MANUAL DE GESTIÓN AMBIENTAL SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL DEL HOSPITAL REGIONAL DE MÁLAGA Y EL HOSPITAL VIRGEN DE LA VICTORIA

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1 Servicio Andaluz de Salud CONSEJERÍA DE SALUD Fecha: 25/09/2015 SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL DEL HOSPITAL REGIONAL DE MÁLAGA Y EL HOSPITAL VIRGEN DE LA VICTORIA Nombre y Cargo Firma Fecha Elaborado Sergio Pérez Ortiz 18/09/2015 Miguel Ángel Salas Ruiz Responsables del Sistema de Gestión Ambiental Revisado Ignacio García Delgado 23/09/2015 Subdirector de Procesos Industriales y Confortabilidad Carmen Gracia López Directora de Gestión Aprobado José Luis Doña Díaz 25/09/2015 Director Gerente Edición: 0 Página 1 de 12

2 0. ÍNDICE 0. ÍNDICE OBJETO ALCANCE REQUISITOS DEL SISTEMA DE GESTION AMBIENTAL REQUISITOS AMBIENTALES POLÍTICA AMBIENTAL PLANIFICACIÓN ASPECTOS AMBIENTALES REQUISITOS LEGALES Y OTROS REQUISITOS PROGRAMA DE GESTIÓN AMBIENTAL IMPLANTACIÓN Y FUNCIONAMIENTO ESTRUCTURA Y RESPONSABILIDADES FORMACIÓN, SENSIBILIZACIÓN Y COMPETENCIA PROFESIONAL COMUNICACIÓN DOCUMENTACÓN DEL SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL GESTIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN CONTROL DE ASPECTOS AMBIENTALES PLANES DE EMERGENCIA Y CAPACIDAD DE RESPUESTA COMPROBACIÓN Y ACCIÓN CORRECTORA SEGUIMIENTO Y MEDICIÓN NO CONFORMIDAD, ACCIÓN CORRECTORA Y ACCIÓN PREVENTIVA REGISTROS AUDITORÍA DEL SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL REVISIÓN POR LA DIRECCIÓN HISTÓRICO DE EDICIONES...12 Edición: 0 Página 2 de 12

3 1. OBJETO Definir la estructura integrada de los Sistemas de Gestión Ambiental del Hospital Regional de Málaga y el Hospital Virgen de la Victoria como Sistema de Gestión Ambiental Unificado, el cual se denominará y codificará a partir de ahora como SGA HRM y HVV. Actuar como guía y referencia para la integración de los Sistema de Gestión Ambiental previos a la unificación del Hospital Regional de Málaga y el Hospital Virgen de la Victoria y el mantenimiento del mismo. Proporcionar una visión general del conjunto de principios, estructuras y formas de operar del Hospital Regional de Málaga y el Hospital Virgen de la Victoria, para asegurar una protección adecuada del Medio Ambiente en el desarrollo de sus actividades. 2. ALCANCE El ámbito de aplicación del Sistema de Gestión Ambiental del Hospital Regional de Málaga y el Hospital Virgen de la Victoria se circunscribe al desarrollo de todas las actividades, tanto en condiciones de funcionamiento normal como en condiciones de emergencia, y abarca tanto a los propios Hospitales Regional de Málaga y Virgen de la Victoria, como a sus centros dependientes, el Hospital General, el Hospital Materno Infantil, el Hospital Civil, el Centro de Alta Resolución de Especialidades (CARE), el Hospital Virgen de la Victoria, el Hospital Marítimo de Torremolinos y el Centro de Especialidades José Estrada. 3. REQUISITOS DEL SISTEMA DE GESTION AMBIENTAL El Hospital Regional de Málaga y el Hospital Virgen de la Victoria cuentan (a la fecha de unificación de su equipo directivo) con Sistemas de Gestión Ambiental independientes desde el punto de vista documental, pero unidos bajo la misma acreditación conforme a la norma UNE EN ISO 14001:2004, junto a otros centros pertenecientes a la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Como consecuencia de la unificación del equipo directivo, el Hospital Regional de Málaga y del Hospital Virgen de la Victoria integran sus Sistemas de Gestión Ambiental en un único Sistema. Durante el periodo transitorio de la integración, cada documento, registro o informe existente en los Sistemas de Gestión Ambiental previos se considerará vigente hasta la aprobación del documento que los unifique REQUISITOS AMBIENTALES El Hospital Regional de Málaga y el Hospital Virgen de la Victoria (en adelante los Hospitales) han establecido un Sistema de Gestión Ambiental conforme a la norma UNE-EN ISO 14001:2004. Edición: 0 Página 3 de 12

