Cambios temporales en la incidencia de la caries dental.

Transcripción

1 Asignatura de Anatomía Patológica General y Bucal Isabel María López Castellano Mª José Medina García Eva Niso Abad Alumnas de 2º Odontología Universidad Rey Juan Carlos Correspondencia: Facultad de Ciencias de la Salud Área de Anatomía Patológica Av de Atenas s/n Alcorcón, Madrid Cambios temporales en la incidencia de la caries dental. El alto predominio de caries dental entre los niños va a constituir el punto de partida para la búsqueda de medidas preventivas, basadas fundamentalmente, en el empleo de fluoruros a través de diferentes vías. No obstante, la realización del diagnóstico, entraña verdaderas dificultades, especialmente desde que se publicara la nueva ley de protección sobre la radiación, lo que produjo un aumento importante de la tasa de rechazo del examen clínico. Los colegios se van a convertir en un foco importante para la aplicación de dichas medidas preventivas, incluyendo el consejo profesional, el examen de los dientes de los niños, así como la elaboración de estadísticas a partir de los datos obtenidos. En respuesta a la consecución de estas medidas se va producir una substancial reducción del predominio de caries, debida, según la mayoría de los expertos, al empleo diario de dentífricos enriquecidos en flúor, cuyo efecto puede verse reforzado por una limpieza de los dientes más frecuente y cuidadosa. Sin embargo, se le va dar escasa importancia a la colocación de selladores, aspecto que como demuestran los estudios realizados, habrá de ser reconsiderado. Por su parte, en las sociedades modernas, los efectos de la fluoración del agua no están claramente vinculados con la reducción de la caries y es el empleo de varios y continuados fluoruros considerado el mayor responsable de la mejora. Por otro lado, el fenómeno de la inmigración, así como los altos precios de los dentífricos y cepillos de dientes y, en ocasiones, el sistema político vigente van a constituir un importante impedimento en la mejora de la salud dental. Estadísticamente, el rellenado blanco de dientes puede provocar el falseamiento de los valores de los índices de caries. La epidemiología de caries, por todo ello, sigue siendo un tema importante en la sociedad actual, especialmente en países de bajos recursos cuyos niños no se benefician aún de las citadas medidas preventivas. Palabras clave: caries dental; prevención; etiología; patogenia; epidemiología; fluor; fluoración del agua; sellado dental LA CARIES La caries dental es una enfermedad muy antigua y la más frecuente de las enfermedades crónicas de la raza humana. Esta enfermedad afecta a personas de ambos sexos, de todas las razas, estratos socioeconómicos y grupos cronológicos. Es una enfermedad infecciosa caracterizada por una serie de reacciones complejas que resultan en primer lugar por la destrucción del esmalte dentario y posteriormente, si no se le detiene, en la de todos los tejidos del diente. La característica principal de esta enfermedad es la formación de cavidades en los dientes. La enfermedad empieza por la superficie del esmalte y va penetrando paulatinamente en la dentina, afecta seguidamente a la pulpa y finamente a los tejidos periodontales. El progreso de la enfermedad es muy variable, puede desarrollarse en sólo unos meses o puede requerir de varios años para su formación. La lesión cariosa se inicia a través de la placa dentobacteriana, que es una colección de colonias bacterianas que se adhieren firmemente a los dientes y encías, además, se forma de restos de alimentos, saliva, células muer- 1

