Relación de oclusión transversal, preferencia masticatoria y anatomía mandibular en pacientes con fisura labioalveolopalatina unilateral

Transcripción

1 Relación de oclusión transversal, preferencia masticatoria y anatomía mandibular en pacientes con fisura labioalveolopalatina unilateral Resumen Objetivo: Describir la maloclusión transversal en pacientes con fisura completa de labio y paladar unilateral, considerando su extensión y su relación con la preferencia masticatoria y ésta con el desarrollo de las estructuras anatómicas óseas mandibulares. Materiales y método: Este estudio descriptivo consideró una muestra por conveniencia de 27 pacientes. La relación entre la mordida cruzada posterior unilateral y la preferencia masticatoria se evaluó con el protocolo utilizado en el estudio de Piancino y col. La anatomía mandibular en pacientes con fisura completa de labio y paladar unilateral se evaluó utilizando una escala desarrollada por Gómez y col. Las características transversales de la oclusión fueron evaluadas según la extensión de la mordida cruzada posterior unilateral. Resultados: La fisura labio-alveolo-palatina unilateral izquierda fue la más común, presente en 21 pacientes de los 27 examinados. Veinticuatro de los 27 pacientes de esta investigación presentaron mordida cruzada posterior, coincidiendo en 23 de ellos el lado de la fisura con el lado de la mordida cruzada. En el lado fisurado, la mordida cruzada predominante (17 pacientes) no incluía el primer molar permanente y en el lado sin fisura predomino la ausencia de mordida cruzada (15 pacientes). La preferencia masticatoria no tuvo ninguna relación con el lado de la fisura, pero si con el lado de la mordida cruzada. La simetría ósea mandibular de la muestra fue del 48% y la asimetría del 52%, relacionada ésta última en algunas medidas con el lado de la fisura y de la mordida cruzada pero no con el lado de preferencia masticatoria. Conclusión: Los pacientes con fisura completa de labio y paladar unilateral presentan con frecuencia maloclusiones transversales con características que difieren de las que afectan a los pacientes sin este tipo de anomalía craneofacial, por lo tanto requieren de protocolos de tratamiento específicos para solucionar la maloclusión y permitirles un adecuado desarrollo anatómico, disminuyendo efectos indeseados que podrían generarse con la mecánica de tratamiento convencional diseñada para pacientes sin fisura. Palabras clave: Fisura palatina, mordida cruzada, preferencia masticatoria, anatomía ósea mandibular. Introducción Los estudios que describen las maloclusiones en pacientes con fisura de labio y paladar unilateral, no consideran su extensión ni su relación con la función de los músculos masticatorios y ésta con el desarrollo de las estructuras anatómicas asociadas. Una de las maloclusiones más frecuentemente asociada a pacientes con fisura de labio y paladar es la mordida cruzada posterior unilateral, la cual se define como una relación buco-lingual anormal entre molares, premolares o ambos con sus antagonistas {Da Silva, 2009 #25}. Está relación alterada puede deberse al efecto traumático de la cirugía y a la constricción del tejido cicatrizal {Li, 2007 #26}, originando una mala relación dental o esquelética o una combinación de ambas {Piancino, 2006 #17}. Varios métodos se han propuesto para evaluar las relaciones de los arcos dentales en pacientes con fisura de labio y paladar, algunos miden la amplitud y longitud del arco dental {Keller, 1988 #4} y otros evalúan parámetros de maloclusión haciendo énfasis en la mordida cruzada {Pruzansky, 1967 #5} {Bishara, 1976 #6} {Sakuda, 1978 #7}. Otros desarrollaron un sistema numérico de la mordida cruzada en dentición decidua {Huddart, 1972 #8} o en dentición mixta {Mossey, 2003 #9}, pero estos métodos no proporcionan

