RECOMENDACIONES PARA REALIZACIÓN DE EJERCICIO FÍSICO PARA PACIENTES CON DIABETES TIPO 1 CONCEPTOS CLAVES QUE DEBE CONOCER

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1 RECOMENDACIONES PARA REALIZACIÓN DE EJERCICIO FÍSICO PARA PACIENTES CON DIABETES TIPO 1 CONCEPTOS CLAVES QUE DEBE CONOCER A diferencia de la diabetes tipo 2 (en las que predomina una resistencia a la acción de la insulina), en los pacientes con diabetes tipo 1, lo que predomina es un déficit de insulina. Por este motivo, los efectos del ejercicio físico sobre la glucemia (nivel de glucosa en sangre) son más variables en los sujetos con diabetes tipo 1 en comparación con las personas con diabetes tipo 2. Así, la práctica de deporte en las personas con diabetes tipo 1 puede provocar tanto disminución como aumento o ninguna modificación en las cifras de glucemia. Ello se debe en parte, a que los cambios hormonales fisiológicos que se producen en las personas no diabéticas durante el ejercicio no ocurren en las personas con diabetes tipo 1 por falta del ajuste automático que ejerce la insulina. Por tanto, los cambios de la glucemia con el ejercicio dependerán sobre todo, de los niveles de insulina existentes antes y durante la práctica deportiva. Salvo presencia de importantes complicaciones, la diabetes tipo 1 no contraindica en general la práctica de deporte. Es importante saber que en los sujetos con diabetes tipo 1, la práctica de ejercicio físico, reduce los requerimientos de insulina, pero no suele mejorar el control glucémico a largo plazo. Por tanto, el ejercicio en los pacientes con diabetes tipo 1 no se indica con el objetivo de disminuir los requerimientos de insulina habituales (los necesarios para un buen control en el día a día); sino para intentar mejorar otros factores relacionados con la salud (nivel de colesterol, de tensión arterial, mantenimiento de peso y forma física) o por el simple placer de practicar deporte. Es importante que el paciente con diabetes tipo 1 sepa reconocer algunas de las posibles alteraciones de la glucosa que pueden presentarse con la práctica del ejercicio tales como la hipoglucemia tardía o la hiperglucemia postejercicio, así como tener nociones básicas sobre los diferentes grupos de actividad física para adaptar su tratamiento e ingesta a éstas. El siguiente documento pretende dar unas recomendaciones generales pero que cada paciente deberá adaptar de forma individual. 1

2 HIPOGLUCEMIA El ejercicio puede asociarse a bajada de azúcar en sangre (hipoglucemia). Existirá un mayor riesgo de hipoglucemia si. 1.- El ejercicio coincide con el pico de acción de las insulinas rápidas administradas: - Después de las comidas (dentro de las 2 horas tras la dosis de análogo de insulina rápida Novorapid, Apidra o Humalog ó 4 horas en caso de Actrapid). 2.- Ejercicio intenso o prolongado (>40 60 minutos). Existirá un menor riesgo de hipoglucemia si. 1.- El ejercicio se realiza en momentos del día coincidentes con niveles bajos de insulina (como por ejemplo, antes de las comidas en pautas multidosis). 2.- Ejercicio poco intenso y de corta duración (<40 60 minutos). HIPOGLUCEMIA TARDIA La mayoría de las hipoglucemias relacionadas con el ejercicio físico aparecen durante o inmediatamente después de su práctica. Sin embargo, en ocasiones aparecen más tarde (son las llamadas hipoglucemias tardías) y deben tenerse en cuenta ya que, frecuentemente son nocturnas. Estas hipoglucemias tardías suelen aparecen una vez transcurridas cuatro o más horas tras finalizar la sesión de ejercicio físico. Las hipoglucemias tardías son más frecuentes: 1.- Tras ejercicios muy prolongados e intensos (esquí, excursiones, maratón, etc.) 2.- En individuos no entrenados o que están intensificando su plan de entreno (transición sin entreno-entreno). Lo más frecuente es que se presenten entre las 6 y 15 horas tras el ejercicio, aunque puede retrasarse hasta transcurridas 24 horas. La explicación de porqué ocurren está en que, en general, la práctica de ejercicio físico da lugar a un aumento de la sensibilidad a la insulina ( el cuerpo es más sensible una determinada dosis de insulina, o lo que es lo mismo, aprovecha mejor la insulina que se administra ) que dura horas. Por ese motivo, es importante saber que hay que estar atentos a una posible bajada de glucosa que, aparentemente no tiene explicación, y que puede aparecer durante las 24 horas siguientes a la práctica deportiva, especialmente si ésta ha sido intensa, de larga duración y en individuos poco entrenados. Tratamiento de las hipoglucemias A pesar de realizar las modificaciones del tratamiento, las hipoglucemias aparecerán con mayor o menor frecuencia, por lo que su tratamiento debe estar previsto y planificado. El deportista con diabetes tipo 1deberá llevar consigo siempre suplementos de hidratos de carbono, preferiblemente de fácil asimilación como líquidos azucarados y no reanudar la actividad física hasta asegurar la resolución de la hipoglucemia. 2

