Caries: Una perspectiva de la enfermedad oral que nos esforzamos por manejar

Transcripción

1 Caries: Una perspectiva de la enfermedad oral que nos esforzamos por manejar Graeme Milicich 1 Resumen La caries, la enfermedad del biofilm, la cual era en el pasado el primer foco de atención, no se puede tratar de manera quirúrgica. Como profesión, necesitamos hacer un esfuerzo concienzudo para estudiar la enfermedad al igual que los síntomas. Somos expertos en el tratamiento de los síntomas de la caries y sus consecuencias; ahora necesitamos ser igualmente efectivos y eficientes en el manejo de la enfermedad en sí. 1 Clinic Anglesea ntal Care Cnr Anglesea and Thackeray Sts Hamilton 3240, New Zealand, gwmilicich@xtra.co.nz La caries y la enfermedad periodontal son las dos enfermedades principales con las que nuestra profesión tiene que tratar. Cuando reflexiono sobre los últimos 30 años de práctica, tendría que decir que, con el pasar de los años, la periodontitis ha sido mucho más fácil de manejar y tratar que la caries, y que una proporción significativamente mayor de mis pacientes sufren por los estragos de Figura 1. Imagen del Centro para Investigación del Biofilm, Universidad demontana. Ésta es una magnífica fuente de información educativa sobre las complejidades de los biofilms y su funcionamiento. Explore los lazos en bajo para enterarse de bio-filmes e investigación de MSU Centro para Ingeniería de Bio-film Bio-filmes Microbianos Manteniendo-se unidos para Éxito Microbios de célula sencilla forman prontamente comunidades en estructuras elásticas que proveen ventajas de organización multicelular. desprenderse Andar con el flujo Esperando de crecer Cumplir con el reto Rodante Encontrar un hueco Cambiar sus granos Perseverantes Transmitir las señales Recibir el desayuno en la cama Dosificadores Construir casas de lodo Formadores de muro Separar el labor? Publicado en: Naure Reviews Microbiology 2, (

2 las caries que de periodontitis. Ambas, la periodontitis y la caries son causadas por un desequilibrio en las poblaciones bacterianas de lo que son biofilms naturales y normalmente saludables 1. Las complejidades de la enfermedad que conocemos como caries son los múltiples factores 2 que están asociados con la evolución de una población bacteriana de biofilm saludable a una que es patológica. La caries es una enfermedad infecciosa y transmisible, y la infección primaria puede muchas veces provenir de miembros de la familia o de quien presta cuidados 2,3. Aún una vez comprendidos todos estos factores, es todavía un reto significativo para muchos pacientes poder modificar sus factores de riesgo para crear un ambiente oral que resultará en una restauración de una población bacteriana saludable dentro del biofilm oral 4. El entendimiento del funcionamiento y las complejidades de los biofilms (Figura 1) ayuda a explicar las dificultades que a menudo enfrentamos al tratar caries a nivel clínico 1. La extirpación quirúrgica de la estructura dental desmineralizada e infectada no afecta para nada en la modificación de la infección primaria de la caries. El biofilm patológico está aún presente y, a menos que sea tratado, el paciente volverá en uno o dos años con nuevas cavidades. Tratar la caries enfocados en una evaluación y manejo del riesgo, ha sido más eficaz que una restauración sencilla de las cavidades 4,5. Un biofilm saludable puede estar formado por más de 700 especies bacterianas, de las cuales menos del 1% son bacterias potencialmente patogénicas. Un biofilm saludable actúa como defensa de primera línea para ayudar a proteger la boca de infección por bacterias patogénicas u otros patógenos. Los biofilms, por su naturaleza, son muy resistentes al cambio, y cuando cambian, usualmente toma tiempo para que ocurra la evolución de las especies bacterianas. La modificación de presiones puede causar un cambio de la sobrecarga continua de organismos patogénicos, factores externos de riesgo y comportamiento arriesgado. Todo esto puede llevar a cambios del medio ambiente dentro del biofilm que favorecen la proliferación de especies patogénicas acidurias y acidogénicas, como los estreptococos mutans y lactobacilos 6, a las que ayudan a tomar posesión del biofilm 7,8. Un biofilm cariogénico puede consistir de más de 96% bacterias patológicas