4 El Sistema de Gestión Ambiental ha sido implantado para conseguir la mejora del comportamiento Ambiental de los Hospitales. Para la consecución de este objetivo general el Director Gerente de los Hospitales en su calidad de máximo responsable del SGA o directivo en el que delegue y el personal que este designe revisan y evalúan periódicamente su Sistema de Gestión Ambiental (ver capítulo 4.6 del presente manual) con el fin de identificar y poner en práctica las oportunidades de mejora. El Sistema de Gestión Ambiental ha sido integrado en el sistema global de gestión para conseguir una mayor eficiencia y la clara definición de las responsabilidades de cada función de los Hospitales respecto a las materias Ambientales. El Sistema de Gestión Ambiental implantado en los Hospitales tiene como pilares fundamentales: La Política Ambiental del Servicio Andaluz de Salud, que ha sido definida teniendo en cuenta la realidad de la organización. El compromiso de la Dirección de los Hospitales con la implantación La Política Ambiental del Servicio Andaluz de Salud y la mejora de su Sistema de Gestión Ambiental. La identificación de los Aspectos Ambientales derivados de las actividades desarrolladas por los Hospitales y la determinación de los Impactos Ambientales más significativos. La identificación y actualización de los requisitos legales y reglamentarios aplicables a los Hospitales. El establecimiento y revisión de objetivos y metas Ambientales La estructura y programas establecidos coherentemente para llevar a cabo la política y alcanzar los objetivos y metas. La planificación, el control, el seguimiento, la gestión de acciones correctoras y preventivas, las actividades de auditoría y las revisiones del sistema por la Dirección; todo ello encaminado a asegurar que se cumple con la política y que el Sistema de Gestión Ambiental es el apropiado. El establecimiento de una estructura organizativa, según lo indicado en el capítulo de este Manual, adecuada a la incidencia ambiental de su actividad, donde destacan por sus funciones claves tres componentes: los Representantes de la Dirección, los Responsables de Gestión Ambiental y la Comisión Técnica de Seguimiento del Sistema de Gestión Ambiental, compuesto por profesionales de los Hospitales con responsabilidad en materia ambiental. La Dirección Gerencia designa a la Directora de Gestión y al Subdirector de Procesos industriales y Confortabilidad como Representantes de la Dirección, y Responsables de Gestión Ambiental al Jefe de Servicio de Procesos Industriales del HVV y al Jefe de Sección de Confortabilidad del HRM. Estos pilares quedan descritos a lo largo del presente manual y/o en los procedimientos e instrucciones desarrollados e implantados. Además, con ellos se pretende que los Hospitales sean capaces de adaptarse a las circunstancias cambiantes. Edición: 0 Página 4 de 12