3 HIPERGLUCEMIA El ejercicio físico puede provocar igualmente el aumento de los niveles de glucosa en sangre (hiperglucemia). Esta hiperglucemia suele ocurrir en pacientes con mal control metabólico habitual o al realizar la práctica deportiva al final del efecto de la insulina (pasadas unas 3-4 horas de administrada la dosis de insulina rápida). Es una complicación a evitar ya que puede dar lugar a una cetosis (descompensación aguda de la diabetes) Por tanto, es importante conocer la glucemia previa al ejercicio de modo que: - Si es mayor de 250 mg/dl, de debe determinar la cetonuria y, si ésta es positiva, no realizar ejercicio hasta controlar dicha situación. - Si la glucemia es mayor de 300 mg/dl, también el ejercicio físico estará contraindicado hasta que se restablezca el control glucémico, para evitar una mayor descompensación. A pesar de un buen nivel de glucemia antes del ejercicio, también puede aparecer hiperglucemia después del ejercicio si: - Después de una competición o después de un ejercicio físico de corta duración y muy intenso o violento. - Por ingestión excesiva de suplementos alimentarios antes o durante el ejercicio, en algunas ocasiones debida a una conducta de evitación de las hipoglucemias. 3

4 RECOMENDACIONES PARA PREVENIR CAMBIOS GLUCEMICOS EN LA PRÁCTICA DEPORTIVA EJERCICIOS NO PROGRAMADOS En estas situaciones no se puede modificar la dosis de insulina ya administrada y se tenderá a hipoglucemia por lo general. En esta circunstancia, la única opción para evitar la hipoglucemia será el suplemento de hidratos de carbono. - Si la glucemia previa es alta y/o han transcurrido menos de dos horas desde la última ingesta: en general, son suficientes unos 10 gramos (una ración) por cada 30 minutos de actividad física, que se tomará durante y después del ejercicio. - Si la glucemia es normal y han transcurrido más de 2-3 horas desde la última comida: el aporte de azúcares (unos 10 gramos (una ración) por cada 30 minutos de actividad física) se debe realizar preferiblemente antes y durante el ejercicio. - Por último, se debe determinar la glucemia al final del ejercicio: Si resulta demasiado alta es que el suplemento no era necesario o ha sido excesivo, por lo que se reducirá en otras ocasiones similares. EJERCICIOS PROGRAMADOS Si el ejercicio se realiza en ayunas: Cuando el ejercicio se realiza por la mañana (antes de la administración de rápida del desayuno) En general, no son necesarias modificaciones, o bien es suficiente la toma de un suplemento de 10 gr de hidratos de carbono antes del ejercicio. Si el ejercicio es más intenso y/o prolongado, puede ser necesaria la disminución de la dosis de insulina prolongada (Lantus o Levemir) de la noche anterior en un 30-50% (aunque puede dar lugar a hiperglucemia durante la noche) y disminuir también la dosis de análogo rápido del desayuno en un 30-50%. Si el ejercicio se realiza antes de las comidas: Cuando el ejercicio se realiza después de 2 horas de administrada la última dosis de análogo rápido (Novorapid, Apidra o Humalog) ó después de 4 horas de una dosis de regular (Actrapid) Generalmente no son necesarias modificaciones de las dosis o bien es suficiente la toma de un suplemento de 10 gr de hidratos de carbono antes del ejercicio. El bolo previo no ha de modificarse, aunque en ocasiones es necesario disminuir el bolo posterior (de la siguiente comida) en un 20%. Si el ejercicio se realiza después de las comidas: Cuando el ejercicio se realiza en las 4 horas siguientes de administrada la insulina rápida (Actrapid) o en las 2 horas después de administrada una dosis de análogo rápido (Novorapid, Apidra o Humalog), existen diferentes posibilidades: - Retrasar el inicio de la actividad deportiva, si fuera posible, hasta pasada la hora de máximo efecto de la insulina rápida/análogo de acción rápida. - Reducir la dosis previa de insulina rápida en proporción variable según la intensidad y duración del ejercicio: Ejercicios moderados de menos de 1 hora: Generalmente será suficiente la reducción del 30-50% de la insulina rápida previa al ejercicio o bien, mantener la dosis y hacer una ingesta de un suplemento de gr de hidratos por cada 30 minutos de ejercicio físico. Ejercicios de más de 90 minutos: Pueden ser necesarias reducciones de hasta el 70-80% e incluso reducir el bolo de insulina rápida de la siguiente comida 4