acidogénicas/acidúricas, en comparación con menos del 1% en un biofilm saludable. Cuando son examinados todos los factores que pueden contribuir a una evolución del biofilm, el conductor primario parece ser un cambio del ph acídico que puede ser extrínseco o intrínseco al biofilm dental, o ambos pendiendo de los factores de riesgo contribuidos por el paciente, el crear un cambio de población de biofilm de uno patológico a uno saludable, puede tomar tiempo y esfuerzo considerables. Cepillarse y usar el hilo interdental descompone el biofilm, lo cual es un factor esencial en el control de la caries. Sin embargo, esto no afecta en absoluto en el cambio de las especies bacterianas presentes, ya que el biofilm se autorestablece en las siguientes horas, y generalmente refleja las especies que estaban presentes previo al cepillado. Como analogía que empleo con mis pacientes, simplemente cortar un césped lleno de hierba mala, no hace nada para cambiar la proporción de hierba mala en el mismo, sólo está un poco más corta. Igualmente, rociar la hierba mala (utilizar un simple enjuague bucal antibacteriano) con un herbicida, no impide que vuelva a crecer una nueva. Tenemos que hacer más, por ejemplo fertilizar el césped para ayudar a fomentar el crecimiento de pastos saludables. Cuando se tratan las caries, esta analogía significa debridamiento mecánico utilizando enjuagues antibacterianos (preferentemente aquellos que ayuden a fomentar el establecimiento de bacterias saludables), manejando los alimentos que fomentan la producción de ácido a partir de bacterias acidúricas, y utilizando enjuagues que ayuden a hacer frente al ambiente ácido de un biofilm cariogénico. La manera ideal para ayudar a que nuestros pacientes prevengan el daño a sus dientes por una infección de caries, sería diagnosticar la presencia de un biofilm patológico antes de que éste haya dañado los dientes. Nuestro modelo de diagnóstico actual cuenta, en primer lugar, con la detección de los signos y síntomas de una infección de caries. El primer signo visible es una lesión de punto blanco en el esmalte,

3 probable daño en una fisura, o evidencia temprana radiográfica de desmineralización. Esto equivale a esperar que se desarrolle una angina, y después informar al paciente que tiene una enfermedad cardiovascular, en lugar de evaluar a los pacientes en busca de factores de riesgo asociados con el desarrollo de la enfermedad cardiovascular. Lo ideal sería examinar a los pacientes para hacer un análisis de su biofilm para detección de desequilibrio en la flora bacteriana. Esto nos proporcionaría entonces una oportunidad para ayudar al paciente a enfrentar los problemas que conllevan a este cambio de población bacteriana, aún antes de que el daño ocurra. En realidad, esto no difiere de varios procedimientos de auscultación que esperamos del sector de cuidado de la salud para ayudarnos a identificar nuestro riesgo de enfermedades cardiacas, algunos tipos de cáncer, diabetes, etc. Sin embargo, este enfoque requiere de un cambio filosófico en lo referente al manejo de una consulta. Cuál es la realidad de instigar un enfoque médico para diagnosticar y tratar una enfermedad de biofilm en lugar de esperar que ocurra el daño a los dientes? Primero, necesitamos una manera rápida y eficaz de examinar de modo clínico el biofilm dental en busca de patogenicidad potencial. En segundo lugar, necesitamos ser capaces de educar eficazmente al paciente sobre las consecuencias potenciales de un biofilm cariogénico. Por último, debemos poder ser capaces de ofrecer a los pacientes un tratamiento eficaz y un programa de manejo que puedan llevarse a sus hogares. Un camino histórico de manejo, aún utilizado en estos momentos, es descubrir los síntomas de la enfermedad (cavidades), y luego simplemente restaurarlos 12. No obstante, un paciente con altos factores de riesgo, pero sin expresión clínica alguna actual de estos factores, que pueden incluir también un biofilm cariogénico, es solamente un paciente con una enfermedad por manifestar sus síntomas. Los pacientes prefieren mucho más el concepto de tratar la infección antes de que resulte en la necesidad de taladrar un diente. Sin embargo, esto es una reversión completa de los sistemas que se encuentran en un consultorio. Para hacer un cambio