2 tas y otros elementos. Los microorganismos de la boca forman ácidos a partir de los restos alimenticios que no han sido removidos con el cepillo dental. Los alimentos que más favorecen la caries dental son los carbohidratos (azúcares), siendo mucho menos dañinos los alimentos que contienen azúcares naturales tales como frutas y verduras y de gran poder destructor son los refrescos, caramelos y panecillos que contienen azúcares refinados, por lo que debe evitarse su ingestión en exceso y entre comidas. La caries dental se inicia en el esmalte como una mancha blanquecina, o café, sintiéndose cierta aspereza o irregularidad sobre ella. No hay dolor o síntoma alguno. Este es el mejor momento para su tratamiento curativo. Al avanzar la enfermedad se presenta una cavidad, con poco dolor, que sólo se presenta ante un estímulo como el frío, el calor, al comer un dulce o alimento ácido. El dolor cesa inmediatamente y por lo general no hay necesidad de recurrir a medicamentos para reducir el dolor (analgésicos). Aquí la caries ya afecta a la dentina y ante la sintomatología antes expuesta, el afectado ya debería acudir con urgencia al profesional, para su tratamiento. Se debe considerar que nuestros dientes nos avisan la urgencia de un tratamiento que debería haberse hecho con anterioridad para evitar molestias. Si el afectado sigue descuidándose, la cavidad continúa agravándose y se presenta un dolor más fuerte, y de gran intensidad, al grado de que es necesario tomar analgésicos para calmarlo; en esta etapa la pulpa ya está siendo afectada, se presenta el dolor espontáneamente y en oleadas de menor o mayor intensidad. En su fase final, el dolor es constante y de gran intensidad, siendo imposible tocar el diente aún con la lengua u otros tejidos sin producir más dolor, la pulpa ya está severamente afectada hasta llegar a producirse abscesos e infecciones (1). en 2000 el porcentaje se había reducido hasta el 30 por ciento. En este sentido, la Organización Mundial de la Salud establece el objetivo de salud bucodental de los niños en un máximo de 3 dientes con caries a los 12 años. En España, la media se sitúa en la actualidad por debajo de las dos piezas cariadas a esta edad. La misma tendencia se observa entre la población adulta y mayor. Entre los 35 y los 44 años el porcentaje de población con caries se situó en el 8,4 por ciento en 2000 por debajo del 10,9 registrado en Entre los 65 y los 74 años, el índice de caries pasó de un 21,2 por ciento en 1994 al 18,10 en Según los especialistas, las razones de esta reducción suelen ser el incremento de la oferta de atención dental y la puesta en marcha de programas de salud bucodental en distintas comunidades autónomas (2). DATOS RELEVANTES * Afecta al 95 % de la población en países desarrollados (Health Educational Council, 1985). * Supone un coste económico de 6 billones de dólares para la población de EE.UU. y del 15 % del presupuesto en problemas de salud (National Dairy Council, 1988). * Es un problema que aparece en edades muy tempranas (5-6 años). * En España, 99 % de la población entre 35 y 44 años tiene caries (MSC, 1994). DATOS EPIDEMIOLÓGICOS LA LUCHA CONTRA LA CARIES El número de caries en España está descendiendo en los últimos años, según el último estudio epidemiológico nacional, realizado en 2000 por el Consejo General de Colegios de Odontólogos y Estomatólogos. Estos datos muestran que se ha conseguido reducir la incidencia de esta enfermedad entre los niños. Si en 1994 el 37,9 por ciento de los niños sufría algún problema de caries, Figura 1. (Países europeos; MSC, 1994): 2

3 * Hábitos de higiene bucodental: Frecuencia y eficacia del cepillado. Uso de hilo dental. Revisiones periódicas por un odontólogo (3). Figura 2. MODELO DE GÉNESIS Qué factores determinan la aparición de la caries? - Factores del ecosistema: * Socioeconómicos: Relación entre nivel socioeconómico y salud bucodental (correlación). Efecto mediador de los factores conductuales. * Contextuales: Disponibilidad de espacios para la higiene bucodental y aulas con mobiliario adecuado. * Sociales: Considerar la higiene bucodental como una parte más de la higiene individual de los escolares (mediadores sociales). - Factores personales: * Biológicos: Acumulación de placa bacteriana por higiene inadecuada. Efectos de la producción de ácidos sobre la placa dental. * Psicológicos: Problemas de información. Hábitos alimenticios * Exceso de consumo de hidratos de carbono refinados (e.g., dulces con sacarosa). * Consumo de azúcares entre comidas sin conductas de higiene posteriores. Los medios que usamos para el control de la placa son: 1. Pastillas o soluciones reveladoras a base de color vegetal. 