5 3.2. POLÍTICA AMBIENTAL La Dirección del Hospital Regional de Málaga y el Hospital Virgen de la Victoria suscriben e integran como suya propia la Política Ambiental del Servicio Andaluz de Salud que mediante sus revisiones a nivel corporativo se asegura permanentemente que la misma: Sea apropiada a la naturaleza, magnitud e impactos Ambientales de la organización, incluyendo al Hospital Regional de Málaga y al Hospital Virgen de la Victoria, y a sus centros dependientes, los cuales no presentan aspectos diferenciales con el resto de la organización que hagan necesaria una Política Ambiental específica y diferente de la establecida por el Servicio Andaluz de Salud Incluya un compromiso de mejora continua y de prevención de la contaminación. Incluya un compromiso de cumplir con la legislación y reglamentación Ambiental aplicable, y con otros posibles requisitos que el organismo en general, y los Hospitales, en particular, suscriban. Proporcione el marco para establecer y revisar los objetivos y metas Ambientales. Esté documentada, en documento que se gestiona de forma individual (POL-SIGA-SAS). Además se asegura de que esté implantada, mantenida al día y se comunique a todos los empleados. Esté suscrita por la Organización. Mediante el Compromiso Medioambiental del Hospital Regional de Málaga y el Hospital Virgen de la Victoria, la Dirección asume la Política Ambiental del SAS. Esté a disposición del público PLANIFICACIÓN ASPECTOS AMBIENTALES Los Hospitales han establecido los procedimientos PGA SGA HRM Y HVV Gestión de los Aspectos Ambientales y PGA SGA HRM Y HVV Control de los Aspectos Ambientales, con el fin de identificar los aspectos Ambientales generados por su actividad, para determinar aquellos que producen o pueden producir impactos significativos en el medio ambiente. Este estudio se lleva a cabo por los Responsables de Gestión Ambiental, quiénes se aseguran que se han definido y documentado adecuadamente todos los aspectos ambientales producidos por el desarrollo de la actividad. Los aspectos relacionados con los impactos significativos más importantes serán tenidos en consideración al establecer los objetivos Ambientales de los Hospitales. Tales aspectos, son registrados y descritos, generándose el Listado de Indicadores Ambientales (LIA), Matriz de Identificación y Evaluación de Aspectos Ambientales, la cual proporciona una información global de la interacción de los Hospitales con el medio ambiente. Edición: 0 Página 5 de 12

6 Las labores de identificación y evaluación son periódicas, según lo establecido en el PGA SGA HRM Y HVV Control de los Aspectos Ambientales REQUISITOS LEGALES Y OTROS REQUISITOS Los Hospitales establecen el procedimiento PGA SGA HRM Y HVV Requisitos legales y otros requisitos para identificar los requisitos legales que le sean aplicables, por objeto de su actividad y ubicación geográfica. A lo largo del procedimiento se establece la forma de acceso, identificación y registro de la legislación ambiental aplicable y otros requisitos suscritos. El establecimiento de unos registros de los requisitos, es una demostración de que los requisitos que aplican al emplazamiento son comprendidos por los Responsables de Gestión Ambiental y por la Dirección, para garantizar su cumplimiento continuo mediante evaluaciones periódicas según lo establecido en el capítulo 4.5 de este Manual PROGRAMA DE GESTIÓN AMBIENTAL Los Hospitales consideran que el establecimiento de un Programa para la consecución de los objetivos marcados es un elemento clave para la implantación adecuada de un Sistema de Gestión Ambiental. En las revisiones del Sistema por la Dirección, recogidas en el procedimiento PGA 4.6. SGA HRM Y HVV Revisión por la Dirección, se establecen los objetivos y metas para el cumplimiento de la política Ambiental. Asimismo, se asignan responsabilidades para lograr los objetivos y metas propuestos en cada función y nivel relevante de la organización, así como los medios (humanos y materiales) y el calendario en el tiempo en el que han de ser alcanzados. El Programa es elaborado por los Responsables de Gestión Ambiental y es aprobado por la Dirección de los Hospitales. Al establecer y revisar los objetivos, los Hospitales tienen en cuenta entre otros, los siguientes temas: Requisitos legales y de otro tipo Aspectos Ambientales significativos Opciones tecnológicas Requisitos financieros, operacionales y de negocio Opinión de las partes interesadas Estos objetivos se distribuyen a los Responsables de Área/Departamento/Servicios/ Unidades de Gestión, siendo éstos la base para que los distintos responsables establezcan las actividades necesarias para su consecución. Edición: 0 Página 6 de 12