exitoso, se requiere de planeamiento y educación del personal. Habiendo recorrido este camino recientemente, descubrí que la manera más fácil de cambiar es empezar con el punto final en mente, y trabajar el plan en reversa para contemplar como integrar esto al flujo de tratamiento del paciente. No sólo el odontólogo necesita comprender los conceptos, sino también el personal. Es importante que el personal tenga una buena base de conocimientos porque el odontólogo no tendrá el tiempo necesario para educar a todos los pacientes. Sin embargo, la habilidad de realizar cambios en un consultorio requiere de un tiempo significativo empleado en educación y desarrollo de sistemas. Uno de los más grandes consumidores de tiempo puede ser la educación de los pacientes. Con este fin, es esencial que el personal esté bien entrenado, ya que éste puede convertirse en una fuente adicional de transferencia de información. Otra manera muy eficaz de educar a los pacientes puede ser mediante un boletín informativo del consultorio, que es enviado como aviso del próximo examen. Éste puede utilizarse para explicar un cambio en la filosofía del consultorio, e informar a los pacientes sobre las diferencias que pueden esperar encontrar en su próxima visita. La experiencia ha demostrado que ésta es una manera muy eficaz de hacer llegar información detallada, puesto que la mayoría de los pacientes leen los boletines informativos de su odontólogo. A mayor información proporcionada a los pacientes antes de sus visitas dentales, menor será el tiempo necesario en la silla para explicarles la evaluación del riesgo de caries y los beneficios para ellos. Este artículo no es en absoluto un advertorial, pero he descubierto por propia experiencia que el cambiar sistemas o introducir nuevos conceptos en un consultorio ocupado, puede ser muy difícil. Oral Biotech, una sociedad dental en el Estado de Oregon, ha desarrollado un sistema para examinar y tratar caries (Carifree) que permite una integración fácil en la práctica porque todos los puntos de fricción normales al hacer grandes cambios han sido reconocidos y sistematizados para

4 ayudar a la integración rápida de un programa eficaz para el manejo de las caries en un consultorio de horario ocupado. Fue el simple concepto de enchufa y juega, manejo de caries en una caja que tanto llamó mi atención. Estuve tratando anteriormente de desarrollar un programa eficaz de manejo de las caries, pero no tenía gran éxito en integrar los conceptos a mis rutinas diarias. Hay tres aspectos en el sistema Oral Biotech Carifree. La educación del dentista y el personal, una prueba sencilla para examinar el biofilm, y un programa básico de tratamiento del biofilm (que puede ser modificado con productos adicionales según se requiera) para atacar ciertos factores de riesgo en los pacientes de alto y extremo riesgo. Identificación de un Biofilm Patológico La evaluación de riesgo requiere formas estandarizadas de evaluación de riesgo, un material educacional que educará a los pacientes sobre los factores de riesgo, los factores protectores y la manera de cómo un trastorno del equilibrio puede resultar en el desarrollo de un biofilm cariado. Finalmente, se requiere de un examen auscultativo. Actualmente existen tres maneras para evaluar la cariogenicidad de un biofilm. El equipo de cultivo bacterial de Vivadent CRT Este es un cultivo bacterial de 48 horas para medir las unidades que forman la colonia de estreptococos Mutans (MS) y lactobacilos (LB) planctónicos (que flotan libremente) en la saliva de un paciente. Esto requiere que el paciente mastique cera por espacio de 5 minutos, y escupa en una taza para recoger la saliva que es luego regada sobre el plato de agar de dos lados, e incubada durante 48 horas (Figura 2). Figura 2. Prueba CRT para Estreptococos Mutans (MS) y Lactobacilos (LB) de un paciente de riesgo muy alto. El equipo de prueba de GC Placa+pH para Examen de Este es un equipo de prueba de lado de la silla relativamente sencillo que mide el cambio de ph en la placa cuando es expuesto a azúcar. El cambio de ph en la placa después de 5 minutos, da una indicación de la cariogenicidad potencial de la bacteria de la placa (Figura 3). Esta prueba da una indicación más exacta de la cariogenicidad del biofilm puesto que permite probar