2. Cepillado dental. 3. Hilo dental. Pastillas o soluciones reveladoras Sirven para motivar a los niños en el cepillado, debido a que les demostrarán fácilmente el grado de acumulación de placa en los dientes: Son unas soluciones o pastillas disponibles en el mercado (farmacias, auto servicios, etc.) que deben chuparse o masticarse pasándolas con la lengua por todas las superficies accesibles de los dientes, pigmentando la placa dentobacteriana en tonos cada vez más obscuros según crece la antigüedad de ésta; el niño al descubrir la placa tendrá mayor motivación para cepillarse, asimismo, nos muestran las zonas donde el cepillado es deficiente (1). Cepillado Dental El método más eficaz, sencillo y cómodo para eliminar placa bacteriana a nivel individual es el cepillado Debe convertirse en un hábito diario de limpieza (4). Debe realizarse inmediatamente después de ingerir los alimentos, siendo la medida preventiva más efectiva para evitar enfermedades, tanto caries dental como enfermedad periodontal (1). El cepillado dental también es un método por el que los dentífricos que contienen fluoruro se aplican sobre los dientes. El tipo de cepillo de dientes que debe utilizarse depende de la técnica de cepillado empleada, la ubicación de los dientes y de la destreza de manipulación de la persona. El cepillo debe ser recetado por el Odontólogo tomando en consideración los requerimientos de la persona. 3

4 Tanto cepillos tradicionales como cepillos eléctricos (4). Las características del cepillo adecuado: a. de mango recto b. de tamaño adecuado a la edad del individuo y tamaño de la boca c. las cerdas deben ser plásticas, suaves, firmes y con puntas redondeadas. d. debe ser reemplazado cada dos o tres meses de uso, un cepillo "despeinado" sólo irritará las encías y no limpiará adecuadamente. Hilo Dental Es un elemento muy importante para obtener una higiene bucal adecuada, ya que solo con el hilo dental podremos remover residuos alimenticios y placa bacteriana acumulados entre los dientes y bajo el borde de la encía. Para dominar el uso del hilo dental se requiere de práctica y paciencia, ya que por lo general durante los primeros días de uso es común lastimarse la encía y producir sangrado. Con la práctica lograremos emplear eficientemente este auxiliar que es muy útil y previene enfermedades de las encías y caries dental (1). Para eliminar la placa dental, sobre todo la que se acumula en los espacios interdentarios también disponemos de otros métodos: - Cepillos interdentales y de prótesis - Conos o estimuladores de goma - Irrigadores - Enjuegues - Limpia lenguas (4). CÓMO PUEDE UN SELLADOR DENTAL AYUDAR A PREVENIR LA CARIES? Los dientes están recubiertos de una delgada capa de bacterias, llamada "placa". Cuando uno no se limpia los dientes después de comer, las bacterias de la placa usan el azúcar y el almidón de la comida como fuente de energía. Las bacterias convierten el azúcar o el almidón en ácidos que atacan el esmalte dental durante unos veinte minutos o más. Los ataques de este tipo repetidos pueden causar que el esmalte se rompa, produciéndose una cavidad y caries. Un sellador es un material plástico que normalmente se aplica en las superficies masticatorias de los diente posteriores (premolares y molares). Esta resina plástica se introduce y adhiere a las depresiones e irregularidades de estas superficies de los dientes posteriores. El sellador actúa como una barrera, protegiendo al esmalte de la placa dental y los ácidos. La limpieza cuidadosa con el cepillo y la seda dental puede eliminar los restos de comida y placa de las superficies lisas de los dientes. Pero por otro lado, las cerdas del cepillo no pueden penetrar en las depresiones y fisuras que tiene el diente, y por lo tanto no pueden limpiarlas de placa y comida. Los selladores "tapan" estas áreas más vulnerables, protegiéndolas de la placa y comida. Figura 3. Es complicada la aplicación de selladores de fosas y fisuras? La aplicación del sellador es un procedimiento sencillo para su