5 TIPOS DE EJERCICIOS Y MEDIDAS A TOMAR 1.- EJERCICIOS MUY INTENSOS Y DE CORTA DURACION Tendencia a subir los niveles de azúcar en sangre tras terminar el ejercicio (HIPERGLUCEMIA TRANSITORIA POSTEJERCICIO) TIPOS DE EJERCICIO PRUEBAS CORTAS DE NATACION (100 m, 200 m y similares) PRUEBAS CORTAS DE ATLETISMO (100 a 1500 m, vallas y similares) DEPORTES DE LUCHA (boxeo, kárate, judo, taekwondo y similares) ESTRATEGIA RECOMENDADA 1.- Medir glucemia antes de empezar: - Evitar su práctica si glucemia >250 mg/dl y cetonuria y/o glucemia >300 mg/dl. En este caso, se administrará insulina rápida, esperamos hora y media y se vuelve a comprobar glucemia y cetonuria. - Si la glucemia es menor de 100 mg/dl, puede ser útil tomar una ración de hidratos antes del ejercicio (10 gr de azúcar) en forma de fruta, galletas, bebidas energéticas. - Si la glucemia está entre 100 y 150 mg/dl: se puede empezar la práctica pero controlando siempre la glucemia 2.- No suele ser recomendable reducir la dosis de insulina previa. 3.- Se deben realizar controles de glucemia después de finalizado el ejercicio. 4.- Aunque este tipo de ejercicio tiende a dar hiperglucemia tras su cese, no es recomendable dosis suplementaria de insulina tras ejercicio para corregir la hiperglucemia ya que aumentaría el riesgo de hipoglucemia tardía. 5