diversas áreas del biofilm, mientras que la prueba de CRT mide simplemente niveles salivales de bacteria planctónica de MS y LB desprendida del biofilm oral total. La prueba Cariscreen de Biotech Oral Esta es una prueba relativamente sencilla de exploración del biofilm dental que toma menos de un minuto. Utiliza un concepto completamente diferente para medir la patogenicidad potencial de la placa dental. Las bacterias acidogénicas/acidúricas pueden sobrevivir en un ambiente bajo en ph debido a que sus enzimas intracelulares pueden funcionar en un ph bajo. Tienen la capacidad singular de mantener un ph intracelular neutro vía un eficaz mecanismo de bomba de pared celular de iones hidrógenos, el cual elimina iones hidrógenos al difundirse éstos del ambiente extracelular, ambiente alto en ph, para retornar a través de la pared celular

5 Figura 3. Tres pruebas de placa ph de pacientes de muy bajo riesgo (1), bajo riesgo 2) y muy alto riesgo (3). A medida que aumenta la producción de ácido de la bacteria de la placa, el ph baja, causando el cambio de color en el líquido tornasol. El rojo muy profundo del paciente 3 indica una placa en ph <5.5. El paciente 2 tiene una placa en ph6.5, y el paciente 1, una placa en ph7. Este mecanismo protector funciona las 24 horas, manteniendo un ph intracelular neutro, y requiere de cantidades considerables de energía derivada del ATP mitocondrial. La prueba Cariscreen mide niveles de ATP del biofilm dental al mezclar el ATP bacteriano con luciferina, que entonces produce un nivel cuantificable de luz. La producción de luz (Unidades Relativas de Luz) ha sido calibrada a estándares de bacterias patológicas conocidas. El objetivo de la prueba es poder hacer una exploración de la placa de un paciente en tiempo real (Figura 4). Si se obtiene un resultado positivo, la prueba de exploración se confirma entonces utilizando un cultivo bacteriano de 24 horas para estreptococos mutans (Figura 5). Cariscreen tiene una sensibilidad y una especificidad superior al 90% basado en estudios preliminares; actualmente se encuentran en proceso múltiples estudios universitarios. Sin embargo, el hecho de diagnosticar un biofilm cariogénico carece de importancia si no se puede ofrecer al paciente una solución práctica. El tratamiento de biofilm cariogénico puede ser muy complejo debido a los aspectos multifactoriales de la enfermedad y los protocolos presentados a los pacientes, basados en sus necesidades diagnosticadas, deben ser sencillos y prácticos, de lo contrario muy pocos pacientes perseverarán hasta tener éxito. Figura 4. La prueba Cariscreen requiere un frotis (1) a tomar de la superficie bucal de 11 y 16. El frotis es entonces colocado en el tubo y se liberan los químicos necesarios quebrando la ampolleta en el extremo del frotis. spués de agitar, el tubo es colocado en el medidor de luz (2). Las unidades relativas de luz aparecen después de 15 segundos. Los pacientes con URL por debajo de 1500 son pacientes con bajo riesgo de caries; aquellos con URL entre 1500 y 2500, son de riesgo moderado; y con URL por encima de 2500 son pacientes con alto riesgo de caries. Los conceptos básicos para manejar una enfermedad de biofilm involucran, primero, la disrupción física de la masa de biofilm. Si esto no se lleva a cabo, los enjuagues antibacterianos tendrán poco o ningún efecto sobre el biofilm, que se desarrolla de tal manera que puede resistir un ataque serio de los agentes antibacterianos. Idealmente, el enjuague debe también ser capaz de atacar la estructura física de un biofilm dental que está compuesto por aproximadamente 85% de mucopolisacaridas extracelulares para ayudar a exponer las bacterias al agente antibacteriano. Figura 5. Cultivo de 24 horas de estreptococos mutans (MS) de placa recogida del biofilm dental. Este cultivo fue hecho porque la prueba original de Cariscreen ATP indicó la presencia de un biofilm de alto riesgo (Fig. 4). Este resultado es típico en pacientes de alto riesgo. A diferencia de la prueba CRT, el tubo de cultivo Carifree no tiene que estar abierto para poder leer los resultados, lo que significa que el personal no está expuesto a los olores tan desagradables asociados con las cultivos de placa