dentista, y sólo lleva unos pocos minutos sellar cada diente. El diente que se va a sellar en primer lugar se limpia. Luego, la superficie masticatoria del molar se prepara con una solución ácida que va a ayudar a que el sellador se adhiera al diente. Luego se aplica el sellador a esa superficie, a la que se une, endureciéndose posteriormente. Puede usarse una luz especial para producir ese endurecimiento del material. La superficie del diente estará protegida de la caries tanto tiempo como el sellador permanezca intacto. El material resiste bien las fuerzas normales de masticación, y suelen pasar varios años hasta que se requiera una nueva 4

5 aplicación. Durante las revisiones, su dentista revisará el estado de los selladores y los repondrá cuando sea necesario. Los selladores se usan solamente en niños? La probabilidad de que se desarrollen caries en las fosas y fisuras de los molares comienza a edad temprana y es mayor en esta época, por lo tanto, los niños y adolescentes son los candidatos más claros a este tratamiento. Sin embargo, los adultos también pueden beneficiarse en ciertos casos. Los pasos principales para prevenir la caries dental y para mantener una boca sana son el cepillado por los menos dos veces al día con una pasta de dientes con flúor, la limpieza entre los dientes con seda dental o cepillos interdentales, comer una dieta balanceada y limitar el "picar" entre comidas, y las visitas regulares a su dentista. Si lo desea, puede consultar sobre cuando los selladores pueden aportar un beneficio extra a su programa de prevención dental (5). FLÚOR, FLUORACIÓN DEL AGUA. El uso de flúor es una de las técnicas a seguir para prevenir la caries dental. Para que se forme una caries, además de una dieta cariogénica rica en azúcar, interviene la placa bacteriana y los dientes afectados son susceptibles a las caries. La hidroxiapatita, es un fosfato básico y forma parte de los dientes. Un cristal de hidroxiapatita puede variar su composición mediante un proceso de intercambio iónico. Cuando los iones que se incorporan al cristal son iones fluoruro, el cristal resultante es mucho menos soluble que la apatita sin fluor. Se ha demostrado que 1 ppm de iones fluoruro en el agua potable hace disminuir las caries dentales de forma ostensible. Los cristales de hidroxiapatita del esmalte son más largos que los cristales de hidroxiapatita de la dentina y del cemento. El "streptococo mutans" es el principal microorganismo de la flora bacteriana, cuyas enzimas metabolizan rápidamente los hidratos de carbono, en especial la sacarosa. Los ácidos orgánicos, subproductos de este metabolismo bacteriano, disminuyen el ph a 5,4. Este es el nivel crítico que incide en la disolución de los cristales de hidroxiapatita. Produciéndose la ruptura del esmalte. Se puede decir que los iones de lactato tienen la capacidad de solubilizar la apatita de los dientes, Ahora bien, cuando se ingiere fluoruro en concentraciones bajas (1 ppm), la hidroxiapatita se transforma en fluorapatita. Se ha demostrado que en un rango de 0,5 ppm de fluoruro a 20ºC y 1 5 ppm a 10ºC, son las concentraciones óptimas para proteger la dentadura de la población infantil. Las concentraciones superiores tienen efectos acumulativos en los distintos tejidos provocando el envenenamiento crónico conocido como fluorisis. (6) Algunas comunidades tienen la suerte de que sus suministros de agua contienen los niveles óptimos de manera natural. Para ayudar a prevenir la caries dental, se necesita ajustar los niveles óptimos de fluoruro, lo cual se denomina fluoración del agua. En miles de comunidades en todo el mundo la fluoración del agua ha permitido una disminución en la prevalencia de caries dental y por lo tanto una mejor salud oral de sus residentes. Los estudios realizados han demostrado que la fluoración del agua puede disminuir la caries dental en niños hasta un 60 %. Actualmente, y no obstante el amplio uso de pasta o crema dental y enjuagues bucales con fluoruro, así como de tratamientos profesionales con fluoruros, se ha demostrado que la fluoración disminuye la prevalencia de caries