979; Green et al., 1987; Stelmachovicz et al., 1989), pero esta comparación es difícil, ya que no se dispone de los suficientes datos de los otros autores, y por lo tanto se hace una comparación gráfica, pero no estadística. Sería útil disponer de una comparación no solo gráfica, sino estadística de aquellos estudios que entre sus datos incluyan la media o la mediana y la desviación estándar (DE) de los umbrales de audición. De esta forma se podría hacer una media global de todos los umbrales de audición. Una estandarización de los umbrales de audición en la audiometría con EAF por grupos de edad sería necesaria, ya que ésta no está incluida en la actual norma ISO 7029 (Reuter et al., 1998; Stenklev & Laukli, 2004) HIPÓTESIS DE TRABAJO La audición va cambiando a lo largo de la vida, deteriorándose a medida que envejecemos, por lo que los umbrales de audición deberían ir empeorando. No se puede decir con precisión hasta qué frecuencia y a qué intensidad se puede considerar normal que oiga un sujeto en función de su edad. Además, no hay consenso en cuanto a posibles diferencias en el umbral auditivo entre hombres y mujeres. Habría que saber si los resultados aquí obtenidos son similares o difieren de los logrados por otros autores. Para calcular estos datos habría que seleccionar una muestra representativa de una población sin patología auditiva conocida, con un amplio rango de edad, distribuida en función de la edad y del sexo, a la que se le realizaría una audiometría tonal liminar en FC ( Hz) y una audiometría con EAF ( Hz), con la finalidad de establecer los umbrales de audición. La audiometría con EAF podría diagnosticar hipoacusias no detectables en la audiometría convencional en fases precoces de distintas patologías del oído interno. Dado que la audiometría con EAF puede tener un papel predominante en el estudio rutinario de la sordera y en la prevención de diversas enfermedades del oído interno, se hace necesario un estudio que permita establecer los parámetros de normalidad de la población española. Para la realización de la audiometría tonal liminar con EAF los distintos investigadores han utilizado diversos auriculares (tanto circumaurales como de inserción); sin embargo no se sabe si los resultados con los distintos auriculares pueden ser comparables o no. 14

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29 OBJETIVOS 2.3. OBJETIVOS Principal: Establecer unos valores de normalidad de los umbrales de audición en la población española, en función del grupo de edad, tanto en la audiometría en frecuencias convencionales ( Hz), como en la audiometría con extensión en altas frecuencias ( Hz). Secundarios: 1. Valorar posibles diferencias en los umbrales de audición en función del sexo tanto en frecuencias convencionales como en extensión en altas frecuencias. 2. Comparar los umbrales de audición en frecuencias convencionales con los valores que se establecen en la norma ISO 7029 (2000). 3. Valorar posibles diferencias entre poblaciones que han sido cribadas auditivamente y poblaciones no cribadas, como establece la norma ISO 1999 (2013). 4. Hacer una comparación entre los resultados aquí obtenidos en la audiometría con extensión en altas frecuencias y los de otros autores, con el objetivo de establecer unos valores comunes para todas las poblaciones, y el propósito de desarrollar un nuevo estándar que pueda ser utilizado a nivel internacional. 5. Valorar y comparar los distintos auriculares empleados en la audiometría con extensión en altas frecuencias, además de los recogidos en la norma ISO (2006). 15