6 Hay varios agentes antibacterianos efectivos de amplio espectro, como el alcohol isopropílico, gluteraldehido e hipoclorato de sodio, ozono y dióxido de cloro, para mencionar algunos. Sin embargo, el alcohol, el gluteraldehido y el hipoclorato de sodio, no pueden utilizarse de manera segura como un enjuague bucal total. El hipoclorato de sodio tiene efectos muy efectivos sobre el biofilm, puesto que desafía a las bacterias al igual que a la estructura física mucopolisacarida del biofilm. Otro atributo deseable en un enjuague bucal sería que tuviese un ph superior a 7 13,14. Nos centramos en bebidas y alimentos de bajo ph que ayudan crear un ambiente oral de bajo ph que puede asistir en el desarrollo de un biofilm cariogénico, sin embargo hacemos que los pacientes utilicen enjuagues orales que pueden tener un ph significantemente bajo. Algunos enjuagues llegan a niveles tan bajos como ph4 y muy pocos van por encima de ph7. Para los pacientes de alto riesgo, se recomienda que se enjuaguen regularmente con agua que contiene bicarbonato sódico para ayudar a elevar el ph intraoral, de manera que tiene sentido que un enjuague antibacteriano tenga también esta capacidad. El hipoclorito de sodio utilizado en la fase de tratamiento del sistema Carifree, no es sólo fuertemente antibacteriano y de amplio espectro, sino que tiene además un ph de Cuando admitimos que tenemos que tener un biofilm en nuestra boca, el concepto de intentar exterminar permanentemente las bacterias no tiene sentido. Tenemos que intentar trabajar con la madre naturaleza, en vez de luchar contra ella en una lucha que no se puede ganar. Un enfoque concebible sería desafiar en serio las bacterias en un biofilm patológico por un corto periodo, y luego crear un ambiente que sería conducente al restablecimiento de un biofilm que contenga más bacterias no patogénicas. Esto se realiza utilizando varias estrategias. La primera, es la modificación de los factores de riesgo y comportamientos de riesgo del paciente, incluyendo la reducción de exposición al azúcar y ácido para reducir la frecuencia de ataques de ácido sobre el esmalte Sin modificación del riesgo nada tendrá éxito, de manera que es esencial que los pacientes estén bien instruidos a este respecto. Luego de seguir un fuerte desafío antibacteriano durante varios días, el próximo paso será crear un ambiente oral con un ph por encima de 7 que es también conducente a la proliferación de bacterias no patogénicas. El uso de Xilitol 18-20, fluoruro 21-23, y agentes antibacterianos que se presentan naturalmente en un enjuague con un ph9 (tales como los polifenoles y las antocianinas ) está concebido para hacer justamente esto. En el caso de pacientes de alto riesgo, especialmente aquellos que muestran bajo ph de saliva en reposo, un enjuague bucal que contiene fluoruro, y Xilitol con un ph9 asociado con CaOH, puede ser utilizado regularmente a lo largo del día. La meta es hacer esto tan fácil como sea posible de manera que los pacientes puedan cumplir con nuestra recomendación. Estoy aún por ver muchos pacientes que encuentran conveniente llevar con ellos un litro de agua con bicarbonato de sodio (bicarbonato de sosa) disuelto en ella, de modo que pueden sorber un poco en un base regular, y muchos pacientes están en un régimen restringido de sodio. En los pacientes de alto riesgo, el añadir pasta dentífrica con alto contenido de fluoruro y pasta de CPP-ACP puede aumentar más la presión sobre un biofilm patológico. El uso de fluoruro y clorexidina en un régimen de control de caries, es difícil porque los pacientes tienen que utilizar los productos a diferentes horas debido a los problemas asociados con la combinación simultánea de los agentes catióticos y aniónicos. Tan pronto como un régimen de manejo se hace complicado, el cumplimiento por parte del paciente se reduce. El sistema Carifree no tiene los problemas asociados con la combinación de diversos productos y es esencialmente compatible con cualquier otro producto auxiliar que pudiera ser necesario para pacientes de alto y extremo riesgo. Estos pueden incluir el uso de chicles que contengan Xilitol y CCP-ACP, barniz de fluoruro, Tooth Mousse y dentífrico alto en F. Caso de Estudio En febrero de 2004, cuando tuve acceso por primera vez al tratamiento y enjuagues de manutención de Carifree, los utilizaba conjuntamente con la prueba Vivadent CRT para evaluar su eficacia en ayudar a