2 resultados reproducibles en nuevas investigaciones ya que se limitan a describir la maloclusión sin considerar su extensión y emplean juicios subjetivos que podrían alterar la confiabilidad de los resultados. El Goslon Yardstick fue el primer método descrito por Mars y colaboradores {Mars, 1987 #10}. Este estudio revisó las características clínicas más relevantes en la maloclusión de los pacientes con fisura de labio y paladar. La primera y quizá la característica más importante fue la relación anteroposterior de los arcos, confirmada posteriormente por Morris y colaboradores {Morris, 1994 #11}. Mars y Plint demostraron que las relaciones dentales anteroposteriores eran comparables con medidas cefalométricas {Mars, 1985 #12}. Desde el punto de vista de crecimiento y tratamiento, un paciente con fisura de labio y paladar con relación incisiva Clase I o II y un overjet positivo es considerado de pronóstico favorable; y un paciente con relación incisiva Clase III con un overjet reducido o negativo es considerado de pronóstico menos favorable. La segunda característica evaluada fue la relación vertical: Una sobremordida vertical profunda es preferible que una sobremordida vertical reducida o tendencia a mordida abierta. La tercera característica es la relación transversal entre los arcos. Con respecto a ésta, es menos determinante una mordida cruzada dental localizada que una discrepancia de los arcos transversal más extensa. Uno de los índices oclusales más aceptado ha sido el desarrollado por Summers {Summers, 1972 #13}, el cual ha sido reportado por varios autores por ser el que tiene menor cantidad de sesgo {Grewe, 1972 #14}, es el que mejor se correlaciona con los estándares clínicos {Gray, 1977 #15} y tiene la más alta validez durante el tiempo, comparado con otros índices que miden la maloclusión. Otra ventaja de éste índice oclusal sobre otros índices, es que diferencia los esquemas de puntuación y las formas de registro para pacientes con dentición temporal, mixta y permanente. En el índice oclusal de Summers {Summers, 1972 #13}, se observan en modelos de estudio nueve medidas: Edad dental, relación molar, sobremordida vertical, sobremordida horizontal, mordida cruzada posterior, mordida cruzada anterior, rotación o desplazamiento dental, relaciones de la línea media y pérdida de incisivos superiores permanentes {Tang, 1992 #16}, estableciendo varios grupos a los que denomino síndromes con diferentes características que le permitieran clasificar a cada paciente. Estudios previos han encontrado que la mordida cruzada posterior está asociada con una función muscular asimétrica que afecta el desarrollo de los músculos elevadores en función del espesor del músculo masetero y fuerza de mordida {Sonnesen, 2007 #18}. El crecimiento humano (según Enlow) se da simultáneamente entre huesos antagonistas con una misma función, como es el caso de los maxilares. Es posible que un defecto anatómico y funcional afecte negativamente el desarrollo normal de los maxilares {Enlow, 1982 #29}. La inhibición del crecimiento y desarrollo alveolar en arcos maxilares colapsados de pacientes con fisura completa de labio y paladar, ha sido citada por Posen, mostrando que ésta anomalía del crecimiento puede ser transmitida al arco mandibular como resultado de una relación oclusal alterada {Posen, 1957 #35}.

3 Los resultados de un estudio en pacientes con labio y paladar fisurado, en el que se evaluó la influencia de la fisura en el crecimiento mandibular por medio de análisis cefalométricos, indicaron que la mandíbula en el grupo fisurado presentó una disminución en la longitud de la rama y en la dimensión del cuerpo con respecto al grupo control {Silvafilho, 1993 #30}. Autores como Enlow y Planas, sugieren que es posible que la masticación unilateral, influya en el crecimiento y desarrollo de los maxilares, debido a que los movimientos generados por los músculos, estimulan la aposición ósea y por lo tanto el crecimiento de los huesos donde se insertan {Planas, 2000 #31} {Enlow, 1982 #29}. La atención de los pacientes con fisura completa de labio y paladar unilateral requiere de un manejo multidisciplinario de las estructuras anatómicas y funciones afectadas. La corrección de las relaciones alteradas de los arcos dentales es indispensable, ya que dichas relaciones son parámetros esenciales para el crecimiento facial y un indicador importante de la calidad de respuesta del tratamiento de la fisura. Así mismo, procedimientos comunes en estos pacientes, como la colocación de injertos óseos alveolares requieren una corrección previa del colapso transversal, que permita colocar una mayor cantidad de hueso en la zona fisurada {Hathorn, 1996 #3}. Existen muchos protocolos de tratamiento diferentes, y la evaluación de sus resultados es esencial para permitir la identificación y aplicación de las mejores prácticas clínicas. La anatomía patológica de la fisura afecta muchas estructuras de cabeza y cuello, lo que hace necesario evaluar diferentes aspectos para diseñar un plan de tratamiento integral en pacientes de labio y paladar fisurado {Johnson, 2000 #2}. El objetivo de este estudio es describir la maloclusión transversal en pacientes con fisura completa de labio y paladar unilateral, considerando su extensión y su relación con la preferencia masticatoria y ésta con el desarrollo de las estructuras anatómicas óseas mandibulares; con el fin de generar en el futuro parámetros de manejo transversal de los arcos en pacientes con labio y paladar fisurado unilateral que tenga en cuenta estos aspectos. Materiales y método Este estudio clínico descriptivo transversal consideró la población de pacientes atendidos en la Fundación Sonríe de Pereira y la Fundación Abrazar de Armenia durante el año 2010 y La muestra consideró 27 pacientes seleccionados por conveniencia considerando la dificultad para cumplir con los criterios de inclusión del estudio: Pacientes con fisura completa de labio y paladar unilateral, con los cuatro primeros molares permanentes en boca, con cierre quirúrgico de la fisura y que no hubiesen recibido tratamiento con expansores palatinos. El estudio cumplió con lo exigido por la norma 8430 del Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, que rige la investigación en humanos, tuvo aprobación del comité de ética de la Universidad