dental entre un 18 % y un 40 % en niños y un 35 % en adultos. Aproximadamente 2/3 de la población que bebe agua potable es fluorada. La fluoración es segura, es apoyada por científicos y profesionales del campo de la salud, numerosas organizaciones y gobiernos de todo el mundo. El simple hecho de beber agua fluorada hace que toda la población se beneficie, especialmente aquel segmento de personas que no obtienen atención dental de manera regular (7). Algunos autores indican como perjudicial una ingestión de mg diarios que abarque un período de varios años. Sin embargo, otros dejan constancia que los porcentajes de fluorisis endémica crónica llegan hasta 68 % con concentraciones de 1,7 a 1,8 ppm en niños de 12 años. El aumento de fluoruro en tejidos duros depende de la edad, sexo, lugar de vivienda y hábitos alimenticios. Co- 5

6 mo la cantidad de fluoruro requerida en la dieta es de 1-2 mg por día, es posible obtenerlo en algunos alimentos (6). Suplementos farmacológicos también pueden resultar de gran ayuda, administrados diariamente en comprimidos o en gotas reduce la incidencia de caries entre un 40 y un 60 % en los dientes temporales y en un 50 % en los dientes definitivos, siempre que se administren desde los seis años de edad (2). No se ha demostrado, sin embargo, que el hecho de tener cantidades considerables de fluoruro en los tejidos beneficie al adulto. El enorme empleo de productos fluorados en sus distintas formas y medicina ha provocado también alteraciones y efectos secundarios en la salud. Está claro que el fluoruro es un veneno acumulativo y su toxicidad es mayor en el adulto que en el joven que está en su primera fase de acumulación. Así, por ejemplo, el flúor ha sido considerado responsable del retraso de la dentición (6). La fluoración es costo-efectiva. Se calcula que el costo promedio de agregar fluoruro al agua en las comunidades es de aproximadamente 0,62 dólares al año por persona en comunidades grandes, y de aproximadamente 3,90 dólares al año por persona en comunidades pequeñas. Esto es menos que el costo acumulado de tratar un diente afectado por la caries dental. Para la mayoría de las ciudades, por cada dólar que se invierte en la fluoración del agua de la comunidad, se ahorran 38 dólares en costos de tratamientos dentales. Mediante la fluoración, las comunidades pueden mejorar la salud bucal de sus residentes y ahorrarnos dinero a todos (7). En consecuencia, el interrogante es si conviene someter a la gran población adulta al consumo de agua fluorada considerando que, si bien se beneficia a la población infantil, los efectos benéficos podrían obtenerse por otra vía. Las concentraciones que pueden causar fluorisis dependen de la temperatura, región en que se aplica y la tecnología utilizada. La dosificación exacta es algo muy complejo. Como no hay acuerdo entre los expertos, las vías alternativas cobran importancia. La caries se produce con la intervención de la bacteria estreptococo mutans que hace fermentar los residuos alimenticios. La correcta higiene, el uso de pastas dentales sellantes, disminuye el nivel de esta bacteria. En la actualidad, el público tiene acceso al test caries que creen que mide unidades de colonias. Si los niveles de bacterias son altos, es posible aplicar un barniz antiséptico disuelto en resina sobre el diente y luego cubrirlo con una capa de poliuretano. En este momento existe una tendencia mundial de no cargar el medio ecológico con excesos de fluoruro provenientes de las aguas fluoradas que no han sido utilizadas en la protección bucal. Es necesario examinar y evaluar más detenidamente los sistemas alternativos de prevención de caries (6). FLUORACIÓN DE LA SAL: UNA MEDIDA DE SALUD PÚBLICA EN FRANCIA. El 31 de octubre de 1985 el Ministerio de Salud de Francia firmó el decreto, que se implantó el 13 de enero de 1986, por el cual se permite la introducción de fluorato de potasio en la sal de cocina, en la proporción de 250 mg/kg, con una tolerancia de más o menos del 15 %. Los motivos para elegir la sal de cocina fueron: 1. El empleo de sal en la comida es regular y estable. El consumo llega a ser de 3 a 4 por persona, por día. 2. El precio de la sal de cocina es bajo y su aumento, por causa de fluoración, no se refleja sobre el consumo. 