6 2.- EJERCICIOS MUY INTENSOS Y DE LARGA DURACION Tendencia a bajar los niveles de azúcar en sangre tras terminar el ejercicio (HIPOGLUCEMIA TARDIA POSTEJERCICIO) TIPOS DE EJERCICIO PRUEBAS LARGAS DE NATACION (natación de fondo o larga longitud) PRUEBAS LARGAS DE ATLETISMO (maratón, carreras de fondo o larga longitud, marcha atlética) CICLISMO DE LARGA DURACION ESTRATEGIA RECOMENDADA 1.- DEBEN SER SIEMPRE PLANIFICADOS Tomar una comida con carbohidratos 1-3 horas antes de iniciar ejercicio. 2.- Medir glucemia antes de empezar: - Evitar su práctica si glucemia >250 mg/dl y cetonuria y/o glucemia >300 mg/dl. En este caso, se administrará insulina rápida, esperamos hora y media y se vuelve a comprobar glucemia y cetonuria. - Si la glucemia es menor de 90 mg/dl, puede ser útil tomar una ración de hidratos antes del ejercicio (10-20 gr de azúcar) en forma de fruta, galletas, bebidas energéticas. - Si la glucemia está entre 100 y 150 mg/dl: se puede empezar la práctica pero controlando siempre la glucemia 3.- Si el análogo lento basal (Lantus o Levemir) se administra por la mañana, se recomienda reducir la dosis en un 50% y la dosis de rápida antes y durante el ejercicio en un 25-50% 4.- Si el análogo lento basal (Lantus o Levemir) se administra por la noche, se puede mantener su dosis y reducir la dosis de rápida antes y durante el ejercicio en un 50-75% 5.- Deben ingerirse suplementos de hidratos de carbono (10 20 gr) cada minutos y realizar autocontrol de glucemia cada 30 minutos. 6.- Hidratación: 250 cc cada minutos 7.- Tras finalizar el ejercicio: el objetivo es evitar la hipoglucemia tardía: - Tomar suplementos de hidratos de carbono (10 20 gr) - Reducir la dosis de análogo rápido (Novorapid, Apidra o Humalog) de la comida postejercicio en un 20 30% y la basal (Lantus, Levemir) de la noche posterior al ejercicio en un 10 20% - Tomar comida tras ejercicio con hidratos de absorción lenta. - Aconsejable un control glucémico de madrugada. 6

7 3.- EJERCICIOS DE INTENSIDAD INTERMITENTE Tendencia a subir los niveles de azúcar en sangre tras terminar el ejercicio si predomina el componente anaeróbico (pesas, lucha de resistencia) o a hipoglucemia si predomina el aeróbico (carrera). La mayoría de los ejercicios de este tipo (fútbol, baloncesto, tenis, rugby, ) no se adaptan estrictamente a uno u otro grupo sino que intercalan fases de moderada y de alta intensidad. Se suelen asociar a hipoglucemia pero menos frecuentemente que los ejercicios de moderada intensidad TIPOS DE EJERCICIO DEPORTES DE EQUIPO (fútbol, basquet, hockey, rugby, ) ESTRATEGIA RECOMENDADA 1.- Medir glucemia antes de empezar: - Evitar su práctica si glucemia >250 mg/dl y cetonuria y/o glucemia >300 mg/dl. En este caso, se administrará insulina rápida, esperamos hora y media y se vuelve a comprobar glucemia y cetonuria. - Si la glucemia es menor de 100 mg/dl, puede ser útil tomar una ración de hidratos antes del ejercicio (15 20 gr de azúcar) en forma de fruta, galletas, bebidas energéticas. - Si la glucemia está entre 100 y 150 mg/dl: se puede empezar la práctica pero controlando siempre la glucemia 3.- No suelen ser necesarias modificaciones previas de las dosis de insulina si bien, se valorará individualmente en función de la intensidad prevista y duración del partido. 4.- Control de glucemia a mitad del partido y actuar como punto Tras finalizar el partido: control de la glucemia y modificar dosis de rápida y lenta tras ejercicio en función de la intensidad del partido (ver recomendaciones de ejercicios de larga duración: tipo 2) 7

8 SUPLEMENTOS DE HIDRATOS DE CARBONO UNA RACION DE HIDRATOS DE CARBONO (10 gr de glucosa) corresponde a: LIQUIDOS: CANTIDAD APROXIMADA QUE CONTIENE 1 RACION DE HC (10 gr) ISOSTAR 100 cc = 7 g HC 150 cc GATORADE 100 cc = 6 g HC 166 cc AQUARIUS 100 cc = 6 g HC 166 cc ZUMO DE FRUTA 100 cc = 12 g HC 85 cc ALIMENTOS SÓLIDOS: NARANJA MANZANA PLATANO GALLETAS MARIA FRUTOS SECOS CANTIDAD APROXIMADA QUE CONTIENE 1 RACION DE HC (10 gr) 100 gr 80 gr 50 gr 15 gr 60 gr OTROS: Una barrita de cereales suele contener 25 g de hidratos de carbono (2,5 raciones) 8