4 Autónoma de Manizales (Acta No 9 de 2010), y se solicitó consentimiento informado por escrito a los acudientes de los pacientes incluidos en el estudio y a las directivas de las entidades donde se realizó la investigación. La información requerida del paciente (edad, género y tipo de fisura), el índice oclusal transversal, el indicador para la masticación y el índice de anatomía mandibular, se consignaron en un formato diseñado para tal fin. Las características transversales de la oclusión fueron evaluadas mediante una evaluación clínica según los siguientes parámetros, con el fin de lograr mayor especificidad sobre la extensión de la mordida cruzada posterior unilateral: Grado cero: Ningún diente se encuentra en mordida cruzada, Grado uno: Sólo un diente se encuentra en mordida cruzada, Grado dos: El canino y el primer molar temporal o primer premolar se encuentran en mordida cruzada, Grado tres: El canino, el primer molar temporal o primer premolar y el segundo molar temporal o segundo premolar se encuentran en mordida cruzada, Grado cuatro: Varios dientes posteriores se encuentran en mordida cruzada incluido el primer molar permanente. La relación entre la mordida cruzada posterior unilateral y la preferencia masticatoria se evaluó con el protocolo utilizado en el estudio de Piancino y col en el 2006 {Piancino, 2006 #17} modificado, observando el lado por el cual el paciente con fisura completa de labio y paladar unilateral masticaba con mayor frecuencia, utilizando un chicle que el paciente masticó, mientras se realizaban 5 observaciones en intervalos de 20 segundos utilizando un cronómetro y registrando si el chicle se encontraba ubicado en el lado de la fisura o en el lado sano. No se utilizó el Kinesiógrafo empleado en el protocolo ya que el estudio no requería medir los movimientos mandibulares. La anatomía ósea mandibular en pacientes con fisura completa de labio y paladar unilateral se evaluó utilizando una escala desarrollada por Gómez y col en el 2002 {Gómez, 2002 #19}; en la cual se tomaron las siguientes medidas sobre radiografías panorámicas: Menton a gonion, Condilion a gonion, Dimensión mayor del plano horizontal de la rama mandibular, Perpendicular del plano mandibular hasta la furca del primer molar inferior y Gonion al contorno del ángulo interno de la mandíbula; con el fin de considerar la presencia de asimetría mandibular en dichos pacientes. Las medidas fueron tomadas manualmente por uno de los investigadores con previa calibración. La asimetría se consideró cuando la diferencia entre el lado derecho e izquierdo fuera mayor a 4.5% en la medida de menton a gonion, 3.4% de condilion a gonion, 5.9% en la dimensión mayor del plano horizontal de la rama ascendente de la mandíbula, 5% en la perpendicular desde el plano mandibular a la furca del primer molar inferior, y 5.9% en la distancia menor de gonion al contorno del ángulo interno de la mandíbula, según los hallazgos encontrados por Gómez y col. en un grupo control de pacientes sin fisura. El análisis estadístico se realizó en el programa SPSS versión 11, se obtuvieron las frecuencias relativas y absolutas de todas las variables y se aplicó un análisis bivariado.