7 3.4. IMPLANTACIÓN Y FUNCIONAMIENTO ESTRUCTURA Y RESPONSABILIDADES La Dirección del Hospital Regional de Málaga y el Hospital Virgen de la Victoria es consciente de los beneficios que reporta la implantación de un Sistema de Gestión Ambiental, basado en la Norma UNE-EN ISO 14001:2004, para lograr un desarrollo compatible con la protección del medio ambiente. Este Sistema de Gestión Ambiental es de aplicación a todas las actividades que se realizan en los Hospitales que afecten directa o indirectamente al medio ambiente. Como se indicó en el capítulo 4.1. Requisitos Generales de este Manual, la definición de una estructura organizativa adecuada es uno de los soportes en la implantación y mejora del Sistema de Gestión Ambiental. Dicha organización queda definida en el documento de responsabilidades Ambientales Organigrama SGA HVV y HRM La organización definida está liderada por 3 cargos fundamentales: La Dirección Gerencia Los Representantes de la Dirección Los Responsables del Sistema de Gestión Ambiental FORMACIÓN, SENSIBILIZACIÓN Y COMPETENCIA PROFESIONAL Los Hospitales, mediante el procedimiento PGA SGA HRM Y HVV Competencia, Formación y Toma de Conciencia, exponen las necesidades relativas a la formación de todo el personal que realice actividades que afectan a la Gestión Ambiental y procuran los medios necesarios para satisfacer estas necesidades. Se procura hacer consciente al personal de: La importancia del cumplimiento de la Política Ambiental, de los procedimientos y registros del Sistema de Gestión Ambiental. Los Impactos ambientales significativos de las actividades desarrolladas por los Hospitales y los beneficios para el Medio Ambiente del mejor comportamiento personal. Las consecuencias potenciales de la falta de seguimiento de los procedimientos y tareas relacionadas con el Medio Ambiente. Todo el personal que realiza tares específicas que puedan afectar a la Gestión Ambiental estará cualificado mediante formación inicial o complementaria y/o una experiencia apropiada según las necesidades. Edición: 0 Página 7 de 12

8 COMUNICACIÓN Los Hospitales desarrollan un procedimiento de comunicación para establecer el sistema de comunicación entre los diversos niveles y funciones de los Hospitales, y de éstos con el exterior, con respecto a los aspectos Ambientales y el Sistema de Gestión Ambiental. Esta comunicación tiene una doble vertiente: comunicación interna, a través de la red interna de comunicación informática y, en su defecto, Notas de Circulación Interior o similares, y comunicación externa, con cualquier parte interesada, esto se describe en el procedimiento PGA SGA HRM Y HVV Comunicaciones Ambientales. La comunicación interna a través de las Notas de Circulación Interior no se limita a la información Ambiental, sino que se ha aprovechado un canal existente previamente para asegurar la eficacia de la comunicación. En cuanto a la comunicación externa, los Hospitales mantendrán un registro actualizado con, al menos, las personas, asociaciones e instituciones que soliciten algún tipo de información, queja o sugerencia Ambiental, estableciéndose en el procedimiento PGA SGA HRM Y HVV Comunicaciones Ambientales, la forma de actuación para la comunicación a cualquier otro órgano de la Administración o ente externo DOCUMENTACÓN DEL SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL Los Hospitales establecen, documentan, mantienen al día y mejoran continuamente su Sistema de Gestión Ambiental para asegurar la conformidad de sus actuaciones con los objetivos y las metas especificados. El Sistema de Gestión Ambiental descrito se aplica de forma eficaz. Este Sistema de Gestión Ambiental tiene como soporte la siguiente documentación, que está controlada según lo establecido en el capítulo de este Manual. Manual de Gestión Ambiental Es el documento que describe sintéticamente el Sistema de Gestión Ambiental, incluyendo la referencia a los Procedimientos de desarrollo del mismo, así como al resto de documentos. Procedimientos de Gestión Ambiental Los procedimientos de la gestión Ambiental son documentos de soporte y desarrollo del Sistema de Gestión Ambiental. Los procedimientos son coherentes con los requisitos de la norma base del Sistema de Gestión Ambiental, UNE-EN ISO 14001:2004 y con la Política Ambiental declarada por la Alta Dirección. Procedimientos Operativos Son procedimientos específicos, fundamentalmente de control operacional, para el correcto desarrollo, implantación y seguimiento del Sistema de Gestión Ambiental, UNE-EN ISO 14001:2004 en los Hospitales. Edición: 0 Página 8 de 12