3. Los riesgos por la absorción de grandes cantidades de sodio clorado son pequeños para la población. La sal fluorada es empaquetada en cajas de cartón y en bolsas de polietileno en cantidades que van de 100 gramos a 1 kg. Hay también sal sin flúor, para que los consumidores tengan libertad de elección. La reglamentación francesa no impide que la sal pura sea vendida; deja que los consumidores elijan por sí solos. En lo que respecta a etiquetas, la sal acompaña el mismo reglamento que los demás comestibles. Un estudio nos permitió mostrar que no existe riesgo de sobreerdosis y que sal fluorada es un método eficiente, como en el caso que fue adoptado por Francia. La idea de introducir la sal fluorada ha sido bien recibida por los profesionales de salud dental, desde que esta fue recomendada por la Unión Francesa de Salud Bucal. Para poder evaluar los efectos de esta medida, el Minis- 6

7 terio de Salud le encargó una encuesta nacional epidemiológica a la Unión Francesa de Salud Bucal. El objetivo de esta encuesta es saber el estado de la salud dental de los niños de 6 9 y 12 años en 1987, la fecha en que introdujo la sal fluorada en el mercado, en 1990 y en El resultado del estudio demostró que el CPO (número de dientes permanentes cariados, perdidos y obturados) para niños de 12 años ha disminuido de 4 2 en 1987, a 3 02 en 1990, y a 2 07 en Hoy en día los niños de Francia disfrutan de una buena salud dental porque la incidencia de la caries ha disminuido y el número de niños sin caries y de niños con los dientes tratados ha aumentado (8). PROGRAMA DE ATENCIÓN PREVENTIVA PARA NIÑOS FILIPINOS En las Filipinas los limitados recursos del sector público se invierten mayormente en problemas sociales y de salud general de urgencia y no en salud oral. Como se considera que la caries y las enfermedades periodontales no amenazan la vida, no se le da mucha importancia a la salud oral, no obstante, la caries dental afecta a 97 % de la población, y la mayoría de los filipinos no tiene acceso a servicios básicos de atención dental: 77 % de la población nunca ha visitado a un dentista y el actual sistema de salud pública no puede satisfacer las demandas del público. Según las estadísticas oficiales del departamento de salud de Filipinas, la prevalencia de caries (CPO) en los niños de 12 años de edad es de 4.6 y se han observado diferencias entre los niños de zonas rurales (CPO 3.9) y los que viven en zonas urbanas (CPO 4.9). El actual sistema de atención sanitaria, basado en los conceptos convencionales de la odontología restauradora, no puede hacer frente a las necesidades de tratamiento de la población. Los enfoques alternativos para establecer programas de salud bucodental deben estar de acuerdo con los principios de atención primaria de salud. Esto significa que hay que transferir recursos de la muy costosa odontología restauradora con equipo dental sofisticado, a la atención preventiva y curativa usando una tecnología apropiada y asequible. En 1998, la Organización No Gubernamental alemana "Comité de Dentistas Alemanes para Países en Desarrollo", en cooperación del Departmento de Educación, Cultura y Deportes de Filipinas, inició un programa preventivo en diecinueve escuelas primarias de Misamis Oriental. Este programa fue concebido como un proyecto piloto antes de poner en práctica programas escolares en gran escala.antes de comenzar el proyecto en 1998, y con la ayuda del Centro Colaborativo de la OMS, en Jena/Erfut, Alemania, se registró y analizó la prevalencia de caries de los niños de siete años de edad involucrados en el proyecto. En la dentición primaria, la prevalencia media de caries era de 7,2 CPO, mientras que sólo un 8.8 % de estos niños no tenía caries en ambas denticiones. Los resultados demostraron claramente que los niños en Filipinas son un grupo de la población que corre mayor riesgo de caries. Estos datos también indicaron que el programa de salud bucodental