7 modificar un biofilm cariogénico. Una paciente de 14 años de edad presentó 14 cavidades en su dentición posterior, algunos estaban casi expuestos (Figuras 6, 7). aún moderada en términos de puntuación CFU (Figura 9). Figuras 6 y 7. Presentación clínica de paciente de alto riesgo, de 14 años de edad. La superficie de oclusión de 37 estaba incluso cariada bajo el opérculo Se estableció una línea de base CFU para MS y LB utilizando la prueba CRT (Figura 8). Luego se puso a la paciente bajo orden de enjuague Carifree Tx durante 2 semanas, seguido por enjuague de mantenimiento por 3 semanas. Este ciclo fue entonces repetido. Sus factores de riesgo fueron identificados vía un cuestionario estándar, y se le instruyó sobre lo que necesitaba hacer para minimizar su riesgo. Figura 9. Prueba CRT tres meses después del comienzo del tratamiento. Cierta reducción en CFUs. Esto fue debido posiblemente a la recontaminación continua de la boca proveniente de las cavidades en el cuadrante no restaurado. Luego de concluir con las restauraciones, la paciente fue puesta en un ciclo final del tratamiento Carifree y enjuagues de manutención, y los CFUs fueron entonces reevaluados (Figura 10). Figura 8. Cultivo antes de tratamiento CRT indicando muy alto riesgo. Sus factores de riesgo eran relativamente sencillos ya que se trataba primariamente de pobre higiene oral y exposición excesiva a azúcar entre comidas vía bebidas y dulces. Fue instruida sobre el aseo apropiado y el uso correcto del hilo interdental. Luego de tres meses en el ciclo de enjuague, y la conclusión de tres de los cuadrantes de la odontología, la prueba CRT se encontraba Figura 10. Resultados post-tratamiento CRT con los CFUs indicando que la paciente es ahora de bajo riesgo. Este resultado de bajo riesgo con puntuación de CFU <10 5 fue muy alentador, indicando que la paciente estaba enfrentando con éxito sus factores de riesgo e higiene oral. Conjuntamente con los enjuagues de

8 Carifree, su biofilm se había recuperado hasta un estado sano. La paciente continúa manteniendo este estado. He tenido un éxito alentador con el uso del sistema Carifree al ayudar a varios de mis pacientes de alto riesgo, quienes en el pasado no eran capaces de controlar su infección con el uso de clorexidina, fluoruro, control de dieta y buena higiene oral. sde la introducción inicial del sistema de exploración Carifree y los enjuagues iniciales de tratamiento y manutención, se han añadido varios productos nuevos cuyo objetivo es la presión de selección de ph que conlleva a un biofilm cariogénico. Estos incluyen un gel de neutralización oral con ph elevado y xilitol, Boost, un rociador oral con ph elevado y xilitol, y un chicle con un ph elevado y xilitol. Estos productos han probado ser muy fructuosos al ayudar a varios de mis pacientes de riesgo extremo, inclusive los pacientes con síndrome de Sjogren y los pacientes con radiación a la cabeza y cuello. Conclusión Un embrollo de semántica en odontología ha hecho muy difícil la discusión sobre la caries porque utilizamos el término caries para describir sinónimamente una enfermedad de biofilm y cavidades en los dientes. Caries, la enfermedad de biofilm no puede ser tratada con cirugía, a pesar de que el tratamiento por cirugía ha sido el foco primario de atención en el pasado. Como profesión, tenemos que hacer un esfuerzo concienzudo para tratar le enfermedad así como los síntomas. Somos expertos en tratar los síntomas de la caries y sus consecuencias en curso, y ahora necesitamos ser tan efectivos y eficientes en el manejo de la enfermedad en sí. El desafío para los médicos hoy en día, es que para tratar la caries dental no queda ninguna fórmula conocida, documentada y que sea aplicable a todos. La terapia sencilla aplicable a todos puede funcionar bien con un modelo único de enfermedad patógena, pero puede tener solamente una eficacia limitada con un modelo de enfermedad de biofilm multifactorial/multipatogénica. A medida que mejora nuestro entendimiento de las complejidades del proceso de la enfermedad, técnicas y materiales nuevos se hacen disponibles ayudándonos a mejorar nuestra capacidad para asistir a nuestros pacientes en el manejo de su enfermedad, centrándonos en estrategias de tratamiento cuya meta son factores específicos