9 Instrucciones Operativas Como complemento a algunos procedimientos es necesaria la creación de instrucciones de trabajo en las que se indica concretamente y con todo detalle determinadas tareas en materia de Gestión Ambiental a realizar. Registros Son documentos generados en el desarrollo de las actuaciones de cumplimiento de los requisitos de la Norma de Referencia. Documentación Externa Incluye toda aquella documentación de origen externo que afecta al desarrollo de las actividades del Sistema de Gestión. Se refiere principalmente a la normativa y reglamentación de aplicación, documentos del SIGA SAS, la Consejería de Salud y otras Administraciones, documentos de uso o mantenimiento de equipos, informes, diagnósticos y otros GESTIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN Los Hospitales establecen en su procedimiento PGA SGA HRM Y HVV Elaboración de la Documentación, la metodología para la realización de la distinta documentación que vaya a formar parte del Sistema de Gestión Ambiental. De igual forma disponen de un procedimiento PGA SGA HRM Y HVV Control de la documentación y de los Registros donde se disponen las responsabilidades, tiempos, formas y modos de controlar los distintos documentos y registros del sistema CONTROL DE ASPECTOS AMBIENTALES Partiendo de las actividades, instalaciones, y características de los Hospitales, de sus aspectos ambientales significativos identificados conforme al procedimiento PGA Aspectos Ambientales, así como de aquellos con requisitos normativos aplicables identificados según el procedimiento PGA Requisitos Legales y Otros Requisitos se han definido los Procedimientos Operativos necesarios para el control de los aspectos ambientales derivados de sus actividades, entre los que se encuentran: PO 00 SGA HRM Y HVV PO 01 SGA HRM Y HVV PO 02 SGA HRM Y HVV PO 03 SGA HRM Y HVV Control Operacional Control de Emisiones a la Atmósfera Control de Consumos de Recursos Naturales Control de Calidad de Agua Sanitaria Edición: 0 Página 9 de 12

10 PO 04 SGA HRM Y HVV PO 05 SGA HRM Y HVV PO 06 SGA HRM Y HVV PO 07 SGA HRM Y HVV PO 08 SGA HRM Y HVV Control de Vertidos Gestión de Residuos Control de Radiaciones Ionizantes Elaboración del Programa Ambiental: Objetivos y Metas Buenas Prácticas Ambientales Los Hospitales, al objeto de evitar los posibles aspectos ambientales derivados de un mal funcionamiento, tienen identificadas aquellas instalaciones que por su importancia requieran un perfecto estado de funcionamiento y mantenimiento. En el caso de considerarse oportuno, el Centro podrá definir los procedimientos e instrucciones necesarias para asegurar el correcto mantenimiento de las instalaciones PLANES DE EMERGENCIA Y CAPACIDAD DE RESPUESTA Cada Centro dispone de un Plan de Autoprotección y Emergencias (PEA). En éstos quedan definidos los medios materiales y humanos, la operatividad de los mismos y situaciones posibles de emergencias. Dentro de cada Plan de Autoprotección se recogen las posibles Emergencias Ambientales, donde se especifica el modo de identificar y responder a accidentes potenciales y situaciones de emergencia de tipo ambiental. Cada Centro examinará y revisará cuando sean necesarios estos Planes de Emergencia y Autoprotección y sus inclusiones referentes a Emergencias Ambientales, procedimientos y el Manual cuando se produzcan accidentes, situaciones de emergencia o cuando las circunstancias lo requieran COMPROBACIÓN Y ACCIÓN CORRECTORA SEGUIMIENTO Y MEDICIÓN Los Hospitales realizan la evaluación periódica del cumplimiento de la legislación y reglamentación Ambiental aplicable, contrastando los resultados de las mediciones con los valores de referencia indicados en la legislación ambiental aplicable. Esta actuación se realiza habitualmente coincidiendo con las auditorías internas del Sistema, que se desarrollan según lo establecido en los apartados Requisitos Legales y Auditoria Interna, de este Manual, y en la documentación en ellos referenciada. Además, se lleva a cabo un seguimiento de objetivos y metas mediante la revisión del Programa de Gestión Ambiental y el grado de consecución de objetivos y metas en la Revisión del Sistema por la Dirección, según lo establecido en el apartado 4.6. de este Manual. Finalmente, se realiza un seguimiento y medición de los aspectos Ambientales significativos en base a los datos de consumo de recursos naturales y materiales, y de los datos de producción de materia o energía residual. Cuando Edición: 0 Página 10 de 12

