VARÓN CON DISFAGIA POR MASA TIROIDEA PAZ DE MIGUEL NOVOA, JOSÉ ÁNGEL DÍAZ PÉREZ MARTÍN CUESTA HERNÁNDEZ

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Álvaro Barbero Montero
hace 7 años
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1 VARÓN CON DISFAGIA POR MASA TIROIDEA PAZ DE MIGUEL NOVOA, JOSÉ ÁNGEL DÍAZ PÉREZ MARTÍN CUESTA HERNÁNDEZ

2 CASO CLÍNICO Varón de 57 años natural de Bolivia que refiere la aparición progresiva de masa cervical en línea media de 3 meses de evolución. Asimismo refiere pérdida de 10 kg de peso en los últimos meses, fiebre de predominio vespertino intermitente sin otra sintomatología acompañante. Durante el último mes asocia disfagia progresiva para sólidos, y progresión a afectación ganglionar regional dolorosas a la palpación.

3 CASO CLÍNICO Estudiado previamente en otro centro, aporta PAAF con hallazgos de tiroiditis linfocitaria, ecografía cervical con sendas masas dependientes de la glándula tiroidea siendo la de lóbulo derecho de diámetro 65 x 33 x 19 mm y la del izquierdo 55 x 32 x 40 mm. Estudio de autoinmunidad positiva. Hasta su llegada a Urgencias tomaba Nolotil a demanda por dolor cervical lateral.

4 EXPLORACIÓN FÍSICA Afebril, buen estado general, eupneico. Destaca a la palpación una masa dura en la línea media supraesternal, de 5 cm de diámetro mayor aparente, de consistencia pétrea, indolora, sin afectación de la piel que la cubre, móvil con la deglución y sin soplo audible sobre ella. Asimismo presenta múltiples adenopatías supraclaviculares izquierdas y yugulares derechas de 3cm de diámetro mayor y dolorosas a la palpación. Resto de exploración física por aparatos sin hallazgos relevantes.

5 FOTOGRAFÍAS EN PLANTA

6 FOTOGRAFÍAS EN PLANTA

8 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS RADIOGRAFÍA DE TÓRAX:

9 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS LC:

12 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

13 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS RESULTADOS DE LA PAAF de masa cervical y adenopatías yugulares derechas: Abundante exudado blanquecino purulento. Se decide mandar muestra a anatomía patológica, cultivo microbiológico, Ziehl de la muestra, y medición de tiroglobulina en medicina nuclear. FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA.

14 TAC

20 TEST DE TUBERCULINA MANTOUX DE 33 mm

22 ANATOMÍA PATOLÓGICA DOS MUESTRAS: 1. Abundante necrosis coagulativa, escasas células foliculares tiroideas y células inflamatorias inespecíficas. 2. Adenopatía con patrón reactivo inflamatorio inespecífico

28 RESULTADOS Medicina nuclear: La medición de tiroglobulina en el exudado fue considerablemente positiva (40 ng/ml). Ziehl del exudado: negativo. Cultivo para bacterias: negativo. Frotis de sangre periférica: Sin alteraciones.

29 RESULTADOS REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASA(PCR) (GENOQUICK MTB HAIN) PCR EN ANATOMIA PATOLÓGICA FUE NEGATIVA

30 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS CULTIVO BACTERIOLÓGICO GENERAL DE LA PAAF FUE NEGATIVO. ZIEHL DE ESPUTO FUE NEGATIVO. ZIEHL Y CULTIVO DE ORINA PARA MICROBACTERIAS FUE NEGATIVO. SEROLOGÍA DE VIH NEGATIVA. VALORACIÓN REGIÓN ORL CON LARINGOSCOPIO SIN ALTERACIONES.