5 Resultados La fisura labio-alveolo-palatina unilateral izquierda se presentó en 21 pacientes de los 27 examinados, 6 presentaron fisura labio-alveolo-palatina unilateral derecha. Veinticuatro de los 27 pacientes de esta investigación presentaron mordida cruzada, 13 unilateral y 11 bilateral; coincidiendo en 23 de ellos el lado de la fisura con el lado de la mordida cruzada. (Ver tabla 1). Con respecto al índice oclusal transversal, en el lado fisurado, 4 pacientes presentaron grado cero (Ningún diente se encuentra en mordida cruzada), 8 grado uno (Sólo un diente se encuentra en mordida cruzada), 4 grado dos (El canino y el primer molar temporal o primer premolar se encuentran en mordida cruzada), 5 grado tres (El canino, el primer molar temporal o primer premolar y el segundo molar temporal o segundo premolar se encuentran en mordida cruzada) y 6 grado cuatro (Varios dientes posteriores se encuentran en mordida cruzada incluido el primer molar permanente). En el lado sin fisura, 15 pacientes presentaron grado cero, 5 grado uno, 2 grado dos, 1 grado tres y 4 grado cuatro. (Ver gráfico 1). En cuanto a la preferencia masticatoria de los 27 pacientes, se observó un comportamiento similar en ambos lados: 14 masticaban con mayor frecuencia por el lado fisurado y 13 por el lado sin fisura. El lado de preferencia masticatoria coincidió con el lado de la mordida cruzada en 18 pacientes. (Ver tabla 1) La simetría de las medidas anatómicas óseas mandibulares fue del 48% y la asimetría del 52%. Este aspecto, no tuvo relación con la preferencia masticatoria, ya que en promedio 13 de los pacientes mostraron simetría mandibular bilateral y 14 asimetría, de los cuales 7 tenían el lado de preferencia masticatoria de mayor tamaño óseo comparado con el contralateral y 7 tenían este lado de menor tamaño. Al relacionar la simetría ósea mandibular con el lado fisurado, se encontró que las medidas de la dimensión mayor del plano horizontal de la rama mandibular y la perpendicular del plano mandibular a la furca del primer molar inferior fueron de mayor longitud en el lado en el que se encontraba la fisura, al ser comparadas con el lado sin fisura. En 14 de los 24 pacientes con mordida cruzada posterior, se encontró asimetría ósea mandibular al relacionar las medidas de las estructuras anatómicas con el lado de la mordida cruzada, siendo este lado de menor longitud ósea que el lado no cruzado. (Ver tabla 2)

6 TABLA 1 VARIABLES DERECHO IZQUIERDO CRUCE DE VARIABLES SI NO Hendidura 6 21 Coinciden lado cruzado y fisurado 23 4 Lado cruzado Coinciden lado masticación y fisurado Preferencia masticatoria Coinciden lado masticación y cruzado 18 9 TABLA 2 MEDIDAS SIMETRICO ASIMETRICO > FISURA > MASTICACION > CRUZADO Menton a gonion Condilion a gonion Dimensión de la rama Plano mandibular a la furca del Gonion al angulo interno mandibular PROMEDIO PORCENTAJE 48% 52% GRAFICO 1 Discusión La fisura completa de labio y paladar unilateral izquierda fue la más común en esta investigación. Este hallazgo coincide con lo encontrado por Mossey en el 2007 {Mossey, 2007 #33} quien sugiere una mayor prevalencia de la fisura completa de labio y paladar en el lado izquierdo, independientemente del sexo, la raza, y la gravedad del defecto. Johnston y Bronsky en 1991 {Jhonston, 1991 #34} proponen como explicación que los