11 dichas mediciones requieren el uso de equipos, se garantiza que dichos equipos están calibrados, mediante certificado de calibración de los mismos o de los patrones utilizados para verificarlos NO CONFORMIDAD, ACCIÓN CORRECTORA Y ACCIÓN PREVENTIVA Los Hospitales establecen el procedimiento PGA SGA HRM Y HVV No Conformidades, Acciones Correctivas y Acciones Preventivas, donde se establece el sistema de identificación, documentación, evaluación, segregación y tratamiento de los casos de no conformidad que impliquen una desviación de la política, los objetivos y las metas, y el resto de requisitos del Sistema definidos. En el procedimiento están definidas las responsabilidades para el examen de las no conformidades y quién tiene la autoridad para decidir su tratamiento. La sistemática establecida para definir e implantar acciones correctivas y preventivas para eliminar las causas de no conformidades en el Sistema de Gestión Ambiental o bien para mejorar el mismo, se describe de igual forma en su procedimiento. Cualquier acción correctora o preventiva debe ser proporcional a la magnitud de los problemas detectados y ajustada al impacto Ambiental encontrado REGISTROS Se establece el Procedimiento PGA SGA HRM Y HVV Control de la documentación y los registros, para identificar, recoger, acceder, archivar, guardar, mantener al día y dar un destino final a todos los registros relativos a la Gestión Ambiental. Todos los registros de la Gestión Ambiental se mantienen para demostrar la conformidad con los requisitos especificados y el funcionamiento eficaz del Sistema de Gestión Ambiental. Todos los registros de la Gestión Ambiental deben permanecer legibles e identificables. Los registros de la Gestión Ambiental se archivan y conservan de forma que pueden encontrarse fácilmente. Las instalaciones empleadas para su archivo y las condiciones ambientales deben ser tales que minimicen los riesgos de daño o deterioro y eviten su pérdida AUDITORÍA DEL SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL Los Hospitales han establecido un calendario de auditorías anuales, y realizan auditorías documentadas y preestablecidas con el fin de verificar que todas las actividades relativas a la Gestión Ambiental cumplen los planes establecidos y los requisitos de la norma UNE-EN ISO , así como la comprobación de que el sistema ha sido adecuadamente implantado, mantenido y mejora su eficacia continuamente. Edición: 0 Página 11 de 12

12 Se realiza como mínimo una auditoría anualmente, pero en caso necesario se auditará la actividad que genere no conformidades las veces que se crean necesarias. Las auditorías se programan en función de la naturaleza de las actividades y de su importancia, junto con los resultados de las auditorías anteriores. Las auditorías y las acciones subsiguientes se desarrollan siguiendo el procedimiento PGA SGA HRM Y HVV Auditoria Interna, que incluye el alcance de la auditoría, la frecuencia, metodología, responsabilidades y requisitos de la misma. Los resultados de las auditorías se documentan y transmiten al responsable del área auditada mediante los informes de auditoría que se generan en su desarrollo. En el caso de encontrar no conformidades mediante la aplicación de las auditorías, el personal directivo responsable del área auditada realiza, cuanto antes, las acciones correctoras necesarias para subsanar las deficiencias puestas de manifiesto por las auditorías REVISIÓN POR LA DIRECCIÓN La Dirección de los Hospitales, revisa el Sistema de Gestión Ambiental, la Política Ambiental y los Objetivos y Metas de la Gestión Ambiental anualmente, siguiendo el procedimiento PGA 4.6. SGA HRM Y HVV Revisión por la Dirección, de modo que se asegure su adecuación y su eficacia continuada para cumplir con los requisitos de la Norma UNE-EN ISO 14001:2004. En las Revisión del Sistema por la Dirección, se aprueba el Programa de Gestión Ambiental, en el que se recogen los objetivos y metas, responsables, medios asignados y calendario para su cumplimiento. La Revisión por la Dirección estará documentada e incluye, como mínimo, la valoración de los resultados de las Auditorías de la Gestión Ambiental, así como la revisión de la política, los objetivos y las metas y, a la vista de los resultados obtenidos, adquirir el compromiso de mejora continua. 4. HISTÓRICO DE EDICIONES Nº Edición Fecha Resumen de Cambios / Apartados afectados 0 25/09/2015 Edición Inicial Hospitales Integrados Edición: 0 Página 12 de 12

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