CASO CLÍNICO Control del dolor. Residentes Oncología Médica Hospital Clínico San Carlos Madrid

Transcripción

1 CASO CLÍNICO Control del dolor Residentes Oncología Médica Hospital Clínico San Carlos Madrid

2 ANTECEDENTES PERSONALES Varón de 59 años Ex-bebedor y ex-fumador IQ: hernia inguinal derecha y hernia umbilical Hepatopatía crónica de origen enólico y VHB + Vida activa. Montañismo

3 HISTORIA ONCOLÓGICA Junio 2004: síndrome constitucional + tumoración y dolor en flanco izdo TAC: Masa paraespinal izda de 7x 5 cm adyacente a D12- L1. Destrucción 12ª costilla izda.. Derrame pleural izdo PAAF: Carcinoma no de células pequeñas

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5 HISTORIA ONCOLÓGICA IQ Octubre 2004: resección en bloque de masa + resección costal + porción pulmonar LII Resultado AP: Carcinoma epidermoide poco diferenciado TAC Noviembre 2004: masa tumoral residual de 5 cm Ø max + afectación arcos posteriores costillas 11 y 12 + pedículos D11-L1

6 HISTORIA ONCOLÓGICA Radioterapia: 30 Gy sobre masa tumoral (diciembre 2004) Quimioterapia: Carboplatino + Gemcitabina + Docetaxel x 5 ciclos (Enero-Marzo 2005), con respuesta parcial serológica y radiológica. Buena tolerancia

7 INGRESO HOSPITALARIO Motivo ingreso: deterioro estado general, disnea de pequeños esfuerzos, mal control analgésico Exploración: IK 50%. Mioclonías ocasionales. EVA 9. Mal control dolor basal de tipo neuropático y somático Tratamiento farmacológico: Durogesic 100/72h, Tryptizol 25 mg/dia dia, Neurontin 400 mg/8h, Nolotil a demanda

8 1ª PREGUNTA QUÉ TRATAMIENTO OS PARECE EL ADECUADO EN ESTE MOMENTO?

9 Subir dosis Fentanilo OPCIONES Cambiar a otro opioide vía oral/transdérmica Modificar analgesia de rescate Pautar Morfina i.v.

10 INGRESO HOSPITALARIO Bomba Morfina iv: : 120 mg/dia Tratamiento coadyuvante: Neurontin, Tryptizol, Nolotil a demanda Buena evolución inicial. Sustitución Morfina iv por dosis equivalente de MST (180 mg/12h) + rescate con Sevredol Reaparición del dolor

11 2ª PREGUNTA QUÉ TRATAMIENTO OS PARECE EL ADECUADO EN ESTE MOMENTO?

12 OPCIONES Modificar tratamiento coadyuvante Subir dosis MST Volver a pautar morfina iv Cambiar a otro opioide vía oral/transdérmica Modificar pauta de rescate

13 INGRESO HOSPITALARIO Sustitución progresiva de Neurontin por Pregabalina (Lyrica 75 mg/12h), Decadran 4 mg/12h /12h, Tryptizol 50/dia dia, Lexatin 1,5 mg/12h, Nolotil a demanda Mala evolución.. Mal control del dolor, mioclonías, deshidratación, bajo nivel de conciencia. Neumonía aspirativa

14 3ª PREGUNTA QUÉ ESTÁ OCURRIENDO?

15 OPCIONES Fase terminal de la enfermedad Proceso neurológico concomitante. Posibles metástasis cerebrales No estamos capacitados para manejar al paciente y deberíamos dejar la residencia Intoxicación farmacológica

16 INGRESO HOSPITALARIO Hidratación. Suspensión de parte de coadyuvantes (Tryptizol, Lyrica). Disminución de dosis de opioides TC y RNM: persistencia masa tumoral sin compromiso canal medular. Derrame pleural derecho. Engrosamiento pleural Mejoría cuadro de intoxicación. Persiste dolor basal, EVA 9 con movimientos, IK 50%, mioclonías esporádicas

17 4ª PREGUNTA QUÉ ALTERNATIVAS NO FARMACOLÓGICAS EXISTEN?

18 OPCIONES RADIOFRECUENCIA: No beneficio clínico CATÉTER EPIDURAL: Bupivacaína y cloruro mórfico. Permitió disminución dosis opioides pero no mejoría situación basal. Descenso progresivo de dosis hasta suspensión

19 ALTA HOSPITALARIA Situación al alta (Junio 2005): EVA 9 con los movimientos. Inicio de rehabilitación. Vida cama-sillón. Ansiedad moderada-intensa. Frustración. Agitación Tratamiento al alta: MST 150/12h, Neurontin 600/8h, Tryptizol 50/noche, Lexatin 1,5 mg/12h, Buscapina Atención domiciliaria

20 ATENCIÓN DOMICILIARIA Hidratación por vía port-a-cath cath. Disminución de un 30% la dosis de MST, con rescates de Sevredol. Mejoría sintomática a las 24 horas de mioclonías,, cuadro confusional e hiperalgesia Situación basal: dolor controlado (EVA 3-4), 3 vida cama- sillón, mejor control ansiedad. Mejoría relaciones personales

21 CONCLUSIONES Manejo combinado de opioides/coadyuvantes Componente psicológico importante Técnicas no farmacológicas Ojo a la intoxicación farmacológica / efectos 2os! Objetivo 1º: Calidad de vida

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