7 vasos sanguíneos que irrigan el lado derecho de la cabeza fetal, salen del arco aórtico más cerca del corazón y están más llenos de sangre que los que van a la izquierda. El método empleado en esta investigación para describir el tipo de maloclusión transversal y su extensión, fue la evaluación clínica del paciente, encontrando que era muy frecuente una mordida cruzada atípica en la que estaban involucrados el canino, el primer molar temporal o primer premolar y el segundo molar temporal o segundo premolar, sin involucrar el primer molar permanente en el mismo lado de la fisura, lo que podría sugerir que este tipo de maloclusión es predominante en pacientes con fisura completa de labio y paladar. Esto se relaciona con los hallazgos de Li y col. en el 2007 {Li, 2007 #26}, quienes refieren que la mordida cruzada posterior unilateral es una de las maloclusiones más frecuentemente asociada a este tipo de pacientes, pero no consideran su extensión. Este tipo de mordida cruzada atípica, que difiere de la mordida cruzada convencional completa presente en pacientes sin fisura (involucra el primer molar permanente) puede deberse a que anatómicamente el maxilar normal en la zona anterior posee una solidez estructural considerable, mientras que el maxilar fisurado presenta una debilidad estructural que da lugar a mayor susceptibilidad al colapso generado por la contracción del tejido cicatrizal. Esta circunstancia difiere de lo que sucede en la zona posterior, en donde se encuentra un sistema sutural (pterigo-maxilar) más sólido que une el maxilar a la base del cráneo y podría generar mayor resistencia al efecto cicatrizal. Esta hipótesis se relaciona con los hallazgos de Weiran y col. en el 2007 {Li, 2007 #26}, quienes sugieren que estas alteraciones en el crecimiento y desarrollo maxilar de los pacientes con fisura, son causadas por el efecto de cicatrización de la cirugía de labio y paladar junto con el injerto de hueso alveolar. Además, estudios realizados por Omar y col. en 1992 {Silvafilho, 1992 #28}, en pacientes adultos con fisura completa de labio y paladar que no han sido tratados, han encontrado distorsión en la forma y tamaño del arco maxilar por la presencia de la fisura, que se caracteriza por ser más severa en la zona anterior y medial del arco. Partiendo de los estudios realizados por Pruzansky 1967 {Pruzansky, 1967 #5}, Huddart 1972 {Huddart, 1972 #8}, Bishara 1976 {Bishara, 1976 #6}, Sakuda 1978 {Sakuda, 1978 #7}, Keller 1988 {Keller, 1988 #4} y Mossey 2003 {Mossey, 2003 #9}, observamos que se han evaluado en pacientes con labio y paladar fisurado variables que relacionan los arcos dentales tales como: Relación molar, overjet, overbite, mordida cruzada, diastemas en la línea media, desviación de línea media, desplazamientos y ausencias dentales congénitas. Estos estudios encontraron que la mayoría de los niños con fisuras presentan maloclusiones severas en dentición temporal o mixta temprana {Tang, 1992 #16}; esta investigación busca establecer la extensión de la mordida cruzada posterior, que es la maloclusión más frecuente en este tipo de pacientes, realizando una evaluación clínica {Bishara, 1976 #6}, uno de los métodos descritos para evaluar las relaciones de los arcos dentales en pacientes con fisuras. Sin embargo, otros autores han empleado otros métodos, medidas sobre modelos de estudio {Ross, 1962 #20} {Pruzansky, 1967 #5}, fotocopias de modelos {Huddart, 1969 #21}, un computador unido a un microscopio réflex

8 para obtener medidas del tamaño y la forma de los arcos en modelos de estudio {McCance, 1990 #22}, métodos de clasificación de oclusión dentro de diversas categorías {Pruzansky, 1964 #23} y sistemas de puntaje numérico {Matthews, 1970 #24}. A pesar de que en esta investigación no se evaluó la secuencia masticatoria de los pacientes con fisura completa de labio y paladar unilateral, si se observó el lado por el cual se efectuaba la masticación con mayor frecuencia, encontrando a diferencia de Piancino y col. {Piancino, 2006 #17} que no existía ninguna relación entre el lado de la mordida cruzada y el lado de preferencia masticatoria. El lado de la mordida cruzada posterior y el lado de preferencia masticatoria, coincidieron en un mayor número de pacientes {Gómez, 2002 #19}, debido posiblemente a que en la muestra hubo una gran cantidad de evaluados que presentaban mordida cruzada bilateral, contrario a lo que se esperaba encontrar en este tipo de pacientes. Los hallazgos de la investigación de Piancino y col. en el 2006 {Piancino, 2006 #17} sugieren que los niños con mordida cruzada posterior unilateral presentan un patrón masticatorio inusual cuando mastican por el lado afectado y esto es caracterizado por un incremento en la frecuencia de la secuencia inversa. Usualmente la mandíbula se desvía lateralmente hacia el lado del bolo durante la apertura, y durante el cierre se desvía medialmente buscando el contacto entre las superficies oclusales opuestas. En la secuencia inversa, la mandíbula primero se desvía medialmente y luego lateralmente, para garantizar así el contacto con las superficies oclusales opuestas. Este patrón masticatorio inverso depende del control motor central. Los ciclos masticatorios de la secuencia inversa ocurren sólo en el lado de la mordida cruzada; esta es la razón por la cual una mordida cruzada unilateral posterior se caracteriza por asimetrías dentales y funcionales. Esta maloclusión se presenta en etapas tempranas del desarrollo y tiene una influencia significativa sobre el desarrollo del control motor de la masticación en el sistema nervioso central. Según Sonnesen y col. {Sonnesen, 2007 #18} la mordida cruzada posterior unilateral, puede originarse de malas relaciones dentales o esqueléticas o de una combinación de ambas; con una guía neuromuscular de la mandíbula hacia el lado cruzado. En esta investigación, la simetría de las medidas anatómicas óseas mandibulares fue del 48% y la asimetría del 52%, similar a lo encontrado por Gómez y col {Gómez, 2002 #19} quienes reportaron asimetría significativa en todas las medidas correspondientes al cuerpo, ángulo y rama mandibular. Al relacionar la simetría ósea mandibular con el lado fisurado, se encontró que las medidas de la dimensión mayor del plano horizontal de la rama mandibular y la perpendicular del plano mandibular a la furca del primer molar inferior estaban aumentadas en el lado en el que se encontraba la fisura, al ser comparadas con el lado sin fisura. Hallazgos similares a los reportados por Gómez y col. {Gómez, 2002 #19} quienes encontraron que las medidas de la anatomía ósea mandibular, excepto mentón a gonion, estaban aumentadas en el lado fisurado.