31 TRATAMIENTO INICIO CON ISONIACIDA-RIFAMPICINA- ETAMBUTOL-PIRACINAMIDA. EN ESPERA DEL ANTIBIOGRAMA ESPECÍFICO. 1. MEDIO LÍQUIDO: BACTEC MGIT SI ZIEHL POSITIVO: CRECIMIENTO EN UNA SEMANA 2. SI ZIEHL NEGATIVO: CRECIMIENTO EN DOS SEMANAS. 2. MEDIO SÓLIDO: LOWESTEIN. Crecimiento en 3-4 semanas.

33 TUBERCULOSIS TIROIDEA ENTIDAD EXTREMADAMENTE RARA. Incidencia es muy baja incluso en áreas donde la prevalencia de tuberculosis es muy alta. Fue descubierta por primera vez por Lebert en un paciente con enfermedad diseminada en Más tarde en 1932 Rankin y Graham detectaron 21 casos afectados de tiroides estudiados en una serie de la Clínica Mayo correspondiente al periodo (0.1%).

34 HIPÓTESIS La baja presentación de esta entidad es debida a la capacidad intrínseca del tejido tiroideo de resistir a la infección. 1. Actividad bactericida del material coloide tiroideo. 2. Alto flujo sanguíneo y oxigenación de la glándula. 3. Alta concentración en yoduro.

35 TUBERCULOSIS TIROIDEA La afectación tiroidea suele ser secundaria a diseminación hematógena del bacilo o la propagación por continuidad desde un foco cercano, normalmente adenopatías mediastínicas, paratraqueales o cervicales.

36 CLÍNICA La presentación clínica es muy variable. Bocio difuso con abundante necrosis caseosa, un nódulo solitario tiroideo, afectación generalizada en el contexto de una tuberculosis miliar, o una fibrosis difusa difícil de distinguir de una tiroiditis de Quervain. Más raramente se ha descrito su aparición en forma de un absceso agudo. Síntomas por compresión de la masa: disnea, disfagia o disfonía por parálisis del nervio recurrente laríngeo

37 FUNCIÓN TIROIDEA EN TBC TIROIDEA La gran mayoría de los pacientes mantienen unos niveles de hormonas tiroideas dentro de la normalidad. Se ha descrito raramente algún cuadro mixedematoso por destrucción masiva glandular, más frecuente hipertiroidismos por liberación hormonal excesiva secundaria a destrucción glandular.

38 DIAGNÓSTICO 1. DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO.CULTIVO POSITIVO EN MEDIOS ESPECIALES: Lowestein,Middelbrook 7H9,BACTEC. PCR+. 2. HISTOLÓGICAMENTE POR ANATOMÍA PATOLÓGICA CARACTERÍSTICA: Granulomas con necrosis caseosa.

39 TRATAMIENTO TRADICIONALEMENTE: ANTIBIOTERAPIA MÁS CIRUGÍA. EVIDENCIA ACTUAL: ANTIBIOTERAPIA ES EFICAZ COMO ÚNICA TERAPIA. CIRUGÍA EN CASO DE ABSCESO O DE DUDAS DIAGNÓSTICAS.

42 TSH= 8.11 uiu/ml ( ) T3 LIBRE= 3.12 pg/ml ( ) T4 LIBRE= 4.79 pg/ml ( )

44 PRIMERA IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA LINFOMA TIROIDEO? TUBERCULOSIS? CARCINOMA ANAPLÁSICO?

45 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE MASAS CERVICALES LATERAL VARIABLE CENTRAL FÍSTULAS-QUISTES BRANQUIALES LARINGOCELE METÁSTASIS LINFADENITIS INESPECÍFICAS Y ESPECÍFICAS QUISTES TIROGLOSOS TIROIDITIS TROMBOFLEBITIS TRAUMATISMOS TUMOR LARINGEO LITIIASIS SALIVAL ANEURISMAS ABSCESOS PARAFARINGEOS PARAGANGLIOMAS ACTINOMICOSIS LIPOMAS LINFOMAS LEIOMIOMAS, LEIOMIOSARCOMAS

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