no puede consistir solamente de medidas preventivas primarias. Por ello, y para combatir el avance de caries y el dolor existente, en la planificación del proyecto había que incluir también tratamiento bucodental de urgencia. Estas medidas preventivas primarias podrán detener el desarrollo de caries pero únicamente después de haberse establecido condiciones orales profilácticas. Por lo tanto, el tratamiento preferido fue la extracción de dientes cariados deciduos. Debido a los escasos recursos financieros y personales, sólo los dientes permanentes fueron tratados por medio de la técnica TRA. Resumen de los aspectos del programa - Tratamiento bucal de urgencia para todos los alumnos, maestros y padres. - Extracción de dientes cariados deciduos y dientes permanentes no restaurables. - Tratamiento Restaurador Atraumático (TRA): para los dientes permanentes: excavación por medio de instrumentos manuales, utilizando como material de obturación, amalgama encapsulada que se mezcla en un tritu- 7

8 rador manual para satisfacer los requisitos de higiene en materia de mercurio. - Cepillado cotidiano y supervisado de dientes con pasta dentífrica fluorada, sin colutorio después del cepillado. - Provisión de alimentos sanos en los comedores escolares para facilitar de selección de alimentos saludables. - Aplicación de barnices fluorados (Fluor Protector, Ivoclar-Vivadent, Liechstentein), cada 4 meses y por los padres participantes en el proyecto. - Participación de padres, maestros y autoridades locales en el programa de atención dental para que ellos puedan asumir la responsabilidad del programa y para mejorar la sostenibilidad del proyecto. Para cumplir con este objetivo será necesario: - Presionar a las autoridades locales para incorporar la educación en salud oral en el currículo de ciencia y salud. - Introducir cursos para enseñar a los padres y a los maestros los conceptos básicos de la promoción de salud oral y las medidas preventivas. Estos cursos incluirán a 2 padres y a 2 maestros de cada escuela. Se había previsto que el proyecto duraría cinco años y en julio y agosto de 2001 se llevó a cabo una evaluación en cooperación con el Centro Colaborativo de la OMS, en Jena/Erfut, Alemania. Además de los índices dentales convencionales, se registró la efectividad del tratamiento restaurativo (evaluación de las obturaciones TRA). Perspectivas futuras De acuerdo con los recursos financieros y de personal, se espera expandir y modificar el programa para abarcar a todos los grados de las escuelas que puedan intervenir en el proyecto. Los dentistas del Departamento de Educación, Cultura y Deportes están ahora colaborando en el proyecto y reforzando la mano de obra del equipo a cargo del proyecto. Se está preparando ahora un programa modificado y pautas para el tratamiento de grupos a riesgo de caries en esas poblaciones con pocos servicios de salud pública. En julio de 2003 se hará la evaluación final del proyecto y las experiencias obtenidas de este programa preventivo serán sin lugar a dudas muy útiles para esas otras zonas de las Filipinas que enfrentan problemas similares. Es necesario, además, cooperar con fabricantes de pastas dentífricas con el fin de estandarizar y garantizar el contenido de flúor de las pastas dentífricas y asegurar que sean asequibles para la población (9). REFERENCIAS 1. URL (A).- 2. URL (B).-! ""# ""$ %&'() %*)+&$, %$$ 3. URL (C).- -./ "!" 01 $ * 4. URL (D) " 5. URL (E).- "3 3!0 " 4 6. URL (F).-! -"4! 5*(5 5&65&' 5*(5, 7. URL (G).- -43! " " 3!57 " 3 8. URL (H).- 3!"#5 8&$3" 9. URL (I).- 43 " " " A los tres años de haberse comenzado el programa, se reexaminaron a niños, de 10 años de edad, de los cuales un 16.2 % no tenía caries. La prevalencia de caries era de 1.6 CPO (con 0,5 dientes cariados, 0,2 dientes perdidos y 0,9 dientes obturados). La efectividad del método de atención dental global quedó demostrada por el pequeño aumento de 0,4 CPO y por la distribución de los componentes CPO en los niños filipinos con gran riesgo de caries. Sin esta intervención, se estimó que el aumento hubiera sido de 1 CPO al año. 8