9 En esta investigación, se encontró que los pacientes con mordida cruzada posterior, presentaban asimetría ósea mandibular al relacionar las medidas de las estructuras anatómicas con el lado de la mordida cruzada, siendo éste lado de menor dimensión ósea que el lado no cruzado. La manera como la anomalía anatómica de una estructura (maxilar superior) puede afectar el desarrollo de su contraparte funcional y vecino anatómico (mandíbula) no se ha explicado, a pesar de propuestas conceptuales como la teoría de parte y contraparte de Enlow {Enlow, 1982 #29}. Se sabe que la mordida cruzada posterior es una característica frecuente de los pacientes con fisuras unilaterales. Es posible que este hecho tenga una relación causal con el desarrollo asimétrico de la mandíbula. No se encontró relación entre la asimetría ósea mandibular y la preferencia masticatoria; hallazgo que difiere de lo reportado por Piancino y col. en el 2006 {Piancino, 2006 #17}, quienes encontraron que la función masticatoria asimétrica característica de los pacientes con mordida cruzada, tiene un impacto biológico en el crecimiento y puede conducir a asimetrías de algunas estructuras anatómicas. Otros autores como Enlow, Simoes, Da Silva Filho {Gómez, 2002 #19} mencionan que la función masticatoria tiene gran influencia sobre el desarrollo de las estructuras asociadas y Kodachi en 1989 encontró diferencias electromiográficas entre el lado sano y el lado afectado en pacientes con fisura unilateral, lo cual podría tener un efecto sobre el desarrollo óseo mandibular. Conclusiones En la mayoría de los pacientes (23) coincidía el lado de la fisura completa de labio y paladar con el lado de la mordida cruzada posterior, siendo más común (17) la que no involucraba el primer molar permanente. La preferencia masticatoria no tuvo ninguna relación con el lado de la fisura, pero sí con el lado de la mordida cruzada, encontrando que la mayoría de los pacientes (18) que tenían mordida cruzada posterior masticaban con mayor preferencia por el lado cruzado. La asimetría ósea mandibular no tuvo relación con el lado de preferencia masticatoria. Las medidas anatómicas mandibulares: Dimensión mayor del plano horizontal de la rama mandibular y perpendicular del plano mandibular a la furca del primer molar inferior, fueron de mayor longitud en el lado en el que se encontraba la fisura, al ser comparadas con el lado sin fisura. Los pacientes con fisura completa de labio y paladar unilateral presentan con frecuencia maloclusiones transversales con características que difieren de las que afectan a los pacientes sin este tipo de anomalía craneofacial, por lo tanto requieren de protocolos de tratamiento específicos para solucionar la maloclusión y permitirles un

10 adecuado desarrollo anatómico, disminuyendo efectos indeseados que podrían generarse con la mecánica de tratamiento convencional diseñada para pacientes sin fisura. Agradecimientos Fundación Sonríe (Pereira) Club Rotarios (Pereira) Fundación Abrazar (Armenia) Bibliografía