de riesgo concebidos únicamente para cada paciente de manera individual. Como prestadores de cuidado, todos respondemos a cambios y estamos más motivados cuando se trata del mejor interés de las personas a las que servimos. Una vez que el manejo efectivo de la caries está en su lugar, ambos, el odontólogo y los pacientes, se sienten más a gusto con la perspectiva de aceptar procedimientos restauradores avanzados, porque se tiene la confianza de que la cavitación recurrente asociada con un biofilm patológico no tratado, no comprometerá la longevidad del trabajo restaurador. La parte más difícil ha sido hacer el cambio de un modelo quirúrgico a un modelo médico de manejo y tratamiento de la caries. Renuncia Estuve tan impresionado con la facilidad con la que pude introducir la evaluación y manejo del riesgo de caries en mi práctica utilizando el sistema de Biotech Carifree, que he comprado acciones en la empresa. Abstract Caries, the biofilm disease cannot be treated surgically, which is what the primary focus has been upon in the past. As a profession, we need to make a conscious effort to address the disease as well as the symptoms. We are experts at treating caries symptoms and their ongoing consequences, and

9 now need to become as effective and efficient at managing the actual disease. Resumo A doença biofilme, cárie, não pode estar tratada cirurgicamente, o que estava o foco primário no passado. Na nossa profissão, precisamos fazer um esforço cônscio para dedicar-nos à doença como também aos sintomas. Somos péritos de tratar os sintomas de cárie, e das suas consequências em andamento, e agora necessitamos a tornar-nos igualmente eficazes e eficientes em dar cabo da doença actual. Referencias 1. Teles RP, Haffajee AD, Socransky SS. Microbiological goals of periodontal therapy. Periodontol 2000, 2006; 42: Florio FM, Klein MI, Pereira AC, Goncalves BR. Time of initial acquisition of mutans streptococci by human infants. J Clin Pediatr nt 2004; 28: Berkowitz RJ. Acquisition and transmission of mutans streptococci. J Calif nt Assoc 2003; 31: Featherstone JD. Caries management by risk assessment: consensus statement, April J Calif nt Assoc 2003; 31: Featherstone JD. The caries balance: contributing factors and early detection. J Calif nt Assoc 2003; 31: Harper DS, Loesche WJ. Growth and acid tolerance of human dental plaque bacteria. Arch Oral Biol 1984; 29: Busscher HJ, Evans LV. Oral Biofilms and Plaque Control. 1998: Gordon and Breach Publishing. 8. Marsh PD. Host defenses and microbial homeostasis: role of microbial interactions. J nt Res 1989; 68: Bradshaw DJ, McKee AS, Marsh PD. Effects of carbohydrate pulses and ph on population shifts within oral microbial communities in vitro. J nt Res 1989; 68: Tenuta LM, Ricomini Filho AP, l Bel Cury AA, Cury JA. Effect of sucrose on the selection of Mutans streptococci and Lactobacilli in dental biofilm formed in situ. Caries Res 2006; 40: Marsh P. ntal plaque as a biofilm and a microbial community - implications for health and disease. BMC Oral Health 2006; 6: S Fejerskov O, Kidd E. ntal Caries: The disease and its clinical management. 2003, Oxford UK: Blackwell Munksgaard. 13. Blake-Haskins JC, Gaffar A, Volpe AR, Bánóczy J, Gintner Z, Dombi C. The effect of bicarbonate/fluoride dentifrices on human plaque ph. J Clin nt 1997; 8: Bradshaw JD, Marsh PD. Analysis of ph driven disruption of oral microbial communities in vitro. Caries Res 1998; 32: Dong YM, Pearce EI, Yue L, Larsen MJ, Gao XJ, Wang JD. Plaque ph and associated parameters in relation to caries. Caries Res 1999; 33: Carlsson J. Microbial aspects of frequent intake of products with high sugar concentrations. Scand J nt Res 1989; 97: Cury JA, Rebelo MA, l Bel Cury AA, rbyshire MT, Tabchoury CP. Biochemical composition and cariogenicity of dental plaque formed in the presence of sucrose or glucose and fructose. Caries Res 2000; 34: Kakuta H, Iwami Y, Mayanagi H, Takahashi N. Xylitol inhibition of acid production and growth of mutans Streptococci in the presence of various dietary sugars under strictly anaerobic conditions. Caries Res 2003; 37: Trahan L. Xylitol: a review of its action on mutans streptococci and dental plaque--its clinical significance. Int nt J 1995; 45:

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